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Présentation
Une jeune femme de 28 ans consulte pour une amélioration de l’esthétique de son sourire et pour des mobilités importantes de ses incisives maxillaires et mandibulaires.
L’examen clinique et radiologique met en évidence une atteinte parodontale sévère et localisée au niveau des incisives maxillaires et mandibulaires et pose l’indication d’un traitement implantaire (fig.1a, 1b et 1c).
L’analyse esthétique et fonctionnelle montre un encombrement dentaire, associé à une migration antérieure et latérale. La ligne incisive est totalement perturbée et crée un stress visuel de par son manque d’harmonie avec les lèvres et la face de cette jeune patiente. La composition gingivale est, quant à elle, peu altérée, plutôt plate avec les collets des latérales au même niveau que celui des centrales et une absence de papille entre ces deux dents, sans doute liée à la parodontite et à une grande proximité radiculaire. Il est de plus important de noter l’absence de la première prémolaire maxillaire droite qui explique en partie la latéro-déviation.

C’est un cas est complexe…
• Nous pouvons considérer tous les cas implantaires antérieurs comme complexes.
• En effet, la visibilité des restaurations lors du rire ou du sourire donne une obligation de résultat, tant sur le plan dentaire que gingival.
• Cette difficulté est ici accentuée par un sourire qui découvre une petite portion gingivale et par une forte demande esthétique, largement justifiée par l’âge de la patiente.

Les différentes options thérapeutiques

L’extraction des quatre incisives maxillaires et mandibulaires ne souffre ici aucun débat. Toutes considérations financières mises à part, l’utilisation d’implants dentaires reste la seule solution pour donner à cette patiente le confort de restaurations fixées sans mutiler les dents adjacentes. Le pronostic à long terme est, quant à lui, aussi en faveur de l’option implantaire par une meilleure répartition fonctionnelle des charges et par une préservation maximale des structures dentaires présentes.

Description du traitement

Une thérapeutique initiale parodontale est tout de suite mise en place afin de réduire au maximum l’inflammation. L’extraction implantation immédiate nous paraissant risquée dans une situation aussi complexe, il est décidé de procéder dans un premier temps aux avulsions des quatre incisives maxillaires et mandibulaires, associées à une gestion des alvéoles d’extraction, afin de préserver le plus possible le capital ostéo-muqueux.
Des modèles des arcades sont montés sur articulateur afin de planifier d’ores et déjà un projet prothétique. Cette étape prothétique est complétée par un marquage du modèle maxillaire via le système Ditramax afin de fournir au laboratoire les informations d’ordre esthétique. Après avoir meulé les huit incisives sur le plâtre, le prothésiste réalise deux restaurations transitoires (type TOBBI) maxillaire et mandibulaire. Cela permet une temporisation fixée grâce à l’utilisation de moyens d’ancrages orthodontiques sur les dents postérieures. Il est ainsi plus facile d’accompagner psychologiquement cette jeune patiente vers une thérapeutique dont la première étape est l’extraction de ses incisives (fig. 2a-c).
L’extraction des dents est associée à un comblement des alvéoles par un matériau allogénique (Puros®, Zimmer) et à des fermetures gingivales grâce à des greffes épithélio- conjonctives en punch (fig. 3a et b). La temporisation est collée pour une période de cicatrisation de 4 mois. Il est important de noter que cette stratégie chirurgicale a permis de minimiser la résorption post extractionnelle, mise en évidence par la grande proximité entre le TOBBI et la crête maxillaire sur la photo prise à 4 mois postopératoire. (fig. 4a et b).

Malgré une amélioration de l’alignement dentaire, l’asymétrie de position antéro-postérieure des canines continue à créer une disharmonie de la courbure d’arcade maxillaire. La seule solution consiste alors à ne replacer que trois incisives sur 4 (11, 21, 22) si on écarte l’option thérapeutique et à modifier morphologiquement par des facettes céramiques la 23 en incisive latérale (22), puis rendre plus vestibulaire 24 et 13 toujours grâce à des facettes céramiques.

L’analyse tomodensitométrique montre un volume osseux préservé, ce qui facilite grandement le positionnement des implants en accord avec le nouveau projet prothétique (fig. 5). Les axes implantaires devront avoir une émergence palatine afin de situer les puits d’accès de vissage dans la zone cingulaire et libérer ainsi un maximum d’espace en vestibulaire.
Il est volontairement fait le choix de ne positionner que deux implants par arcade pour faciliter la gestion tissulaire et ainsi optimiser le modelage gingival. Une légère ostéoplastie maxillaire sera nécessaire pour repositionner les pics osseux interdentaires et permettre ainsi un meilleur soutien de la papille entre les deux centrales (fig. 6a et b)

Les implants sont positionnés en technique 2 temps chirurgicaux et les TOBBI sont recollés pour une nouvelle période de 4 mois.

