Tag : implant dentaire

Margossian P., Laborde G.
EMC 2007 23-272c-15

Depuis le début des années 1980, les systèmes céramocéramiques n’ont cessé d’évoluer et remplacent petit à petit les restaurations céramométalliques. Le but de cet article est de décrire les intérêts des systèmes céramocéramiques, d’illustrer les critères de choix de différentes indications cliniques actuelles, mais aussi, de définir les perspectives des matériaux de haute performance mécanique de demain. La biocompatibilité, la composition chimique et les propriétés mécaniques des différents matériaux d’armature, les principes de mise en forme, le mimétisme et le mode d’assemblage représentent les critères de choix des systèmes céramocéramiques. Tout compte fait, il est aujourd’hui possible, grâce aux systèmes céramocéramiques, d’assurer résistance mécanique à long terme, biocompatibilité et apparence naturelle, quels que soient le secteur d’arcade et le caractère unitaire ou plural de la restauration.

Introduction

« La restauration de l’apparence naturelle d’un sourire ne peut se concevoir sans l’utilisation de systèmes tout céramique » John MacLean 1975. Ce père visionnaire de la céramique moderne avait vu juste il y a plus de 30 ans et que de progrès ont été faits depuis. L’arrivé de la zircone en dentisterie prothétique nous a réellement permis de passer définitivement dans l’ère du céramocéramique après avoir connu les restaurations en résine et céramométalliques. Ce dernier procédé, toujours d’actualité, présente un large champ d’indications (restaurations scellées, unitaires, plurales, supports de prothèse partielle amovible, bridges et attelles collés), mais aussi des limites dans le domaine de l’esthétique et de la biocompatibilité. La zircone (une céramique d’armature assurant la résistance mécanique) est associée à une céramique cosmétique afin de s’affranchir des inconvénients esthétiques et électrochimiques des matériaux métalliques. La restauration céramocéramique doit assurer résistance mécanique à long terme, biocompatibilité et apparence naturelle. Le but de cet article est de définir les matériaux et les champs d’application des systèmes céramocéramiques et d’illustrer les critères de choix de différentes indications cliniques actuelles.

Présentation des matériaux

Quatre types de céramique d’armature, recherchant une augmentation de la résistance mécanique à la fracture, caractérisent les systèmes les plus utilisés. Leur mise en forme fait appel à trois procédés différents :
• injection sous pression de céramique chauffée (exemple : Empress®) ;
• montage d’une barbotine ou d’une poudre mouillée (exemple : In-Ceram®) ;
• conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO).
Actuellement, tous les types de matériau d’armature peuvent être obtenus par CFAO. À chaque type de céramique d’armature correspond une céramique cosmétique de stratification possédant un coefficient d’expansion thermique adapté (CET).

Céramiques feldspathiques renforcées injectées sous haute pression

La céramique de l’armature est de type feldspathique mais renforcée, soit par des cristaux de leucite (Empress®), soit par 60 % de cristaux de dissilicate de lithium (Empress 2®) [1-3] (Fig. 1). On dit que la microstructure est de type matrice vitreuse avec phase cristalline dispersée. Reposant sur la technique artisanale de la cire perdue, cette méthode utilise des lingotins réchauffés durant plusieurs heures, puis injectés sous pression dans un moule en revêtement de l’élément à fabriquer. La « pressée » permet d’obtenir des armatures sur lesquelles est stratifiée une céramique cosmétique au CET adapté (Fig. 2). Une vitrocéramique renforcée à la leucite totalement usinée (KaVo Everest® G-Blank) est proposée depuis très peu en France.

