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P. Margossian
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 – 13 octobre 2010

Patrice Margossian
Membre du Comité scientifique ADF 2010 en charge de l’implantologie

Pour la version 2010 de son congrès annuel, l’ADF propose un nouveau type de séance intitulé Le point sur…, qui a pour objectif de fournir aux confrères un état des lieux complet des connaissances et techniques sur une thématique donnée.

Parmi les thématiques abordées, le traitement de l’édentement total maxillaire fera, sous la présidence du Pr Paul Mariani, l’objet d’une journée complète. En effet, le traitement de ce type d’édentement demeure un réel défi biologique et technique ; l’objectif thérapeutique étant de retrouver, au travers de la réhabilitation prothétique, la restauration esthétique et fonctionnelle de l’appareil manducateur. Les conférenciers ont pour mission de présenter des protocoles cliniques clairs et efficaces qui doivent être reproductibles par le plus grand nombre. Cette transmission honnête et totale de l’information doit permettre aux congressistes d’appliquer ces thérapeutiques dans leur exercice quotidien, et ce dès leur retour au cabinet. Six conférenciers de très grand talent vont donc se succéder pour développer les différents aspects du traitement d’un édentement total maxillaire.

Principes de base

Le Pr Véronique Dupuis débutera cette journée par un rappel des principes de base pour la réalisation des prothèses totales amovibles maxillaires. Malgré une apparente facilité, ce type de traitement nécessite l’application de protocoles rigoureux afin d’éviter d’éventuels écueils esthétiques et fonctionnels. L’enregistrement de la relation intermaxillaire, l’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion et la transmission des données esthétiques et fonctionnelles au laboratoire seront particulièrement mis en avant au travers de différentes situations cliniques. La réalisation d’un projet prothétique par le montage de dents préfabriquées sur une arcade édentée est en fait la base de tous types de réhabilitations chez l’édenté total. C’est en effet ce montage qui permettra notamment l’élaboration d’un projet implantaire en validant l’adéquation du projet prothétique avec la position des futurs implants.
L’arrivée de l’implantologie il y a plus de trente ans a révolutionné notre discipline et a permis la réhabilitation de ces patients handicapés oraux. Les prothèses amovibles totales à complément de rétention implantaire représentent une option de soin intéressante et souvent financièrement plus accessible pour les patients. Ce type de prothèse, qui utilise des boutons pressions ou des barres, bénéficie d’un recul clinique important, avec de bons taux de succès à la mandibule. Pour autant, aucun consensus n’est à ce jour établi en ce qui concerne le maxillaire, tant sur le nombre d’implants que sur le type de système à utiliser. Nous partagerons au cours de cette présentation l’expérience clinique du Dr Philippe Bousquet, qui expliquera pourquoi ce type de prothèse est une alternative sérieuse à la prothèse implantaire fixée.

Greffes sinusiennes

La résorption souvent très avancée du maxillaire supérieur impose la réalisation de greffes osseuses au niveau des sinus, afin de permettre la mise en place des implants dans les zones postérieures. Les greffes sinusiennes sont aujourd’hui parfaitement codifiées, tant sur les différentes techniques opératoires que sur les matériaux à utiliser (os autogène, allogreffe, xénogreffe, etc.).
Nous aurons la chance d’écouter sur ce sujet le Dr Philippe Colin qui donnera un point de vue éclairé sur les reconstructions osseuses sinusiennes et abordera, en fin de présentation, des situations de résorption plus extrêmes nécessitant également une reconstruction associée du pré-maxillaire.

Nombre d’implants

On peut aussi s’interroger sur le nombre idéal d’implants à positionner au niveau du maxillaire supérieur pour réaliser une prothèse implantaire fixée. La littérature décrit classiquement des situations pouvant aller de quatre à dix implants. Mais quel est le nombre idéal ? Et quelles sont les conséquences biologiques et prothétiques de ce choix ? Le Dr Patrick Palacci répondra à ces questions en développant tout particulièrement la question du positionnement implantaire idéal. En effet, cette position devra tenir compte, non seulement du volume osseux disponible, mais aussi de la position prothétique idéale. L’espacement entre les implants devra quant à lui assurer la création de papilles physiologiques, accessibles aux instruments d’hygiène afin de permettre un bon maintien dans le temps du niveau osseux péri-implantaire.

Étapes clés de la reconstruction prothétique

Cependant, c’est bien entendu la qualité de la réalisation prothétique qui garantira au patient une satisfaction à long terme. Le Dr Marc Lamy, chef de service du Département de prothèse et occlusodontologie de l’Université de Liège, présentera les étapes clés de la reconstruction prothétique. En fonction du niveau de résorption du maxillaire, nous pouvons distinguer deux types de prothèses. Dans les cas de faible résorption, la réhabilitation implantaire est à émergence dentaire directe sans fausse gencive. Il faut optimiser la position et les axes implantaires, et le modelage parodontal aidera à accentuer l’esthétique du rapport dento-gingival. Dans les situations de résorption plus avancée, le recours à une fausse gencive est obligatoire afin d’assurer un bon soutien de la lèvre supérieure et l’obtention d’une hauteur coronaire clinique d’apparence naturelle.
Le choix des matériaux d’armature (titane, alliage précieux, zircone, etc.) et des matériaux cosmétiques (résine ou céramique) sera aussi argumenté afin de faire le point sur l’avancée des connaissances prothétiques actuelles et leurs perspectives d’avenir.

Mise en fonction immédiate

La durée des traitements implantaires, associée à une temporisation amovible durant la phase d’ostéointégration, est souvent une cause de mécontentement chez les patients. De plus, le caractère instable de cette temporisation fait courir un risque certain à la bonne intégration des implants.
Le réel défi n’est donc plus aujourd’hui de pouvoir positionner des implants, mais bien de réduire au maximum le temps de traitement. Les protocoles de mise en fonction immédiate permettront une disparition instantanée du handicap du patient en lui donnant le confort d’une prothèse fixée fonctionnelle et esthétique. Ces techniques bénéficient d’un excellent recul clinique et sont très bien documentées à la mandibule, où elles font aujourd’hui consensus. Peut-on transférer ces conclusions au niveau du maxillaire supérieur et garantir à nos patients le même niveau de réussite qu’en mise en fonction différée ? Le Dr Franck Renouard fera une présentation des différentes techniques et protocoles de mise en fonction immédiate au maxillaire en soulignant l’importance capitale de la coordination de l’équipe soignante chirurgico- prothétique. Malgré des résultat très encourageants et une satisfaction indiscutable du point de vue des patients, la généralisation des mises en fonction immédiate est-elle possible ? En effet, la faible densité osseuse du maxillaire ou la présence très fréquente d’os greffé dans les zones sinusiennes peut limiter leur champ d’indication. Toujours dans le même souci de réduction du temps de traitement, la littérature voit apparaître des cas d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate, quelle sera l’opinion des conférenciers sur ce sujet ?

Ce grand tour d’horizon sur le traitement de l’édentement total maxillaire a pour but de réunir un groupe de grands spécialistes afin de donner aux congressistes une vision claire des traitements offrant le plus grand niveau de sécurité, d’esthétique et de confort à nos patients.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

P. Margossian,
Clinic dec 2010 ; Vol 31

RÉPONSE D’EXPERT
Coordination
Amir CHAFAIE, MCU-PH, Marseille

Notre expert
Patrice MARGOSSIAN
Maître de conférences des universités
Marseille

La modification des paramètres esthétiques et fonctionnels des arcades dentaires ne peut s’envisager sans une réflexion globale qui mènera à l’établissement raisonné d’un plan de traitement. En dehors des restaurations partielles postérieures localisées, une vision globale du traitement, étendu à une ou deux arcades, est obligatoire. En effet, malgré une apparente simplicité, le traitement secteur par secteur ne permet pas de s’inscrire dans une démarche thérapeutique globale et oblige le praticien à s’enfermer dans le schéma d’arcade fonctionnel et esthétique initial du patient sans pouvoir changer les choses en profondeur.

Comment peut-on simplifier les grandes restaurations compliquées ?

Il faut avant tout se discipliner et standardiser les approches de traitement. Une grande restauration peut faire peur, surtout si l’on ne distingue pas, dès le début, les objectifs de traitement qui sont de restaurer ou d’améliorer à long terme la fonction occlusale, l’esthétique et le confort du patient. Il faut être en mesure, dès le deuxième rendez-vous, de proposer au patient une vision claire et détaillée du plan de traitement.Même si les réévaluations sont parfois nécessaires (surtout sur l’aspect parodontal), cette démarche permet d’organiser son travail de manière efficace et de coordonner les thérapeutiques associées telles l’orthodontie, la parodontologie, l’endodontie et l’implantologie.

À quoi consacre-t-on alors le premier rendez-vous de la consultation prothétique ?

La réalisation prothétique va se construire au travers du triptyque « documentation, réflexion, réalisation ».Le premier rendez-vous sert donc, en plus de l’interrogatoire et de l’examen clinique traditionnels, à rassembler les documents complémentaires. Les radiographies et les photographies permettront d’appréhender respectivement l’aspect osseux et esthétique du patient. La réalisation du moulage d’étude monté sur articulateur est, elle aussi, obligatoire pour pouvoir gérer le cas dans sa globalité. Dans le cadre de restaurations orales de grande étendue, ces modèles seront montés en relation centrée et le plus près possible de la dimension verticale d’occlusion (DVO) idéale. De plus, le modèle maxillaire sera marqué par les plans de référence esthétique (via le système Ditramax) afin de pouvoir relever les digressions esthétiques et fonctionnelles majeures. Une fois ces éléments réunis,intervient la phase de réflexion sans le patient, où tous les éléments sont analysés et mis en relation (visuels du patient, modèle marqué sur articulateur). Un plan de traitement détaillé résultera de cette étude et sera présenté au patient afin d’obtenir son adhésion totale au traitement.

Quels sont les plans de re- construction qui font référence en prothèse fixée ?

Historiquement, le plan de référence en prothèse est le plan de Francfort, mais la plupart des articulateurs utilisent en fait le plan axio-orbitaire (PAO) par approximation statistique comme référence. C’est, comme le plan de Francfort, un plan horizontal, mais qui passe postérieurement par les points condyliens. Ce plan de référence squelettique va servir à positionner le modèle maxillaire sur l’articulateur grâce à l’utilisa- tion d’un arc facial, dans une position très proche de la réalité clinique afin de pouvoir simuler au mieux la cinématique mandibulaire. Il est toutefois très réducteur de n’appréhender un plan de traitement prothétique qu’au travers d’une approche purement gnathologiste,en laissant totalement de côté la dimension esthétique. L’objectif esthétique est de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le visage peut s’analyser au travers de lignes de référence horizontales et verticales (fig. 1). La ligne bipupillaire représente la ligne de référence horizontale majeure. Dans un visage harmonieux, le plan incisif est parallèle à la ligne bipupillaire et le milieu interincisif est quant à lui parallèle au plan sagittal médian, sans obligatoirement être confondu avec celui-ci. Il est aussi essentiel d’avoir une information sur l’orientation du plan de Camper (point sous-nasal/tragions) afin de pouvoir optimiser la position du plan d’occlusion. La communication au laboratoire de prothèses des données fonctionnelles par le montage sur articulateur et des données esthétiques par le marquage Ditramax sont les conditions sine qua non de pleine réussite d’une restauration orale (fig. 2 et 3).

Quelles sont les positions de référence en prothèse fixée ?

Sur cette question, il est vraiment utile de clarifier et de simplifier les choses. Dans le cadre de restaurations partielles, si l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) du patient est fonctionnelle, il suffit de la conserver et de la renforcer grâce à la nouvelle restauration. Pour les restaurations de grande étendue associées à une occlusion de convenance non fonctionnelle, il convient d’utiliser la relation centrée (une position purement articulaire) comme référence et d’organiser les engrainements dento-dentaires dans cette position. C’est la définition de l’occlusion de relation centrée (ORC). Pour plus de précision occlusale, il est conseillé d’enregistrer la relation intermaxillaire au plus près de la DVO idéale (fig. 4 et 5).

Comment définir la bonne dimension verticale d’occlusion ?

Les méthodes de détermination d’une bonne DVO sont directement dérivées de la prothèse complète. Le premier élément est l’obtention de dimensions faciales harmonieuses en vue de face et de profil lorsque le patient est en occlusion. Les tests phonétiques aideront aussi à sa détermination, la prononciation du M par exemple devra définir un espace libre d’inocclusion pouvant aller de 2 à 5mm et permettra de plus le choix d’une longueur dentaire idéale en fonction du niveau d’exposition des incisives centrales au repos. Il existe toutefois une grande capacité d’adaptation fonctionnelle aux variations de DVO, ce qui permet,dans de nombreuses situations, de proposer une sur-élévation à des fins purement prothétiques.

Dans le cadre de reconstructions globales, doit-on commencer par l’arcade maxillaire ou par l’arcade mandibulaire ?

Pour des raisons esthétiques évidentes, il convient de commercer par l’arcade maxillaire. Le positionnement du bloc incisivo-canin répondra à des critères esthétiques parfaitement codifiés. Les surfaces de guidage palatines pourront ainsi être idéalisées à la recherche d’une concordance fonctionnelle parfaite entre le guidage dentaire (pente incisive et canine) et le guidage articulaire (pente condylienne) afin de faciliter la cinématique mandibulaire. La reconstruction des secteurs postérieurs devra, quant à elle, suivre l’orientation du plan de Camper qui aura été retranscrit sur le modèle de travail (via Ditramax). Une légère courbe de compensation (Spee) sera enfin aménagée pour faciliter le rappro- chement fonctionnel et harmonieux des arcades (fig. 6 à 9).

Y a-t-il une différence dans l’approche esthético-fonctionnelle entre une prothèse dento-portée et une prothèse implanto-portée ?

Bien entendu non. Tous les concepts occluso-fonctionnels de la prothèse fixée sur dents sont totalement superposables avec les prothèses implanto-portées (fig. 10 et 11). Les doléances esthétiques sont elles aussi les mêmes, mais il convient toutefois de préciser que l’élaboration préchirurgicale d’un projet thérapeutique est, en implantologie, une obligation absolue. Ce projet permettra d’idéaliser les position- nements implantaires et les aménagements tissulaires néces- saires afin de garantir la parfaite intégration esthétique et fonctionnelle des prothèses (fig. 12).

En conclusion

Face à une situation complexe, il est important de faire un effort de simplification et de planification initiale de son travail. Grâce à des outils simples et une bonne documentation du cas, il est possible d’organiser efficacement les étapes de traitement qui permettront d’aboutir à un succès thérapeutique. Esthétique et fonction agissent en synergie : il n’y a pas d’esthétique sans fonction et il n’y a pas de fonction sans esthétique…

Lectures conseillées

Margossian P, Laborde G, Koubi S., Communication des données esthétiques faciales au laboratoire de prothèses : le systeme Ditramax. Real Clin 2010;21:41-51.

Fradeani M, Barducci G. Réhabilitation esthétique en prothèse fixée. Vol. 2. Paris : Quintessence international, 2010.

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

G. Laborde, P. Margossian, S. Koubi, G. Couderc, G. Maille, S. Botti, Y. Dinardo, E. Miramont.
Rev Odont Stomat 2010 ; 39 : 135 –144

RESUME
La localisation supragingivale des limites de préparation évite les traumatismes des tissus gingivaux et les manœuvres d’accès à celles-ci. Elle facilite la réalisation prothétique et la biologie du parodonte marginal. En présence de limites intrasulculaires, l’utilisation d’un fil protecteur amène de nombreux avantages cliniques (Robin et coll., 1996) pendant les étapes prothétiques. Cette attitude protège le parodonte marginal et rétablit l’esthétique dento-gingivale. À l’ère de la numérisation intra-orale « empreinte optique en bouche », les manœuvres d’accès pour la réalisation et l’enregistrement des limites intrasulculaires demeurent une étape clinique incontournable pour la conception des Prothèses Fixées.

L’accès aux limites cervicales est une nécessité permanente (Laborde et coll., 2008) pour :

• toutes les étapes cliniques (préparations, prothèses transitoires, empreintes, fixation des éléments) ;
• la confection de la prothèse au laboratoire ;
• le maintien quotidien d’un niveau d’hygiène performant par le patient.

Une situation supra-gingivale des limites cervicales faci- lite la réalisation prothétique et n’entraîne aucun inconvénient sur le parodonte. Néanmoins, le plus souvent, dans le secteur antérieur maxillaire, le rétablissement d’une relation dento-gingivale d’apparence naturelle né- cessite une situation para-gingivale ou intrasulculaire des limites cervicales prothétiques pour différentes raisons telles que (Laborde et coll., 2008) :

• les pertes de substance dentaire ;
• les dyschromies des dents piliers ;
• les nécessités mécaniques de rétention/stabilisation.

Des manœuvres prothétiques d’accès aux limites cervicales sont alors nécessaires afin de respecter l’intégrité des tissus marginaux. La persistance dans le temps d’un joint dento-prothétique intrasulculaire à visée esthétique obéit à une approche rigoureuse et minutieuse, clinique et technique. Elle comprend :

• l’efficacité du contrôle de plaque de la part du patient ;
• le pré-conditonnement des tissus marginaux (assainissement, modification du biotype parodontal) ;
• un minimum de traumatismes des tissus marginaux pendant les étapes prothétiques ;
• le choix de procédures, de techniques et de matériaux, biocompatibles ;
• une mise en œuvre rigoureuse et précise au laboratoire ;
• le maintien dans le temps de l’état de santé par le patient assisté de l’équipe soignante.

Le but de cet article est de décrire l’ensemble des procédures cliniques mais également de laboratoire permettant l’accès aux limites cervicales afin d’assurer la qualité de l’adaptation marginale et des états de surface après assemblage. Ces exigences sont indispensables pour obtenir une parfaite intégration, biologique, méca- nique, fonctionnelle et esthétique, conformément au principe biomimétique proposé par Magne et Belser en 2003.

I – Les manœuvres d’accès aux limites cervicales lors des étapes cliniques.