Lors de la chirurgie de mise à jour des implants (Speedy Groovy Nobel Biocare), des greffes de conjonctifs enfouis sont réalisées sur tout le secteur antérieur afin d’épaissir l’environnement gingival vestibulaire (fig. 7). Des piliers définitifs de 1 mm de hauteur pour prothèse transvissée (MUA, Nobel Biocare) sont également mis en place au cours de la même intervention afin de stabiliser le plus possible le contexte ostéomuqueux péri-implantaire. Un provisoire sera alors transvissé dans le même temps sur les piliers pour guider la cicatrisation gingivale selon ce nouveau projet prothétique (fig. 8a et b).
La modification morphologique de la 13, 23 et 24 est réalisée dans un premier temps par des stratifications directes de composite. Le modelage gingival du bridge implantaire est, quant à lui, optimisé par des formes de contours prothétiques adaptées (fig. 9a et b).

Après une maturation tissulaire de trois mois, une empreinte utilisant des transferts personnalisés a permis de définir un modèle de travail, sur lequel est réalisé un bridge supra-implantaire en zircone (Procera Nobel Biocare) (fig. 10a et b). Puis une deuxième empreinte, après validation de l’armature zircone (fig. 11a et b), permettra d’enregistrer les préparations pour facette sur 13, 23, 24, afin d’obtenir un modèle de travail unique sur lequel seront finalisées les restaurations prothétiques.

Il est important à ce stade de communiquer au laboratoire, en plus des données fonctionnelles habituelles, les axes de reconstruction esthétique grâce au système Ditramax (fig. 12). Le céramiste aura alors la sensation de travailler comme s’il était face au patient et pourra ainsi parfaitement définir le plan incisif, de même que l’orientation de la ligne inter-incisive. Seules les formes de contour transgingivales seront légèrement retouchées in situ. Cela afin d’ajuster la compression vestibulaire du parodonte marginal par la création d’une concavité prothétique adaptée (fig. 13).

Les facettes en céramique feldspathique seront collées individuellement après la pose d’un champ étanche. Le bridge est, quant à lui, vissé et les puits d’accès refermés avec du Téflon et une petite stratification de composite (fig. 14). L’aspect fonction statique et dynamique sera alors validé. D’abord en OIM par l’obtention de contact uniforme et simultané sur toute l’arcade puis en propulsion par l’ajustage de trajets de guidages rectilignes depuis les points d’OIM sur crêtes marginales palatines des incisives centrales et latérales. Enfin, par un guidage canin confortable assurant la désocclusion des arcades dans les mouvements diductifs.

Il est toutefois important de faire une analyse critique de cette situation maxillaire finale. Nous pouvons en effet constater une légère asymétrie des collets de 11 et 21. Cela est dû à un positionnement légèrement mésial de l’implant 21, qui a rendu impossible la réalisation d’une forme de contour transgingivale idéale. L’absence des facettes lors de la pose des implants a influencé de manière négative le geste chirurgical malgré l’utilisation d’un guide. Cela nous permet ainsi d’insister sur l’importance du positionnement implantaire sur le résultat final. La prothèse ne peut compenser que dans une très faible mesure des erreurs de positionnement (point d’impact, axe, enfouissement) avec des conséquences inévitables sur l’esthétique dento-gingivale. En ce qui concerne la mandibule, la stratégie prothétique a été légèrement différente.
Deux implants de petit diamètre (Nobel Speedy NP) ont été posés en site 32 et 42. Il n’existe pas sur ce diamètre d’implant, de pilier pour prothèse transvissée inférieur à 5 mm. L’utilisation de piliers de 5 mm rendrait totalement inesthétique la réalisation d’incisives mandibulaires du fait d’une largeur cervicale trop importante. La solution consiste donc à passer par de la prothèse scellée via des piliers anatomiques en zircone type Procera (N.B.).
Dans le but d’éviter des dévissages répétés des piliers définitifs, il est demandé au laboratoire, conjointement à leur réalisation, la confection d’une prothèse transitoire en résine. Celle-ci a pour but de finaliser les formes de contours prothétiques qui permettront un parfait modelage de la muqueuse sans déconnection du continuum muqueux périimplantaire. Cette restauration transitoire a été réalisée en technique 100 % CFAO grâce à la technologie Procera/télio (fig. 15a-d).

Après une période de maturation tissulaire, une empreinte conventionnelle de prothèse fixée est réalisée en technique double mélange avec la mise en place d’un cordonnet dans le sillon gingival. Un bridge céramocéramique zircone va alors être réalisé au laboratoire et scellé sur les piliers. Une attention particulière sera portée à l’élimination des excès de ciments par la mise en place lors de l’assemblage d’un cordonnet protecteur. (fig. 16).

Toutes les réhabilitations implantaires suivent le concept de régénération prothétique guidée. Seul un projet prothétique correctement défini au stade initial peut garantir la bonne orchestration des phases chirurgicales et prothétiques. L’objectif ultime restant la reconstruction esthétique et fonctionnelle des arcades dentaires au plus proche de l’aspect naturel (fig. 17a et b)

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les reconstructions osseuses et gingivales (greffes) et l’Implantologie orale. Il maîtrise notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en charge immédiate.