Céramiques alumineuses frittées puis infiltrées

Proposée par Sadoun en 1985, cette technique utilise une barbotine (suspension stable de grains dans un milieu aqueux), agglomérée sur un modèle en plâtre spécial absorbant le milieu de dispersion des grains [4]. La déshydratation et le frittage « soudent » les grains entre eux par des coups de frittage. À ce stade, le matériau, ressemblant à de la craie, est facilement mis en forme de façon artisanale. À partir de bloc fritté, le matériau peut être aussi usiné par machine outil [5] (exemple : Cerec InLab®). Les espaces libres entre les grains sont secondairement infiltrés par un verre pour obtenir la résistance mécanique finale (Fig. 3). La microstructure est de type « matrice cristalline avec phase vitreuse infiltrée ». Contrairement aux céramiques conventionnelles renforcées (exemple : Empress®, Optec® etc), les grains ou charges qui occupent la majeure partie du volume sont « soudés » entre eux afin de stopper la propagation de fissure dans la matrice (Fig. 3). Le verre d’infiltration choisi confère la teinte de base à l’armature. Cette technique permet la fabrication d’infrastructure céramique à recouvrir par une céramique à vocation esthétique. Une société allemande commercialise des matériaux compatibles avec ce principe de mise en forme artisanale dont la composition des grains varie afin de s’adapter à différentes indications cliniques :
• In-Ceram® Spinell (oxyde d’alumine et de magnésium, Al2O3/MgO) ;
• In-Ceram® Alumina (oxyde d’alumine, Al2O3) (Fig. 4) ;
• In-Ceram® Zirconia (70 % d’oxyde d’alumine et 30 % de zircone, Al2O3/ZrO2).
Depuis peu, cette société propose des blocs de céramique d’armatures In-Ceram® destinés à être usinés par une machine outil, le Cerec InLab®4.

Céramiques polycristallines pures de haute densité

L’absence de phase vitreuse et leur structure polycristalline pure caractérisent la dernière évolution des matériaux céramiques d’armature (Fig. 5). Deux types d’armature sont disponibles : l’alumine Procera® et le dioxyde de zirconium tétragonal partiellement stabilisé à l’yttrium (Y-TZP), encore appelé zircone.

Alumine Procera® (Al2O3 à 99,5 %)
Pour la technique Procera® mise au point à partir de 1993 [6, 7], le laboratoire de prothèse numérise en trois dimensions, grâce à un palpeur mécanique, le modèle positif unitaire. Il envoie les informations à une unité de fabrication unique et éloignée géographiquement. Le matériau, exclusivement composé de grains d’alumine, est aggloméré sous haute pression sur une réplique surdimensionnée de la préparation, puis usiné pour donner la forme de l’extrados. Un frittage entre 1 600 et 1 700 °C, pendant 3 heures, « soude » les grains entre eux pour donner la résistance finale, sans phase vitreuse (Al2O3 à 99,5 %) (Fig. 6).

Dioxyde de zirconium tétragonal partiellement stabilisé à l’yttrium (Y-TZP) : ZrO2/Y2O3 (3 mol %)
Ce dernier matériau céramique, couramment appelé zircone, est le plus abouti dans le domaine de la résistance à la fracture. Sa composition est faite à environ 95 % de zircone pour environ 5 % d’oxyde d’yttrium. Pour la plupart des systèmes, la zircone est mise en forme totalement par usinage CAO/FAO [8] :
• soit du matériau préfritté (TZP) (Cercon®, KaVo Everest® Z-Blank, Lava All Ceramic System® [Fig. 7], Procera®, etc…) ; il est le plus utilisé car moins onéreux à la production. L’usinage dans un bloc avant frittage est beaucoup plus rapide (une quinzaine de minutes à l’unité), use moins d’outils, fatigue moins les machines occasionnant ainsi moins de frais de maintenance. Il convient en revanche de savoir gérer le retrait et les déformations par fluage au cours du frittage pour obtenir des pièces parfaitement ajustées. Ce paramètre est parfaitement maîtrisé dans l’industrie des céramiques techniques. Le retrait est de l’ordre de 22 % dans un bloc lors du frittage compensé, grâce à l’utilisation d’un logiciel puissant, surdimensionnant la pièce lors de l’usinage;
• soit du matériau totalement fritté sous haute pression isostatique (HIP) (exemple DC-Zirkon®). La gestion du retrait est éliminée, il a lieu en amont, lors du frittage du bloc. Cependant, il est de plus en plus délaissé par les fabricants du fait de son coût à la production. L’usinage dans un bloc fritté est souvent HIP (c’est l’intérêt majeur), nécessite beaucoup de temps (± 45/60 min à l’unité), beaucoup d’outils (impérativement
diamantés), travaillant toujours dans de mauvaises conditions de coupe. La fatigue, l’usure des machines entraînent une maintenance importante.