L’utilisation d’un cordonnet neutre, tressé et incompressible (soie chirurgicale Ligapak®, référence F4205) avant chaque étape clinique (préparation, prothèse transitoire, empreinte et fixation des éléments) minimise le traumatisme des tissus marginaux grâce à de nombreux avan- tages cliniques (fig. 1c, 1f, 3b, 3c, 4b, 5d, 5f, 5g).

A – Étape des préparations

Actuellement il existe un consensus quant au profil des limites cervicales, et au protocole de localisation à un niveau intrasulculaire (Laborde et coll., 1988 ; Laborde et Borghetti, 1992).

1 – Profil de la limite cervicale
Ce type de limite requiert des finitions à congé (« chamfer » des anglo-saxons) (Perelmuter et Liger, 1983) ou à épaulement à angle interne arrondi (Knellesen et Girot, 1982 ; Robin et coll., 1996). Ces profils permettent d’obtenir (Laborde et Margossian, 2008) :
– la continuité de la limite cervicale ;
– une excellente lisibilité au niveau des modèles de laboratoire ;
– de bons états de surface, quels que soient les dénivelés de la gencive marginale et l’importance des réductions des différentes faces de la dent.
Ces états de surface sont nécessaires face à la rhéologie des matériaux à empreinte et à la chaîne technique, afin d’organiser une adaptation cervicale optimale (fig. 1c, 3b, 3c, 4b, 5d, 5h, 5i, 6b).
Le congé est l’indication des finitions métalliques, en présence d’un parodonte réduit et dans les zones esthétiques peu sensibles, afin de limiter le délabrement de la dent pilier. L’épaulement à angle interne arrondi est utilisé pour tous les modes de finition (bandeau métallique, bord métallique en lame de couteau pour céramo-métallique, bord en céramique). Il demeure l’indication absolue des finitions céramiques sans armature. L’importance des réductions est fonction des matériaux utilisés (prothèse métallique, céramo-métallique, céramique pure, céramo-céramique) et de la vocation esthétique de la restauration.

2 – Localisation intra-sulculaire de la limite cervicale
Lors de la phase préprothétique, la thérapeutique initiale vise à supprimer toute forme d’irritants (plaque, tartre, caries, restaurations défectueuses ou mal adaptées, etc…), afin de faire disparaître toute inflammation gingivale et de permettre le meilleur contrôle de plaque pos- sible. L’utilisation des prothèses transitoires est inévitable et les limites cervicales des préparations sont rarement établies de façon définitive.
Après réévaluation parodontale, différentes interventions chirurgicales sont quelquefois nécessaires à l’obtention de la santé parodontale et au renforcement du parodonte marginal. En effet, la localisation intrasulculaire de la limite cervicale nécessite la présence de tissu kératinisé (Wilson et Maynard, 1981), possédant une bonne hauteur et une bonne épaisseur, capable de masquer l’inflammation induite par les imperfections du joint dento-prothétique. Ce type de chirurgie nécessite, si possible, des prothèses transitoires à limites cervicales supra-gingivales et une maturation des tissus marginaux pendant 24 semaines afin de laisser s’exprimer les effets bénéfiques d’une attache rampante modifiant le contexte dento-gingival.
La finition des préparations et la localisation intrasulculaire des limites cervicales sont guidées par le respect des tissus marginaux assainis et matures. Différents auteurs ont proposé de travailler sur un parodonte assaini avec la mise en place d’un fil ou d’une canetille (Leibo- vitch 1964), motivés par l’intérêt macroscopique de protéger les structures parodontales. Cette préoccupation est devenue la règle à la suite des travaux cliniques et histologiques sur l’homme, de Dragoo et Williams en 1981. Ces auteurs ont montré la protection du système d’attache par la mise en place d’un fil sur un parodonte assaini avant préparation de la limite cervicale dans une situation intrasulculaire. Cette attitude consensuelle présente de nombreux intérêts cliniques pendant la phase prothétique de finition des préparations (Laborde et coll., 2008).
Ce fil protecteur, facilement mis en place en douceur avant préparation est exempt de toute substance chimique. De nature tressé et incompressible (soie chirurgicale Ligapak ®, Ethicon, référence F 4205), il supporte le contact des instruments rotatifs sans être expulsé du sillon gingival. Son calibre est choisi en fonction de la topographie du sulcus évalué à la sonde parodontale. Pour les préparations périphériques, sa mise en place nécessite au préalable d’avoir supprimé les points de contact proximaux avec les dents adjacentes (fig. 2a, 2b, 2c).
Afin d’éviter le chevauchement des deux chefs, le cordonnet est coupé in situ au périmètre de la dent (Laborde et coll., 1988). Pour les préparations partielles de facettes adjacentes, le fil est mis en place de façon continue uniquement sur des faces vestibulaires (fig. 5b, 5c, 5d). L’action du fil est purement mécanique et crée une déflexion latérale et apicale de la gencive marginale (Perelmuter et Liger, 1983) (fig. 5a, 5b, 5c).
La préparation de la limite au ras du fil, se fait entièrement sous contrôle visuel. Ceci facilite la qualité de la finition et minimise l’agression de la gencive libre (fig. 5d). Sa cicatrisation ne pose aucun problème à condition que les prothèses transitoires et leur scellement soient atraumatiques. Le fil réalise un guide de positionnement de la limite cervicale homothétique du fond du sillon gingival. Cette zone tampon (Harisson et coll., 1995) limite l’inflammation induite même en présence de bords prothétiques bien adaptés. Après retrait, la gencive marginale tend à retrouver sa situation initiale. Ceci provoque une localisation intrasulculaire de la limite cervicale de l’ordre de 0,5 à 0,7 mm (Shavell 1988), ac- cessible au brossage.
Cette approche clinique de finition de préparations avec le minimum de traumatismes sur les tissus parodontaux marginaux peut faire appel à d’autres outils très efficaces :
• un instrument protecteur de la gencive marginale (Maillefer) ;
• des instruments ultrasoniques, le Soniflex : Sonicsys® de Kavo pour la finition des limites proximales des Restaurations Adhésives Collées (Facettes et inlays/onlays/overlays) ;
• les inserts pour la finition des préparations corono-périphériques (Komet, Actéon) (Sous 2008).

B – Étape des prothèses transitoires

Le cahier des charges définit l’élément transitoire comme la copie la plus conforme possible de la prothèse d’usage (Ferrari 1994). Du point de vue parodontal, il possède une limite cervicale précise, une mise en place complète sans excès de ciment dans le sillon gingival, et des formes de contour adaptées, à la santé des tissus marginaux. Le contour axial est en continuité avec la surface dentaire non préparée, les états de surface sont polis ; les embrasures, points de contacts et zones de jonction sont bien situés, bien calibrés (Ferrari 1994). L’élément transitoire détermine le compromis entre l’accès à l’hygiène et les impératifs esthétiques.
L’ensemble de ces critères définit l’adaptation optimale des prothèses transitoires. Au niveau cervical, elle est largement conditionnée par l’étape du rebasage des prothèses transitoires. Cette étape est souvent inévitable compte tenu des modifications apportées au complexe dento-gingival lors de la phase pré-prothétique au moment de la localisation définitive des limites cervicales au cours de la finition des préparations.
Associée à un contrôle de plaque efficace, l’adaptation optimale des prothèses transitoires garantit le retour à la santé des tissus marginaux.

Adaptation cervicale optimale des prothèses transitoires
L’adaptation cervicale optimale par rebasage (Harisson et coll., 1995) des prothèses transitoires nécessite une méthode rigoureuse respectant les points suivants :

1. L’emploi d’une coquille en résine.
Elle est obtenue par technique directe ou semi-directe. Cette coque est évidée pour accepter une première consistance de résine de rebasage suffisamment saturée en poudre afin d’obtenir de bonnes qualités de résistance et de polissage. Elle est réglée en clinique, au niveau des points de contacts proximaux et occlusaux en occlusion d’intercuspidation maxima (OIM), et en fonction des critères esthétiques. Elle doit être légèrement surdimensionnée au niveau cervical afin que la résine de rebasage enregistre et franchisse la limite des préparations.

2. La déflexion de la gencive marginale.
Elle utilise le même type de cordonnet qui a déjà servi aux préparations à limites juxta-gingivales ou intrasulculaires.

3. L’isolation des dents et des muqueuses.
En fonction de la nature du substrat, différents produits peuvent être utilisés, de la vaseline, de l’huile de paraffine, de la glycérine liquide ou en gel

4. Une technique utilisant un double rebasage simultané en OIM.
Une résine de rebasage consistante est déposée dans la coque. Elle est mise en place en OIM sur les préparations vaselinées au moment où cette résine prend un aspect mat. Immédiatement, la coque est retirée et enduite d’une résine très fluide au niveau des limites, alors que le premier apport est encore de consistance pâteuse (Harisson et coll., 1995). La coque est repositionnée en OIM sur les préparations préalablement glycérinées. Il est nécessaire entre chaque apport de résine de contrôler les excès au niveau des embrasures avec une sonde trempée dans du monomère pour permettre la désinsertion après polymérisation de la coque rebasée.

5. La prise complète de la résine sur les préparations.
Elle permet d’obtenir la précision des limites cervicales, sans déformation, puis une mise en place optimale après finition (Kaiser 1978).

6. Le contrôle de l’exothermie de la résine et celui de petites contre-dépouilles éventuelles au niveau des préparations. Ce contrôle est obtenu en soulevant l’élément de 1 à 2 mm toutes les 20 à 30 secondes pendant que le site est copieusement refroidi par un spray (Moulding et Loney, 1991 ; Yuodelis et Faucher, 1980).

7. La mise en évidence des points de contacts proximaux et de la limite cervicale par un trait de crayon (Harisson et coll, 1995).

8. Le dégrossissage des formes de contours.
Il est réalisé en regardant l’intrados de l’élément transitoire :
– au niveau des faces vestibulaires et linguales, la
fraise à résine est déplacée de façon tangentielle en conservant le trait de crayon et provoque un profil d’émergence plat ;
– au niveau des faces proximales, pour une coiffe, la conservation du point de contact et de la limite cervicale crayonnés oblige à donner une incidence oblique à la fraise résine ; pour un pont, les embrasures sont établies et calibrées avec des disques abrasifs en tenant compte de la résistance des zones de jonction.
Le profil d’émergence plat de la face proximale pourra être rendu concave sous le point de contact ou la zone de jonction en fonction de la nécessité d’ouvrir l’embrasure gingivale. La conservation pendant le dégrossissage de la ligne de finition crayonnée donne la possibilité de bien contrôler les étapes de finition et de polissage.

9. La finition minutieuse du profil d’émergence et de l’état de surface.
La conservation de la ligne de finition crayonnée permet d’établir, par soustraction minutieuse, le profil d’émer- gence et le polissage du tiers cervical sans perte des limites cervicales. Cette étape utilise des pointes montées ou des disques abrasifs de granulométrie décroissante, de la ponce et du blanc d’Espagne et, éventuellement, des traitements de surface photopolymérisables pour résine (ex : Palaseal ® de HERAEUS).

10. L’espacement de l’intrados des prothèses transitoires avant scellement temporaire.
Le sablage à l’alumine à 50 microns de l’intrados des transitoires en évitant les bords et le polissage des pré- parations créent un espacement qui favorise la mise en place complète, donc la précision d’adaptation aux limites cervicales à la suite du scellement temporaire.

C – Étape de l’empreinte

L’obtention de modèles de travail nécessaires à l’élaboration technique des prothèses fixées passe le plus souvent par la réalisation d’empreintes globales injectées. Elles doivent définir précisément :
• les limites cervicales des piliers et/ou la situation des implants ;
• une partie de l’anatomie dentaire non préparée des piliers (émergence naturelle) ;
• les surfaces axiales et occlusales des piliers ;
• les surfaces proximales des dents adjacentes aux préparations ;
• les dents restantes et leurs surfaces occlusales ;
• l’environnement tissulaire des piliers, des implants, des dents restantes, et des crêtes édentées.
Ces empreintes globales ont un cahier des charges difficile à satisfaire surtout lorsque la localisation des limites cervicales est intrasulculaire. Il est donc nécessaire de différencier les techniques d’accès aux limites cervicales de la technique d’empreinte elle-même.

1 – Préparation à l’empreinte du sillon gingival

En présence de limites intrasulculaires, les empreintes injectées nécessitent impérativement des moyens d’accès préparant le sillon gingival de façon à ouvrir et défléchir les tissus marginaux. Le matériau à empreinte peut alors enregistrer les limites cervicales et une partie de l’anatomie non préparée des piliers.
Lorsque l’impératif esthétique est majeur, un des buts de la restauration est le rétablissement d’une esthétique dento-gingivale naturelle. L’empreinte est différée de 3 semaines de la finition des préparations et des prothèses transitoires, pour évaluer leurs inconvénients sur la stabilité de la gencive marginale.
Parmi les différentes méthodes de préparation de la zone sulculaire pour l’empreinte, la technique la moins traumatique vis à vis des tissus marginaux est la déflexion gingivale par double cordonnet. Elle représente un consensus pour sa fiabilité dans l’enregistrement des limites cervicales intrasulculaires et le traumatisme minimal des tissus marginaux. D’autres moyens complémentaires utilisant l’électrochirurgie et l’éviction rotative à la fraise ont été proposés mais sont moins usités (Laborde et coll., 2008).

2 – La déflexion par double cordonnet

1. Le premier cordonnet de petit diamètre est celui uti- lisé pendant la finition des préparations et l’adaptation cervicale des prothèses transitoires. Il est appelé fil protecteur (fig. 3b, 3c, 4b). Non imprégné de substances chimiques, il provoque une légère rétraction et déflexion mécanique de la gencive marginale. Il restera en place pendant l’empreinte pour bloquer toute remontée de saignement ou de suintement créviculaire. Grâce à l’adaptation parfaite de la prothèse transitoire, la mise en place du fil protecteur est aussi facile qu’avant la préparation de la dent (fig. 2d, 2e).
2. Le second cordonnet, de diamètre plus important est délicatement mis en place sur le premier. Il est appelé fil déflecteur. Le choix se porte vers du fil tricoté (Ultra- pak® 0 ou 1 de Bisico) ou du fil tressé (Gingibraid® 0 ou 1 de Denstply). Afin de limiter le traumatisme, l’insertion sans force débute sur une face proximale. De proche en proche, elle est poursuivie de façon uni ou bi manuelle en utilisant une spatule étroite et / ou une sonde parodontale. Il doit alors être visible en vue occlusale sur 360° autour de la préparation (fig. 3d, 4c, 5h). Son but est de défléchir la gencive marginale et d’élargir le sillon gingival en direction coronaire. Une petite extrémité de ce fil est laissé libre au dessus du sillon pour permettre une dépose aisée avant l’injection du matériau fluide lors de la procédure d’empreinte (fig. 3d, 4c, 5h). Après préparation de la zone sulculaire de tous les piliers, un agent chimique (sulfate d’aluminium, de potassium ou le chlorure d’aluminium) peut être déposé sur le fil afin de limiter son temps d’application et ses inconvénients sur les tissus marginaux. Le consensus se dégage préférentiellement pour le chlorure d’aluminium (Kaiser 1978) ; Le temps d’application dépend de la concentration et du conditionnement du produit. Sous forme de solution tamponnée inférieure à 20 % (Races- typtine®, Septodont®), ou sous forme de gel (Gingigel® de Denstply), le temps d’application est limitée à 5 minutes. Conditionné en pâte (Expasyl® d’Actéon), il est réduit à 2 minutes. L’agent chimique et hémostatique ajoute un effet astringent en plus de la déflexion mécanique, sans les aléas systémiques des produits adrénalinés. Après rinçage, ce deuxième cordonnet n’est pas complètement desséché pour éviter le déchirement des couches épithéliales lors de son retrait.
3. Pour l’empreinte, seul le fil déflecteur est très déli- catement déposé. Le sillon gingival est maintenu ouvert (environ 60 secondes) grâce à la viscoélasticité de la gencive et permet l’injection du matériau fluide. Le fil protecteur constitue alors un mini champ opératoire autour de chaque pilier, sans saignement ou suintement. Ceci favorise l’enregistrement par le matériau d’em- preinte du profil naturel non préparé du pilier dans le sillon gingival et une parfaite définition de la limite cervicale (fig. 3e, 4d, 5j).

3 – Techniques d’empreintes injectées aux élastomères

Le choix se fait entre :
• la technique en 1 temps/ 1 (2ou 3) viscosité(s), respectivement,
– la technique monophase, une viscosité est injectée, – la technique du double (ou triple) mélange, 2 ou 3 viscosités sont injectées ;
• la technique en 2 temps/ 2 viscosités, ou technique de l’empreinte rebasée, classiquement appelée, technique du lavis (wash-technic).

C – Fixation des restaurations prothétiques

Cette étape, très importante mais souvent négligée, intervient pour l’assemblage des prothèses transitoires (plusieurs fois) et des prothèses d’usage.
Une nouvelle fois, un fil protecteur est mis délicatement en place afin de limiter l’invasion du sillon gingival par le matériau d’assemblage (scellement provisoire et définitif ou collage). Une soie de calibre inférieur (Ligapak® référence F4204) est préférée pour la fixation des pro- thèses d’usage. Le matériau d’assemblage peut alors fa- cilement être cassé ou clivé sans abîmer les tissus marginaux (fig. 1f, 1g, 3f).
Au niveau des zones interdentaires, du fil de soie non ciré muni d’un noeud simple ou double permet de casser le matériau d’assemblage débordant sur la limite cervicale. Pour les bridges, ces fils de soie munis de nœud simple sont de grande longueur et positionnés autour des zones de jonction grâce à un nœud plat (fig. 6c). Les différents brins de fil de soie sont torsadés pour former un seul écheveau afin de faciliter la manipulation de la pièce à assembler.
À la suite de l’application rigoureuse du protocole d’assemblage choisi, l’ablation des excès se fait facilement et sans risque de traumatismes irréversibles pour le parodonte marginal (fig. 6d, 6e).

II – Les manœuvres d’accès aux limites au laboratoire de prothèse.