Présentation

Une patiente âgée de 71 ans, en bonne santé générale, non fumeuse, vient en consultation pour remplacer ses prothèses complètes amovibles maxillaire et mandbulaire. Elle exprime rapidement son intérêt et sa motivation pour un traitement implantaire.

C’est un cas d’école…
Le traitement de l’édentement total mandibulaire est, depuis la découverte de l’ostéointégration, décrit comme la thérapeutique de choix en implantologie. Depuis plusieurs années, grâce à la validation des protocoles de mise en fonction immédiate chez l’édenté total, nous pouvons faire profiter nos patients d’une prothèse provisoire fixée sur les implants le jour de la chirurgie. Le patient décrit a bénéficié de cette approche thérapeutique aux niveaux maxillaire et mandibulaire.

Les différentes options thérapeutiques

Option 1
Réalisation d’une prothèse amovible conventionnelle. Cette solution certes rapide et peu onéreuse, génère néanmoins beaucoup d’inconfort dû à la mobilité de
la prothèse.

Option 2
Prothèse amovible complète avec complément de stabilisation implantaire. La pose de 2 ou 3 implants associés à des piliers boules ou à une barre, va permettre, grâce à l’action des attachements, d’améliorer la stabilisation et la rétention de la prothèse. Cette solution apporte une véritable amélioration en termes de confort pour le patient. Le coût thérapeutique est bien entendu moindre par rapport à une solution fixée et le pronostic à long terme est bon.

Option 3
Prothèse fixe sur implant. C’est la solution la plus confortable pour le patient qui retrouve ainsi une efficacité masticatoire comparable à celle d’une dentition naturelle. Le nombre d’implants (4, 5 ou 6) dépend de la configuration anatomique du patient.

Description du traitement

Une étude préopératoire est systématiquement réalisée, afin de permettre l’élaboration d’un projet prothétique. Des empreintes d’étude sont montées sur un articulateur, via l’utilisation d’un arc facial, afin d’optimiser le positionnement du modèle maxillaire par rapport au système articulaire. De même, un marquage du modèle par le système Ditramax permet d’orienter correctement le plan d’occlusion.
Un examen radiographique (scanner) utilisant un guide pourvu de marqueurs radio opaques sera également réalisé afin de valider l’adéquation entre le volume osseux implantable et le projet prothétique proposé (fig. 1). Les thérapeutique bi-maxillaires commencent systématiquement par le traitement du maxillaire supérieur afin de faciliter l’intégration esthétique et fonctionnelle du plan d’occlusion et de la courbure incisive. La présence d’un volume osseux suffisant en arrière des foramens permet de planifier, dans la situation de notre patient, la pose de 6 implants afin de limiter au maximum les extensions distales.
Un lambeau mucco-périosté est réalisé grâce à une incision crestale. Une ostéotomie soustractive est réalisée afin d’obtenir une largeur de crête d’épaisseur suffisante pour la mise en place d’implants de 3,75 mm de diamètre (MKIII Nobel Biocare). De plus, cette ostéoplastie permet de ménager l’espace nécessaire à la fausse gencive prothétique, ainsi que de réduire l’asymétrie du plan osseux. Quatre implants sont placés dans la zone inter-foraminale et 2 sont positionnés en arrière au niveau des sites 46 et 36 (fig. 2). Ce positionnement sur l’arcade permet d’optimiser la répartition des contraintes biomécaniques. Une attention particulière est portée à l’orientation des axes implantaires afin de les situer dans le couloir prothétique et de leur donner un parallélisme relatif pour faciliter les manoeuvres prothétiques.
Des piliers droits pour prothèse transvissée (MUA Nobel Biocare) sont mis en place sur les 6 implants. Des capuchons de protection sont vissés et les sutures sont réalisées. La prothèse totale issue du projet thérapeutique est alors essayée afin de valider son intégration fonctionnelle et esthétique. L’intrados est largement évidé pour éviter toute interférence avec les capuchons recouvrant les piliers. L’enregistrement de la relation interarcade est fait en garnissant l’intrados de l’appareil avec un silicone d’occlusion et guidant le patient vers sa position d’ORC (fig. 3).
Ce n’est qu’à ce moment-là que l’empreinte de la situation des implants est prise. Des transferts porte empreintes ouverts sont installés sur les piliers et le porte empreinte individuel est contrôlé afin de vérifier la hauteur des tiges de transfert (fig. 4 et 5). Une feuille de cire conventionnelle va fermer l’ajourage et le porte empreinte sera enduit d’un adhésif spécifique au polyether. L’empreinte au polyether est réalisée en technique monophasée, facilitée grâce à l’utilisation de l’auto-malaxage. Après la prise totale du matériau, les tiges sont dévissées puis le porte empreinte est retiré. Les capuchons sont remis en place et le patient est placé dans une salle de repos en attendant la réalisation de la prothèse. La prothèse est transformée au laboratoire par la solidarisation de composants transitoires en titane à la résine et par le positionnement d’un renfort métallique. La prothèse de mise en fonction immédiate est vissée en bouche et son occlusion statique et dynamique ajustée (fig. 6a et 6b). À ce stade, les extensions sont sectionnées afin de ne pas contraindre anormalement les implants durant leur phase de cicatrisation. Des précautions alimentaires sont imposées au patient pour une période minimale de 2 mois. À 4 mois postopératoires la réalisation de la prothèse d’usage peut débuter.
Un porte empreinte individuel ouvert sera réalisé pour l’empreinte au plâtre (fig. 7). Le montage sur articulateur se fera grâce à l’utilisation de la prothèse transitoire dont les caractéristiques esthétiques et fonctionnelles (DVO, ORC) ont pu être testées et validées par le patient. Un montage dent sur cire est alors réalisé par le laboratoire et essayé en bouche. Le choix des dents est une étape cruciale qu’il convient de réaliser en accord avec le laboratoire. Ainsi, en plus de la couleur, la forme et d’éventuelles animations du montage seront validées de manière collégiale (fig. 8 et 9) (Heraeus Kulzer Pala).
L’armature en titane sera réalisée par CFAO (Procera ® Nobel Biocare) en tenant compte de la position des futures dents prothétiques grâce à la technique du double scannage (fig. 10 et 11).
Le matériau cosmétique sera ainsi parfaitement soutenu, afin d’éviter toute fracture. Cette armature sera aussi validée en bouche. Le test du serrage opposé, associé à des validations radiologiques permettra de confirmer la parfaite passivité de l’armature (fig. 12a et b).
Le montage peut alors être transféré sur l’armature et polymérisé. Il est possible de maquiller la fausse gencive pour avoir un aspect plus naturel (fig. 13). Les embrasures juxta-implantaires devront être dégagées afin de faciliter l’accès aux manoeuvres d’hygiène par le patient (brossette inter- dentaire, fil super-floss)
Ce type de prothèse demande une maintenance professionnelle bisannuelle régulière. À intervalles réguliers la prothèse sera dévissée, nettoyée et repolie.
Conclusion : le traitement de l’édentement total mandibuaire par mise en fonction immédiate d’implant dentaire est sans doute la thérapeutique créditée de la plus grande satisfaction de nos patients. Elle fait partie aujourd’hui des données acquises de la science et transforme une situation de handicap en une situation de confort fonctionnel, esthétique et moral…