Propriétés mécaniques

Les céramiques, contrairement aux métaux, sont toujours des matériaux à rupture fragile, c’est-à-dire cassants, sans ou avec très peu de déformation préalable. En revanche, en fonction de leur constitution, la force à mettre en jeu pour les rompre est plus ou moins importante et la céramique est dite plus ou moins résistante [9]. La résistance à la fracture définit la ténacité du matériau ; elle correspond à la résistance à la propagation d’une fissure. Expérimentalement, on a l’habitude d’évaluer deux caractéristiques de ces matériaux : la résistance à la flexion exprimée en MPa et la résistance à la propagation d’une fissure appelée encore résistance à la fracture ou ténacité, exprimée en Mpa m1/2. Dans le tableau regroupant les critères de choix des systèmes céramocéramiques (Tableau 1), les différents types d’armature sont classés par ordre croissant de résistance mécanique en flexion biaxiale [10]. Issu des « aciers céramiques » [11], le matériau Y-TZP possède une excellente résistance à la flexion et à la propagation des fissures, liée à une transformation de la structure cristalline du matériau lorsqu’il est soumis à des contraintes. On parle de renforcement de propriétés mécaniques par transformation martensitique par analogie aux aciers. L’eau contenue dans la salive dégrade toute forme vitreuse [10] et augmente la vitesse de propagation des fissures et donc la résistance à long terme. La résistance en flexion biaxiale chute de 20 à 30 % après un séjour de 1 semaine de stockage en milieu aqueux, pour les deux armatures Empress® et In-Ceram® Alumina.
Pour l’armature In-Ceram® Zirconia, la résistance chute de 10 % dans les mêmes conditions de stockage. En revanche, la zircone Y-TZP de Lava® voit le chiffre de résistance en flexion biaxiale rester constant, voire augmenter dans le milieu hydrique [10]. L’évaluation in vitro de la résistance à la fracture de la zircone, dopée à l’oxyde d’yttrium, confirme une très grande résistance à la fracture [12]. Des valeurs de plus de 2 000 N ont été atteintes, 4 fois supérieures à la force masticatoire mesurée au niveau molaire. Après 1,2 million de cycles masticatoires (50 N de force appliquée) et thermocyclages (10 000 cycles 5 à 55 °C), équivalant à 5 années d’usage, la résistance à la fracture passe de 1 800 à 1 450 N [13]. Associée à des valeurs de résistance à la flexion et de ténacité inégalées (Tableau 1), la résistance à la fracture suggère une probabilité élevée de survie clinique à long terme. Deux études cliniques à 2 ans de bridges postérieurs avec le matériau Y-TZP confirment des résultats extrêmement positifs [14, 15].
Les céramiques injectées sous haute pression de type Empress® et Empress2® possèdent une phase vitreuse importante enrobant les charges cristallines (leucite ou dissilicate de lithium). Les propriétés mécaniques sont médiocres, limitant les indications aux restaurations unitaires antérieures sans parafonction.
Le système In-Ceram® de Vita propose trois types de matériau d’infrastructure ayant chacun des caractéristiques mécaniques différentes (Tableau 1) permettant de couvrir l’ensemble des restaurations unitaires jusqu’à la réalisation de petits bridges postérieurs de trois éléments. Dans ce système, le praticien doit choisir la résistance de l’armature en fonction des exigences cliniques [5, 16] :
• In-Ceram® Spinell, très translucide, est indiquée pour restaurer des incisives pulpées, non discolorées en l’absence de parafonction ;
• In-Ceram® Alumina, opaque mais plus résistante, est indiquée
pour les dents antérieures dépulpées, de teinte très saturée ou discolorée, voire les petits bridges antérieurs et les dents postérieures unitaires ;