De nos jours, il est possible d’élaborer les prothèses d’usage à partir de modèles traditionnels coulés et pré- parés au laboratoire à partir des empreintes cliniques dites « physiques » selon une technologie totalement artisanale. Depuis plus de quinze ans, la numérisation des différentes parties du modèle : modèle positif unitaire (MPU), puis ensemble du modèle de travail, permet d’avoir accès à la technique de Conception et de Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO, ex : système Procéra®).
L’évolution rapide des logiciels permet aujourd’hui la numérisation des empreintes en évitant la préparation de modèles traditionnels et ses sources d’erreur, coulée du modèle et fractionnement.
La CFAO progresse rapidement et met à notre disposition la numérisation intraorale, véritable empreinte optique en bouche.

A – Les modèles au laboratoire de prothèse

Afin d’avoir toutes les informations au laboratoire pour la réalisation des prothèses d’usage, 3 types d’empreinte sont nécessaires : l’empreinte de travail, son antagoniste et l’empreinte des prothèses transitoires. L’empreinte de travail prise avec des élastomères peut délivrer plusieurs modèles moyennant un aménagement préalable avant coulée afin de conserver son intégrité.

1 – Un modèle de travail fractionné
L’empreinte de travail est d’abord préparée par la mise en place de cire à l’extérieur de la rétraction gingivale afin d’éviter tout déchirement du matériau définissant les limites cervicales (fig. 4e).
Lors de la confection des MPU, la mise en évidence des limites cervicales et la conservation du profil naturel de la dent non instrumentée sont sécurisés et n’offrent alors aucune difficulté pour la réalisation de ce modèle (fig. 4f, 4g, 4h).
Ce modèle peut être numérisé par le laboratoire de prothèse pour accéder à la technologie CFAO, mais conserve les erreurs dimensionnelles dues au fractionnement.

2 – Un modèle de travail non fractionné
Un second modèle non fractionné est coulé pour obtenir un maître modèle capable de valider l’insertion de la restauration, le réglage de ses points de contact, mais aussi le respect du profil d’émergence de la restauration dans la continuité du profil naturel de la dent non instrumentée (fig. 4g, 5m).

3 – Un modèle de travail dit « fausse gencive »
Après suppression de la cire à la vapeur, un troisième modèle dit « fausse gencive » peut être obtenu pour finaliser les formes de contours interproximales au dessus du profil d’émergence (fig. 5m).

B – La numérisation des modèles

Aujourd’hui la numérisation de l’empreinte « physique » elle même permet d’obtenir un seul maître modèle numérique qui remplit l’ensemble du cahier des charges défini ci-dessus en évitant toute erreur dimensionnelle due au fractionnement du modèle traditionnel.
La reconnaissance d’image permet de reconstituer un maître modèle à partir d’une deuxième empreinte en cas de mauvaise définition d’une (ou plusieurs) préparation(s).
La manipulation virtuelle permet d’obtenir tout ou partie du modèle numérique au moment le plus opportun de la conception, fractionné ou non, les MPU, avec ou sans fausse gencive, etc.

C – La numérisation intraorale

C’est la dernière évolution numérique qui permet une empreinte optique dans la cavité buccale et évite aux patients l’épreuve pénible des empreintes traditionnelles, dites « physiques ». La manipulation numérique intraorale offre la même convivialité que précédemment lors de la numérisation de l’empreinte « physique ».

Conclusion
La situation supragingivale des limites cervicales évite les traumatismes du parodonte et les manœuvres d’accès. Elle facilite la réalisation prothétique. Ce type de limite cervicale représente l’indication de choix :
– dans les zones postérieures non visibles en présence de piliers de hauteur suffisante,
supérieure à 4 mm (Belser et Wiscott, 1996) ;
– dans les zones concernées par l’esthétique utilisant des restaurations adhésives collées,
partielles et conservatrices, sur dents pulpées non colorées avec des matériaux céramiques hautement biocompatibles. Ces facettes en céramique présentent un potentiel « biomimétique » optimal donné par une intégration globale à la fois biologique, mécanique et esthétique (Magne et Belser, 2003 ; Magne et Magne, 1998).
En présence de limites cervicales intrasulculaires, une approche clinique raisonnée, générant le minimum de traumatisme aux tissus marginaux doit être mise en œuvre pendant les étapes prothétiques du traitement (préparation, prothèse transitoire, empreinte, fixation des éléments).
L’utilisation d’un fil protecteur amène de nombreux avantages cliniques (Laborde et coll., 2008):
• il est facilement mis en place en douceur, avant chaque étape prothétique ;
• il provoque une légère déflexion apicale de la gencive marginale ;
• il permet donc la finition des limites cervicales sous contrôle visuel ;
• il protège le système d’attache pendant les préparations et guide le positionnement de la limite cervicale en créant une zone tampon garante de l’intégrité de l’espace biologique ;
• il favorise le rebasage optimal des prothèses transitoires ;
• il empêche les saignements ou suintements créviculaires pendant l’empreinte ;
• il facilite l’ablation des excès de ciment temporaire, d’usage ou de colle dans le sillon gingival lors des procédures d’assemblage.
Ainsi, il est possible d’assurer la stabilité du parodonte marginal et, donc, une esthétique dento-gingivale d’apparence naturelle autour des restaurations (fig. 3g, 3h, 3i, 3j,4i, 4j, 6f, 6g). Néanmoins, cet objectif est difficile à atteindre et plaide en faveur de limites supragingivales dès que les condi- tions esthétiques et prothétiques le permettent (fig. 1h, 1i, 5q, 5r). À l’ère de la numérisation intraorale (empreinte optique en bouche), l’abandon des empreintes sous leur forme traditionnelle, toujours difficiles et délicates, est programmé. Néanmoins, les manœuvres d’accès pour la réalisation et l’enregistrement des limites intrasulculaires demeurent une étape clinique incontournable pour la conception des prothèses fixées, qu’elles soient issues d’une empreinte « physique » ou de la numérisation in- traorale, véritable empreinte numérique de la cavité buccale.

ABSTRACT
Trauma to gingival tissue and during preparation and prosthetic access can be avoided when cervical finish lines are located in a supragingival position. Prosthetic fabrication and establishment of marginal periodontium can also be facilitated. In the presence of intracrevicular margins, a use of protective cord provides clinical advantages (Robin et al., 1996) during different prosthetic steps. This approach protects marginal periodontium and restores dento-gingival esthetics. In the era of intra-oral digital imaging “intraoral optical impression”, access to and registration of intracrevicular finish lines remain an essential clinical step for fixed prosthesis design and fabrication.

An access to the cervical margin of fixed prosthesis is constantly required (Laborde et al., 2008) during:
• all clinical steps (preparations, provisionalization, impressions, cementation);
• prosthetic fabrication in the laboratory;
• successful daily maintenance of oral hygiene by the patient.

A cervical margin placed in a supragingival location fa- cilitates prosthetic preparation and fabrication with no complication on the periodontium. Nevertheless, espe- cially in the maxillary anterior region, a prosthetic cervi- cal margin placed in a juxta-gingival or intracrevicular location is mostly required in order to re-establish a tooth-gingiva relationship of natural appearance. This situation is often needed due to (Laborde et al., 2008):
• tooth substance loss;
• discoloration of abutment teeth;
• mechanical needs of retention/stabilization.

Gaining an access to the cervical margin of the prepa- ration is then necessary for marginal gingiva integrity. The longevity of an esthetic intracrevicular tooth-pros- thetic joint relies on a rigorous and meticulous, clinical and technical approach including:
• efficient plaque control by the patient,
• pre-conditioning of marginal gingiva (stabilization, modification of the periodontal biotype).
• minimal trauma to marginal tissues during clinical prosthetic steps,
• choice of procedures, techniques and biocompatible materials.
• rigorous and precise prosthetic elaboration in the laboratory.
• long-term maintenance of the health status by the patient under supervision of the treating team.

The purpose of this article is to describe all clinical and laboratory procedures allowing an access to cervical margins to ensure the quality of marginal adaptation and minimal surface roughness after cementation. These two requirements are indispensable to obtain a perfect biological, mechanical, functional and esthetic integration according to the biomimetic principle proposed by Magne and Belser in 2003.

I – Access to the cervical margins during clinical steps.
A neutral, braided and incompressible cord (surgical silk Ligapak®, ref. F4205) placed around the tooth in the gingival sulcus before each clinical step (preparation, provisionalization, impression and cementation) can minimize trauma to marginal gingiva due to numerous clinical advantages (fig. 1c, 1f, 3b, 3c, 4b, 5d, 5f, 5g).

A – Preparation steps
A consensus has been now made as for cervical margin designs and the placement protocol in an intracrevicular position (Laborde et al., 1988; Laborde and Borghetti, 1992).

1 – Cervical margin designs
Cervical margin designs for esthetic restorations are “chamfer” finish lines (Perelmuter and Liger, 1983) or shoulder with rounded internal angle (Knellesen and Girot, 1982 ; Robin et al., 1996). These designs allow to obtain (Laborde and Margossian, 2008):
– the continuity of the cervical margin,
– an excellent readability on the models in the laboratory,
– proper surface profile regardless of the scalloped appearance of marginal gingiva and the extent of tissue reductions on different tooth surfaces. Minimal surface roughness is important for the flow of impression materials and technical fabrication chain to obtain an optimal cervical adaptation (fig. 1c, 3b, 3c, 4b, 5d, 5h, 5i, 6b).
A chamfer finish line is indicated for metal crowns or crowns with metal collar, in cases with a recessed gin- giva and in less visible esthetic areas, to minimize des- truction to the abutment tooth. A shoulder with rounded internal angle is used for all margin profiles (metal margin, knife edge metal margin for metal-ceramic crowns, ceramic margin). It is the absolute indication for all-ceramic margins. The extent of finish line reductions depends on used materials (metal, metal-ceramic, feldspathic ceramic, all-ceramic prosthesis) and the esthetic purpose of the restoration.

2 – Intracrevicular position of the cervical margin
During the pre-prosthetic phase, an initial treatment must aim at removing any form of irritations (plaque, calculus, caries, defective or poorly adapted restorations, etc.) in order to resolve gingival inflammation and allow optimum plaque control. The use of provisional prostheses is inevitable and the cervical margins of the preparations at this stage are rarely definitively established.
After periodontal re-evaluation, surgical operations are sometimes necessary to obtain healthy periodontium and enhanced marginal soft tissue. The presence of ke- ratinized gingiva with proper height and thickness is required (Wilson and Maynard, 1981) when a cervical margin is to be placed in an intracrevicular position due to its ability to mask any inflammation induced by im- perfections of the tooth-prosthetic joint. A post-surgical period of 24 weeks may be needed for a maturation of marginal tissues possessing beneficial effects of a crawling attachment which can modify the dento-gingival complex. During this period, provisional prostheses with supra-gingival margins are required.
Finishing of the preparations and intracrevicular positioning of the cervical margins must be performed in respect to stabilized and mature marginal tissues. In order to macroscopically protect periodontal structures, several authors have suggested a placement of a cord or even a silver wire (Leibvitch 1964) on a healthy and stabilized periodontium. This concern has become the rule following to the clinical and histological studies in human by Dragoo and William in 1981. These authors showed a protection of the periodontal attachment system by cord placement on a stabilized periodontium prior to preparation of the cervical margin in an intracrevicular position. This practice of mutual consent presents numerous clinical interests during the prosthetic finishing phase of the preparations (Laborde et al., 2008).
This protective cord, easily and gently placed in the gingival sulcus before tooth preparation, must be free from any chemical substance. Of braided and incompressible nature (surgical silk Ligapak®, Ethicon, ref. F4205), it can withstand a direct contact with rotary instruments without being evicted from the gingival sulcus. Its size is chosen according to the topography of the sulcus evaluated with a periodontal probe. For full crown preparations, proximal contact points with adjacent teeth must be removed prior to its placement (fig 2a, 2b, 2c).
To avoid an overlapping of both ends, a cord is cut in situ at the circumference of the tooth (Laborde et al., 1988). For partial preparations of adjacent multiple veneers, a cord is only continuously placed in the buccal (or labial) gingival sulcus (fig. 5b, c, 5d). The action of a cord is purely mechanical creating a lateral and apical deflection of the marginal gingiva (Perelmuter and Liger, 1983) (fig. 5a, b, 5c).
A preparation of the cervical margin at the cord level is entirely performed under visual control. This practice improves the quality of finishing and minimizes injury to free gingiva (fig. 5d). The gingiva will normally heal provided that provisionalization and cementation procedures are atraumatic. The cord acts as a guide to position the homothetic cervical margin at the bottom of the gingival sulcus (Harisson et al., 1995) minimizing inflammation induced even in case of well adapted prosthetic margin. After cord removal, the marginal gingiva tends to return to its initial situation. With cord placement, the cervical margin can be placed in an intracrevicular position in an order of 0.5 – 0.7 mm (Shavell 1988), accessible to toothbrushing.
This clinical approach for preparation of cervical finish lines with minimum trauma to marginal periodontium can be performed using other highly effective tools:
• protective instrument of the marginal gingiva (Maillefer);
• ultrasonic instruments, Soniflex: Sonicsys® by Kavo for finishing of proximal margins of Bonded Adhesive Restorations (Veneers and inlays/onlays/overlays);
• ultrasonic tips for finishing of corono-peripheral preparations (Komet and Acteon) (Sous 2008).

B – Provisional step
Provisional prostheses are defined as a copy the most corresponding to final prostheses (Ferrari 1994). From the periodontal point of view, provisionals must have a precise cervical margin and a proper contour, suitable to the health of marginal gingiva. It must be perfectly placed (cementation) without cement excess in the gingival sulcus,. The axial contour is in continuity with the unprepared tooth surface, all surfaces are polished; embrasures, contact points and junction zones are well situated and adjusted (Ferrari 1994). Provisionals are used to determine the compromise between access to oral hygiene and esthetic requirements.
All above-mentioned criteria define an optimal adaptation of provisionals. The cervical part of provisionals is easily adjusted by relining the interior surface. This step is often inevitable due to modifications of the dento-gingival complex during the pre-prosthetic phase and when the cervical margins must be definitively positioned during finishing of the preparations.
Associated to an effective plaque control, the optimal adaptation of provisionals ensures a return to the healthy status of marginal periodontium.

Optimal cervical adaptation of provisionals
Optimal cervical adaptation by a reline (Harisson et al., 1995) of provisionals requires a rigorous method respecting the following points:
1. Use of a resin provisional shell.
Direct or semi-direct technique can be used. A shell is hollowed out to receive a first consistency of reline resin sufficiently saturated in powder for good resistance and polishing qualities. In clinic, it is adjusted at the proximal contact points and occlusal contacts in maximum intercuspation according to the esthetic criteria. It must be slightly oversized at the cervical so that the reline resin records and exceeds the margin of the prepara- tions.
2. Deflection of marginal gingiva.
A cord of the same type used during positioning the finish line in a juxta-gingival or intracrevicular location is employed.
3. Lubrication of teeth and soft tissue. Depending on the nature of the substrate, various pro- ducts can be used such as vaseline, parafine oil and glycerin in liquid or gel.
4. Simultaneous double reline technique with the occlusion in maximum intercuspation position.
A provisional shell is relined with a thick resin. When resin starts to gelate presenting a matt appearance, the shell is then seated on the Vaseline-lubricated preparations with the occlusion in maximum intercuspation position. The shell is immediately removed and coated with a highly fluid resin at the finish lines while the first resin part is still of pasty consistency (Harisson et al., 1995). The shell is repositioned on the preparations ini- tially applied with glycerine and the occlusion in maximum intercuspation position. At each insertion of the resin-filled shell, excess resin must be checked at the embrasures with an explorer dipped into monomer to faci- litate its removal after polymerization of the relined shell.
5. Complete resin setting on the preparations. Precise cervical finish lines can be obtained without deformation of the shell. An optimal adaptation of the provisional after finishing is then ensured (Kaiser 1978).
6. Control of heat generation during resin polymerization and possible small undercuts
of the preparations. Heat generation can be controlled by lifting the provi- sional for 1-2 mm every 20-30 seconds while the operating site is abundantly cooled with water spray (Moulding and Loney, 1991; Yuodelis and Faucher, 1980).
7. Marking proximal contact points and cervical finish line with a pencil (Harisson et al., 1995).
8. Rough grinding the provisional contours.
It is performed while observing the internal surface of the provisional:
– On buccal (labial) and lingual surfaces: a resin-cutting bur is displaced tangentially while keeping the pencil line and creating a flat emergence profile.
– On proximal surfaces: for a crown, a resin-cutting bur is used obliquely to preserve the contact points and the cervical finish line marked with pencil. For a bridge, the embrasures are created and adjusted with abrasive disks by being careful of the resistance of the connecting areas.
The flat emergence profile of the proximal surface can be made concave under the contact point or the connecting area depending on the need to open the gingival embrasure. The preserved pencil-mark on the finish line at this rough grinding step will allow a proper control of later finishing and polishing steps.
9. Careful finishing of the emergence profile and the prepared surface.
The preserved pencil-mark on the finish line allows establishing, by meticulous grinding, the emergence profile and polishing of the cervical third without affecting the cervical finish lines. This step uses different polishing burs or abrasive disks of decreasing grain size, pu- mice and polishing powder (blanc d’Espagne) and, possibly, surface treatments by light curing for resin (ex: Palaseal®, HERAEUS).
10. Spacing of the provisionals’ internal surface before temporary cementation.
Spacing is created by polishing of the preparations and sandblasting with 50-micron alumina of the provisionals’ internal surface avoiding the margins. This step facilitates a complete seating of the provisional and thus precise adaptation at the cervical margins following to temporary cementation.

C – Impression step
Working models used for technical elaboration of fixed prostheses are mostly obtained by full-arch impression with low-viscosity impression material injected around tooth preparations (single-step impression taking technique). These impressions must present a precision covering:
• cervical finish lines of abutments and/or implant abutments;
• a part of unprepared abutment anatomy (natural emergence);
• abutment axial and occlusal surfaces;
• proximal surfaces of the teeth adjacent to the preparations;
• remaining teeth and their occlusal surfaces;
• tissue environment of abutments, implants, remaining teeth, and edentulous crests.
These requirements are difficult to obtain especially when cervical finish lines are in an intracrevicular position. The techniques of gaining access to the cervical finish lines must therefore be differentiated from the impression techniques.

