Category : Publication

Margossian P., Mariani P., Laborde G.
EMC 23-330-A-05, 2009

Toute réhabilitation par prothèse sur implants doit être précédée d’une étude diagnostique permettant l’élaboration d’un projet thérapeutique. Les guides radiologiques et chirurgicaux permettent l’encadrement de la thérapeutique implantaire, en aidant le chirurgien à positionner les implants selon les impératifs anatomiques d’une part et les nécessités prothétiques d’autre part. La forme de ces guides va varier en fonction du niveau d’édentement (unitaire, partiel ou total) et du type de support (dentaire, muqueux ou osseux). Une excellente stabilité du guide est dans tous les cas recherchée. Ces guides peuvent être réalisés de manière traditionnelle (en faisant appel à une méthode artisanale) ou numérique (grâce à l’avancée de l’imagerie et des machines outils à commande numérique). Dans ce deuxième cas, ces guides sont directifs, permettent un positionnement des implants identique à celui organisé autour du projet prothétique. L’intérêt de l’utilisation de ces guides numériques est décrit et mis en rapport avec leur fiabilité ainsi qu’avec le surcoût technologique et financier qu’ils génèrent.

Mots clés : Guides radiologiques ; Guides chirurgicaux ; Implants dentaires

Introduction

Les thérapeutiques prothétiques utilisant les racines artificielles pour remplacer des racines dentaires comme support de prothèses, font désormais partie des « données acquises de la science » [1]. En présence d’un édentement, l’indication thérapeutique au plan médical est souvent le recours aux implants dentaires. L’extension des indications thérapeutiques conduit à des exigences de plus en plus importantes, tant pour les limites des indications qui sont repoussées toujours davantage, que pour la prévisibilité des résultats. Toute réhabilitation par prothèse sur implants doit être précédée d’une étude diagnostique permettant d’élaborer un projet thérapeutique. Celui-ci simule une proposition prothétique répondant aux exigences esthétiques et fonctionnelles du patient. Cette étape permet de valider la forme et la position des dents à remplacer pour les inscrire dans le schéma d’arcade et d’occlusion du patient. L’objectif prothétique doit, dans tous les cas, être parfaitement cerné et prédéfini par le praticien. Il doit être également visualisé et accepté par le patient. Le rôle des montages de prévisualisation du projet prothétique est essentiel. En cas d’utilisation de racines artificielles, la confrontation du projet prothétique aux données anatomiques du patient devient incontournable, ce rôle est rempli par les guides radiologiques. L’insertion des implants en adéquation avec la position des dents prothétiques est quant à elle assurée par les guides chirurgicaux. Dans le cadre de la thérapeutique implantaire, qui comporte une phase chirurgicale et une phase prothétique, les guides radiologiques et chirurgicaux doivent mettre en relation, le plus simplement possible, ces deux entités en tenant compte des impératifs techniques de chacune afin de trouver les meilleurs compromis [2-4].
Différents cas de figure peuvent être rencontrés.
La solution prothétique est en accord avec les possibilités anatomiques : c’est le cas idéal et le résultat est largement prévisible. La marge de manœuvre est grande et l’utilisation du guide chirurgical n’est pas obligatoire, bien que toujours conseillée. Une évaluation clinique des axes et la maîtrise de l’acte chirurgical permettent d’obtenir un résultat satisfaisant.
Le projet prothétique est en complet désaccord avec le volume osseux sous-jacent. On peut alors recourir à des thérapeutiques autres qu’implantaires mais aussi à des techniques de reconstruction osseuse dont le volume permet la mise en place des implants en compatibilité avec la proposition prothétique du projet thérapeutique.
Le projet prothétique est en léger désaccord avec les possibilités osseuses. Il est alors possible d’idéaliser la position de l’implant ou d’utiliser des astuces prothétiques ou encore d’accroître le volume osseux par greffe ou expansion corticale lors de la pose de l’implant, ce qui reste nécessaire si les exigences esthétiques sont mises en avant.
C’est dans ce troisième cas de figure que l’utilisation du guide chirurgical est fortement recommandée. Il faut en effet optimiser la mise en place de l’implant par rapport à la position de la future dent prothétique.
Plusieurs techniques de réalisation de ces guides radiologiques et chirurgicaux existent, nous allons les définir selon le type d’édentement.

Édentement unitaire

La mise en place de l’implant est déterminée par deux facteurs : le point d’impact sur la crête et son orientation [5]. Le point d’impact permet de situer l’implant à l’aplomb de la dent prothétique sus-jacente (et non d’une embrasure, par exemple) et de respecter les distances de sécurité idéales entre l’implant et les dents adjacentes, autorisant ainsi le remodelage d’une papille naturelle.
Le choix de l’axe implantaire permet, quant à lui, d’adapter au mieux l’axe de l’implant avec celui de sa future couronne prothétique, dans le respect des règles de biomécanique. Pour les prothèses transvissées, la gestion de l’axe permet d’optimiser la zone d’émergence de la vis de fixation. L’utilisation de piliers angulés reste possible pour corriger des divergences trop grandes ; mais l’alignement des axes radiculaires et coronaires semble représenter la situation la plus séduisante sur le plan biomécanique et esthétique. Grâce aux progrès constants de l’imagerie médicale et notamment de la tomodensitométrie, il est actuellement possible de mesurer de manière très précise les volumes osseux. Le guide radiologique permet de superposer à ces images les formes de contour du projet prothétique du patient grâce à l’utilisation de matériaux radio-opaques. Pendant longtemps, seul le point d’impact était retranscrit par l’intermédiaire de billes de métal. Puis, l’utilisation de tiges de guttapercha ou de titane a introduit la notion d’axe. C’est toutefois avec l’apparition de matériaux radio-opaques à base de sulfate de baryum que le volume prothétique a pu réellement être matérialisé [6].
Dans de nombreux cas avec faible résorption osseuse postextractionnelle, il est possible pour un praticien expérimenté de se passer des guides radiologiques et chirurgicaux. La très faible étendue de l’édentement, la présence des dents adjacentes et antagonistes donnent en peropératoire suffisamment d’information à un opérateur expérimenté afin obtenir un bon positionnement de l’implant.
Toutefois, il est préférable, pour plus de sécurité, de visualiser le projet prothétique sur les coupes transverses de scanner afin d’anticiper d’éventuelles difficultés de positionnement ou la nécessité de réaliser certains aménagements tissulaires.
Cela prend toute son importance dans les restaurations du secteur antérieur où l’esthétique dentogingivale est associée à la notion de succès.

Méthode conventionnelle

Sur un modèle d’étude une dent radio-opaque est adaptée et positionnée [7] (Fig. 1). Elle est ensuite incluse dans une base en résine transparente de type prothèse partielle amovible. L’intégration esthétique et fonctionnelle du guide est validée sur le patient (Fig. 2). Un examen tomodensitométrique est prescrit et réalisé guide en bouche. L’analyse des coupes de scanner permet de valider la faisabilité du traitement implantaire et d’indiquer l’éventuel recours à des aménagements tissulaires. La superposition du projet thérapeutique et du volume osseux permet de choisir le diamètre, la longueur, l’axe et le niveau d’enfouissement de l’implant (Fig. 3). Le guide radiologique est alors transformé en guide chirurgical. Une encoche axiale sur la dent du guide ménage l’espace nécessaire au passage des forets, tout en conservant la forme de contour prothétique afin d’aider le chirurgien dans son geste (Fig. 4) [8].