• In-Ceram® Zirconia est indiquée pour la réalisation de faux moignon de pilier dentaire, les petits bridges antérieurs de trois à quatre éléments, et postérieurs de trois éléments, les piliers anatomiques implantaires.
L’alumine Procera® répond à toutes les indications de restaurations unitaires antérieures et postérieures.
Le matériau Y-TZP présente de grandes valeurs de résistance en flexion, de ténacité (Tableau 1) et une capacité à résister aux contraintes en fatigue, amenant de grandes perspectives de résistance à long terme pour tous types d’indications unitaires et plurales, antérieures et postérieures.
Remarque : la lecture des caractéristiques mécaniques (Tableau 1) met en évidence des interrogations à propos des applications proposées par les fournisseurs. Par exemple, les valeurs qualifiant la résistance mécanique et la ténacité de l’Empress2® et de l’In-Ceram® Spinell sont similaires, pourtant le champ d’application proposé par les fournisseurs va de la restauration unitaire antérieure jusqu’au petit bridge remplaçant une première prémolaire pour l’Empress2® alors que l’indication de l’In-Ceram® Spinell se limite aux facettes ou aux couronnes antérieures dans des conditions d’occlusion favorable, sans parafonction.
Le point faible de toute restauration céramocéramique (ou céramométallique) demeure la céramique cosmétique dont les propriétés de résistance mécanique sont faibles (70 à 120 MPa de résistance en flexion). Il devient donc impératif de concevoir des dessins d’armature permettant le soutien de la céramique cosmétique (Fig. 8A à C) afin d’éviter tout « porte-à-faux » :
• l’Empress® et l’In-Ceram® mis en forme de façon artisanale ne modifient pas les habitudes du prothésiste dentaire afin d’obtenir des armatures soutenant la céramique cosmétique. Seules les armatures In-Ceram® Alumina et Zirconia permettent le contrôle radiologique de l’homothétie des armatures ;
• l’alumine et la zircone Procera® nécessitent, afin d’éviter les porte-à-faux de céramique cosmétique, la réalisation au laboratoire d’une maquette (cire ou résine) de l’armature sur le modèle positif unitaire, et donc deux numérisations, celle du modèle positif unitaire et de l’extrados de la réplique de l’armature [7]. L’infrastructure est réalisée par un centre de fraisage délocalisé (Suède) (Fig. 9) ;
• dans la plupart des systèmes proposés, le matériau Y-TZP nécessite la modélisation informatique des préparations, des faces occlusales antagonistes et des crêtes édentées afin d’optimiser l’architectonie des armatures. La conception et la fabrication de l’armature sont totalement assistées par ordinateur. L’armature est très radio-opaque et facilite son contrôle. Après frittage, toute retouche affecte les propriétés mécaniques [17]. Des logiciels sophistiqués sont donc nécessaires. L’augmentation des valeurs de résistance mécanique de l’armature céramique permet de minorer l’épaisseur des murs axiaux de celle-ci de 8/10 mm pour l’Empress® à 5/10 mm pour le Y-TZP, minimisant d’autant la mutilation de l’organe dentaire [15]. Seules les armatures contenant de la zircone (In- Ceram® Zirconia et Y-TZP) semblent pouvoir répondre aux indications de bridges dans les secteurs postérieurs. Comparativement aux armatures métalliques, la section des zones de jonctions des bridges est majorée (16 à 20 mm2 pour les bridges postérieurs en In-Ceram® Zirconia) [4]. Elle est aussi fonction de la dimension de l’édentement [4]. Au vu des valeurs mécaniques, l’Y-TZP peut admettre des zones de jonction [15, 18, 19] de 9 mm2 moins étendues que l’In- Ceram® Zirconia. Cette possibilité permet d’augmenter les indications de bridge dans les régions postérieures (Fig. 10).