1 – Preparation for impression of the gingival sulcus

In the presence of intracrevicular finish lines, single-step impression taking technique with low-viscosity impression material injected around the prepared tooth’s margin necessarily requires a preparation of access to the gingival sulcus so as to open and deflect marginal gingiva. The cervical finish lines and a part of unprepared abutment anatomy can then be registered.
When the esthetic imperative is of major concern, the restoration must re-establish a natural dento-gingival esthetics. An impression taking should be postponed for three weeks from the finishing of the preparations and placement of provisional prostheses. The effects of the provisionals on the marginal gingiva stability will be evaluated after this period. Among various preparation methods of the gingival sulcus for impression taking, the least traumatic approach to marginal gingiva is gingival retraction by a double-cord technique. A consensus has been made for the reliability of this technique in recording the cervical margin placed in an intracrevicular position with minimal trauma to marginal gingiva. Other methods including electrosurgery and tissue eviction with a bur have been proposed but their applications are less common (Laborde et al., 2008).

2 – Retraction by a double-cord technique

1. The first cord of small diameter is the one used during finishing of the preparations and cervical adaptation of provisional prostheses. It is called protective cord (fig. 3b, 3c, 4b). Un-impregnated with chemical substances, it generates slight shrinkage and mechanical retraction of marginal gingiva. It will remain in place during impression taking to prevent any bleeding or crevicular fluid.
With a perfect adaptation of the provisional, the protective cord will be placed as easily as when placed before tooth preparation (fig. 2d, 2e).
2. The second cord, of larger diameter, is delicately placed on the first one. It is called retraction cord. Knitted (Ultrapak® 0 or 1, Ultradent) or braided (Gingibraid® 0 or 1, Dentsply) cords are often used.
To minimize trauma, cord packing should be started on a proximal surface without force. Gradually, a small packing instrument and/or a periodontal probe are used to continue packing the cord in a uni- or bi-direction. From occlusal view, the packed cord must be visible all around the preparation (fig. 3d, 4c, 5h). The cord will retract the marginal gingiva and widen the gingival sul- cus. A small extremity of the packed cord is left free above the sulcus for an easy removal before injection of light impression material during impression taking (fig. 3d, 4c, 5h).
After preparation of the gingival sulcus of all abutments, a chemical agent (aluminum sulfate, potassium sulfate or aluminum chloride) can be applied on the cord to reduce the application time and thus disadvantages (effects – inconvénients) on marginal gingiva. A consensus is preferentially made for aluminum chloride (Kaiser 1978); Its application time depends on the concentration and packaging of the product. In buffered solution of lower than 20% (Racestyptine®, Septodont) or gel (Gingigel®, Dentsply), the application time is limited to 5 minutes. In paste formulation (Expasyl®, Acteon), the application time is reduced to 2 minutes. Chemical and hemostatic agents provide an astringent effect besides mechanical retraction, without systematic effects of adrenaline products. To remove the second cord, rinsing with water will keep the cord moist during its removal to avoid tearing of epithelium.
3. For impression taking, only a retraction cord is delicately packed. Due to its viscoelasticity, the gingival sulcus is maintained opened (approximately 60 seconds) allowing an injection of light impression material. A protective cord acts then as a mini operative field around each abutment preventing bleeding or gingival fluid. This facilitates the registration by the impression material of the natural unprepared part of the abutment in the gingival sulcus and a perfect definition of the cervical finish line (fig. 3e, 4d, 5j).

3 – Impression techniques with an injection of elastomers

The choice can be made between:
• 1-step technique with 1 (2 or 3) viscosity(ies), respectively,
– monophase technique, one viscosity is injected,
– double (or triple) mix technique, 2 or 3 viscosities are injected;
• 2-step/ 2 viscosities technique, or relining technique, classically called wash-technic.

C – Cementation of prosthetic restorations

Very important but often neglected, prosthetic cementation is performed several times for provisionals and def initively for final prostheses.
Again, a protective cord is delicately packed to prevent cementing material (temporary and definitive cement or bonding) to be pushed into the gingival sulcus. A silk cord of small size (Ligapak® ref. F4204) is preferred during cementation of final prostheses. Cementing materials can then be easily broken or cleaved without damaging marginal gingiva (fig. 1f, 1g, 3f).
An unwaxed silk cord tied at the interdental area of the prosthesis with a simple or double knot facilitates a cleavage of cementing material overflowing on the cervical margin. For bridges, silk cords of sufficient length are tied with a flat knot around the connecting areas (fig. 6c). Several cord strands are twisted together to form a single cord unit facilitating a manipulation of the part to be cemented.
Following a rigorous cementation protocol, cement excess can be easily removed without risk of irreversible trauma to marginal periodontium (fig. 6d, 6e).

II – Access to the cervical finish lines in the laboratory.

Final prostheses can now be fabricated from models poured and prepared in the laboratory from the so-called “physical” clinical impressions according to a conventional technology. For more than fifteen years, digitizing of different parts of model from single dies to the whole working model has been employed in association with computer-assisted design and computer-assisted machining technology (CAD/CAM, ex : Procera® system).
Rapid software evolution allowing digitizing of impressions avoids preparation of conventional models and thus its sources of error during model casting and splitting.
The CAD/CAM technology rapidly progresses and pro- vides us with intraoral digitizing, veritable optical impression in mouth.

A – Models in the laboratory of prosthesis

All information must be provided for the fabrication of final prostheses in the laboratory. 3 types of impressions are necessary : working impression, its antagonist and impression of provisional prostheses. The working impression taken with elastomers can be poured into several models. Preliminary adjustment with a conservation of its integrity can be made before pouring.
1 – A split working model
Wax is firstly deposited on the working impression on the exterior of the retracted gingiva to prevent tearing of the impression material defining the cervical finish lines (fig. 4e).
During preparation of working dies, the cervical finish lines and the natural profile of the unprepared tooth part are therefore ensured and present no difficulty in fabrication (fig. 4f, 4g, 4h).
The model can be digitized by the laboratory to be used for the CAD/CAM technology. Dimensional errors due to splitting may still remain.
2 – A non-split working model
A second non-split model is poured to obtain a master model used to validate prosthetic insertion, adjustment of contact points, respect for the emergence profile of the restoration compared to the natural profile of non- prepared tooth (fig. 4g, 5m).
3 – A working model called “false gingiva”
After wax removal by evaporation, a third model called “false gingiva” can be poured and used during finalization of the interproximal contours above the emergence profile (fig. 5m).

B – Digitizing of the models
At present, a “physical” impression can be digitized to obtain a single digital master model fulfilling the whole requirements previously described. Any dimensional error from splitting a conventional model can be therefore avoided.
By image recognition, a master model can be reconstructed from a second impression in case of poor definition of one (or several) preparation(s).
With virtual manipulation, all or part of a model from digitization can be obtained at any moment of prosthetic conception whether split or non-split models, dies, or models with or without false gingiva, etc.

C – Intraoral digital imaging
With the latest digital evolution, an optical impression can be performed in the oral cavity and prevents the patients from painful experience of conventional “physical” impression taking. Similar to digitizing of “physical” impression, intraoral digital manipulation is user-friendly.

Conclusion

Cervical margins located in the supragingival position can reduce trauma to the periodontium during tooth preparation impression taking. Prosthetic fabrication is also facilitated. Cervical margin placed in this position is the indication of choice :
– in the invisible posterior regions in the presence of abutments of sufficient height (superior to 4 mm)
(Belser and Wiscott, 1996);
– in the esthetic regions using partial or conservative adhesively bonded restorations with highly biocompatible ceramic materials on non-discolored vital teeth. These ceramic veneers present optimum “biomimetic” potential with biological, mechanical and esthetic global integration (Magne and Belser, 2003 ; Magne and Magne, 1998).
With cervical margins in an intracrevicular position, a reasoned clinical approach, generating minimal trauma to marginal gingival must be applied during prosthetic steps (preparation, provisionals, impression taking, cementation).
A protective cord must be used and presents several clinical advantages (Laborde et al., 2008):
• it is placed easily and gently, before each prosthetic step;
• it generates a slight apical retraction of the marginal gingiva;
• the cervical margins are finished under visual control;
• the periodontal attachment system is protected during preparations and the cervical finish lines are positioned in the gingival sulcus ensuring the biological space integrity;
• relining of provisional prostheses is optimally facilitated;
• bleedings or crevicular fluid can be prevented during impression taking;
• removal of cement excesses (temporary or final cement or bonding agent) in the gingival sulcus is facilitated after cementation.
Therefore, the stability of marginal periodontium and a dento-gingival esthetics of natural appearance around the restorations can be ensured (fig. 3g, 3h, 3i, 3j, 4i, 4j, 6f, 6g).
Nevertheless, this objective is difficult to achieve and cervical margins with supragingival position should be privileged whenever esthetic and prosthetic conditions allow (fig. 1h, 1i, 5q, 5r).
In the era of intraoral digitizing (optical impression taking in mouth), an abandon of relatively difficult and delicate traditional impression taking is programmed. Nevertheless not depending on impression taking procedure whether “physical” impression taking or intraoral digitizing, an access manipulation for preparation and registration of cervical finish lines placed in an intracrevicular position remains an inevitable clinical step for the fabrication of fixed prostheses.

Le Dr Patrice Margossian, Chirurgien dentiste installé à Marseille, est spécialisé en Implantologie dentaire, greffes osseuses, greffes sinusiennes et greffes gingivales

JF Lasserre, G. Laborde, S. Botti, S. Koubi, H Lafargue, G. Couderc, G. Maille, P. Margossian
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 183 à 195

RESUME
La réalisation des Restaurations Adhésives Céramiques s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme. La typologie des préparations se fonde sur neuf principes fondamentaux, biomécaniques, esthétiques et biologiques qui représentent les clés pour concevoir les formes de contour les plus adaptées à chaque situation clinique. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées et au strict respect des protocoles opératoires de préparation et d’assemblage. La conservation maximale de la couche amélaire est dans tous les cas une garantie de forte adhésion. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et permet de garantir la abilité et la reproductibilité des procédures cliniques.

IMPLICATION CLINIQUE
Dans le secteur antérieur, les restaurations partielles de céramique collées sur des préparations dentaires minimales sont une alternative de choix aux couronnes sur préparations périphériques et aux composites volumineux.

Si les principes de préparation relatifs aux restaurations périphériques ne sont pas fondamentalement différents des règles biomécaniques usuelles régissant la prothèse conventionnelle (1). Il en va autrement pour les restaurations céramiques adhésives partielles. La mise en œuvre de ces procédés s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne a minima dont l’objectif final est le biomimétisme des restaurations (2).
Grâce à l’évolution du collage aux tissus durs dentaires et à la mise au point des traitements adhésifs pour céramiques vitreuses, les principes de préparations ont largement évolué (3). En effet, la révolution adhésive a permis de s’affranchir des dogmes mécanistes de la prothèse fixée qui aboutissaient à une mutilation tissulaire excessive (4).

TYPOLOGIE DES PREPARATIONS
Classiquement, les formes de contour des restaurations adhésives céramiques (RAC) sont déclinées dans un but didactique sous des formes types que l’on classe de la moins préparée à la plus préparée : en facette pelli- culaire simple ou vestibulaire, facette à bord net « butt margin » ou à biseautage incisif ad vestibulum, facette à recouvrement occlusal ou retour palatin et facette jackett ou RAC périphérique totale ( g. 1).
La description de ces formes types n’a qu’un intérêt secondaire comparé aux prin- cipes fondamentaux biomécaniques, esthé- tiques et biologiques, qui constituent des clefs pour préciser les formes de contour de préparation les plus adaptées à chaque situation clinique.

Principe 1 : Biomimétique de l’interface collée
La maîtrise des techniques de collage de la céramique vitreuse aux tissus durs dentaires a permis de reconsidérer les principes géométriques et biomécaniques des préparations périphériques. Il y a déjà 17 ans Stacey écrivait : « le complexe porcelaine/colle composite/dent a une cohésion supérieure à celle du composite collé et proche de la résistance naturelle de la dent…» (5). Peumans et Van Meerbeek en 2000 suite à une importante revue de littérature sur le collage de la céramique concluaient: « La force de cohésion de la céramique feldspathique mordancée et silanée à la dent est supérieure à celle de la jonction émail-dentine et à la cohésion propre de la céramique…» (6).
En fait, l’interface collée reproduit la nature dans le sens où on est aujourd’hui capable de réaliser une coque de céramique vitreuse, « d’émail artificiel », sur un noyau amélodentinaire naturel avec une force de cohésion avoisinant celle de la jonction amélodentinaire des dents naturelles.
Cet idéal biomimétique (7) donne une importance tout à fait secondaire à la question des formes de contour des préparations (2). Ces dernières peuvent être éminemment variables selon les situations et les objectifs cliniques à atteindre allant de petits fragments de céramique (8) à des restaurations périphériques totales collées (1). Certains points importants sont cependant à souligner.

Principe 2 : Préservation de la couche d’émail
Il est acquis que l’adhésion est d’autant plus performante que l’on colle sur un substrat amélaire (9, 10) et que la plupart des fractures cohésives sont observées sur un substrat dentinaire (11). L’objectif de nos préparations pour RAC est donc de préserver si possible un support amélaire au collage avec un bandeau d’émail sur toute la périphérie de la préparation (12, 13). Or, la couche d’émail varie naturellement d’épaisseur de la zone cervicale jusqu’au bord incicif. Elle varie aussi de manière importante selon l’âge du patient. L’usure dentaire est plus ou moins précoce selon les facteurs d’agression intrinsèques ou extrinsèques mais de nombreux auteurs s’accordent pour observer que l’usure dentaire érosive est de plus en plus fréquente chez des sujets jeunes, actualisant d’autant plus les restaurations peu invasives. Lorsque l’émail est fin, les fraises diamantées cannelées ou des techniques de pénétrations contrôlées non réfléchies aboutissent à d’importantes plages de dentine exposées (2). Le raisonnement soustractif à partir du projet prothétique (cire de diagnostic) et de clefs de réduction en silicone est indispensable à une économie amélaire maximale ( g. 2) (14, 15, 16, 17).

Principe 3 : Protection dentinaire immédiate
Chez les patients, pour lesquels les limites de collage se situent à un niveau radiculaire, dans le cas de compensation de malposition dentaire par la facette (cas clinique n° 1, g. 3) ou si l’érosion a déjà détruit toute la couche d’émail, les plages de collage dentinaires peuvent être étendues, dépassant parfois 50 % de la surface des préparations. Dans ces cas d’exposition dentinaire, l’application du principe du « continuum odontoprothétique » est une nécessité pour respecter le complexe pulpodentinaire et la vitalité pulpaire. La réalisation d’une couche hybride dans la même séance que la préparation dentinaire, et avant l’empreinte, est vivement recommandée. L’adhésif, étalé sans accumulation, est recouvert d’une couche glycérinée avant polymérisation pour éviter la couche d’inhibition due à l’oxygène susceptible d’interférer dans la prise du matériau à empreinte (18). Cette hybridation immédiate permet:
1 la prévention des percolations bactériennes,
2 la gestion de la contamination pendant la phase de tem- porisation,
3 la prévention des sensibilités postopératoires,
4 une augmentation de la qualité de l’adhésion lors de la séance de collage.
Une nition en congé dentinaire plus marquée (0,8 à 1 mm) que pour les finitions amélaires est recommandée pour ménager la place de l’adhésif tout en conservant une limite lisible au laboratoire (2).
Une deuxième hybridation sera réalisée lors du collage de la céramique sans polymérisation préalable de l’adhésif.

Principe 4: Observation de l’occlusion statique et dynamique
Lors de l’examen préprothétique, l’observation de l’occlusion statique et en particulier des aires de contacts de l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) à l’aide de papier Bausch® 40 μm est un préalable indispensable. En cas de recouvrement occlusal par la facette, le joint de céramique ne doit jamais se trouver en correspondance exacte avec les aires de contact de l’OIM. Ceci accélérerait la détérioration des marges de céramique et le creusement du joint de colle. Le joint devra se situer au moins un millimètre au-delà (situation cingulaire pour une normoclusion) ou un millimètre en deçà (situation au quart incisif pour une normoclusion). Cependant, chaque fois que cela sera possible la préservation de l’occlusion naturelle de la face palatine d’émail sera recherchée. Cette démarche actuelle se justi e pour cinq raisons :
• principe de conservation tissulaire maximale,
• difficulté à reproduire la complexité morphologique d’une face palatine linguale (palatine) par le prothésiste,
• dif culté à régler correctement l’occlusion statique et dynamique, et à repolir mécaniquement la céramique dans une zone dif cile d’accès pour les praticiens,
• fortes contraintes de exion dans la concavité palatine incisive lors des pressions du guidage antérieur qui favoriseraient les fêlures de la céramique (19). La situation dans cette zone de « stress » mécanique, au milieu de la concavité palatine est la plus défavorable pour une facette à recouvrement et ceci d’autant plus que la dent est ne (2). Les dents bombées et épaisses présentent moins de risques,
• biomimétisme plus facile avec un support tissulaire dentaire continu au voisinage du bord incisif. Ceci évite des erreurs de translucidité/opacité de la céramique massive dans sa partie incisale lors de la réalisation en laboratoire.
L’observation de la propulsion et des latéralités centrifuges mais aussi de l’incision et de la trituration lors du cycle masticatoire centripète doit nous conduire à af ner nos nitions céramiques occlusales ( g. 3). Les défauts de compréhension de l’occlusion sont une cause impor- tante d’échecs prothétiques dans les RAC en particulier lors des facettes à recouvrement occlusaux. Lorsque la préparation palatine est nécessaire (fractures coronaires – érosions palatines – recouvrements d’obturations composites) certains contrôles sont indispensables:
• réaliser une ligne de nition avec un appui sur une préparation en congé assez marquée. Cette ligne peut être tracée avec une fraise boule diamantée de gros diamètre (fraise Komet® 801-016 ou 801 023) (3), puis la pénétration contrôlée du reste de la face palatine est développée à l’aide d’une fraise à congé diamantée bague verte 6856-012 avant la mise de dépouille nale,
• tenir compte de l’inclinaison et de l’angulation du guide incisif (guide incisif vertical ou horizontal). En effet beaucoup de préparations palatines au-dessus de la limite cervi- cale sont trop verticales ce qui entraîne un af nement de la céramique dans la zone de concavité palatine et contribue, au même titre que les contraintes en exion, aux risques biomécaniques dans cette zone. Ce risque est accentué par l’impossibilité de contrôler l’occlusion avant le collage des RAC: les réglages occlusaux après le collage risquent d’af ner et fragiliser encore la céramique palatine,
• véri er la régularité de l’épaisseur ménagée pour la céramique palatine qui favorise sa résistance cohésive,
• contrôler l’absence de contre-dépouilles entre la zone palatine et la zone cervicale vestibulaire, une situation inverse nuirait à l’ajustage.