Méthode numérique

Depuis quelques années les progrès de l’imagerie et des machines outils à commandes numériques ont rendu possible la réalisation de guides chirurgicaux beaucoup plus précis.
L’exploitation des images par des logiciels d’analyse radiologique très performants permet de simuler facilement un projet prothétique virtuel (Fig. 5). Celui-ci remplace le guide radiologique physique traditionnel et représente pour les édentements unitaires une solution simple, rapide et fiable pour l’analyse d’une situation clinique.
Ces mêmes logiciels permettent la commande de guides chirurgicaux à appui dentaire pour le cas des édentements unitaires. Ces guides, une fois stabilisés en bouche sur les dents adjacentes, autorisent la réalisation de forages directifs au travers de cylindres métalliques de diamètres croissants. L’implant est alors positionné dans la situation préétablie sur le logiciel d’analyse. Dans le cadre de l’édentement unitaire, ces techniques présentent un surcoût démesuré qui ne justifie pas toujours leur utilisation.

Édentement partiel

Pour l’édentement partiel, l’utilisation de guides radiologiques et chirurgicaux est beaucoup plus courante. En effet, en plus du positionnement idéal de l’implant par rapport à sa future couronne, il convient de gérer le mieux possible l’espace édenté dans son ensemble, afin de restaurer l’harmonie esthétique et fonctionnelle de l’arcade. Les distances de sécurité dent/implant et implant/implant doivent être scrupuleusement respectées pour ne pas compromettre l’intégration et la stabilité biologique de la réhabilitation. Enfin, le choix de la composition dentaire peut être modifié (par exemple le remplacement de deux molaires par trois prémolaires implantaires, la réalisation d’un intermédiaire de bridge…) en fonction de l’espace mésiodistal disponible. Dans le cadre de restaurations partielles, la longueur de l’édentement rend plus difficile l’utilisation peropératoire des adjacentes comme seule référence.
En conséquence, l’utilisation des guides chirurgicaux est plus systématique [9, 10].

Méthode conventionnelle

Des modèles en plâtre des arcades du patient sont montés sur un articulateur. Une simulation de montage est faite soit grâce à des dents artificielles du commerce (Fig. 6), soit par l’intermédiaire de wax-up (Fig. 7). Cette dernière approche offre une plus grande adaptabilité afin de répondre le mieux possible à la situation spécifique. Cette simulation prothétique permet de valider la position des dents, leur dimension, leur rapport avec l’arcade antagoniste. Le projet ainsi constitué est alors transformé en résine transparente et stabilisé sur les dents présentes à la façon d’une prothèse partielle amovible (Fig. 8). Des forages sont réalisés au milieu de chaque couronne et selon leur grand axe, puis investis d’un matériau radio-opaque (gutta, CavitTM).
L’examen scanner fournit des coupes avec une superposition du projet prothétique et du volume osseux du patient. Les marqueurs radio-opaques sont déposés et le guide peut alors servir lors de la chirurgie, pour le guidage des forets (Fig. 9). Il s’agit ici d’un guidage suggéré et non directif, qui laisse au chirurgien une marge de manœuvre importante pour les éventuelles adaptations à une spécificité anatomique.
Il est aussi possible d’utiliser des dents du commerce radio-opaques pour donner une information plus complète sur le projet prothétique, par la matérialisation de la totalité des formes de contour coronaire de la future prothèse (Fig. 10) [11].

Méthode numérique

Comme pour l’édentement unitaire, un projet virtuel peut être organisé sur le logiciel d’analyse scanner, toutefois l’absence d’un trop grand nombre de dents rend aléatoire la fiabilité du projet, faute de repère physique suffisants sur les coupes (Fig. 11) [12]. L’utilisation d’un guide radiologique semble obligatoire pour matérialiser un projet réel. Ce guide radiologique peut être une prothèse partielle amovible en résine indexée grâce à des marquages (petits plots radio opaques) pour le système NobelGuide®, ou une prothèse partielle amovible avec des dents radio-opaques. Le positionnement implantaire est défini en fonction du projet prothétique et le guide chirurgical est recommandé. Ce guide est selon le type d’édentement, à appuis dentaire et/ou muqueux, voire également stabilisé par des clavettes transosseuses.
Les forages sont alors directifs et ne permettent aucune modification peropératoire. En raison de ce dernier point, les guides artisanaux en résine demeurent toujours d’actualité car leur souplesse d’utilisation conserve une grande marge de manœuvre pour le chirurgien et à son sens clinique…

Édentement total

Méthode traditionnelle

C’est sans doute pour ce type d’édentement que les guides sont le plus utiles. En effet, l’absence des dents prive le chirurgien de toute référence sur l’orientation et la position des dents prothétiques. Le patient étant recouvert d’un champ opératoire durant l’intervention, aucune référence faciale ne peut être utilisée. La crête édentée ne peut être prise comme référence horizontale car la résorption consécutive aux avulsions n’est pas un phénomène symétrique et s’avère grandement attachée au passé étiopathologique du site. Un guide radiologique est réalisé en dupliquant la prothèse provisoire du patient en résine transparente (Fig. 12). Des forages le long des axes dentaires et parallèles entre eux sont réalisés et investis d’un matériau radio-opaque (gutta-percha, cavit, etc.). La tomodensitométrie permet de superposer ces axes implantaires idéaux avec le volume osseux du patient (Fig. 13). L’analyse du scanner permet la modification éventuelle de ces axes et le choix du diamètre et de la longueur des implants. Le guide radiologique est ensuite transformé en guide chirurgical par le meulage des zones de résine nécessaire à l’accès des différents instruments de forage et au décollement des tissus mous. La stabilité du guide est assurée par la partie palatine ou linguale postérieure et le volume vestibulaire des dents matérialise le couloir prothétique de guidage (Fig. 14) [13].
En fonction du niveau de résorption, la prothèse comprend ou non une reconstruction prothétique de la zone gingivale. Dans les situations d’émergence naturelle des dents sur la gencive naturelle du patient, il est impératif d’optimiser le positionnement implantaire pour ne pas perturber la composition dentaire (harmonie de la répartition des dents sur l’arcade) (Fig. 15). Ainsi, chaque implant doit être situé à l’aplomb d’une couronne clinique et non face à une embrasure. Pour les prothèses totales ostéo-ancrées avec une fausse gencive, les positionnements implantaires sont moins stricts car l’émergence implantaire se situe au niveau de la gencive prothétique dans une zone non visible, recouverte par la lèvre (Fig. 16). Le choix du type de prothèse (avec ou sans fausse gencive) est fait en préopératoire, en observant le niveau de résorption de l’os alvéolaire et en évaluant le niveau du recouvrement de la crête gingivale par la lèvre lors du sourire et du rire. La dimension verticale d’occlusion idéale doit être maintenue sans pour autant modifier les rapports couronnes/racines, garants d’une esthétique dentogingivale harmonieuse grâce à des dents aux proportions agréables.