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

P. Margossian , S. Koubi , G. Maille, E. Loyer, G. Laborde, M. Laurent
Information dentaire septembre 2012

Patrice Margossian
MCU, Département
de Prothèse (Faculté d’Odonto- logie de Marseille)

Stefen Koubi
MCU, Département d’Odontologie conservatrice (Faculté d’Odontologie
de Marseille)

Gerald Maille
Ancien Assistant, Département de Prothèse (Faculté d’Odontologie
de Marseille)

Eric Loyer
Assistant, Département de Prothèse (Faculté d’Odontologie
de Marseille)

Gilles Laborde
MCU, Département de Prothèse (Faculté d’Odontologie de Marseille)

Michel Laurent
MCU, Département de Prothèse (Faculté d’Odontologie de Marseille)

Abstract
Les objectifs de la dentisterie esthétique sont de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient [1]. Ce cahier des charges s’applique bien entendu aussi bien aux restaurations prothétiques sur dents naturelles qu’à celles sur implants. L’obtention d’un résultat d’apparence naturelle, sur le plan esthétique comme fonctionnel, ne peut donc se concevoir sans une intégration dento-gingivale parfaite de nos prothèses. La communication entre le cabinet et le laboratoire est à la base de cette réussite. En effet, l’empreinte, l’enregistrement de la relation inter-arcade, le transfert des données esthétiques et fonctionnelles sont autant d’éléments qui peuvent faire basculer un traitement simple vers le chaos.