Principe 5 : Stabilité primaire de la RAC
Dans des formes géométriques simples, comme les facet- tes sans recouvrement occlusal, il existe un risque important d’imprécision de positionnement de la facette au moment du collage lié à un phénomène comparable à « l’aquaplaning » sur la colle interposée entre la dent et la facette. Il peut être alors conseillé pour stabiliser la facette au moment du collage de réaliser une forme de fraisage hémisphérique (fraise boule diamantée bague verte Komet 801-014) située sur la face vestibulaire de la dent dans la moitié inférieure du tiers moyen de la face vestibulaire (20) ( g. 4).
Pour les facettes en céramique feldspathique, cette forme de centrage n’entraîne aucune modi cation de teinte ou de mimétisme de la céramique dans la zone concernée. Le manque de stabilité primaire est aussi l’une des difficultés principales pour la réalisation et le collage des “chips” de céramique. Dès la réalisation de bords nets ou de recouvrements occlusaux, les fortes variations d’angulations, voire l’opposition des parois augmentent considérablement la stabilisation. La forme de centrage vestibulaire est cependant compatible avec des finitions en bord net « butt margin » car ces dernières gardent un champ d’insertion vestibulaire.

Principe 6 : Con guration des finitions proximales
Suivant les situations des limites, les RAC rétablissent partiellement ou totalement les contacts proximaux en céramique. La préparation proximale commence toujours par le passage d’une bande abrasive métallique diamantée grain rouge de Komet® a n de parfaitement contrôler l’état des surfaces proximales en polissant et allégeant légèrement les zones de contacts interdentaires. On améliore ainsi la qualité de prise d’empreinte proximale et la lisibilité des limites de préparation pour le prothésiste. Suivant les situations des limites les RAC rétablissent partiellement ou totalement les contacts proximaux en céramique. Dans les préparations, il est également important de préciser le niveau d’enveloppement proximal. Les instruments soniques (Sonic ex®) ou ultrasoniques (Perfect Margins®) peuvent être une excellente alternative aux fraises classiques pour les nitions proximales. Pour certains, leurs formes, diamantées sur une seule face, préservent les dents adjacentes. Dans tous les cas, ils représentent une excellente alternative aux fraises classiques pour les nitions proximales (2). Pour les facettes vestibulaires et les facettes à biseautage ad vestibulum, la facette doit s’en- gager assez rapidement dans l’embrasure cervicale a n de masquer d’éventuelles colorations proximales, physiologiques ou dyschromiques qui rendraient visible la limite, plus claire, de la restauration céramique. La préparation contourne ensuite l’aire de contact proximal en diminuant son épaisseur vestibulolinguale. À ce niveau, il est recommandé de ne pas dépasser la moitié de la zone de contact a n d’économiser les tissus dentaires et de ne pas exposer de dentine par une préparation trop profonde (2). La finition proximale se termine dans la zone d’embrasure incisale par une ligne située au milieu de la face proximale. Ainsi, la limite proximale dessine une hélice plus ou moins galbée selon la morphologie initiale de la dent ( g. 5). Pour les facettes à retour palatin au tiers incisif ou au tiers médian, la préparation dépasse l’aire de contact proximal, dans le sens vestibulolingual, pour englober le bord incisif. Les surfaces de contact proximales peuvent être partiellement préparées dans le sens vertical ou totalement préparées selon la morphologie initiale de la dent (section totale dans le cas de dents triangulaires aux contacts proximaux bas). Il est crucial que la zone de section du contact proximal se situe dans le prolongement du congé palatin ceci a n de ne pas créer de dénivelé et d’angulations importantes de la pièce de céramique qui favoriseraient l’amorce de microfêlures lors des manipulations ou lors de la rétraction de collage (19). Le dessin en vue proximale de la limite peut être décrit en forme de toboggan ( g. 6).
Pour les RAC périphériques totales, les surfaces de contact proximales sont totalement supprimées, ce qui conduit à une situation cingulaire du joint palatin et à une horizontalisation de la limite cervicale ( g. 7). Ces deux conséquences favorisent la résistance biomécanique de la RAC. Le contrôle d’une dépouille franche (30°) de la préparation doit être effectué pour permettre l’ajustage de laboratoire avec un joint n, garant de la cohésion et de la résistance après collage. L’abord des zones proximales est particulièrement délicat si l’on en croit l’incidence des lésions iatrogènes répertoriées dans la littérature (21). Il est parfois recommandé de protéger les faces proximales adjacentes avec des séparateurs ou des bandes de matrices métalliques.

Principe 7 : Recouvrement et rallongement bord incisif
majorité des RAC sur incisives présente un recouvrement et/ou un rallongement des bords incisifs. Ce choix à pour avantages : permettre au prothésiste de meilleurs effets esthétiques dans le 1/3 incisif grâce à la place laissée pour la stratification de la céramique, donner la liberté de pouvoir redessiner la ligne incisive de l’arc dentaire antérieur en harmonie avec la lèvre inférieure, d’augmenter la cohésion et la protection des sus durs dentaires restant, d’augmenter la stabilisation de la pièce de céramique lors du collage ce jour, le bord net « butt margin » et le recouvrement occlusal à retour palatin restent deux types de finitions du bord libre préconisés dans le cadre du rallongement incisif ( g. 7). bord net « butt margin » correspond à une tion du bord incisif sur la face palatine, il est intéressant de réfléchir à son orientation. Un bord net « butt margin » avec biseautage ad vestibulum est une coupe franche du bord incisif sans retour lingual. Ce biseau décrit une orientation ad vestibulum d’environ 30 à 45° rapport au bord incisif; l’angle de raccordement à la préparation de la face vestibulaire adouci pour répartir les contraintes. Cette coupe doit être prolongée jusqu’à l’émail lingual pour développer le collage amélaire. Comparé à une nition horizontale parallèle au bord incisif, le biseautage ad vestibulum augmente l’intégration optique (passage progres- de la céramique supportée par les tissus durs dentaires à un bord incisif en céramique pure) développe la surface de prismes d’émail expo- de la coupe vestibulaire et de la coupe linguale (augmentation angulaire géométrique de la surface d’émail) ( g. 8).
Pour bien supporter la céramique, la coupe doit avoir une épaisseur minimale comprise entre 1 mm et 1,5 mm ce qui conduit à réduire davantage en hauteur les dents nes que la hauteur des dents épaisses. La hauteur incisale de céramique peut aller de quelques dixièmes de mm à 2 ou 3 mm suivant les situations cliniques.
Le retour palatin ou recouvrement occlusal est une préparation qui revient sur la face linguale en forme de congé large. Le bord incisif est préparé horizontalement et tous les angles de raccordement sont émoussés. La dépouille face linguale/ face vestibulaire est importante (>30°) et une attention particulière est apportée à ménager une épaisseur de céramique linguale régulière, tenant compte de l’inclinaison du guidage incisif ( g. 9).
Selon les études de contraintes in vitro en éléments nis, la situation du congé palatin doit éviter le plus possible la zone médiane de concavité palatine (contraintes maximales) pour se situer au 1/3 incisif, ou dans le retour cingulaire, où les contraintes de exion sont moindres (2) (22). Sur le plan clinique, l’épaisseur vestibulolinguale de la dent mesurée au compas d’Ivansson, indique une nition de type bord net « butt margin » plutôt qu’un recouvre- ment incisif qui serait accompagné d’une épaisseur de céramique insuf sante. Après la préparation de la face vestibulaire, une clé en silicone guide l’opérateur pour le type de recouvrement le plus adapté (Cf article « Cérami- ques du secteur antérieur :1ère partie », paragraphe « les guides de réduction » dans ce numéro).
Le recouvrement minimal doit ménager 1,5 mm à 2 mm de hauteur de céramique mais le rallongement de la dent peut aller jusqu’à 5 à 7 mm en particulier s’il existe une fracture coronaire au départ (2). Dans cette dernière situation de recouvrement important, les céramiques renforcées au disilicate de lithium semblent être l’option de choix en tant qu’alternative à la céramique feldspathique (23, 24).

Principe 8 : Fermeture des diastèmes et des embrasures cervicales ouvertes ou « triangles noirs »
Dans les deux cas de gure, le problème est d’amener la céramique dans des zones d’embrasures cervicales pour regalber les profils axiaux proximaux. Pour les facettes collées, les situations des limites cervicales sont juxta ou le plus souvent supragingivales. Or, dans ces deux cas précis, l’enfouissement en situation intrasulculaire des limites cervicoproximales améliore la gestion du pro ld’émergence. Ceci conduit plus progressivement et naturellement à la fermeture du diastème ou de l’embrasure cervicale trop ouverte ( g. 10). Le repositionnement et le soutien gingival des papilles s’avèrent plus favorables à l’esthétique qu’un surcontour horizontal de céramique au démarrage d’une facette avec limites supragingivales. Pour la fermeture des diastèmes proximaux, l’enveloppement proximal par la RAC doit être total qu’il s’agisse d’une facette à bord net « butt margin » ou d’une facette à recouvrement palatin (26).
Pour les fermetures d’embrasures cervicales, il est indispensable de ré échir à l’orientation du champ d’insertion de la RAC. En effet, une RAC à retour palatin présente un champ d’insertion oblique coronoapical
Le diamètre cervical de la préparation étant plus étroit que le diamètre incisal, cet axe d’insertion ne permet pas d’amener en appui et en surcontour axial, la céramique profondément dans les embrasures cervicales car elles sont de contredépouille. Une préparation en bord net « butt margin » donne un champ d’insertion oblique apicocoronaire (parallèle au biseau ad vestibulum). Vu sous cet angle, le diamètre cervical devient de dépouille par rapport au diamètre incisal, ce qui permet d’amener, en appui et en surcontour, la céramique dans les embrasures cervicales et de fermer les triangles noirs ( g. 11) (cas clinique n° 1, g. 10).
Dans ces cas d’altérations parodontales où les incisives sont en général égressées, le bord net « butt margin » peut aussi être utilisé pour raccourcir une hauteur excessive de dent.

Principe 9 : Attitude vis-à-vis des obturations en composite
Dans la majorité des cas, la dent support de RAC présente des obturations en composite. Le préalable est de toujours déposer les anciennes restaurations et de supprimer les tissus pathologiques infiltrés puis de réaliser de nouvelles obturations (de teinte plus claire) et qui présen- teront une bonne abilité de collage.
La réflexion clinique vise à déterminer la situation des limites des préparations pour RAC. En effet les propriétés physicochimiques des composites sont éloignées des céramiques et il est risqué de réaliser des techniques « sandwichs ». Comparée à la relative inertie chimique des céramiques dentaires, les composites présentent un faible module d’élasticité qui en font un support trop exible pour la céramique. Magne et Belser (2) notent qu’une restauration préalable en composite ne permet pas d’augmentation de la résistance du complexe dent/restauration et qu’il est préférable d’éviter des volumes importants de composite sous les RAC (3). Il existe avec les composites bis-GMA une rétraction de prise qui crée de fortes contraintes sur les parois dentaires résiduelles, les variations dimensionnelles thermiques sont importantes (dila- tation avec l’augmentation de température), l’absorption hydrique secondaire entraîne elle aussi une augmenta- tion volumétrique des composites, en n la dissolution alcoolique altère la qualité de la matrice organique dans le temps. Du fait des contraintes internes engendrées et des altérations liées au vieillissement, les reconstitutions mixtes favorisent les craquelures de la céramique et le développement de fêlures. Face au problème des contraintes thermiques, Roulet et coll. préconisent, soit un enveloppement total des obturations composites par les RAC, soit un recouvrement partiel à mi-obturation qui serait suf sant pour diminuer significativement les contraintes thermiques (27).
On peut recommander le compromis clinique suivant, en fonction de la situation du composite:
• Classe 4 : suppression totale du composite et reconstitution du bord incisif par de la céramique directement collée sur les tissus durs dentaires (sauf dans les cas de coiffages pulpaires directs ou juxtapulpaires où une protection composite minimale est nécessaire), ( g. 12),
• Classe 3: recouvrement systématique du composite par la RAC avec situation de la limite au-delà du com- posite dans les tissus durs dentaires. Le composite n’est alors considéré que comme un substitut dentinaire réduit au minimum et conservé uniquement en fond protecteura n de négocier les contre-dépouilles et de préparer à minima le support dentaire (principe d’économie tissulaire) ( g. 13) (Cf g. 3b 1re partie).
Cette attitude clinique a pour conséquence de réaliser des RAC plus englobantes dans les zones proximales et d’étendre souvent les préparations à la face linguale. La décision restera toujours une balance clinique entre l’économie tissulaire, le respect de l’occlusion et la résistance biomécanique du complexe dent/composite/céramique.

VARIANTES CLINIQUES
Dent en linguoposition
Si l’orthodontie demeure la solution de choix pour les malpositions, elle n’est malheureusement pas toujours retenue chez l’adulte en raison du temps et de la « lourdeur » du traitement. Les facettes peuvent représenter une excellente alternative à condition que les malpositions ne soient pas extrêmes et n’aboutissent pas à un volume final de l’ensemble dent/restauration qui n’aurait plus rien à voir avec le volume d’une dent naturelle.
Dans le cas d’une linguoposition, la réalisation des cires de diagnostic et des masques s’avère aisée en raison de la nécessité d’ajouter de la matière a n de vestibuler la dent. Le transfert en bouche est souvent spectaculaire pour le patient mais l’addition de matériau peut aboutir à un bord incisif trop épais pour le confort et la phonation ( g. 14c). De la même façon, le contour cervico-axial vestibulaire en excès peut être incompatible avec le maintien de la santé du tissu marginal et doit être évalué.
De cette observation à propos de la nouvelle forme de contour du bord incisif, découle une attitude clinique différente lors de la réalisation des préparations. Si les règles de réduction se réduisent à leur plus simple expression (simple trace a n de délimiter les contours des restaurations notamment dans la région cervicale et proximale), la réduction incisale doit être plus importante que les 2 mm classiques et peut atteindre 4 mm. Une telle réduction permet au céramiste de disposer d’une plus grande amplitude pour réaliser la transition plus douce de la forme de contour palatine entre la limite supracingulaire et le nouveau bord libre, afin que celui-ci soit moins épais ( g. 14c et d). Ceci entraîne forcément une modi cation du guidage antérieur qui doit être pris en compte. Lorsque la réduction incisale est supérieure à 2 mm, le besoin de résistance mécanique indique l’utilisation d’une céramique renforcée (e.max®), plutôt que feldspathique (23, 24) (Cas clinique n° 2, g. 14).

Dent en vestibuloposition
C’est la situation la plus complexe à appréhender pour le praticien et le patient, car le projet morphologique ne peut être validé sans réduire les volumes trop vestibulaires. En effet, lors du positionnement de la clé en silicone remplie de résine, les dents initiales font obstacle à la bonne insertion de la clé aboutissant à une projection trop vestibulaire.
C’est pourquoi nous devrons utiliser deux « masques » :
• un premier réalisé directement sur la situation initiale, permet de visualiser les plages dentaires en dehors du projet. Une réduction à la fraise de cette partie excédentaire, après discussion et accord du patient, permet d’inscrire parfaitement le volume dentaire dans le projet ( g. 15 b);
• un deuxième masque est transféré après la plastie. On contrôle cette fois-ci parfaitement le positionnement en raison de l’absence de contact entre la clé de transfert et les dents sous-jacentes. La véri cation de ce nouveau projet se fait par l’observation de l’homogénéité de la surface du projet et l’absence de plages dentaires excédentaires.
Une fois le « masque » validé, la nouvelle morphologie sert à la technique de pénétration contrôlée, afin de respecter le concept de réduction tenant compte du volume souhaité ( g. 15c).
Après la dépose du masque en résine, on visualise sur les dents sous jacentes les traces de calibration. L’application des principes de base, dépouille et axe d’insertion, nalise l’adéquation des préparations au volume final, validé par les clés en silicone ( g. 15d) (Cas clinique n° 3, g. 15).

Méthodologie opératoire des RAC partielles
Validation du projet thérapeutique
Comme dans la majorité des disciplines médicales, le dentiste va être perçu comme un chirurgien esthétique avec la notion d’obligation de résultat. Le transfert du projet en bouche, va donc permettre au patient de visualiser directement, en situation, l’aspect (forme, volume) ( g. 15c) des nouvelles dents et d’apprécier les nouveaux rapports avec les tissus environnants (visage, lèvres, langue et joues) ( g. 14b et c) pendant la dynamique labiale (repos, sourire, rire, phonation).
Pour sa réalisation on utilise successivement:
• une cire de diagnostic qui traduit morphologiquement les objectifs fixés lors du plan de traitement prothétique (modi cation de forme, de position, fermeture de diastèmes…),
• une clé en silicone pour transférer le projet, issue du wax up. Il englobe au moins deux dents de chaque côté (non intéressées par le projet), a n de faciliter son repositionnement.
Une résine fluide injectable chémopolymérisable « Bis GMA » (possédant des propriétés optiques, suf samment translucide) sera injectée à l’intérieur de la clé silicone avant son repositionnement en bouche.
Une fois la polymérisation de la résine achevée (environ 2 minutes), la clé est retirée. La majorité des excès se concentre au niveau du vestibule muqueux et de la zone palatine. Ils devront être éliminés délicatement afin de ne pas perturber l’apparence des tissus mous et la phonation (soulèvement ou gon ement de la lèvre, modification de certains phonèmes en cas d’excès palatin) ( g. 14b et c, 15 b et c).
À ce stade le patient peut se présenter face à un miroir a n de visualiser le projet esthétique. Cette étape de transfert du projet morphofonctionnel, grâce au « masque », est essentielle (14, 15, 16, 17) et doit aboutir à la validation par le patient et le praticien.