Méthode numérique

Une prothèse totale amovible est réalisée et définit un projet prothétique idéal. Cette prothèse est indexée par des petits plots de matériaux radio-opaques (gutta-percha) permettant son repositionnement numérique sur les bases osseuses du patient (Fig. 17). Dans le système NobelGuide® deux examens scanner sont réalisés : un du patient avec sa prothèse en bouche et un de la prothèse seule. L’exploitation numérique des fichiers radiologiques va permettre de positionner le plus idéalement possible les implants en fonction du projet prothétique. Ce même logiciel permet la commande en ligne de guides chirurgicaux à appuis muqueux ou osseux (Fig. 18).
Le guide est alors stabilisé en bouche grâce à des clavettes ou des vis transosseuses. Les forages sont réalisés au travers de cylindres directifs, de diamètre progressif jusqu’à la mise en place des implants (Fig. 19). Les insertions se font selon les axes prédéfinis sur le logiciel grâce au guidage des porte-implants. L’utilisation de ces guides numériques permet une réelle optimisation du positionnement implantaire. Toutefois, il faut être certain du bon calage du guide et de son immobilité tout au long de l’intervention, au risque de biaiser l’ensemble de la procédure. Le protocole flap-less ajoute un réel confort pour le patient en diminuant considérablement les suites opératoires et apporte le bénéfice immédiat d’une prothèse transitoire mise en charge directement sur les implants. Il est toutefois prudent de réserver ces techniques aux situations anatomiquement favorables afin de conserver une marge de sécurité compensant d’éventuelles erreurs dues à un mauvais positionnement du guide ou au jeu des pièces lors des guidages. Il est également important de noter la nécessité d’une ouverture buccale suffisante afin de pouvoir introduire les forets sur le guide. Une simulation de mise en situation des forets est obligatoire (surtout dans les secteurs postérieurs) afin de valider l’indication de la technique [14, 15].

Conclusion

L’implantologie chirurgicale et prothétique est considérablement facilitée par l’utilisation de guides radiologiques et chirurgicaux conformes aux objectifs thérapeutiques fixés. Il s’agit de sécuriser le geste chirurgical par rapport à des spécificités anatomiques, mais aussi de réaliser une prothèse d’usage en accord avec le projet thérapeutique initial grâce au bon positionnement des implants. L’avancée de l’imagerie médicale et l’apparition de logiciels d’analyse toujours plus puissants ont permis une approche numérique dans la gestion du positionnement implantaire. Il est toutefois important de se questionner sur le choix de guides chirurgicaux plus ou moins directifs, autorisant différents niveaux d’adaptabilité clinique pour l’opérateur.

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

Mariani P., Margossian P., Laborde G.
Stratégie Prothétique février 2008, Vol 8 n°1

Quelles sont les connaissances actuelles relatives au comportement des protheses dento ou implanto-portees ? Pourquoi les fractures d’implants, de vis, de piliers ou d’armatures ? Quelle est la mobilite comparee des dents naturelles ? Quelle est la mobilite a niveau des implants?

Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

Mariani P., Margossian P., Laborde G.
Stratégie Prothétique avril 2008, Vol 8 n°2

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

Margossian P., Laborde G.
Cahier de prothèse n° 137 mars 2007

RÉSUMÉ
Le but de cet article est d’illustrer à partir d’un cas clinique la gestion pluridisciplinaire d’un cas de parafonction sévère. La première partie est l’analyse des différents examens (psychologique, radiologique, occluso-articalaire, dento-parodontal, esthétique) pour aboutir à une solution thérapeutique. La seconde partie décrit en détail la chronologie et les différents protocoles permettant de suivre pas à pas la réhabilitation fonctionnelle et esthétique de ce patient. Les interactions des différentes spécialités : parodontale, orthodontique, implantaire, occlusale et prothétique seront particulièrement mises en avant.

La parafonction, plus précisément le bruxisme, peut provoquer une situation clinique catastrophique, tant sur le plan esthétique que fonctionnel. Aux problèmes articulaire et musculaire évidents s’ajoutent au fil du temps : des usures dentaires et prothétiques, des fractures coronaires et/ou radiculaires, des sensibilités et parfois des nécroses pulpaires, une perte de dimension verticale d’occlusion (DVO), des migrations dentaires, des phénomènes d’égression compensatrice, une perte des fonctions occlusales de centrage, calage, guidage, une altération de l’esthétique du complexe dento-gingivo- labial [1]. Cette énumération non exhaustive pose toute la problématique de la gestion complexe de ces cas parafonctionnels avancés dont la thérapeutique doit s’envisager de manière globale et multidisciplinaire.

Présentation du cas clinique

Profil du patient
Le patient, 63 ans, chef d’entreprise hyperactif en début de retraite trouve enfin le temps de s’occuper de ses « problèmes de dent ». Il est demandeur de restaurations prothétiques fixées et nous laisse carte blanche pour mettre en oeuvre les moyens thérapeutiques nécessaires à la restauration de l’esthétique de son maxillaire. Aux cours des dernières décennies, les secteurs postérieurs maxillaire et mandibulaire de ce patient ont été restaurés par des prothèses fixées sur dents et sur implants. Son profil facial hypertonique et musculaire, le niveau d’usure extrême de ses dents antérieures
attirent tout de suite l’attention et nous incitent à le questionner sur ses habitudes parafonctionnelles liées aux crispations et grincement de ses dents. Il affirme ne se rendre compte de rien et pense que ce processus d’usure est lié à la mauvaise qualité de son émail… (fig. 1a à 1c).

Examen musculaire et articulaire
Aucun trouble ou pathologie des articulations temporo-mandibulaires n’ont été décelés. La palpation de la musculature faciale ultradéveloppée ne déclenche aucune douleur.

Examen radiologique
Le bilan radiographique rétro-alvéolaire montre le remplacement des dents maxillaires postérieures par des implants dentaires en zones présinusiennes dans les secteurs droit et gauche. À la mandibule, on constate la présence de 2 grands bridges postérieurs sur dents naturelles pour le secteur 4 et sur implants pour le secteur 3 (fig. 2).
Au maxillaire
Aucune perte d’attache n’est à noter sur les dents antérieures, des petites images péri-apicales sont relevées sur 11 et 23 qui sont déjà dépulpées et une résorption osseuse péri-implantaire horizontale de 2 spires est constatée sur les implants du secteur 2 ;
À la mandibule
L’état dentaire et prothétique est stable, sans problème parodontal ni péri-implantaire majeur, malgré l’usure dentaire et certaine perte osseuse localisée, notamment au niveau incisif.

Examen dento-parodontal
Au maxillaire
• abrasion massive de l’ensemble des dents naturelles et prothétiques ;
• coloration anormale de 11 et 23 ;
• mylolyses cervicales sur toutes les dents antérieures ;
• fractures du matériau cosmétique des dents prothétiques mettant au jour la surface de l’armature métallique, elles aussi associées à des zones d’usure.

À la mandibule
• abrasion identique au niveau des dents antérieures ;
• migration vestibulaire ouvrant les espaces interdentaires antérieurs, lié à la perte osseuse et à l’usure des dents ;
• restaurations prothétiques postérieures en relatif bon état.
L’état parodontal global est satisfaisant malgré un contrôle de plaque approximatif. Aucune mobilité au niveau des zones dentaires n’a été relevée ; le sondage des poches est normal à l’exception de la 24, qui présente un sondage profond, brutal et localisé en vestibulaire indiquant une éventuelle fêlure ou fracture radiculaire. Comme pour de nombreux patients parafonctionnels, le biotype parodontal est épais et plat, sans inflammation.

Examen occlusal
La parafonction et les phénomènes d’usure ont mis le patient dans une situation d’occlusion de convenance avec de grandes surfaces de contact sur chaque dent. Dans les cas parafonctionnels, l’abrasion des dents est souvent liée à des mécanismes d’égression de compensation. Ce phénomène a dû se produire au niveau des dents antérieures, mais l’usure des prothèses sur implants maxillaires atteste une perte certaine de la dimension verticale d’occlusion (DVO). L’abrasion anarchique des dents a créé des courbes occlusales peu académiques qui, en corrélation avec la migration légère du bloc antérieur mandibulaire, interdit toute fonction de guidage antérieur et de diduction, verrouillant ainsi totalement l’occlusion [2, 3].