Empreinte implantaire dans secteur antérieur
Les réhabilitations antérieures représentent, par leur situation, un dé esthétique majeur. Chez environ 80 % de nos patients, le rire et le sourire laissent apparaître la zone gingivale de manière signi cative [2]. Il est donc essentiel, dans les situa- tions d’émergence naturelle (sans fausse gencive), que la partie transgingivale de la prothèse puisse soutenir correctement les tissus en n de garantir l’esthétique dento-gingivale. Cela est rendu pos- sible par l’utilisation de piliers anatomiques de type Procera® (Nobel Biocare) [3].
La muqueuse aura été modelée au préalable par la prothèse transitoire, grâce à des formes de contour adaptées (concave en vestibulaire, plat ou convexe en proximal et palatin) [4]. L’objectif est ici de transférer au laboratoire, à la fois la position tridimensionnelle de l’implant et la forme exacte du berceau gingival péri-implantaire [5].
Lors du retrait de la prothèse transitoire, nous pouvons constater une collapse quasi instantanée des tissus (moins de 5 minutes) ( g. 1a et b). Cela a pour conséquence d’empêcher un enregistrement direct sur la muqueuse et indique l’utilisation de la prothèse transitoire comme référence morphologique.
La première étape consiste à dévisser la dent provisoire et la positionner sur une réplique. Le tout sera alors noyé dans un peu de silicone lourd a n d’enregistrer la forme de contour transgingivale ( g. 2a). A ce stade, il est important d’orien- ter (vestibulaire, mésial…) le silicone, a n de ne pas se tromper sur la position du futur transfert personnalisé. Après la prise du matériau, la dent provisoire est retirée et remplacée par un trans- fert de type porte-empreinte ouvert. L’espace vide entre le transfert et le silicone est alors investi par un composite ou une résine uide (par exemple, résine Duralay) ( g. 2b). Après polymérisation, le transfert est dévissé et ébarbé. Il est ensuite vissé en situation et le bord vestibulaire de résine est ramené à la fraise au niveau du rebord gingival ( g. 3a et b). Cela va permettre au prothésiste de valider la position verticale du parodonte marginal, contournant ainsi les éventuelles erreurs liées à la déformation dimensionnelle des fausses gencives en silicone. Le modèle de travail est donc ainsi la reproduction exacte de la situation clinique den- taire, implantaire et gingivale. Le prothésiste sera alors dans les meilleures conditions pour modéliser son pilier implantaire. Sa zone transgingivale sera la réplique exacte de celle organisée sur le provisoire a n de garantir le soutien et la stabilité des tissus péri-implantaires ( g. 4).

Communication des données fonctionnelles
La pérennité prothétique ne peut se concevoir sans une parfaite intégration fonctionnelle de nos restaurations implantaires. En dehors du cadre des restaurations partielles localisées, il est primordial de transférer au laboratoire les modèles de travail sur simulateur. Ainsi, les réglages fonctionnels seront le plus proche possible de la réalité clinique. Historiquement, le plan de référence en prothèse est le plan de Francfort, mais la plupart des articulateurs utilisent en fait le Plan Axio-Orbitaire (PAO) par approximation statistique comme référence. Comme le plan de Francfort, le PAO est un plan horizontal, mais qui passe postérieurement par les points condyliens. Ce plan de référence squelettique va servir à positionner le modèle maxillaire sur l’articulateur grâce à l’utilisation d’un arc facial, dans une position très proche de la réalité clinique, a n de pouvoir simuler au mieux la cinématique mandibulaire. Le montage du modèle mandibulaire se fera quant à lui grâce à l’enregistrement de la relation intermaxillaire. Il convient alors de choisir une position de référence. Dans le cadre de restaurations partielles, si l’OIM (occlusion d’intercuspidie maximale) du patient est fonctionnelle, il suf t de la conserver et de la renforcer grâce à la nou- velle restauration. Pour les restaurations de grande étendue associées à une occlusion de convenance non fonctionnelle, il convient d’utiliser la relation centrée (une position purement articulaire) comme référence et d’organiser les engrainements dentodentaires dans cette position. C’est la définition de l’occlusion de relation centrée (ORC). Pour plus de précision occlusale, il est conseillé d’enregistrer la relation inter-maxillaire au plus près de la DVO idéale [6]. Les méthodes de détermination d’une bonne DVO sont directement dérivées de la pro- thèse complète. Le premier élément est l’obtention de dimensions faciales harmonieuses en vue de face et de pro l lorsque le patient est en occlusion. Les tests phonétiques aideront aussi à sa détermination ; la prononciation du M, par exemple, devra dé nir un espace libre d’inocclusion pouvant aller de 2 à 5 mm et permettra de plus le choix d’une longueur dentaire idéale en fonction du niveau d’exposition des incisives centrales au repos. Il existe toutefois une grande capacité d’adaptation fonctionnelle aux variations de DVO, ce qui permet, dans de nom- breuses situations, de proposer une surélévation à des ns purement prothétiques.
Dans le cadre des réhabilitations totales implanto-portées, il est assez fréquent d’utiliser la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate pour transférer la relation inter-arcade ( g. 5). Cette prothèse a en effet été en fonction durant plusieurs mois et a permis de valider l’équilibre neuromusculaire du patient. Le patient ne sera donc pas surpris par une position mandibulaire différente ou une variation de sa DVO. Cela offre en outre un support rigide d’enregistrement qui garantit la précision du montage.