Biocompatibilité

L’intérêt majeur des systèmes « tout céramique » est avant tout leur biocompatibilité et ensuite leur contribution esthétique. Les céramiques utilisées en odontologie prothétique sont des matériaux bio-inertes (inerties chimique, électrique, thermique). Leur structure chimique leur confère une grande stabilité et donc une bonne biocompatibilité. Elles sont beaucoup plus stables que les métaux et les résines et ne présentent pas de dégradation par corrosion.
« L’inertie chimique des matériaux céramiques permet deminimiser les réactions de l’organisme hôte » [20]. L’inertie thermique permet d’isoler le complexe pulpodentinaire et les matériaux d’assemblage des variations de température. L’excellence des états de surface entraîne une faible adhésion de la plaque dentaire. La bonne tolérance parodontale des céramiques sans armature a été constatée cliniquement depuis la réalisation des premières jaquettes en céramique feldspathique. Une étude réalisée par les docteurs Rimondini, Cerroni, Carassi et Torricelli sur la colonisation bactérienne des surfaces en céramique de zircone a démontré une diminution de la prolifération bactérienne. Globalement, l’Y-TZP entraîne moins de dépôts bactériens que le Ti [21] (Fig. 11).
En outre, l’absence de métal et l’utilisation de matériau hautement mimétique évitent l’enfouissement systématique du joint dans le sillon gingival, qui représente une agression immédiate et retardée pour le parodonte marginal. L’adaptation marginale est précise (Fig. 12). Il n’existerait pas de différence d’adaptation cervicale majeure entre les coiffes issues de différents systèmes céramocéramiques [21-24], voire entre coiffe céramométallique et coiffe céramocéramique [25] et se situe en moyenne entre 40 et 70 nm [26] L’ensemble de ces avantages confère aux systèmes céramocéramiques une excellente tolérance biologique, pulpaire et parodontale. En conclusion, l’YTZP peut être considérée comme un matériau prometteur pour la fabrication de moignons. Toutes les pièces prothétiques réalisées en zircone devraient aujourd’hui répondre aux normes ISO et avoir satisfait aux tests de biocompatibilité.

Propriétés esthétiques

Mimétisme

La translucidité ou l’opacité de l’armature peut être utilisée comme un atout face à la situation clinique. Dans le cas de piliers pulpés ou sans dyschromie, l’utilisation d’une armature translucide est un avantage afin de permettre la diffusion de la lumière dans la dent et les tissus marginaux. A contrario, un pilier discoloré (dyschromie radiculaire et faux moignon métallique) nécessite une armature plus opaque afin de supprimer toute influence défavorable sur l’apparence naturelle (Fig. 13A, B). Une dyschromie radiculaire en présence d’un parodonte fin nécessite alors un épaississement des tissus marginaux afin d’éviter toute influence néfaste sur l’apparence naturelle des tissus gingivaux [27].
L’armature Empress® et In-Ceram® Spinell sont translucides (Fig. 14). L’armature alumine Procera® est semi-translucide et peut être influencée par la discoloration du pilier, si la céramique cosmétique est stratifiée en couche mince pour une teinte claire. De teinte A3 Vita®, cette armature peut être rendue plus lumineuse par un passage au four préalable à la stratification. De façon croissante, l’In-Ceram® Alumina et l’In-Ceram® Zirconia gagnent en opacité avec la résistance mécanique.
L’armature In-Ceram® Zirconia, très opaque, peut être difficile à masquer par la stratification cosmétique d’éléments du secteur antérieur maxillaire (Fig. 11). Les trois armatures In-Ceram® utilisent des verres d’infiltration, choisis en fonction de la teinte de base sélectionnée. Les armatures en matériau Y-TZP sont bien plus translucides que l’armature In-Ceram® Zirconia, tout en gardant la possibilité de masquer les piliers discolorés [28]. La relative translucidité de l’armature Lava® serait comparable avec 0,5 mm d’épaisseur à celle du système Empress2® pour une épaisseur de 0,8 mm (Fig. 15). L’armature préfrittée de certains systèmes Y-TZP (exemple : Lava® de 3M) est colorée à la
demande selon huit teintes du teintier Vita Lumin®. Pour tous les systèmes proposés, outre le choix du type d’armature, la maîtrise artisanale de la stratification de la céramique cosmétique conditionne l’aspect naturel de la restauration (Fig. 16A, B). Le manque de fluorescence du matériau zircone est compensé par l’ajout d’oxyde fluorescent dans la céramique cosmétique.