Examen esthétique
Les nombreuses abrasions ont créé une ligne du sourire chaotique et inesthétique. Le rapport longueur/largeur des dents antérieures est totalement modifié et très éloigné des normes d’un sourire harmonieux en termes de proportions. Les égressions compensatrices ont désorganisé la composition gingivale antérieure, accentuant la perception de l’asymétrie horizontale dento-gingivale par rapport aux plans esthétiques horizontaux de référence : ligne bipupillaire, ligne commissurale et lèvres supérieure et inférieure [4].

Problème posé

Instaurer une thérapeutique permettant de résoudre la problématique esthétique et fonctionnelle de ce patient par des systèmes prothétiques fixés :
– redonner aux dents des proportions agréables ;
– rétablir l’esthétique dento-gingivolabiale ;
– retrouver une DVO correcte ;
– restaurer un plan d’occlusion et des courbes de compensation harmonieuses ;
– recréer le centrage, le calage, le guidage mandibulaire.

Plan de traitement

Pour résoudre cette situation clinique, nous avons mis en oeuvre une restauration prothétique fixée sur l’arcade maxillaire en exploitant la présence des implants existants des secteurs postérieurs maxillaires et en coiffant les dents antérieures.
Sur les dents antérieures mandibulaires, des corono-plasties assorties de restaurations en composite directes permettront de retrouver une morphologie dentaire correcte. La migration antérieure du bloc incisivo-canin mandibulaire sera corrigée par un repositionnement orthodontique.
La fracture radiculaire de la 24 sera traitée par la mise en place d’un implant le jour de l’extraction.

Alternative thérapeutique
Ce patient a formulé dès la première consultation son souhait d’avoir une restauration prothétique fixée, ce qui a écarté immédiatement toute solution de prothèse partielle amovible. Il a, de plus, refusé la réalisation de greffes osseuses sinusiennes, rendant impossible l’implantation des zones postérieures maxillaires. Les secteurs postérieurs mandibulaires étant restaurés par 2 grands bridges, le risque d’égression est contrôlé et nous avons retenu en accord avec l’intéressé l’option d’une restauration d’arcade raccourcie limitée aux 2es prémolaires maxillaires.

Chronologie du traitement
1. Sensibilisation du patient à sa parafonction et aux comportements préventifs à adopter.
2. Thérapeutique initiale parodontale et maîtrise du contrôle de plaque.
3. Traitement endo-canalaire du bloc antérieur maxillaire.
4. Réalisation de moulages d’étude maxillaire et mandibulaire montés sur articulateur semi-adaptable (fig. 3).
5. Prothèse transitoire : elle fait partie intégrante du plan de traitement prothétique. Elle matérialise le projet thérapeutique et permet de guider la conception de la prothèse d’usage ainsi que la mise en oeuvre des thérapeutiques associées : endodontiques, parodontales, orthodontiques [5, 6].
6. L’augmentation de la DVO est simulée sur l’articulateur et une prothèse transitoire de 13 à 23 est réalisée, intégrant les facteurs esthétiques et fonctionnels de la reconstruction. La mise en place de cette prothèse transitoire a pour but de permettre, d’une part, en déverrouillant l’occlusion, de commencer le traitement orthodontique mandibulaire (fig. 4) et d’autre part, de tester un nouveau schéma occlusal (DVO, ORC et pentes de guidage). La position de référence occlusale choisie est l’occlusion de relation centrée (ORC) avec laquelle la nouvelle OIM sera confondue [7] (fig. 5). Pour retrouver un réalignement harmonieux des collets gingivaux, une plastie gingivale a été effectuée dans le secteur 1 (fig. 6), guidée par la mesure des longueurs relatives des dents controlatérales sur la prothèse transitoire [8] (fig. 7a et 7b). L’utilisation
d’une clé prise sur la prothèse transitoire a autorisé la réalisation des reconstitutions corono-radiculaires et la finalisation des formes de contour des préparations (fig. 7c).
7. Les secteurs postérieurs implantaires ont été équipés de piliers anatomiques Procera® titane (Nobel Biocare) pour supporter des prothèses transitoires assurant le calage postérieur. Cette nouvelle temporisation a permis de procéder à l’extraction/implantation immédiate de la 24 fracturée, pour conserver au maximum le capital osseux [9] (fig. 8a à 8d). Au terme du traitement orthodontique, une dernière coronoplastie a été pratiquée pour harmoniser le plan d’occlusion mandibulaire. Il est en effet illusoire de chercher une symétrie et une harmonie maxillaire si l’arcade antagoniste ne s’inscrit pas dans le
même schéma global. Un délai de maturation tissulaire (tissus durs et mous) de 4 mois a été nécessaire avant d’envisager la réalisation de la prothèse d’usage.
8. Empreintes : il a été décidé de séparer la réalisation du secteur postérieur implantaire de celle du secteur antérieur dentaire pour faciliter le transfert des données occlusales (DVO, plans de guidage). Pour une empreinte des piliers, l’accès aux limites cervicales implantaires reste toujours un exercice difficile, car la viscoélasticité de la muqueuse péri-implantaire est très différente de celle de la dent naturelle. Une technique double cordonnet classique (fil protecteur et fil déflecteur) a été utilisée en association avec une empreinte en 1 temps et 2 viscosités (double mélange) (Putty soft et S4i®, Bisico) (fig. 9). L’enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire a été obtenu grâce à des tables occlusales (cire Moyco rebasée, Moyco) [10]. La position de référence occlusale choisie est l’occlusion de relation centrée où la nouvelle OIM se confond avec l’ORC. La passivité des armatures ayant été validée, les restaurations postérieures ont été scellées (fig. 10). L’empreinte du secteur antérieur a été réalisée selon le même protocole (fig. 11a à 11c).
L’arc facial a permis, en accord avec la situation faciale du patient, de situer le moulage maxillaire sur l’articulateur selon la même situation que celle du moulage des prothèses transitoires, ce qui fournit au laboratoire une multitude de références (ligne du sourire, ligne interincisives, longueur des dents, plans de guidage (table incisive personnalisée)…).
9. Choix et mise en place des prothèses d’usage : pour restaurer ce bloc antérieur maxillaire, c’est un système tout céramique (Procera®Zircone, Nobel Biocare) qui a été adopté pour concilier à la fois biocompatibilité et qualités optiques [11] (fig. 12). Un premier essai a permis de valider l’intégration esthétique des restaurations et d’effectuer le réglage de l’occlusion statique et dynamique.
À ce stade, les coiffes ont été stabilisées sur les préparations grâce à un silicone d’essayage (Fit Checker®, GC) et une surempreinte à l’alginate a permis d’enregistrer l’information parodontale nécessaire aux finitions des formes de contours proximales (fig. 13).
Les prothèses ont été scellées au CVIMAR avec mise en place préalable d’un fil protecteur dans le sillon gingival pour garantir l’élimination correcte des excès de ciment [12] (fig. 14).
L’intégration parodontale et occlusale a été contrôlée (fig. 15a à 15c). L’objectif tant esthétique que fonctionnel a été atteint. Il faut noter l’effet bénéfique de l’augmentation de la DVO, validée par le port de longue durée des prothèses transitoires et pérennisée par les nouvelles restaurations (fig. 16a et 16b).
10. Une gouttière de protection occlusale a été confectionnée et adaptée à un port nocturne pour prévenir d’éventuels risques de fracture liée à la parafonction du patient (fig. 17 et 18).