Communication des données esthétiques
Dans les reconstructions du secteur antérieur, comme dans les grandes réhabilitations, il est également nécessaire de communiquer au laboratoire de prothèse les paramètres esthétiques du visage du patient. Ces informations précieuses permettront de créer des morphologies dentaires adaptées et un agencement parfaitement harmonieux. La photographie est un élément indispensable à la base de toute ré exion esthétique [7]. Sans entrer dans des protocoles photos complexes, il demeure nécessaire d’avoir des photos du visage de face avec différents niveaux de sourire et une photo du visage toujours de face, mais avec un rire forcé, bouche entrouverte. Cette situation proche de la grimace est obtenue très simplement en demandant au patient de prononcer assez fort la lettre A ( g. 6). Grâce au contraste créé par le fond de la bouche, le bord des dents maxillaires est parfaitement dessiné et facilite ainsi la mise en relation des dents avec le reste du visage. Deux lignes, l’une verticale l’autre horizontale, centrées sur le visage, permettront d’orienter la photo et d’évaluer simplement le niveau de symétrie ou d’asymétrie verticale et/ou horizontale. Dans 88 % des cas, la ligne de référence horizontale est la ligne bipupillaire. La ré-orientation du visage de façon à ce que le plan sagittal médian soit strictement vertical, ainsi que le recadrage de la photo, sont indispensables avant la transmission au laboratoire, a n d’éviter au pro- thésiste toute erreur de perception.
Bien que la photo permette, sur un plan diagnostic, de relever les digressions esthétiques, il n’est pas possible, sur une photographie, de quanti er le niveau d’erreur. Ainsi, le prothésiste n’aura qu’une simple tendance de correction non mesurable. L’utilisation de l’arc facial pour positionner le modèle maxillaire, très intéressant du point de vue occlusal, est souvent aussi une source d’erreur du point de vue esthétique [1]. En effet, on observe chez plus de 40 % des patients une absence, plus oumoins marquée, de parallélisme entre la ligne bipupillaire et le plan de Francfort, avec pour conséquence clinique une non-intégration esthétique des restaurations [8] ( g. 7). Ainsi, des couronnes en bonne position sur l’articulateur se retrouvent orientées obliquement dans la bouche du patient. Cela oblige le céramiste à modi er les formes et les axes des dents, avec pour conséquence la destruction d’une grande partie de la caractérisation des bords libres et une altération du rendu esthétique de la céramique.
C’est pourquoi nous utilisons depuis plusieurs années le système Ditramax® pour communiquer au laboratoire les axes de reconstruction esthétique [9]. Il permet d’enregistrer les lignes de référence esthétiques de la face et de les transférer directement sur le modèle en plâtre servant à la réalisation des prothèses ( g. 8a et b). Cet outil peut s’utili- ser aussi bien durant la phase de diagnostic pour la réalisation d’un projet thérapeutique, que lors de la réalisation de dents provisoires, ou lors de la phase nale de réalisation des prothèses d’usage. Le pro- thésiste aura ainsi la sensation de travailler devant le patient et pourra optimiser l’intégration esthétique des prothèses dès la première réalisation. Cette procédure évite de multiplier les essayages cliniques servant à corriger les formes et les axes des dents prothétiques en céramique, particuliè- rement chronophages pour le chirurgien-dentiste. De plus, la perception du céramiste est considé- rablement in uencée par le socle du modèle qui se situe très près de la zone à restaurer. Ce socle est meulé au laboratoire de manière totalement arbitraire en utilisant le plus souvent les dents res- tantes, le niveau gingival et les axes de préparation comme seules références. Il est important d’utiliser pour le socle un plâtre de même couleur que celui utilisé pour couler l’arcade a n de ne pas perturber la perception optique du céramiste.
Grâce au marquage du modèle réalisé par le Ditramax®, il est possible de tailler le socle pour rendre la base et ses bords respectivement parallèle et perpendiculaire au marquage horizontal ( g. 9). Le prothésiste dispose alors d’un socle de modèle parfaitement orienté et marqué du point de vue esthétique par deux lignes :
– une ligne horizontale parallèle à la ligne bi-pupil- laire dans le plan frontal, et latéralement orientée selon le plan de Camper ;
– une ligne verticale matérialisant le plan sagit- tal médian de la face. Le milieu inter-incisif sera reconstruit selon une orientation parallèle à ce marquage sans pour autant être obligatoirement confondu avec celui-ci. En vue latérale, le modèle est marqué par une parallèle au plan de Camper qui fournira, dans les cas de réhabilitation de grande étendue, une information importante sur l’orienta- tion à donner au plan d’occlusion [10].
Dans le cadre de l’édentement total, très fréquent en implantologie, l’utilisation du Ditramax® est fondamentale. En effet, le niveau et la forme de la crête édentée maxillaire ne sont que très rarement horizontaux, car sa résorption est directement liée au passif éthio-pathologique des dents. Ainsi, un côté de l’arcade est souvent plus coronaire ou apicale que l’autre ( g. 10a). Cela a pour conséquences un modèle mal orienté et un mon- tage de dents disgracieux car totalement oblique ( g. 10b). Le fait de marquer le modèle par le Ditramax® permet d’orienter la préparation du socle et de donner au prothésiste les lignes de reconstruction du montage. Le marquage latéral, parallèle au plan de Camper, donnera l’orientation du plan d’occlusion. Cela permet en outre d’anticiper d’éventuelles corrections sur l’arcade mandibulaire par meulage ou ajout a n de garantir une parfaite intégration fonctionnelle et esthétique ( g. 11a, b et c).