Guide pour les préparations calibrées
Le deuxième avantage majeur du projet thérapeutique est la possibilité de contrôler parfaitement les épaisseurs de réduction. Il s’inscrit pleinement dans le concept de dentisterie a minima.
En effet, une fois le projet réalisé en bouche, les préparations sont effectuées directement sur celui-ci, avec une technique de pénétration contrôlée ( g. 15c), afin de respecter les principes de réduction à partir du volume nal ( g. 3c, 15b).
La préparation contrôlée consiste à calibrer la perte de substance qui va être imputée à la dent à l’aide d’instruments rotatifs de dimensions connues.
Des fraises boules long col de diamètre 12 ou 14 dixièmes, utilisées de manière tangentielle à la face vestibulaire, permettent d’empêcher tout excès de préparation en raison de la butée du mandrin non travaillant sur la face vestibulaire. Des fraises canelées, précalibrées peuvent aussi être utilisées à cet effet. Ces fraises sont utilisées tangentiellement sur toutes les faces vestibulaires du « masque » a n d’obtenir une épaisseur de réduction régulière de 0,4 à 0,5 mm nécessaire à la réalisation des facettes. Une fois les gorges transversales réalisées sur le masque à différents niveaux, il suffit alors de déposer cette coque en résine préparée pour visualiser sur les tissus durs sous jacents les zones à retoucher et les zones respecter.
Grâce à cette technique très simple, il devient possible de contrôler parfaitement les épaisseurs de préparations et de valider l’espace ménagé pour le céramiste, a n que celui-ci dispose d’un espace régulier pour l’obtention des propriétés optiques et mécaniques de la restauration. Les épaisseurs de réduction peuvent être également contrôlées au stade des restaurations provisoires. Après ajustage des restaurations provisoires et contrôle de leur adaptation occlusofonctionnelle, les impacts statiques en OIM, et les trajets de propulsion et latéralité sont matérialisés en bouche à l’aide d’un papier marqueur sur les provisoires. Le volume disponible peut être alors quantifié à l’aide d’un compas d’épaisseur par lecture directe au niveau des zones d’occlusion.
Dès que les préparations sont validées et comme évoqué en principe 3, on réalise une protection du complexe pulpodentinaire immédiatement par hybridation pour prévenir toute percolation bactérienne et promouvoir l’adhésion finale de la restauration.
Les finitions choisies dans ce cas clinique sont des abords vestibulaires pelliculaires, sans retour palatin, et sans dépasser les contacts interproximaux. L’abord des zones proximales est particulièrement délicat et il est recommandé de protéger les faces proximales adjacentes avec des séparateurs ou des bandes de matrices métalliques.

Temporisation
Lorsque les préparations sont validées, la clé en silicone (utilisée pour le mock up) est réutilisée afin de réaliser les provisoires. Ces dernières sont la reproduction fidèle du projet esthétique afin que le patient commence à s’habituer à « ses nouvelles dents ».
Le même matériau résineux « Bis GMA » est utilisé en raison de ses propriétés esthétiques et l’absence d’exothermie pendant sa polymérisation. Le provisoire est scellé avec des ciments résineux disposant d’un faible potentiel adhésif, tel que du composite fluide sans système adhésif, un mordançage punctiforme peut être utile.

CONCLUSION
La mise en œuvre des restaurations adhésives de céramique (RAC) s’inscrit dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme des restaurations. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées. La conservation maximale de la couche amélaire garantit une forte adhésion. Les concepts de préparations doivent intégrer le projet morphofonctionnel a n de respecter au maximum les tissus durs restant, tout en ménageant la place requise par les matériaux cosmétiques. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et elle nous permet de garantir la abilité et la reproductibilité de nos procédures opératoires.
Ainsi, tout comme les inlays/onlays en or en comparaison aux couronnes traditionnelles représente le « gold standard » des restaurations postérieures, les RAC se présentent aujourd’hui comme l’alternative de choix dans le secteur antérieur en comparaison de restaurations céramocéramiques (RCC), trop délabrantes ou d’obturations composites trop volumineuses. Le taux de succès élevé dans les différentes études cliniques doit conforter le praticien à recourir plus fréquemment à ce type de thérapeutique (11, 28).

ABSTRACT
ANTERIOR CERAMICS: PRINCIPLES OF PARTIAL RESTORATIONS FOR CERAMIC ADHESIVE RESTORATIONS
The fabrication of ceramic adhesive restorations is fully based upon the concepts
of modern adhesive dentistry whose primary objective is the conservation of tissue and the imitation of biological behavior. The type of preparation is based on nine fundamental biomechanical, esthetic and biological principles, which represent the keys to creating the contours and shapes which are most adapted to each clinical situation. The longevity of these treatments is subject to an understanding of the biomechanical properties of the bonded interfaces and to a strict respect for operative protocols governing preparation and assembly. The maximal preservation of the enamel layer is, in all cases, a guarantee of strong adhesion. The use of a preparation guide is indispensable and allows the operator to guarantee the viability and the reproducibility of clinical procedures.

RESUMEN
CERAMICAS ANTERIORES: PRINCIPIOS DE PREPARACIONES PARCIALES PARA RESTAURACIONES ADHESIVAS CERAMICAS
La realización de las Restauraciones Adhesivas Cerámicas se sitúa de lleno en el concepto de dentistería adhesiva moderna, cuyo primer objetivo es la preservación tisular y el biomimetismo. La tipología de las preparaciones se basa en nueve principios fundamentales, biomecánicos, estéticos y biológicos que representan las claves para concebir las formas de contorno más adaptadas a cada situación clínica. La perennidad de estos tratamientos depende del conocimiento de la biomecánica de las interfaces pegadas y del estricto respeto de los protocolos operatorios de preparación y de ensamblaje. La conservación máxima de la capa amelar es en todos los casos una garantía de fuerte adhesión. El uso de una guía de preparación es indispensable y permite garantizar la abilidad y la reproductibilidad de los procedimientos clínicos.

Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.

G. Laborde, JF Lasserre, S. Botti, S. Koubi, H Lafargue, G. Couderc, G. Maille, P. Margossian
Réalités Cliniques 2010, vol 21, n° 3 ; p 209 à 218

RESUME
La réalisation des Restaurations Adhésives Céramiques s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme. La typologie des préparations se fonde sur neuf principes fondamentaux, biomécaniques, esthétiques et biologiques qui représentent les clés pour concevoir les formes de contour les plus adaptées à chaque situation clinique. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées et au
strict respect des protocoles opératoires de préparation et d’assemblage. La conservation maximale de la couche amélaire est dans tous les cas une garantie de forte adhésion. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et permet de garantir la fiabilité et la reproductibilité des procédures cliniques.

IMPLICATION CLINIQUE
Dans le secteur antérieur, les restaurations partielles de céramique collées sur des préparations dentaires minimales sont une alternative de choix aux couronnes sur préparations périphériques et aux composites volumineux.

Si les principes de préparation relatifs aux restaurations périphériques ne sont pas fondamentalement différents des règles biomécaniques usuelles régissant la prothèse conventionnelle (1). Il en va autrement pour les restaurationscéramiques adhésives partielles. La mise
en oeuvre de ces procédés s’inscrit de plainpied dans le concept de dentisterie adhésive moderne a minima dont l’objectif final est le biomimétisme des restaurations (2). Grâce à l’évolution du collage aux tissus durs dentaires et à la mise au point des traitements adhésifs pour céramiques vitreuses, les principes de préparations ont largement évolué (3). En effet, la révolution adhésive a permis de s’affranchir des dogmes mécanistes de la prothèse fixée qui aboutissaient à une mutilation tissulaire excessive (4).

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Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

S. Koubi, G. Weisrock, G. Couderc, G. Laborde, P. Margossian, H. Tassery
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 209 à 218

RESUME
D’après une étude récente, la demande esthétique représentera d’ici 5 ans 60% des motifs de consultation. Les facettes en céramique font partie intégrante de cette demande et représentent la thérapeutique la plus avancée dans le domaine de la dentisterie adhésive. Cependant ces techniques souffrent encore d’une méconnaissance et sont encore peu utilisées par les praticiens en raison de nombreuses idées reçues (décohésions, sensibilités, temporisations…).
Cet article a donc pour objectif d’explorer les zones d’ombre des facettes et particulièrement mettre l’accent sur les procédures de collage dans un soucis de pédagogie et reproductibilité.

IMPLICATION CLINIQUE
La abilité du collage d’une facette céramique est conditionnée par le respect strict d’une procédure clinique séquentielle spécfique.

D’après une étude récente (1), la demande esthétique représentera d’ici 5 ans 60 % des motifs de consultation. Les facettes en céramique font partie intégrante de cette demande et représentent la thérapeutique la plus avancée dans le domaine de la dentisterie adhésive. Cependant ces techniques souffrent d’une méconnaissance et sont encore peu utilisées par les praticiens en raison de nombreuses idées reçues (décohésions, sensibilités, temporisations…). Cet article a donc pour objectif d’explorer les “zones d’ombre” des facettes céramiques.
Notre pratique quotidienne a évolué sous l’in uence de deux facteurs: le degré d’exigence toujours plus élevé de nos patients (1, 2) et les progrès constants des biomatériaux. Depuis l’avènement de la dentisterie adhésive il y a plus de quinze ans, les matériaux céramiques ont évolué pour parvenir à imiter au mieux l’émail naturel qu’ils remplacent : c’est ainsi que nous sommes entrés dans l’ère de la biomimétique (3). Les facettes en céramique plus récemment désignées sous le nom générique de Restaurations Adhésives en Céramique (RAC) grâce à Pascal Magne sont depuis longtemps un des eurons de la dentisterie adhésive esthétique. Elles semblent à l’heure actuelle répondre parfaitement à ce cahier des charges : esthétiques, biologiques et assurant la résistance mécanique à long terme (3) grâce au renforcement qu’amènent les techniques de collage (4) pour ce type de céramique à phase vitreuse continue (5). Ces techniques sont opérateur-dépendant et doivent être soumises à une méthodologie rigoureuse sous peine d’échec (sensibilités, décohésions) (6, 7, 8, 9). Cependant, cette vitrine de notre exercice demeure encore difficilement accessible au plus grand nombre.
C’est pourquoi dans cet article, il nous a semblé intéressant de détailler les différentes étapes cliniques du collage des RAC en insistant sur celles essentielles à la pérennité du résultat nal.
Il existe deux types de céramique vitreuse; la première et la plus ancienne est représentée par les céramiques feldspathiques (utilisées comme céramiques cosmétiques pour tous types d’infrastructure) constituées d’une phase de verre que l’on va monter sur revêtements réfractaires, technique dif cile, longue et onéreuse. Une deuxième option plus récente réside au recours à une céramique pressée disposant d’une armature de verre capable elle aussi d’être mordancée à l’acide uorhydrique et silanée, donc compatible avec le collage.
Le collage des facettes représente l’ultime étape qui couronne une démarche esthétique globale. Ces étapes seront présentées en détail dans cet article au travers d’un cas clinique. Un bref rappel des phases préparatoires qui précèdent l’assemblage sera effectué a n de replacer cette étape cruciale dans le schéma esthétique global (10).

PRéSENTATION DU CAS CLINIQUE
Une patiente d’une quarantaine d’années se présente à la consultation pour une réhabilitation de son sourire. Elle est très motivée et attend ce moment depuis longtemps. Comme pour tout traitement à visée esthétique (10) un diagnostic esthétique est réalisé et révèle les éléments suivants :
Diagnostic esthétique
• Face: visage équilibré sans remarque particulière ( g. 1).
• Sourire: sourire qui découvre peu; sourire étroit au niveau des secteurs latéraux ; ligne des collets dysharmo- nieuse avec absence de symétrie entre les secteurs 1 et 2; plan esthétique irrégulier.
• Composition dentaire: secteur 2 incorrect (couleur, formes et positions) en raison de restaurations anciennes iatrogènes, secteur 1 avec des malpositions (palatover- sion de la 11 et mésioversion de 23 avec agénésie de 22) ( g. 2).
• Composition gingivale: architecture des collets correcte au niveau du secteur 1, parodonte in ammatoire au niveau de 21 avec une dyschromie cervicale due à une coloration radiculaire, la présence d’une couronne céra- mométallique et un biotype parodontal n ( g. 2).
A partir de ces observations, et une fois les photos et les empreintes d’études réalisées, un plan de traitement se dessine avec une approche pluridisciplinaire.
Plan de traitement
Parodontologie: greffe de tissus conjonctif enfouie au niveau de 21 sans lambeau a n d’épaissir et renforcer le parodonte dans cette région vulnérable.
Odontologie restauratrice :
• dépose de l’ancrage radiculaire métallique, retraitement endodontique de la 21 et réalisation d’une restauration coronoradiculaire collée à base de tenons brés.
• réalisation de facettes en vitrocéramique e.max sur 11 et 23 et d’une couronne e.max sur 21.
étapes opératoires
• La greffe est réalisée puis un délai de 4 mois de maturation est nécessaire ( g. 3). Une fois la nouvelle architecture obtenue, un équilibre entre le blanc (les dents) et le rose (la gencive) se dessine.
• Un projet esthétique simple réalisé directement en bouche à l’aide d’un masque (mock up) permet de positionner idéalement les dents 21 et 22 ( g. 4). La propulsion est contrôlée a n de véri er l’intégration fonctionnelle.
• Une fois ce projet validé par le praticien et la patiente une empreinte est réalisée a n d’enregistrer le projet. Ainsi deux clés en silicone pourront être confectionnées; l’une pour le céramiste a n qu’il dispose d’un cadre de travail précis tridimensionnel, l’autre pour le praticien a n de gui- der les préparations et obtenir l’homothétie au volume nal a n de préserver au maximum les tissus minéralisés.
•Concernant notre exemple clinique, c’est la situation la plus complexe à appréhender pour le praticien car c’est le seul cas où le patient ne peut visualiser complètement le résultat nal sans toucher la ou les dents trop vestibulée. En effet, lors du positionnement de la clé en silicone remplie de résine, les dents vestibuloversées troublent la bonne insertion de la clé aboutissant à une projection trop vestibulaire du projet.
C’est pourquoi nous devrons utiliser deux mock up; un premier réalisé directement sur la situation initiale mais qui ne sera pas parfaitement inséré dans le sens vestibulopalatin en raison du frottement existant entre la clé en silicone issue du projet esthétique (donc avec une dent réalignée) et la dent vestibulée qui entraîne un léger pro- glissement de la clé en silicone. Il permettra de visualiser les plages dentaires qui dépassent du projet ( g. 4). Après explication et accord avec le patient, une réduction à la fraise de cette partie excédentaire est obligatoire et permettra d’inscrire parfaitement le volume dentaire dans le projet ( g. 5). Le premier projet est alors enlevé et on procède à la réalisation du deuxième projet dont on contrôle cette fois parfaitement la libre insertion en raison de l’absence de contact entre le silicone et les dents sous jacentes. La validation de ce nouveau projet se fait par l’observation de l’homogénéité de la surface du projet et l’absence de la plage dentaire excédentaire initiale, mais aussi par le rétablissement de l’harmonie du sourire et de l’esthétique dento-gingivale.
• Une fois le projet validé par le patient, on procède directement aux préparations en contrôlant parfaitement les rainures d’enfoncement afin de s’inscrire toujours dans le concept d’homothétie au volume nal ( g. 6).
Une fois les coques en résine préparées par pénétration contrôlée, on procède à leur élimination et on visualise les zones à harmoniser en respectant les principes de base dictés précédemment (11, 12, 13) ( g. 7 et 8).
En effet, cette approche nouvelle et moderne permet d’être sûr de l’homogénéité et la régularité des épaisseurs que l’on ménage pour les futures facettes. Les clés en silicone permettent le contrôle per et postopératoire pré- parations ( g. 9).

Temporisation
C’est l’étape clinique la plus délicate pour le patient mais la moins développée dans les divers exposés. Les zones d’ombre concernent la nécessité d’hybrider provisoirement les préparations, le type de matériau nécessaire pour la réalisation des restaurations temporaires et en n le choix du matériau d’assemblage provisoire.

Hybridation provisoire
La révolution adhésive a entraîné un élargissement du champ d’indication des RAC elles-mêmes à l’origine d’une évolution dans les concepts de préparation. Ainsi les pré- parations pelliculaires amélaires sont devenues des pré- parations parfois plus enveloppantes laissant apparaître selon les cas des plages dentinaires. Ces plaies biologi- ques in igées à l’organe dentaire doivent être refermées le jour même de l’intervention a n de prévenir les percola- tions au niveau des canalicules dentinaires.
Deux options principales sont proposées pour le scelle- ment dentinaire immédiat (IDS : Immediate Dentin Sealing) :
• une hybridation définitive à l’aide d’un mordançage à l’acide orthophosphorique, d’un primer et d’un système adhésif (MR3) ou d’un système adhésif (MR2). Cette hybridation sera simplement désinfectée lors du collage dé nitif puis une procédure de nouvelle hybridation sur cette dernière sera à nouveau réalisée, cette méthode n’altérerant pas les valeurs de rétention au moment de l’assemblage (14, 15, 16, 17),
• une hybridation provisoire réalisée à l’aide d’un primer et de l’adhésif qui sera éliminée par microsablage lors du collage de la restauration dé nitive. Cependant, lorsque les préparations restent strictement amélaires cette protection temporaire n’est pas nécessaire.