Conclusion

La gestion de ce cas parafonctionnel sévère a exigé une vision globale et pluridisciplinaire du traitement. La modification en profondeur des critères esthétiques et fonctionnels du patient a nécessité obligatoirement une validation grâce aux restaurations transitoires. Celles-ci constituent en effet la clé de voûte de la réussite du traitement, guidant la réalisation des thérapeutiques associées, validant le projet prothétique… C’est l’interface de communication parfaite entre le patient, le praticien et le laboratoire.

SUMMARY
Pluridisciplinary management of an advanced parafunctional case The purpose of this article is to illustrate, using a clinical case, the pluridisciplinary management of an advanced parafunctional case. The first part is the analysis of different tests (psychological, radiological, dental occlusion, joint, periodontal, aesthetic) leading to the proper therapy. The second part describes the chronology as well as the protocols allowing the step-by-step follow-up of the functional and aesthetic rehabilitations of the patient. The interaction between the various specialities (periodontal, orthodontic, occlusion and prosthodontic) will be particularly enhanced.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

Margossian P., Laborde G.
EMC 2007 23-272c-15

Depuis le début des années 1980, les systèmes céramocéramiques n’ont cessé d’évoluer et remplacent petit à petit les restaurations céramométalliques. Le but de cet article est de décrire les intérêts des systèmes céramocéramiques, d’illustrer les critères de choix de différentes indications cliniques actuelles, mais aussi, de définir les perspectives des matériaux de haute performance mécanique de demain. La biocompatibilité, la composition chimique et les propriétés mécaniques des différents matériaux d’armature, les principes de mise en forme, le mimétisme et le mode d’assemblage représentent les critères de choix des systèmes céramocéramiques. Tout compte fait, il est aujourd’hui possible, grâce aux systèmes céramocéramiques, d’assurer résistance mécanique à long terme, biocompatibilité et apparence naturelle, quels que soient le secteur d’arcade et le caractère unitaire ou plural de la restauration.

Introduction

« La restauration de l’apparence naturelle d’un sourire ne peut se concevoir sans l’utilisation de systèmes tout céramique » John MacLean 1975. Ce père visionnaire de la céramique moderne avait vu juste il y a plus de 30 ans et que de progrès ont été faits depuis. L’arrivé de la zircone en dentisterie prothétique nous a réellement permis de passer définitivement dans l’ère du céramocéramique après avoir connu les restaurations en résine et céramométalliques. Ce dernier procédé, toujours d’actualité, présente un large champ d’indications (restaurations scellées, unitaires, plurales, supports de prothèse partielle amovible, bridges et attelles collés), mais aussi des limites dans le domaine de l’esthétique et de la biocompatibilité. La zircone (une céramique d’armature assurant la résistance mécanique) est associée à une céramique cosmétique afin de s’affranchir des inconvénients esthétiques et électrochimiques des matériaux métalliques. La restauration céramocéramique doit assurer résistance mécanique à long terme, biocompatibilité et apparence naturelle. Le but de cet article est de définir les matériaux et les champs d’application des systèmes céramocéramiques et d’illustrer les critères de choix de différentes indications cliniques actuelles.

Présentation des matériaux

Quatre types de céramique d’armature, recherchant une augmentation de la résistance mécanique à la fracture, caractérisent les systèmes les plus utilisés. Leur mise en forme fait appel à trois procédés différents :
• injection sous pression de céramique chauffée (exemple : Empress®) ;
• montage d’une barbotine ou d’une poudre mouillée (exemple : In-Ceram®) ;
• conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO).
Actuellement, tous les types de matériau d’armature peuvent être obtenus par CFAO. À chaque type de céramique d’armature correspond une céramique cosmétique de stratification possédant un coefficient d’expansion thermique adapté (CET).

Céramiques feldspathiques renforcées injectées sous haute pression

La céramique de l’armature est de type feldspathique mais renforcée, soit par des cristaux de leucite (Empress®), soit par 60 % de cristaux de dissilicate de lithium (Empress 2®) [1-3] (Fig. 1). On dit que la microstructure est de type matrice vitreuse avec phase cristalline dispersée. Reposant sur la technique artisanale de la cire perdue, cette méthode utilise des lingotins réchauffés durant plusieurs heures, puis injectés sous pression dans un moule en revêtement de l’élément à fabriquer. La « pressée » permet d’obtenir des armatures sur lesquelles est stratifiée une céramique cosmétique au CET adapté (Fig. 2). Une vitrocéramique renforcée à la leucite totalement usinée (KaVo Everest® G-Blank) est proposée depuis très peu en France.

Céramiques alumineuses frittées puis infiltrées

Proposée par Sadoun en 1985, cette technique utilise une barbotine (suspension stable de grains dans un milieu aqueux), agglomérée sur un modèle en plâtre spécial absorbant le milieu de dispersion des grains [4]. La déshydratation et le frittage « soudent » les grains entre eux par des coups de frittage. À ce stade, le matériau, ressemblant à de la craie, est facilement mis en forme de façon artisanale. À partir de bloc fritté, le matériau peut être aussi usiné par machine outil [5] (exemple : Cerec InLab®). Les espaces libres entre les grains sont secondairement infiltrés par un verre pour obtenir la résistance mécanique finale (Fig. 3). La microstructure est de type « matrice cristalline avec phase vitreuse infiltrée ». Contrairement aux céramiques conventionnelles renforcées (exemple : Empress®, Optec® etc), les grains ou charges qui occupent la majeure partie du volume sont « soudés » entre eux afin de stopper la propagation de fissure dans la matrice (Fig. 3). Le verre d’infiltration choisi confère la teinte de base à l’armature. Cette technique permet la fabrication d’infrastructure céramique à recouvrir par une céramique à vocation esthétique. Une société allemande commercialise des matériaux compatibles avec ce principe de mise en forme artisanale dont la composition des grains varie afin de s’adapter à différentes indications cliniques :
• In-Ceram® Spinell (oxyde d’alumine et de magnésium, Al2O3/MgO) ;
• In-Ceram® Alumina (oxyde d’alumine, Al2O3) (Fig. 4) ;
• In-Ceram® Zirconia (70 % d’oxyde d’alumine et 30 % de zircone, Al2O3/ZrO2).
Depuis peu, cette société propose des blocs de céramique d’armatures In-Ceram® destinés à être usinés par une machine outil, le Cerec InLab®4.

Céramiques polycristallines pures de haute densité

L’absence de phase vitreuse et leur structure polycristalline pure caractérisent la dernière évolution des matériaux céramiques d’armature (Fig. 5). Deux types d’armature sont disponibles : l’alumine Procera® et le dioxyde de zirconium tétragonal partiellement stabilisé à l’yttrium (Y-TZP), encore appelé zircone.

Alumine Procera® (Al2O3 à 99,5 %)
Pour la technique Procera® mise au point à partir de 1993 [6, 7], le laboratoire de prothèse numérise en trois dimensions, grâce à un palpeur mécanique, le modèle positif unitaire. Il envoie les informations à une unité de fabrication unique et éloignée géographiquement. Le matériau, exclusivement composé de grains d’alumine, est aggloméré sous haute pression sur une réplique surdimensionnée de la préparation, puis usiné pour donner la forme de l’extrados. Un frittage entre 1 600 et 1 700 °C, pendant 3 heures, « soude » les grains entre eux pour donner la résistance finale, sans phase vitreuse (Al2O3 à 99,5 %) (Fig. 6).