Mode d’assemblage

Les céramiques injectées de type Empress® et Empress2®, translucides, possèdent une phase vitreuse importante enrobant les charges cristallines (leucite ou dissilicate de lithium). Leur survie à long terme peut être obtenue grâce aux phénomènes d’adhérence acquis par mordançage chimique (acide fluorhydrique) de la phase vitreuse, silanisation et assemblage grâce à un polymère de collage, amenant la cohésion de l’ensemble préparation dentaire/restauration [29-31]. Selon MacLean [31], le collage peut apporter une contribution intéressante à la résistance à la fracture à long terme, la résine de collage permettant de « répartir » les contraintes occlusales sur la couronne. De plus, la fermeture des tubuli dentinaires obtenue après l’application d’un système adhésif semble être un traitement de choix du complexe pulpodentinaire. Le mordançage a peu ou pas d’action sur les autres types d’armature et donc ne peut améliorer l’adhérence à l’interface résine adhésive/restauration. Tout assemblage utilisant des ciments adhésifs (ciment verre ionomère [CVI] avec adjonction de résine, composites modifiés par adjonction de polyacides, résines) peut être choisi avec des résultats cliniques très satisfaisants. Différents matériaux sont à notre disposition :
• les verres ionomères renforcés à la résine ;
• les résines 4-meta (exemple : Super-Bond C&B) ;
• les résines composites à base de phosphate dihydrogène méthacryloxydécyl (MDP) (exemple : Panavia®) ;
• les nouveaux matériaux composites automordançants (exemple : RelyXTM Uni-cem®) (Fig. 17).
Remarque : le scellement à l’oxyphosphate de zinc, utilisable, est néanmoins rejeté à cause d’une solubilité significative et de médiocres propriétés d’adhérence propre, d’étanchéité et d’optique. L’intrados des restaurations peut être, soit traité par simple sablage (50 à 100 μm en fonction du matériau d’armature), soit par dépôt à chaud d’une couche de silice associée à un silane. Pour les armatures zircone, le traitement de l’intrados par sablage réactif à la silice (Rocatec™ Soft) améliore les performances d’adhérence du scellement adhésif [32].

Indications cliniques

Trois intérêts principaux orientent le (ou les) choix clinique (s) :
• la translucidité ou l’opacité de l’armature ;
• la résistance mécanique ;
• le potentiel d’adhérence lié au mode d’assemblage.

Facette ou coiffe sur dent antérieure sans dyschromie, en l’absence de parafonction

La translucidité est très utile afin de favoriser la diffusion de la lumière dans la dent et les tissus parodontaux marginaux, éléments essentiels pour atteindre une apparence naturelle optimale. Les armatures Empress® et In-Ceram® Spinell sont alors recommandées. Afin d’assurer la survie à long terme, une adhérence élevée (mordançage chimique de l’intrados + silane + collage) est indispensable (Fig. 18A à D).
Ainsi, on obtient un « renforcement » de la restauration par la mise en compression du matériau et la répartition des contraintes. Une grande résistance mécanique n’est pas
indispensable.
L’armature Procera® semi-translucide, plus résistante, donne d’excellents résultats pour les coiffes en utilisant simplement des ciments adhésifs.
Remarque : pour l’indication de la facette, la référence biomimétique, associée à un excellent résultat à long terme, demeure la facette en céramique feldspathique « collée » [33].

Coiffe sur dent antérieure dyschromiée

Masquer la dyschromie du pilier est une nécessité afin de restaurer une apparence naturelle, la translucidité est à proscrire. Le choix se porte sur une armature opaque In-Ceram® Alumina (Fig. 13A, B), ou semi-opaque (Procera® alumine ou zircone Y-TZP). Une adhérence élevée n’est alors pas indispensable. Une haute résistance mécanique peut être utile.

Coiffe sur dent antérieure en présence de parafonction

Le contrôle de la parafonction diurne (conseils comportementaux) et nocturne (gouttière occlusale de protection) est primordial (Fig. 19). De même, il est nécessaire de concevoir un dessin d’infrastructure capable de soutenir la céramique cosmétique. Une haute résistance mécanique est indispensable. La translucidité et une adhérence élevée ne sont pas indispensables. Le choix d’armature est multiple, In-Ceram®Alumina, ou Procera® alumine, ou zircone Y-TZP. Le mode d’assemblage est assuré par un ciment adhésif.

Inlay/onlay

La résistance mécanique, la translucidité et une adhérence élevée sont indispensables. Les matériaux céramiques mordançables par l’acide fluorhydrique restent d’actualité, mais sont concurrencés par les composites de laboratoire à charge céramique, plus « ductiles » et à mise en oeuvre plus aisée.