Matériaux de restauration provisoire
Les provisoires sont généralement réalisées à partir d’une empreinte à l’alginate ou d’une clé en silicone confectionnée sur un montage en cire (wax up).
Le matériau doit remplir le cahier des charges suivant :
• manipulation aisée,
• injectable,
• reproduction dèle de l’état de surface,
• absence de réaction exothermique,
• prise rapide,
• nition aisée.
Dans cette optique, des matériaux constitués à base de résine bis GMA sont apparus sur le marché avec les avantages répondant parfaitement au cahier des charges précédent. Ils disposent donc des avantages des résines composites (esthétiques) sans les inconvénients de la résine méthacrylate utilisée généralement pour la temporisation (exothermie et forte contraction de prise).
On les trouve dans le commerce sous le nom de Luxatemp®, Dentocrown®.
Les restaurations provisoires sont le plus souvent solidarisées pour des raisons de rétention mécanique en rapport avec les formes des préparations a minima sans recouvrement et ne concernant qu’une seule face.
Lors de cas complexes, on peut recourir à des facettes provisoires appelées aussi « masques » réalisées au laboratoire a n de mettre le patient en situation exacte. Celles-ci seront scellées provisoirement avec une colle.

Mode d’assemblage provisoire
Deux options se présentent:
• les formes de préparations sont rétentives (présence de retour palatin mais non recommandé aujourd’hui pour des raisons mécaniques) : un ciment provisoire non résineux classique peut être utilisé,
• les formes de préparations ne sont pas rétentives : l’utilisation d’un ciment provisoire résineux présentant un potentiel adhésif est de mise tel que le Systemp Link®, Dentotemp® ou encore d’un composite “flow” suite à un mordançage punctiforme préalable (13).

COLLAGE
La procédure de collage d’une RAC peut être divisée en 3 étapes distinctes:
1. la préparation dentaire,
2. la préparation de l’intrados de la pièce prothétique,
3. le collage proprement dit.

Préparations dentaires
• La provisoire est déposée et les préparations sont net- toyées aux ultrasons pour éliminer les résidus de ciment de scellement provisoire.
• Les céramiques sont essayées l’une après l’autre pour contrôler les contacts interproximaux, la forme, et l’adaptation marginale.
• Concernant la couleur, le recours à des pâtes d’essai à base de glycérine qui reproduisent les caractéristiques optiques des composites de collages analogues permet une prévisualisation du rendu esthétique nal. La présence de ces pâtes « try in » est à prendre en compte dans le choix du composite de collage (Vitique®, Variolink II®). Pour cela une pâte simulant le composite de collage peut être utilisée pour immobiliser les RAC. Cette simulation aura d’autant plus d’importance que la RAC mesure moins de 1 mm d’épaisseur, la teinte de la pâte de collage pouvant alors in uencer la teinte nale de la restauration (18, 19).
On réalise ensuite la pose du champ opératoire, préalable indispensable à tout collage. Pour cela, une digue individuelle est mise en place uniquement sur la dent préparée. Cela permet une bonne isolation du site opératoire éventuellement optimisée par la mise en place d’une ligature ( g. 10).
Cette étape sera renouvelée pour chaque dent concernée par les restaurations, en commençant de préférence par l’incisive centrale et en terminant par les dents les plus distales, a n de réaliser d’éventuelles retouches proximales sur des zones invisibles plutôt que sur les faces mésiales des incisives centrales.
Ce champ opératoire permet:
– l’accessibilité aux limites (contrôle des bords de la restauration à tous les niveaux de la séquence clinique),
– une sécurisation contre la pollution par la salive, le sang, ou le uide gingival, évitant ainsi la dégradation du matériau et de collage du joint,
– une vision et une ergonomie améliorées,
– la préservation des contacts proximaux grâce à la nesse de la digue Dermadam®,
– le contrôle des excès de composite de collage notam- ment au niveau interproximal.
La contamination de la surface amélo-dentinaire par les ciments temporaires et la couche hybride provisoire altèrent de manière signi cative l’ef cacité des procédures de collages. Par conséquent, la qualité des restaurations nales collées passe par l’élimination de ces dépôts. Le nettoyage le plus ef cace est obtenu à l’aide d’un appareil ultrasonique qui élimine les résidus de ciment visibles puis un jet abrasif (microsableuse) permet d’obtenir une surface propre et un ancrage micromécanique amélioré ( g. 11a). Ce microsablage est réalisé à l’aide d’une microsableuse qui projette des particules d’alumine de 25 à 50 μm à 2 ou 3 bars (Dentoprep®) ( g. 11b, c, d, e).
• On réalise ensuite la couche hybride. Le choix du système adhésif découle de ses performances en fonction de la situation clinique appréhendée. Les restaurations adhésives en céramique, en raison de l’absence de formes de préparations rétentives, nécessitent des adhésifs avec un mordançage et un rinçage préalable (M&R) compte tenu du potentiel d’adhésion notamment sur l’émail de ces der- niers (20, 21) ( g. 12 et 13).
On évitera les systèmes auto-mordançants pour plusieurs raisons :
– ils adhèrent moins à l’émail ce qui est un inconvénient majeur car l’essentiel de la périphérie de nos restaurations est amélaire le risuqe étant alors d’altérer la qualité du joint dentoprothétique (21),
– ils se comportent comme des membranes semi-perméables ce qui peut à moyen et long termes peut provoquer leur décollement (22, 23),
– certains de ces systèmes adhésifs sont incompatibles avec le système d’amorçage de chémopolymérisation des colles et composites duals (23, 24).
Nous utiliserons donc un adhésif de type M&R 3 : mordançage et rinçage préalable en 3 étapes cliniques (exemple: All-Bond II®). Degrange, en 2007, soulignait leur constance et la qualité de leurs résultats par rapport aux autres adhésifs (15).
Un mordançage amélo-dentinaire est effectué à l’acide phosphorique à 32 % (Uni-Etch®), pendant 15 secondes en frottant la paroi de la préparation. Ce mordançage permet de dissoudre les composants minéraux de la boue dentinaire ainsi que l’hydroxyapatite de la dentine sous-jacente sur quelques micromètres de profondeur ( g. 12). La surface est ensuite rincée longuement pour éliminer la boue dentinaire avant d’être séchée sans dessication dentinaire pour ne pas collapser le réseau collagénique exposé.
La dentine peut être réhydratée à l’aide de substance à base de digluconate de chlorehexidine (0,2 à 2 %) qui évite une dégradation prématurée de la couche hybride sans gêner la procédure de collage (25).
La place libérée par l’élimination de l’hydroxyapatite est comblée par l’infiltration de la résine adhésive. Pour imprégner ef cacement la surface humide dentinaire, on utilise une molécule tensioactive (le primer) qui précède et favorise l’infiltration de la résine en transformant une surface hydrophile en une surface poreuse et suf samment hydrophobe.
Le « primer » est appliqué en plusieurs couches successives en frottant la dentine humide après avoir mélangé les produits A et B (Primer A et B®).
On sèche ensuite vigoureusement la surface dentaire pour évacuer le solvant contenu dans le primer. La surface doit apparaître lustrée après séchage, sinon l’opération est renouvelée (23).
En n la résine adhésive est appliquée (D/E Resin®) et légèrement séchée pour uniformiser la couche hybride a n de ne pas créer de surépaisseur il est intéressant d’utiliser un adhésif photopolymérisable par rapport à un adhésif dual car sa polymérisation complète et immédiate est obtenue par une seule irradiation. Cette irradiation est effectuée pendant 20 à 40 secondes à l’aide d’une lampe à polymériser.

Préparation de l’intrados de la pièce prothétique
Les étapes de préparation de l’intrados d’une RAC comportant une matrice de verre continue (e.max press) sont les suivantes.
• En accord avec les prothésistes dentaires, les pièces prothétiques sont préalablement préparées avec une technique d’aéro-abrasion. Cela consiste en la projection de particules d’alumines (Al2O3) de 50 μm à une pression de 2,5 bars. Ce sablage sous pression permet l’obten- tion d’une surface rugueuse et aboutit à l’apparition d’une couleur opaque blanchâtre sur l’intrados prothétique. Une attention particulière doit être portée pour les facettes ultra nes (inférieures à 0,6 mm avec des risques de fêlures).
• Les RAC sont ensuite mordancées à l’acide uorhydrique à 5 % (exemple: Porcelain Etch®) pendant 1 à 2 minutes. Ce mordançage modi e la morphologie et l’aspect de surface de la céramique dans le but de créer des rétentions micromécaniques entre la céramique et le composite de collage. L’acide uorhydrique semble être le meilleur moyen pour obtenir un collage à la céramique able car il dissout la silice de la phase vitreuse et expose les structures cristallines. Cela produit une augmentation de l’aire de la surface devenue poreuse et irrégulière. La pénétration de la résine dans les microrétentions est ainsi facilitée. Ce mordançage peut être effectué au laboratoire avant la livraison des céramiques ou par le praticien.
• L’intrados de la pièce prothétique est ensuite rincé abondamment. Les résidus de mordançage sont éliminés dans un bain d’alcool à 90° placé dans un bac à ultrason. De cette façon, les pièces sont ainsi dépolluées et dégraissées après essayage clinique.
• On réalise ensuite la silanisation de l’intrados de la RAC. Du silane liquide monocomposant (exemple : Silane®, Bisco) est appliqué sur l’intrados de la céramique. C’est un agent de couplage qui permet la création d’une interaction chimique entre la céramique et le composite de collage renforçant ainsi l’adhésion entre les 2 matériaux (26). Le silane permet aussi de réduire les dégradations hydrolytiques du collage, améliore la mouillabilité de la surface traitée, et diminue l’énergie de surface des céra- miques sur lesquelles il est appliqué, jusqu’à ce qu’elle devienne inférieure à celle des résines adhésives.
En clinique, le silane est appliqué avec un petit pinceau a n d’enduire la totalité de la surface de la céramique. Après une période d’attente de 2 minutes, l’intrados est séché à l’aide de la seringue air/eau, mieux d’un sèche-cheveux (l’échauffement améliore l’action du silane) pour que le solvant contenu dans le silane s’évapore.
• On applique ensuite un adhésif amélodentinaire (D/E Resin®) sur l’intrados de la prothèse. Les excès sont éliminés par un spray d’air. L’adhésif empêche la couche de silane de s’hydrolyser. Cette dernière étape clinique est facultative. On ne le photopolymérise pas et les RAC sont placés à l’abri de la lumière dans une boîte inactinique.

COLLAGE PROPREMENT DIT
Le choix des composites de collages s’effectue en fonction de 3 paramètres : le mode de polymérisation, la viscosité, la teinte.
Le mode de polymérisation (27)
Il peut être entièrement chémopolymérisable. Cela permet une polymérisation complète du matériau sans interven- tion d’une irradiation lumineuse. Cependant l’opérateur ne contrôle pas le temps de travail et la prise du matériau.
À l’inverse, le praticien peut contrôler totalement la polymé- risation d’une colle photopolymérisable mais leur indica- tion est limitée par les problèmes de diffusion de la lumière à travers les restaurations. Au-delà de 1 mm d’épaisseur, l’énergie lumineuse transmise est trop faible pour assurer, à elle seule, la prise complète du matériau (28). L’avantage des colles duales est d’assurer une bonne qualité de prise sur toutes les surfaces du joint par une polymérisation instantanée sur les zones directement accessibles à la lumière et retardée de quelques secon- des sur celles en profondeur. Elles permettent de contrôler le temps de travail à défaut du temps de prise et réalisent ainsi un bon compromis.
La viscosité
Il existe différents types de viscosité à notre disposition. Plus le composite de collage est uide, plus l’insertion de la RAC sera facile. En revanche, l’élimination des excès sera plus dif cile. Si le composite de collage est très vis- queux, l’insertion et la parfaite mise en place de la RAC seront plus dif ciles à obtenir, mais les excès de colles plus faciles à enlever.
La teinte (17, 18)
Les coffrets des composites de collages disposent la plupart du temps de différentes teintes. Si l’épaisseur de la RAC est supérieure à 1 mm d’épaisseur, la teinte du composite de collage n’aura pas d’incidence sur la teinte nale de la restauration. Si elle est inférieure à 1 mm, on choisira la teinte du composite de collage en fonction de la teinte de la céramique et du support dentaire.
En conclusion, pour le collage d’une RAC, les colles com- posites duales semblent être la solution de choix alliant sécurité, esthétique et rétention. Elles impliquent cepen- dant le respect d’un protocole opératoire rigoureux.
Nous avons opté pour un composite sans potentiel adhésif, disposant de pâte d’essai (Vitique® Variolink II®). C’est une colle composite duale composée de deux pâtes (base et catalyseur) et de plusieurs teintes. Sa basse viscosité permet une insertion facile de la pièce prothétique mais une élimination plus dif cile des excès.
Le composite de collage est réparti sur l’intrados de la pièce prothétique à l’aide d’un embout injecteur favorisant l’homogénéité. L’insertion de la RAC sur la préparation doit être immédiate après son remplissage.
Des mouvements oscillatoires facilitent la fusée de la pâte excédentaire. Tout en maintenant une légère pression, les excès de composite de collage sont éliminés à l’aide d’un pinceau et d’une sonde avant la polymérisation.
Les excès de colle dans la zone cervico-proximale sont éliminés avec une attention particulière. L’utilisation de la digue individuelle permet d’éviter les excédents de colle très dif ciles à déloger quand le matériau de collage est photopolymérisé.
Puis une photopolymérisation de toutes les faces de la restauration est effectuée pendant 40 secondes chacune (28). La polymérisation duale de la résine est activée par la lumière puis poursuivie chimiquement.
Cependant l’oxygène altère le durcissement des résines en surface (ce qui concerne les matériaux composites de restauration et de scellement). Cette couche d’inhibition, qui se dégrade plus rapidement, peut avoir des répercussions non négligeables sur l’adaptation marginale. Pour parfaire le durcissement de la résine, un gel de glycérine est donc déposé en surface pendant la dernière exposition à la lumière.
Le champ opératoire est ensuite enlevé et les étapes de nition sont effectuées. Pour cela, on utilise des instruments manuels comme une lame de bistouri n° 12 en traction ou des curettes parodontales type Gracey 204 S. Avec ces instruments, on effectue des mouvements de traction tout autour de la RAC pour enlever les restes de compo- sites de collages polymérisés.
Un strip métallique abrasif peut éventuellement aussi être utilisé au niveau interproximal sous l’aire de contact.

CONCLUSION
Les RAC permettent aujourd’hui de réaliser des recons- tructions dentaires biomimétiques à condition de connaî- tre parfaitement les procédures de mise en œuvre des différents biomatériaux intervenant dans l’assemblage. L’utilisation d’une céramique à phase vitreuse continue est aujourd’hui l’alternative la plus sûre si l’on veut s’inscrire dans un concept biomimétique. En effet, les possibilités de collage de la céramique feldspathique et de la vitrocérami- que pressée (Emax press) offrent une intégration esthéti- que unique ( g. 16, 17, 18). Les procédures requises pour ce type de restauration sont opérateur-dépendantes. A n de limiter au maximum les erreurs, la méthodologie clini- que doit être appliquée de manière stricte et rigoureuse pour obtenir des résultats ables et reproductibles (tableau I).

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

P. Margossian, G. Laborde, S. Koubi, G. Couderc, G. Maille, S. Botti, Y. Dinardo, P. Mariani
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 197 à 207

RESUME
De nombreux systèmes céramocéramiques ont vu le jour ces dix dernières années. L’amélioration constante des propriétés mécaniques des matériaux a permis d’étendre le champ des indications cliniques. Pour autant, tous les systèmes ne possèdent pas des propriétés optiques équivalentes. Ces propriétés ne se limitent pas à la couleur des restaurations (luminosité, teinte, saturation) et sont directement fonction de la nature du matériau, de son épaisseur, de son état de surface, du mode d’assemblage et du type de substrat sous-jacent. L’interprétation optique de l’observateur sera la synthèse de l’interaction de la lumière avec l’ensemble de ces éléments.

IMPLICATION CLINIQUE
La connaissance des propriétés optiques et mécaniques des différents types de céramique est indispensable au processus décisionnel clinique.

La restauration de l’apparence naturelle d’un sourire ne peut se concevoir sans l’utilisation de systèmes tout céramique » John Mac Lean 1965 (1). Ce père, visionnaire de la céramique moderne, avait vu juste il y a plus de 40 ans. Mais que de progrès accomplis depuis ! Après avoir connu les restaurations résino- métalliques et céramométalliques, l’arrivée des infrastructures céramiques de haute résistance en odontologie prothétique a marqué l’avènement de l’ère du céramocé-
ramique.
Le procédé céramométallique, bien que toujours d’actualité car présentant un large champ d’indications atteint toutefois ses limites en matière de mimétisme et de bio-compatibilité.
La restauration céramocéramique, qui associe une céramique d’infrastructure à une céramique cosmétique d’émaillage, doit assurer une résistance mécanique à long terme, une biocompatibilité ainsi qu’une apparence naturelle. Durant les vingts dernières années, de nombreux systèmes ont vu le jour en améliorant régulièrement les propriétés mécaniques des matériaux a n d’étendre au maximum le champ des indications cliniques. Il est aujourd’hui possible de concevoir des infrastructures zircone allant jusqu’à quatorze éléments et ainsi apporter une solution céramocéramique à tout type d’édentement sur dent ou sur implant. L’aspect mécanique de ces systè- mes a très largement été documenté et leur abilité démontrée, tant sur le plan de leur résistance en fatigue que sur celui de leur biocompatibilité (2).
Pour autant, tous les systèmes céramocé- ramiques sont-ils équivalents au niveau de leurs propriétés optiques et donc de l’apparence naturelle recherchée ? Ces propriétés optiques ne se limitent pas à la couleur de la restauration (luminosité, teinte, saturation). Elles sont directement fonction de la nature du matériau, de son épaisseur, de l’état de surface, du mode d’assem- blage et du type de substrat sous-jacent. L’interprétation optique de l’observateur sera la synthèse de l’interaction de la lumière avec l’ensemble de ces éléments.