Dioxyde de zirconium tétragonal partiellement stabilisé à l’yttrium (Y-TZP) : ZrO2/Y2O3 (3 mol %)
Ce dernier matériau céramique, couramment appelé zircone, est le plus abouti dans le domaine de la résistance à la fracture. Sa composition est faite à environ 95 % de zircone pour environ 5 % d’oxyde d’yttrium. Pour la plupart des systèmes, la zircone est mise en forme totalement par usinage CAO/FAO [8] :
• soit du matériau préfritté (TZP) (Cercon®, KaVo Everest® Z-Blank, Lava All Ceramic System® [Fig. 7], Procera®, etc…) ; il est le plus utilisé car moins onéreux à la production. L’usinage dans un bloc avant frittage est beaucoup plus rapide (une quinzaine de minutes à l’unité), use moins d’outils, fatigue moins les machines occasionnant ainsi moins de frais de maintenance. Il convient en revanche de savoir gérer le retrait et les déformations par fluage au cours du frittage pour obtenir des pièces parfaitement ajustées. Ce paramètre est parfaitement maîtrisé dans l’industrie des céramiques techniques. Le retrait est de l’ordre de 22 % dans un bloc lors du frittage compensé, grâce à l’utilisation d’un logiciel puissant, surdimensionnant la pièce lors de l’usinage;
• soit du matériau totalement fritté sous haute pression isostatique (HIP) (exemple DC-Zirkon®). La gestion du retrait est éliminée, il a lieu en amont, lors du frittage du bloc. Cependant, il est de plus en plus délaissé par les fabricants du fait de son coût à la production. L’usinage dans un bloc fritté est souvent HIP (c’est l’intérêt majeur), nécessite beaucoup de temps (± 45/60 min à l’unité), beaucoup d’outils (impérativement
diamantés), travaillant toujours dans de mauvaises conditions de coupe. La fatigue, l’usure des machines entraînent une maintenance importante.

Propriétés mécaniques

Les céramiques, contrairement aux métaux, sont toujours des matériaux à rupture fragile, c’est-à-dire cassants, sans ou avec très peu de déformation préalable. En revanche, en fonction de leur constitution, la force à mettre en jeu pour les rompre est plus ou moins importante et la céramique est dite plus ou moins résistante [9]. La résistance à la fracture définit la ténacité du matériau ; elle correspond à la résistance à la propagation d’une fissure. Expérimentalement, on a l’habitude d’évaluer deux caractéristiques de ces matériaux : la résistance à la flexion exprimée en MPa et la résistance à la propagation d’une fissure appelée encore résistance à la fracture ou ténacité, exprimée en Mpa m1/2. Dans le tableau regroupant les critères de choix des systèmes céramocéramiques (Tableau 1), les différents types d’armature sont classés par ordre croissant de résistance mécanique en flexion biaxiale [10]. Issu des « aciers céramiques » [11], le matériau Y-TZP possède une excellente résistance à la flexion et à la propagation des fissures, liée à une transformation de la structure cristalline du matériau lorsqu’il est soumis à des contraintes. On parle de renforcement de propriétés mécaniques par transformation martensitique par analogie aux aciers. L’eau contenue dans la salive dégrade toute forme vitreuse [10] et augmente la vitesse de propagation des fissures et donc la résistance à long terme. La résistance en flexion biaxiale chute de 20 à 30 % après un séjour de 1 semaine de stockage en milieu aqueux, pour les deux armatures Empress® et In-Ceram® Alumina.
Pour l’armature In-Ceram® Zirconia, la résistance chute de 10 % dans les mêmes conditions de stockage. En revanche, la zircone Y-TZP de Lava® voit le chiffre de résistance en flexion biaxiale rester constant, voire augmenter dans le milieu hydrique [10]. L’évaluation in vitro de la résistance à la fracture de la zircone, dopée à l’oxyde d’yttrium, confirme une très grande résistance à la fracture [12]. Des valeurs de plus de 2 000 N ont été atteintes, 4 fois supérieures à la force masticatoire mesurée au niveau molaire. Après 1,2 million de cycles masticatoires (50 N de force appliquée) et thermocyclages (10 000 cycles 5 à 55 °C), équivalant à 5 années d’usage, la résistance à la fracture passe de 1 800 à 1 450 N [13]. Associée à des valeurs de résistance à la flexion et de ténacité inégalées (Tableau 1), la résistance à la fracture suggère une probabilité élevée de survie clinique à long terme. Deux études cliniques à 2 ans de bridges postérieurs avec le matériau Y-TZP confirment des résultats extrêmement positifs [14, 15].
Les céramiques injectées sous haute pression de type Empress® et Empress2® possèdent une phase vitreuse importante enrobant les charges cristallines (leucite ou dissilicate de lithium). Les propriétés mécaniques sont médiocres, limitant les indications aux restaurations unitaires antérieures sans parafonction.
Le système In-Ceram® de Vita propose trois types de matériau d’infrastructure ayant chacun des caractéristiques mécaniques différentes (Tableau 1) permettant de couvrir l’ensemble des restaurations unitaires jusqu’à la réalisation de petits bridges postérieurs de trois éléments. Dans ce système, le praticien doit choisir la résistance de l’armature en fonction des exigences cliniques [5, 16] :
• In-Ceram® Spinell, très translucide, est indiquée pour restaurer des incisives pulpées, non discolorées en l’absence de parafonction ;
• In-Ceram® Alumina, opaque mais plus résistante, est indiquée
pour les dents antérieures dépulpées, de teinte très saturée ou discolorée, voire les petits bridges antérieurs et les dents postérieures unitaires ;
• In-Ceram® Zirconia est indiquée pour la réalisation de faux moignon de pilier dentaire, les petits bridges antérieurs de trois à quatre éléments, et postérieurs de trois éléments, les piliers anatomiques implantaires.
L’alumine Procera® répond à toutes les indications de restaurations unitaires antérieures et postérieures.
Le matériau Y-TZP présente de grandes valeurs de résistance en flexion, de ténacité (Tableau 1) et une capacité à résister aux contraintes en fatigue, amenant de grandes perspectives de résistance à long terme pour tous types d’indications unitaires et plurales, antérieures et postérieures.
Remarque : la lecture des caractéristiques mécaniques (Tableau 1) met en évidence des interrogations à propos des applications proposées par les fournisseurs. Par exemple, les valeurs qualifiant la résistance mécanique et la ténacité de l’Empress2® et de l’In-Ceram® Spinell sont similaires, pourtant le champ d’application proposé par les fournisseurs va de la restauration unitaire antérieure jusqu’au petit bridge remplaçant une première prémolaire pour l’Empress2® alors que l’indication de l’In-Ceram® Spinell se limite aux facettes ou aux couronnes antérieures dans des conditions d’occlusion favorable, sans parafonction.
Le point faible de toute restauration céramocéramique (ou céramométallique) demeure la céramique cosmétique dont les propriétés de résistance mécanique sont faibles (70 à 120 MPa de résistance en flexion). Il devient donc impératif de concevoir des dessins d’armature permettant le soutien de la céramique cosmétique (Fig. 8A à C) afin d’éviter tout « porte-à-faux » :
• l’Empress® et l’In-Ceram® mis en forme de façon artisanale ne modifient pas les habitudes du prothésiste dentaire afin d’obtenir des armatures soutenant la céramique cosmétique. Seules les armatures In-Ceram® Alumina et Zirconia permettent le contrôle radiologique de l’homothétie des armatures ;
• l’alumine et la zircone Procera® nécessitent, afin d’éviter les porte-à-faux de céramique cosmétique, la réalisation au laboratoire d’une maquette (cire ou résine) de l’armature sur le modèle positif unitaire, et donc deux numérisations, celle du modèle positif unitaire et de l’extrados de la réplique de l’armature [7]. L’infrastructure est réalisée par un centre de fraisage délocalisé (Suède) (Fig. 9) ;
• dans la plupart des systèmes proposés, le matériau Y-TZP nécessite la modélisation informatique des préparations, des faces occlusales antagonistes et des crêtes édentées afin d’optimiser l’architectonie des armatures. La conception et la fabrication de l’armature sont totalement assistées par ordinateur. L’armature est très radio-opaque et facilite son contrôle. Après frittage, toute retouche affecte les propriétés mécaniques [17]. Des logiciels sophistiqués sont donc nécessaires. L’augmentation des valeurs de résistance mécanique de l’armature céramique permet de minorer l’épaisseur des murs axiaux de celle-ci de 8/10 mm pour l’Empress® à 5/10 mm pour le Y-TZP, minimisant d’autant la mutilation de l’organe dentaire [15]. Seules les armatures contenant de la zircone (In- Ceram® Zirconia et Y-TZP) semblent pouvoir répondre aux indications de bridges dans les secteurs postérieurs. Comparativement aux armatures métalliques, la section des zones de jonctions des bridges est majorée (16 à 20 mm2 pour les bridges postérieurs en In-Ceram® Zirconia) [4]. Elle est aussi fonction de la dimension de l’édentement [4]. Au vu des valeurs mécaniques, l’Y-TZP peut admettre des zones de jonction [15, 18, 19] de 9 mm2 moins étendues que l’In- Ceram® Zirconia. Cette possibilité permet d’augmenter les indications de bridge dans les régions postérieures (Fig. 10).