Conclusion
Dans l’attente d’un patient totalement virtuel, il est fondamental de prêter une attention particulière à la communication des données esthétiques et fonctionnelles au laboratoire de prothèse. En effet, tout défaut de transmission des données se traduit par une immense frustration pour le couple praticien/patient lors de l’essayage. Il est aujourd’hui possible de donner au céramiste la sensation de travailler directement sur le patient, ce qui facilitera grandement son travail et assurera ainsi une meilleure prévisibilité du résultat fonctionnel et esthétique.

Correspondance
Patrice Margossian
232 avenue du Prado – 13008 Marseille patrice.margossian@univmed.fr

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

JF Lasserre (UFR de Bordeaux), H Lafargue, JP Attal, A Perceval, G Laborde, A Brabant, P Margossian, S Armand
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 – 19 octobre 2011

Responsable scientifique : JF Lasserre (UFR de Bordeaux)
Conférenciers : H Lafargue, JP Attal, A Perceval, G Laborde, A Brabant, P Margossian, S Armand

La dentisterie actuelle a les moyens d’être non mutilante en comparaison de la dentisterie traditionnelle plus agressive vis-à-vis des tissus. Les progrès de ces vingt dernières années relatifs à l’implantologie, à l’adhésion, à l’éclaircissement et à l’orthodontie de l’adulte nous permettent aujourd’hui de limiter grandement les mutilations dentaires, et ce tout en répondant aux impératifs fonctionnels, biologiques, mécaniques et esthétiques. D’ailleurs, nos patients, informés par les sites internet spécialisés, en sont conscients et ils expriment fréquemment cette demande de préservation tissulaire, avec leurs propres mots, dès la première consultation.
Il peut être difficile pour un praticien non formé récemment d’accepter cette évolution irréversible de notre métier. Pour mieux faire prendre conscience des agressions tissulaires, Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal ont défini le concept de « gradient thérapeutique » [8] qui consiste en un classement des thérapeutiques actuelles sur un axe orienté de la gauche vers la droite, de la thérapeutique la moins mutilante à la thérapeutique la plus mutilante, et que nous devons avoir présent à l’esprit dans toutes nos décisions.

Le développement d’une microdentisterie

Depuis l’arrivée des systèmes adhésifs, nous sommes entrés de plain-pied dans l’ère de l’odontologie conservatrice. La pratique moderne nous impose une microdentisterie, avec une conservation maximale des tissus durs dentaires. Avant de débuter tout curetage, il sera important pour le clinicien d’évaluer la voie préférentielle, la stratégie de traitement afin d’effectuer la plus petite cavité possible. Pour les dents cuspidées, la conservation ou non de la crête marginale est un point essentiel pour la biomécanique de la dent. Cette dentisterie conservatrice nécessite de nouveaux instruments (diminution
des parties actives avec la micro instrumentation, utilisation des ultrasons) (fig. 1) et de l’abrasion pour la mise en forme des cavités et pour enlever les tissus pathologiques avec la sono abrasion et l’air-abrasion [6, 9].
Il existe d’ailleurs un challenge contradictoire entre la recherche de l’augmentation de la surface d’émail pour le collage et l’application du principe d’économie tissulaire. La combinaison de cette approche avec les techniques de stratification donne des résultats très biomimétiques, en particulier sur les dents antérieures (fig. 2 et 3).

L’importance du projet prothétique pour préparer juste

Dans les techniques indirectes des Restaurations Adhésives de Céramique (RAC), le « projet thérapeutique morpho-fonctionnel », ou plus simplement « projet prothétique », est essentiel. Il consiste en une prévisualisation morphologique du résultat final souhaité. Il peut être réalisé sur modèle puis reporté en bouche par l’utilisation de clefs de silicone (fig. 5) ou il peut être réalisé directement en bouche dans la technique des masques. C’est l’adéquation entre la préparation et le projet thérapeutique qui permet de respecter le principe de « moindre mutilation » ou d’« économie tissulaire » en n’enlevant que les épaisseurs de tissu nécessaires aux matériaux cosmétique. Les techniques de pénétration contrôlée par rainurages horizontaux ou verticaux sont classiques (fig. 4) [5, 7].
Pour les RAC, c’est le mode d’assemblage par collage et l’intégration des paramètres technologiques liés aux céramiques qui conditionnent aussi les spécificités des préparations. Suivant les situations cliniques, le praticien adoptera une céramique feldspathique pour ses grandes qualités esthétiques ou une vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium (Emax® d’Ivoclar-Vivadent) pour sa meilleure résistance aux contraintes mécaniques tout en conservant une excellente aptitude au collage. Lors de la préparation, la préservation de l’émail est une préoccupation constante à la fois en termes d’économie tissulaire et d’aptitude au collage.

Dépulpation ne signifie plus indication de couronnes

La dépulpation d’une dent était traditionnellement suivie de la mise en place d’une couronne pour la protéger de la fragilité dans le temps des tissus dépulpés. De nouveaux concepts pour les dents cuspidées ont vu le jour avec le renforcement des parois restantes par collage d’inlays ou onlays composites. La couronne ne se justifie plus systématiquement pour la dent dépulpée. (fig. 6 et 7).