NATURE DU MATERIAU CERAMOCERAMIQUE
Lorsque la lumière rencontre la dent naturelle, le rayonnement incident sera partiellement soit transmis, soit absorbé, soit ré échi, soit réfracté sous une couleur et une orientation différentes. À ces caractéristiques de base s’associent les événements optiques simultanés propres à la dent, telles l’opalescence et la uorescence (3).
La dent naturelle est une entité strati ée d’émail et de dentine, deux tissus minéralisés, à la composition et au comportement optique différents. La couche d’émail super cielle très minéralisée est semi-translucide, alors que la couche de dentine sous-jacente, beaucoup plus épaisse, est semi-opaque. L’opalescence est le fait de la dispersion de la lumière par les cristaux d’hydroxyapatite contenus dans l’émail, conférant un effet bleuté aux rayons ré échis et ambré aux rayons transmis.
La uorescence est essentiellement le fait de la dentine, elle est dé nie comme la capacité à absorber une énergie rayonnante et à l’émettre sous la forme d’une longueur d’onde différente. Sous lumière UV, la dent naturelle présente une uorescence bleu mauve caractéristique. Le comportement optique des systèmes céramocéramiques est essentiellement basé sur leur translucidité a n de favoriser une circulation de la lumière dans l’ensemble « dent/restauration » la plus proche possible de celle de la dent naturelle (4). La translucidité dé nit les nuances que l’on rencontre entre l’opacité complète (ex. métal) et la transparence totale (ex. le verre). Cette notion est à mettre directement en rapport avec le type de matériau utilisé, l’épaisseur des matériaux et le nombre de cuissons (5, 6).
La translucidité prend toute sont importance lorsqu’on fait varier le support dentaire sous-jacent (pilier dyschromié, reconstitution coronoradiculaire métallique, pilier implan- taire titane) ( g. 1 et 2). En effet, la connaissance du niveau de translucidité du système permet de rechercher un effet masquant ou au contraire d’aller vers une trans- lucidité extrême capable de véhiculer les rayons incidents au travers de la dent et des tissus marginaux (7, 8, 9, 10). La situation clinique imposera le type de comportement optique à adopter par le choix du bon matériau et de sa bonne épaisseur.
L’opacité totale étant bien entendu à éviter pour ne pas retomber dans les carences esthétiques des systèmes céramométalliques qui empêchent toute pénétration de la lumière, notamment au niveau des zones cervicales et du fait l’obscurcissement des tissus mous péridentaires. ( g. 3). On peut classer les systèmes céramocéramiques en deux grandes catégories : les systèmes translucides et les systèmes semi-translucides.

Les systèmes translucides
Il s’agit entre autres des systèmes suivants : e.max Press, In-ceram Spinell, céramique feldspathique chargée en leucite (Empress I), céramique feldspathique, uoroapatite (e.max Ceram).
Ces systèmes ont une grande capacité à conduire la lumière au travers de la restauration et de la dent qui la supporte. Cela permet d’obtenir un effet optique très proche de celui de la dent naturelle. L’In-ceram Spinell est la céramique la plus translucide du marché devant l’e.max Press, à épaisseur égale bien entendu. L’e.max Press (disilicate de lithium) est disponible avec diffé- rents niveaux de translucidité (HT : High Translucency, LT: Low Translucency, MO: Medium Opacity, HO: Hight Opacity) mais seuls les matériaux HT et LT sont à classer dans la catégorie des matériaux translucides ( g. 4). Les systèmes translucides sont plus sensibles aux variations d’épaisseur que les systèmes semi-translucides et semi- opaques, ainsi le passage d’une épaisseur de 0,4 mm à 0, 8 mm de e.max Press HT induit une diminution de 45 % de sa translucidité alors que le passage d’une épaisseur de Zircone Light Nobel Biocare de 0,4 mm à 0,8 mm ne génère qu’une diminution de 5 % de son niveau de trans- lucidité ( g. 5) (11).

Conséquences cliniques
Les facettes céramiques et les restaurations unitai- res antérieures sur pilier non coloré restent l’indication majeure de ces systèmes translucides. Leur grande capacité à conduire la lumière donnera à la restauration un aspect naturel inégalable ( g. 6). Toutefois, leur utilisa- tion sur un substrat coloré (pilier coloré ou porteur d’une reconstruction métallique) conduira à un échec esthéti- que, de par la présence d’un halo grisâtre visible au tra- vers de la restauration ( g. 7) (9, 12, 13 ,14).
Il est toutefois important de noter que pour les restaurations coronopériphériques, l’épaisseur importante de l’armature (recommandation du fabriquant : 0,8 mm pour l’e.max Press) est à mettre en rapport avec les résultats de certaines céramiques alumineuses ou zircones (ex: Procéra Alumine) à 0,4 mm d’épaisseur. Certes, le niveau de translucidité de celles-ci est légèrement inférieur (d’en- viron 15 %) (15), mais les propriétés mécaniques sont, elles, nettement supérieures (résistance à la exion IPS Empress 350 Mpa, Procera Alumine 700 Mpa et zircone 1100 Mpa) (2). Ce gain de place peut permettre, soit d’être moins délabrant, soit de donner au céramiste un peu plus de liberté sur la strati cation.
Pour les facettes céramiques sur les dents antérieures pulpées, le choix de la vitrocéramique pressée ou de la feldspathique montée sur matériau réfractaire est très étroitement lié aux habitudes de travail du céramiste. Dans la philosophie actuelle d’une dentisterie minimale- ment invasive, il est parfois dif cile d’obtenir des épais- seurs de réduction suf santes pour mettre en place un matériau d’armature et un matériau cosmétique et ce, sans prendre le risque de créer un surcontour incisif ou de rendre monochromatiques les restaurations par une pré- sence trop marquée du matériau d’infrastructure. Pour les restaurations multiples par facettes ou coiffes antérieures, l’utilisation de la vitrocéramique est la plus indiquée et semble plus facile du point de vue de l’utilisation en laboratoire ( g. 8). Cela permet en outre de rester dans le même matériau s’il y a à la fois des facettes et des coiffes à reconstruire dans le sourire. Toutefois, pour les facet- tes (une ou deux restaurations) le gold standard esthéti- que demeure l’utilisation de céramique feldspathique sur matériau réfractaire. En effet, malgré une mise en œuvre de laboratoire dif cile et très technicien dépendante, ce matériau offrira les meilleurs résultats esthétiques, imitant presque parfaitement le comportement optique d’une dent naturelle; l’aspect mécanique à long terme sera quant à lui potentialisé par le collage (4) ( g. 9).

Les systèmes semi-translucides
Il s’agit des céramiques alumineuses frittées puis in l- trées, type In-Ceram Alumina et Zirconia, de la céramique Cerestore, Hicéram, ainsi que de toutes les céramiques zircones issues de la CFAO. On peut ajouter à cette catégorie les vitrocéramiques MO et HO, qui possèdent un certain pouvoir masquant par la diminution de leur niveau de translucidité.
À l’exception de l’In-Ceram Zirconia, qui est presque totalement opaque (16) et de l’In-Ceram Alumine « semi-opaque », les autres systèmes sont « semi-translucides ». ( g. 7, 10 et 11). De façon croissante, l’In-Ceram Alumina® et l’In-Ceram Zirconia® gagnent en opacité avec l’aug- mentation de la résistance mécanique (15, 17). Les trois armatures In-Ceram (Spinell, Alumina, Zircinia) utilisent des verres d’in ltration, choisis en fonction de la teinte de base sélectionnée, in ltrées avec ou sans vide provoquant des effets optiques différenciés.
L’armature alumine Procéra® (0,6 mm) n’est quasiment pas in uencée par la dyschromie du pilier et a donc un bon pouvoir masquant (18) ( g. 12 et 13). Les armatures en matériau Y-TZP sont bien plus translucides que l’armature In-Ceram Zirconia, tout en gardant la possibilité de masquer les piliers présentant des dyschromies (15) ( g. 14). La relative translucidité d’une armature zircone est toutefois très comparable à celle d’une vitrocéramique MO ou HO, conférant à ces matériaux un pouvoir masquant intéressant. Aujourd’hui, quasiment toutes les céramiques à haute résistance sont disponibles avec différents choix de couleur pour les armatures, ce qui facilite leur stratification. Pour tous les systèmes, outre le choix du type d’armature, la maîtrise artisanale de la stratification de la céramique cosmétique conditionne l’aspect naturel de la restauration ( g.15).
Le manque de uorescence du matériau zircone est compensé par l’ajout de terre rare luminophore (europium, terbium, cérium), soit dans la céramique cosmétique (masse dentine), soit au niveau d’un liner de recouvrement de l’armature (19). L’In-Ceram Zirconia représente un cas particulier au comportement optique quasiment opaque très proche de celui du métal. Son armature est très dif cile à masquer par la strati cation du cosmétique sur les dents antérieures peu épaisses (g. 16).

Conséquences cliniques
L’arrivée de la zircone a permis d’élargir au maximum le champ des indications prothétiques, allant de l’élément unitaire jusqu’au bridge de 14 éléments ainsi que la réali- sation de pilier implantaire ( g. 17 et 18). Cette armature semi-translucide permet toutefois une bonne distribution de la lumière, tout en conservant son pouvoir masquant sur d’éventuels piliers colorés ou supportant des reconsti- tutions coronoradiculaires métalliques (20, 21). Les piliers implantaires en zircone ont permis une réelle avancée dans les traitements esthétiques implantaires du secteur antérieur. En plus de leur bonne propriété mécanique et biologique, ils permettent une réelle diffusion de la lumière dans le matériau, ainsi que dans les tissus mous péri- implantaires environnants, ce qui améliore très considé- rablement l’effet naturel recherché ( g. 19 à 23).

EPAISSEURS DE REDUCTION
Celles-ci sont conditionnées par le choix du système et les recommandations minimales données par le fabricant a n de garantir la solidité mécanique de la restauration. Ce facteur devra être analysé avant toute préparation, en tenant compte du projet prothétique. Les préparations seront réalisées avec un contrôle systématique des épaisseurs de réduction par rapport au projet pro- thétique, a n d’être le plus conservateur possible tout en garantissant l’intégration esthétique et fonctionnelle des prothèses. Ce calibrage sera réalisé, soit par l’utilisation de clés en silicone, soit par la réalisation des préparations directement sur le masque résine du projet prothétique. Toujours dans la philosophie d’une dentisterie minimalement invasive, le système idéal sera celui qui offrira les meilleures qualités optiques, une excellente abilité mécanique et une épaisseur minimale a n de préserver au maximum l’organe dentaire. Le comportement optique des céramiques varie en fonction de leur épaisseur, tou- tefois les céramiques translucides restent plus sensibles à ce phénomène que les semi-translucides (22, 23) ( g. 24).

Conséquences cliniques
La mesure, décrite par Chiche et Pinault, de l’épaisseur vestibulolinguale d’une dent antérieure à la jonction des tiers moyen et incisif, est capitale et exige une grande prudence si cette valeur est inférieure à 2,5 mm (24) ( g. 25, 26).
Une préparation minimale de la face palatine peut s’avérer nécessaire pour aménager un espace suf sant en vestibulaire afin de pouvoir positionner le matériau d’armature et son cosmétique sans créer de surcontour inesthétique ou d’hyperfonction du guide incisif. La face palatine de la couronne sera alors presque totalement occupée par le matériau d’armature (25).
Lorsque la situation clinique le permet, il est parfois intéressant de ne pas standardiser les épaisseurs d’armature demandées a n de rechercher un effet plus ou moins masquant sur les dents à restaurer.

ETATS DE SURfACE
En plus de ses propriétés intrinsèques et de son épaisseur, l’état de surface de la céramique joue un rôle important dans l’interprétation optique de l’observateur. L’état de surface de la céramique peut faire varier de façon non négligeable la quantité et l’orientation de la lumière qui est ré échie sur la surface de la restauration. La face vestibulaire d’une incisive centrale est caractérisée par sa macrotexture (succession de formes concaves et convexes) et sa microtexture sous forme de stries souvent horizontales associées à un rendu satiné ou brillant selon les cas ( g. 27).
En denture naturelle, ces caractéristiques de surface sont variables d’un individu à l’autre et évoluent avec l’âge sous différentes actions érosives des muscles périoraux (joues et lèvres) et de la mastication (26, 27).

Conséquences cliniques
La surface de la restauration devra s’inspirer grandement de l’état de surface controlatéral a n de simuler le mieux possible la ré exion lumineuse ( g. 28 et 29). Il est possible de visualiser cet état de surface en frottant sur les faces vestibulaires un papier d’occlusion ( g. 30) ou en appliquant un lm argenté ( g. 31) sur la dent controlatérale du modèle de travail (28). Il est très fréquent de voir au sein d’une même dent des états de surface différents. Les zones convexes sont en général très brillantes alors que les parties concaves, moins soumises au phénomène d’érosion restent plutôt satinées. Cela a pour conséquence d’augmenter la visibilité des lignes de transition de la dent et donc d’accentuer la perception de sa forme. Au même titre, un aspect très brillant et des stries horizontales augmenteront par exemple la sensation de largeur.

MODE D’ASSEMBLAGE
Le mode d’assemblage dépend directement du système utilisé.
Si la céramique possède une phase vitreuse (ex: felds- pathique, vitrocéramique), la survie à long terme peut être obtenue grâce aux phénomènes d’adhérence acquis par mordançage chimique (acide uorhydrique) de cette phase, silanisation et assemblage grâce à un polymère de collage (29-32). Selon Magne (4), le collage apporte une contribution intéressante à la résistance mécanique, la résine de collage permettant de « répartir » les contrain- tes occlusales sur la couronne. De plus, la fermeture des canalicules dentinaires, obtenue après l’application d’un système adhésif, semble être un traitement de choix pour le complexe pulpodentinaire.
Le mordançage par l’acide uorhydrique a peu ou pas d’action sur les autres types d’armatures et ne peut donc pas améliorer l’adhérence de l’interface résine adhésive/ restauration. Tout assemblage utilisant des ciments adhé- sifs (CVI avec adjonction de résine, composites modi és par adjonction de polyacides, résines) peut être choisi avec des résultats cliniques très satisfaisants.
Différents matériaux sont à notre disposition:
• les verres ionomères renforcés à la résine (CVIMAR), • les résines 4 Meta (ex: Super Bond C&B18),
• les résines composites à base de MDP (ex : Panavia®), • les matériaux composites automordançants (ex: RelyXTM Uni-Cem®).

Conséquences cliniques
L’influence de la couleur de l’agent d’assemblage sur le résultat global est estimée entre 10 % et 15 % pour les systèmes translucides (33). Sur des épaisseurs de 60μm de ces différentes colles représentant le joint dento pro- thétique moyen pour les systèmes céramocéramiques, aucune différence de couleur n’a pu être observée. Il parait dans tous les cas illusoire de vouloir modi er la teinte d’une restauration par l’utilisation d’un agent de xation de couleur variable. Pour autant, cette in uence sera plus significative pour les matériaux céramiques très translucides (In-Ceram Spinell et e-max Press HT).

TYPES DE SUPPORT
Le type de support est le dernier facteur à pouvoir influencer la perception optique d’une restauration (34, 35, 36). En fonction du système utilisé et de son épaisseur, des effets masquants ou translucides seront obtenus. La translucidité ou l’opacité de l’armature peut être utilisée comme un atout face à la situation clinique. Dans le cas de piliers pulpés ou sans dyschromie, l’utilisation d’une armature translucide est un avantage a n de permettre la diffusion de la lumière dans la dent et les tissus marginaux. A contrario, un pilier coloré ( g. 32, 33) (dyschromie radiculaire et/ou faux moignon métallique) nécessite une armature moins translucide a n de supprimer toute in uence défavorable du substrat sur le résultat esthétique nal. Chaque fois que le délabrement radiculaire le permet (au moins 1 mm de dentine périphérique résiduelle), il faut privilégier une reconstitution corono-radiculaire esthétique collée (composite + bre de verre) a n de favoriser la circulation de la lumière ( g. 34). Il est en outre intéressant d’utiliser un matériau de reconstitution à la uorescence proche de celle de la dentine naturelle, a n de favoriser le biomimétisme ( g. 35). En n, en présence d’une dyschromie radiculaire associée à un parodonte n, un épaississement des tissus marginaux sera nécessaire a n d’éviter toute in uence de la couleur radiculaire sur l’apparence naturelle des tissus gingivaux (37). Il est primordial d’adapter le système céramique utilisé au type de support et non l’inverse, a n de ne pas dépasser les indications cliniques de certaines reconstitutions coronoradiculaires esthétiques (38). Dans le secteur antérieur implantaire, l’utilisation des piliers en zircone est aujourd’hui systématique. En plus de leur parfaite intégration biologique, ils garantissent une bonne circulation de la lumière au travers de la restauration, mais également au niveau du parodonte marginal. La lumière peut ainsi être diffusée dans la zone transgingivale, sans l’apparition de grisé caractéristique des piliers implantaires métalliques ( g. 36).

CONCLUSION
Une très bonne connaissance des propriétés optiques et de la résistance mécanique des différents systèmes céramocéramiques est fondamentale pour indiquer leur bonne utilisation en fonction de la situation clinique (tableau I et II). Le talent du céramiste dans la maîtrise de la technique de strati cation et du rendu des états de surface reste néanmoins le facteur clé de réussite de toute restauration esthétique en céramique.

Abstract
OPTICAL PROPERTIES OF FULL CERAMIC RESTORATIONS
Numerous full ceramic systems have been developed during the past 10 years. The constant improvement of mechanical properties of these materials has enabled us to enlarge their field of clinical indications. However, all of the systems do not possess the same optical properties. These properties are not limited to the color of the restorations (luminosity, shade, saturation), and are directly a function of the type of material, its thickness, its surface state, the method of assembly and the type of adjacent substrate. The observer’s optical interpretation will be derived from the synthesis of the interaction of light with all of these elements.

RESUMEN
PROPIEDADES óPTICAS
DE LAS RESTAURACIONES ENTERAMENTE EN CERáMICA
En los últimos 10 años han aparecido numerosos sistemas ceramocerámicos. El constante mejoramiento de las propiedades mecánicas de los materiales ha permitido extender el campo de las indicaciones clínicas. Sin embargo, todos los sistemas no poseen propiedades ópticas equivalentes. Estas propiedades no se limitan al color de las restauraciones (luminosidad, color, saturación) y dependen directamente de la naturaleza del material, de su espesor, de su estado de super cie, del modo de ensamblaje y del tipo de sustrato subyacente. La interpretación óptica del observador será la síntesis de la interacción de la luz con el conjunto de estos elementos.

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les reconstructions osseuses et gingivales (greffes) et l’Implantologie orale. Il maîtrise notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en charge immédiate.