Biocompatibilité

L’intérêt majeur des systèmes « tout céramique » est avant tout leur biocompatibilité et ensuite leur contribution esthétique. Les céramiques utilisées en odontologie prothétique sont des matériaux bio-inertes (inerties chimique, électrique, thermique). Leur structure chimique leur confère une grande stabilité et donc une bonne biocompatibilité. Elles sont beaucoup plus stables que les métaux et les résines et ne présentent pas de dégradation par corrosion.
« L’inertie chimique des matériaux céramiques permet deminimiser les réactions de l’organisme hôte » [20]. L’inertie thermique permet d’isoler le complexe pulpodentinaire et les matériaux d’assemblage des variations de température. L’excellence des états de surface entraîne une faible adhésion de la plaque dentaire. La bonne tolérance parodontale des céramiques sans armature a été constatée cliniquement depuis la réalisation des premières jaquettes en céramique feldspathique. Une étude réalisée par les docteurs Rimondini, Cerroni, Carassi et Torricelli sur la colonisation bactérienne des surfaces en céramique de zircone a démontré une diminution de la prolifération bactérienne. Globalement, l’Y-TZP entraîne moins de dépôts bactériens que le Ti [21] (Fig. 11).
En outre, l’absence de métal et l’utilisation de matériau hautement mimétique évitent l’enfouissement systématique du joint dans le sillon gingival, qui représente une agression immédiate et retardée pour le parodonte marginal. L’adaptation marginale est précise (Fig. 12). Il n’existerait pas de différence d’adaptation cervicale majeure entre les coiffes issues de différents systèmes céramocéramiques [21-24], voire entre coiffe céramométallique et coiffe céramocéramique [25] et se situe en moyenne entre 40 et 70 nm [26] L’ensemble de ces avantages confère aux systèmes céramocéramiques une excellente tolérance biologique, pulpaire et parodontale. En conclusion, l’YTZP peut être considérée comme un matériau prometteur pour la fabrication de moignons. Toutes les pièces prothétiques réalisées en zircone devraient aujourd’hui répondre aux normes ISO et avoir satisfait aux tests de biocompatibilité.

Propriétés esthétiques

Mimétisme

La translucidité ou l’opacité de l’armature peut être utilisée comme un atout face à la situation clinique. Dans le cas de piliers pulpés ou sans dyschromie, l’utilisation d’une armature translucide est un avantage afin de permettre la diffusion de la lumière dans la dent et les tissus marginaux. A contrario, un pilier discoloré (dyschromie radiculaire et faux moignon métallique) nécessite une armature plus opaque afin de supprimer toute influence défavorable sur l’apparence naturelle (Fig. 13A, B). Une dyschromie radiculaire en présence d’un parodonte fin nécessite alors un épaississement des tissus marginaux afin d’éviter toute influence néfaste sur l’apparence naturelle des tissus gingivaux [27].
L’armature Empress® et In-Ceram® Spinell sont translucides (Fig. 14). L’armature alumine Procera® est semi-translucide et peut être influencée par la discoloration du pilier, si la céramique cosmétique est stratifiée en couche mince pour une teinte claire. De teinte A3 Vita®, cette armature peut être rendue plus lumineuse par un passage au four préalable à la stratification. De façon croissante, l’In-Ceram® Alumina et l’In-Ceram® Zirconia gagnent en opacité avec la résistance mécanique.
L’armature In-Ceram® Zirconia, très opaque, peut être difficile à masquer par la stratification cosmétique d’éléments du secteur antérieur maxillaire (Fig. 11). Les trois armatures In-Ceram® utilisent des verres d’infiltration, choisis en fonction de la teinte de base sélectionnée. Les armatures en matériau Y-TZP sont bien plus translucides que l’armature In-Ceram® Zirconia, tout en gardant la possibilité de masquer les piliers discolorés [28]. La relative translucidité de l’armature Lava® serait comparable avec 0,5 mm d’épaisseur à celle du système Empress2® pour une épaisseur de 0,8 mm (Fig. 15). L’armature préfrittée de certains systèmes Y-TZP (exemple : Lava® de 3M) est colorée à la
demande selon huit teintes du teintier Vita Lumin®. Pour tous les systèmes proposés, outre le choix du type d’armature, la maîtrise artisanale de la stratification de la céramique cosmétique conditionne l’aspect naturel de la restauration (Fig. 16A, B). Le manque de fluorescence du matériau zircone est compensé par l’ajout d’oxyde fluorescent dans la céramique cosmétique.

Mode d’assemblage

Les céramiques injectées de type Empress® et Empress2®, translucides, possèdent une phase vitreuse importante enrobant les charges cristallines (leucite ou dissilicate de lithium). Leur survie à long terme peut être obtenue grâce aux phénomènes d’adhérence acquis par mordançage chimique (acide fluorhydrique) de la phase vitreuse, silanisation et assemblage grâce à un polymère de collage, amenant la cohésion de l’ensemble préparation dentaire/restauration [29-31]. Selon MacLean [31], le collage peut apporter une contribution intéressante à la résistance à la fracture à long terme, la résine de collage permettant de « répartir » les contraintes occlusales sur la couronne. De plus, la fermeture des tubuli dentinaires obtenue après l’application d’un système adhésif semble être un traitement de choix du complexe pulpodentinaire. Le mordançage a peu ou pas d’action sur les autres types d’armature et donc ne peut améliorer l’adhérence à l’interface résine adhésive/restauration. Tout assemblage utilisant des ciments adhésifs (ciment verre ionomère [CVI] avec adjonction de résine, composites modifiés par adjonction de polyacides, résines) peut être choisi avec des résultats cliniques très satisfaisants. Différents matériaux sont à notre disposition :
• les verres ionomères renforcés à la résine ;
• les résines 4-meta (exemple : Super-Bond C&B) ;
• les résines composites à base de phosphate dihydrogène méthacryloxydécyl (MDP) (exemple : Panavia®) ;
• les nouveaux matériaux composites automordançants (exemple : RelyXTM Uni-cem®) (Fig. 17).
Remarque : le scellement à l’oxyphosphate de zinc, utilisable, est néanmoins rejeté à cause d’une solubilité significative et de médiocres propriétés d’adhérence propre, d’étanchéité et d’optique. L’intrados des restaurations peut être, soit traité par simple sablage (50 à 100 μm en fonction du matériau d’armature), soit par dépôt à chaud d’une couche de silice associée à un silane. Pour les armatures zircone, le traitement de l’intrados par sablage réactif à la silice (Rocatec™ Soft) améliore les performances d’adhérence du scellement adhésif [32].