Bridges collés quand la biomécanique rime avec préparations a minima

Dans certains cas cliniques où l’implantologie ne peut être indiquée, les bridges collés peuvent offrir une thérapeutique fixe alternative permettant d’appliquer les principes d’économie tissulaire. Grâce à l’association entre une colle à haute performance et une préparation amélaire optimisée en design rétentif auto-stabilisant, le concept du bridge collé peut relever des défis surprenants là où d’autres techniques ne sont pas applicables ou seraient trop mutilantes. Une rétention primaire macroscopique par stabilisation géométrique est préconisée sur des préparations de quelques dixièmes de millimètres pour augmenter la fiabilité du collage, car les sollicitations mécaniques de l’assemblage sont systématiquement amplifiées par des porte-à-faux plus ou moins importants des dents céramiques.
Souvent, les configurations de type cantilever apportent de grandes satisfactions en termes de rapport « coût/santé/sécurité » [2, 3].
Les préparations sont strictes et architecturées en alliant des rainures fines, des puits, des cerclages cervicaux et en recherchant les oppositions de parois, c’est-à-dire la biomécanique traditionnelle. Toutes ces formes sont préparées dans l’émail des dents bordant l’édentation.
Ces bridges restent céramo-métalliques, car l’usinage de la zircone ne permet hélas pas encore d’obtenir des angles internes nets indispensables à la stabilité primaire. De plus, la zircone exige des sections de jonctions proximales souvent trop grandes pour pouvoir respecter l’esthétique. (fig. 8 et 9).

Il existe toujours des indications pour les couronnes et les bridges

L’arrivée du collage en dentisterie a permis le développement des techniques de restaurations partielles et donc une meilleure préservation de l’organe dentaire. Pour autant, doit-on considérer les techniques prothétiques fixées traditionnelles (couronnes et bridges) comme obsolètes ? Ces restaurations bénéficient en effet d’un recul clinique très important et représentent le quotidien de la majorité des dentistes. Il serait aberrant d’opposer d’un côté les gentils conservateurs des restaurations partielles collées et de l’autre les méchants mutilateurs avec leurs couronnes et leurs bridges. Comme toujours, c’est le pronostic à long terme qui doit primer afin d’offrir à nos patients la bonne et juste indication thérapeutique. Lors de réfections prothétiques de restaurations existantes ou lorsque les pertes de substances sont trop importantes, il est normal de s’orienter vers des restaurations coronopériphériques totales. Ces protocoles sont parfaitement codifiés (préparation, temporisation, empreinte, assemblage) et demande juste un peu de rigueur clinique et quelques petits tours de main pour obtenir un bon résultat fonctionnel et esthétique [4].
La réfection de bridges déjà existants, le délabrement des dents piliers, l’affaiblissement du support parodontal justifiant des bridges de contention ou des exigences esthétiques majeures de la part du patient maintiennent un large champ d’indications aux restaurations périphériques totales. (fig. 10 et 11).

L’implantologie recrée l’organe absent

L’implantologie recrée les organes absents et constitue dans ce sens un retour vers un état antérieur plus fonctionnel. À ce titre, cette discipline devrait être située au commencement du gradient thérapeutique évoqué en introduction. De plus, dans l’édentement intercalaire, l’implant « protège » les dents voisines de la sur fonction qu’elles auraient eu dans une indication de bridge, ce qui améliore leur longévité. Cependant, en aucun cas le choix ne doit se faire en fonction du tropisme thérapeutique du praticien.
La solution choisie doit être le résultat d’une analyse clinique rigoureuse qui permet d’orienter le patient vers le traitement le mieux adapté dans le contexte clinique. L’analyse des tissus concernés constitue un élément majeur dans ce choix thérapeutique. L’espace biologique tridimensionnel est variable en fonction du type de support (dent ou implant) sachant que cet espace doit être augmenté autour des implants pour compenser le déficit de vascularisation dû à l’absence de desmodonte. Par exemple, dans le sens mésio-distal, l’espace biologique entre deux dents doit être au minimum de 1 mm, alors qu’entre deux implants il doit se situer entre 2 et 3 mm [1].
Quel que soit le support (dent ou implant), le choix final découle de cette analyse
et des différents traitements pré-prothétiques destinés à améliorer les conditions tissulaires et anatomiques buccales. (fig. 12 et 13).

Conclusion

Ainsi, la dentisterie actuelle, face à une même situation clinique, offre une grande variété de possibilités thérapeutiques. La décision dépend des éléments diagnostic, et de manière plus large de facteurs économiques et sociaux liés au patient, mais dans tous les cas c’est le respect tissulaire et l’amélioration buccale en termes de santé qui doivent orienter nos choix. Nous devons impérativement prendre en compte l’avènement des nouveaux matériaux et des nouveaux concepts cliniques pour bien soigner.

Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.