Coiffe postérieure

Une haute résistance mécanique est indispensable. La translucidité et une adhérence élevée ne sont pas indispensables. Le choix d’armature est multiple, In-Ceram® Alumina, ou Procera® alumine, ou zircone Y-TZP. Leur utilisation sur les dents postérieures paraît mécaniquement plus adaptée [34] et leurs propriétés esthétiques sont suffisantes pour les indiquer dans tous les secteurs d’arcade. Comme pour les procédés céramométalliques, il est recommandé de concevoir des dessins d’armature permettant le soutien de la céramique cosmétique afin d’éviter tout « porte-à-faux ».

Faux moignon

La résistance mécanique est indispensable. Les faux moignons (Cosmopost®), association d’un tenon en zircone et d’une partie coronaire en céramique injectée, ou les tenons entièrement en céramique de haute résistance (zircone) [35, 36] sont proposés. Ils possèdent un grand module d’élasticité et semblent dangereux par les contraintes transmises à la racine. La translucidité et les possibilités d’adhérence sont utiles. Le cahier des charges de ce type de reconstitution plaide en faveur des résines composites renforcées par des fibres de quartz en technique directe ou indirecte (exemple : Targis Vectris et tenon Postec®) [37]. Néanmoins, la reconstitution de la partie coronaire peut être en céramique, transfixée par un tenon fibre [4], et assemblée avec de la résine 4 Meta (Super Bond C&B®). Cette partie coronaire peut être, soit en In-Ceram® Alumina sur les dents postérieures uniquement sollicitées en compression, soit en In-Ceram® Zirconia pour les dents antérieures sollicitées en flexion.

Bridge

Une très haute résistance mécanique est indispensable. La translucidité et une adhérence élevée ne sont pas indispensables. Le choix d’armature est à faire entre In-Ceram® Zirconia et zircone Y-TZP. Il est impératif de concevoir des dessins d’armature permettant le soutien de la céramique de stratification, afin d’éviter toute fracture du matériau cosmétique. Si l’utilisation du zircone pour les petits bridges est aujourd’hui courante (Fig. 20), les fabricants se battent pour développer des systèmes pouvant répondre à tous les types d’édentement et généraliser leurs indications à tous les secteurs d’arcade et à toutes les portées.

Pilier implantaire

Afin d’éviter la transparence du métal au travers des tissus marginaux, les céramiques performantes sur le plan mécanique sont proposées pour les piliers implantaires. Dans cette indication, une haute résistance mécanique est indispensable [38]. La translucidité et l’adhérence sont inutiles. Le choix d’un système implantaire impose les solutions pour les piliers esthétiques. L’In-Ceram® Zirconia est proposée pour le système ITT, le pilier Zirabut® et le pilier Ziréal® sont en zircone Y-TZP et doivent être individualisés par fraisage artisanal, à l’état fritté. Une société propose des piliers anatomiques personnalisés usinés utilisant, soit le Procera® alumine, soit le Procera® zircone® [39] (Fig. 21).

Conclusion

Actuellement, les systèmes céramocéramiques s’imposent en pratique quotidienne. Néanmoins, il faut savoir tirer parti des intérêts cliniques, des critères de choix de chaque système (mimétisme, propriétés mécaniques et mode d’assemblage) et de la maîtrise par l’artisan au laboratoire du procédé choisi. Le gain en termes de biocompatibilité et de mimétisme des restaurations céramocéramiques se juge au niveau de l’apparence naturelle dentogingivale rétablie, sans influence néfaste du métal et de l’opaque [40]. De plus, depuis l’évolution vers des céramiques alumineuses d’armature très résistante (1989, In-Ceram® Alumina), il est aujourd’hui possible de remplacer les couronnes céramométalliques unitaires par des restaurations céramocéramiques unitaires dans tous les secteurs d’arcade, antérieur et postérieur. Le matériau zircone (Y-TZP) présente de grandes valeurs de résistance en flexion, de ténacité et une capacité à résister aux contraintes en fatigue, amenant des perspectives de résistance à long terme inégalées pour tous types d’indications unitaires et plurales, antérieures et postérieures. Néanmoins, l’évaluation clinique à plus long terme est nécessaire pour ce matériau de haute résistance (Zircone) dans les restaurations plurales de grandes étendues.