Indications cliniques

Trois intérêts principaux orientent le (ou les) choix clinique (s) :
• la translucidité ou l’opacité de l’armature ;
• la résistance mécanique ;
• le potentiel d’adhérence lié au mode d’assemblage.

Facette ou coiffe sur dent antérieure sans dyschromie, en l’absence de parafonction

La translucidité est très utile afin de favoriser la diffusion de la lumière dans la dent et les tissus parodontaux marginaux, éléments essentiels pour atteindre une apparence naturelle optimale. Les armatures Empress® et In-Ceram® Spinell sont alors recommandées. Afin d’assurer la survie à long terme, une adhérence élevée (mordançage chimique de l’intrados + silane + collage) est indispensable (Fig. 18A à D).
Ainsi, on obtient un « renforcement » de la restauration par la mise en compression du matériau et la répartition des contraintes. Une grande résistance mécanique n’est pas
indispensable.
L’armature Procera® semi-translucide, plus résistante, donne d’excellents résultats pour les coiffes en utilisant simplement des ciments adhésifs.
Remarque : pour l’indication de la facette, la référence biomimétique, associée à un excellent résultat à long terme, demeure la facette en céramique feldspathique « collée » [33].

Coiffe sur dent antérieure dyschromiée

Masquer la dyschromie du pilier est une nécessité afin de restaurer une apparence naturelle, la translucidité est à proscrire. Le choix se porte sur une armature opaque In-Ceram® Alumina (Fig. 13A, B), ou semi-opaque (Procera® alumine ou zircone Y-TZP). Une adhérence élevée n’est alors pas indispensable. Une haute résistance mécanique peut être utile.

Coiffe sur dent antérieure en présence de parafonction

Le contrôle de la parafonction diurne (conseils comportementaux) et nocturne (gouttière occlusale de protection) est primordial (Fig. 19). De même, il est nécessaire de concevoir un dessin d’infrastructure capable de soutenir la céramique cosmétique. Une haute résistance mécanique est indispensable. La translucidité et une adhérence élevée ne sont pas indispensables. Le choix d’armature est multiple, In-Ceram®Alumina, ou Procera® alumine, ou zircone Y-TZP. Le mode d’assemblage est assuré par un ciment adhésif.

Inlay/onlay

La résistance mécanique, la translucidité et une adhérence élevée sont indispensables. Les matériaux céramiques mordançables par l’acide fluorhydrique restent d’actualité, mais sont concurrencés par les composites de laboratoire à charge céramique, plus « ductiles » et à mise en oeuvre plus aisée.

Coiffe postérieure

Une haute résistance mécanique est indispensable. La translucidité et une adhérence élevée ne sont pas indispensables. Le choix d’armature est multiple, In-Ceram® Alumina, ou Procera® alumine, ou zircone Y-TZP. Leur utilisation sur les dents postérieures paraît mécaniquement plus adaptée [34] et leurs propriétés esthétiques sont suffisantes pour les indiquer dans tous les secteurs d’arcade. Comme pour les procédés céramométalliques, il est recommandé de concevoir des dessins d’armature permettant le soutien de la céramique cosmétique afin d’éviter tout « porte-à-faux ».

Faux moignon

La résistance mécanique est indispensable. Les faux moignons (Cosmopost®), association d’un tenon en zircone et d’une partie coronaire en céramique injectée, ou les tenons entièrement en céramique de haute résistance (zircone) [35, 36] sont proposés. Ils possèdent un grand module d’élasticité et semblent dangereux par les contraintes transmises à la racine. La translucidité et les possibilités d’adhérence sont utiles. Le cahier des charges de ce type de reconstitution plaide en faveur des résines composites renforcées par des fibres de quartz en technique directe ou indirecte (exemple : Targis Vectris et tenon Postec®) [37]. Néanmoins, la reconstitution de la partie coronaire peut être en céramique, transfixée par un tenon fibre [4], et assemblée avec de la résine 4 Meta (Super Bond C&B®). Cette partie coronaire peut être, soit en In-Ceram® Alumina sur les dents postérieures uniquement sollicitées en compression, soit en In-Ceram® Zirconia pour les dents antérieures sollicitées en flexion.

Bridge

Une très haute résistance mécanique est indispensable. La translucidité et une adhérence élevée ne sont pas indispensables. Le choix d’armature est à faire entre In-Ceram® Zirconia et zircone Y-TZP. Il est impératif de concevoir des dessins d’armature permettant le soutien de la céramique de stratification, afin d’éviter toute fracture du matériau cosmétique. Si l’utilisation du zircone pour les petits bridges est aujourd’hui courante (Fig. 20), les fabricants se battent pour développer des systèmes pouvant répondre à tous les types d’édentement et généraliser leurs indications à tous les secteurs d’arcade et à toutes les portées.

Pilier implantaire

Afin d’éviter la transparence du métal au travers des tissus marginaux, les céramiques performantes sur le plan mécanique sont proposées pour les piliers implantaires. Dans cette indication, une haute résistance mécanique est indispensable [38]. La translucidité et l’adhérence sont inutiles. Le choix d’un système implantaire impose les solutions pour les piliers esthétiques. L’In-Ceram® Zirconia est proposée pour le système ITT, le pilier Zirabut® et le pilier Ziréal® sont en zircone Y-TZP et doivent être individualisés par fraisage artisanal, à l’état fritté. Une société propose des piliers anatomiques personnalisés usinés utilisant, soit le Procera® alumine, soit le Procera® zircone® [39] (Fig. 21).

Conclusion

Actuellement, les systèmes céramocéramiques s’imposent en pratique quotidienne. Néanmoins, il faut savoir tirer parti des intérêts cliniques, des critères de choix de chaque système (mimétisme, propriétés mécaniques et mode d’assemblage) et de la maîtrise par l’artisan au laboratoire du procédé choisi. Le gain en termes de biocompatibilité et de mimétisme des restaurations céramocéramiques se juge au niveau de l’apparence naturelle dentogingivale rétablie, sans influence néfaste du métal et de l’opaque [40]. De plus, depuis l’évolution vers des céramiques alumineuses d’armature très résistante (1989, In-Ceram® Alumina), il est aujourd’hui possible de remplacer les couronnes céramométalliques unitaires par des restaurations céramocéramiques unitaires dans tous les secteurs d’arcade, antérieur et postérieur. Le matériau zircone (Y-TZP) présente de grandes valeurs de résistance en flexion, de ténacité et une capacité à résister aux contraintes en fatigue, amenant des perspectives de résistance à long terme inégalées pour tous types d’indications unitaires et plurales, antérieures et postérieures. Néanmoins, l’évaluation clinique à plus long terme est nécessaire pour ce matériau de haute résistance (Zircone) dans les restaurations plurales de grandes étendues.

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.