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P. Margossian
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 – 13 octobre 2010

Patrice Margossian
Membre du Comité scientifique ADF 2010 en charge de l’implantologie

Pour la version 2010 de son congrès annuel, l’ADF propose un nouveau type de séance intitulé Le point sur…, qui a pour objectif de fournir aux confrères un état des lieux complet des connaissances et techniques sur une thématique donnée.

Parmi les thématiques abordées, le traitement de l’édentement total maxillaire fera, sous la présidence du Pr Paul Mariani, l’objet d’une journée complète. En effet, le traitement de ce type d’édentement demeure un réel défi biologique et technique ; l’objectif thérapeutique étant de retrouver, au travers de la réhabilitation prothétique, la restauration esthétique et fonctionnelle de l’appareil manducateur. Les conférenciers ont pour mission de présenter des protocoles cliniques clairs et efficaces qui doivent être reproductibles par le plus grand nombre. Cette transmission honnête et totale de l’information doit permettre aux congressistes d’appliquer ces thérapeutiques dans leur exercice quotidien, et ce dès leur retour au cabinet. Six conférenciers de très grand talent vont donc se succéder pour développer les différents aspects du traitement d’un édentement total maxillaire.

Principes de base

Le Pr Véronique Dupuis débutera cette journée par un rappel des principes de base pour la réalisation des prothèses totales amovibles maxillaires. Malgré une apparente facilité, ce type de traitement nécessite l’application de protocoles rigoureux afin d’éviter d’éventuels écueils esthétiques et fonctionnels. L’enregistrement de la relation intermaxillaire, l’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion et la transmission des données esthétiques et fonctionnelles au laboratoire seront particulièrement mis en avant au travers de différentes situations cliniques. La réalisation d’un projet prothétique par le montage de dents préfabriquées sur une arcade édentée est en fait la base de tous types de réhabilitations chez l’édenté total. C’est en effet ce montage qui permettra notamment l’élaboration d’un projet implantaire en validant l’adéquation du projet prothétique avec la position des futurs implants.
L’arrivée de l’implantologie il y a plus de trente ans a révolutionné notre discipline et a permis la réhabilitation de ces patients handicapés oraux. Les prothèses amovibles totales à complément de rétention implantaire représentent une option de soin intéressante et souvent financièrement plus accessible pour les patients. Ce type de prothèse, qui utilise des boutons pressions ou des barres, bénéficie d’un recul clinique important, avec de bons taux de succès à la mandibule. Pour autant, aucun consensus n’est à ce jour établi en ce qui concerne le maxillaire, tant sur le nombre d’implants que sur le type de système à utiliser. Nous partagerons au cours de cette présentation l’expérience clinique du Dr Philippe Bousquet, qui expliquera pourquoi ce type de prothèse est une alternative sérieuse à la prothèse implantaire fixée.

Greffes sinusiennes

La résorption souvent très avancée du maxillaire supérieur impose la réalisation de greffes osseuses au niveau des sinus, afin de permettre la mise en place des implants dans les zones postérieures. Les greffes sinusiennes sont aujourd’hui parfaitement codifiées, tant sur les différentes techniques opératoires que sur les matériaux à utiliser (os autogène, allogreffe, xénogreffe, etc.).
Nous aurons la chance d’écouter sur ce sujet le Dr Philippe Colin qui donnera un point de vue éclairé sur les reconstructions osseuses sinusiennes et abordera, en fin de présentation, des situations de résorption plus extrêmes nécessitant également une reconstruction associée du pré-maxillaire.

Nombre d’implants

On peut aussi s’interroger sur le nombre idéal d’implants à positionner au niveau du maxillaire supérieur pour réaliser une prothèse implantaire fixée. La littérature décrit classiquement des situations pouvant aller de quatre à dix implants. Mais quel est le nombre idéal ? Et quelles sont les conséquences biologiques et prothétiques de ce choix ? Le Dr Patrick Palacci répondra à ces questions en développant tout particulièrement la question du positionnement implantaire idéal. En effet, cette position devra tenir compte, non seulement du volume osseux disponible, mais aussi de la position prothétique idéale. L’espacement entre les implants devra quant à lui assurer la création de papilles physiologiques, accessibles aux instruments d’hygiène afin de permettre un bon maintien dans le temps du niveau osseux péri-implantaire.

Étapes clés de la reconstruction prothétique

Cependant, c’est bien entendu la qualité de la réalisation prothétique qui garantira au patient une satisfaction à long terme. Le Dr Marc Lamy, chef de service du Département de prothèse et occlusodontologie de l’Université de Liège, présentera les étapes clés de la reconstruction prothétique. En fonction du niveau de résorption du maxillaire, nous pouvons distinguer deux types de prothèses. Dans les cas de faible résorption, la réhabilitation implantaire est à émergence dentaire directe sans fausse gencive. Il faut optimiser la position et les axes implantaires, et le modelage parodontal aidera à accentuer l’esthétique du rapport dento-gingival. Dans les situations de résorption plus avancée, le recours à une fausse gencive est obligatoire afin d’assurer un bon soutien de la lèvre supérieure et l’obtention d’une hauteur coronaire clinique d’apparence naturelle.
Le choix des matériaux d’armature (titane, alliage précieux, zircone, etc.) et des matériaux cosmétiques (résine ou céramique) sera aussi argumenté afin de faire le point sur l’avancée des connaissances prothétiques actuelles et leurs perspectives d’avenir.

Mise en fonction immédiate

La durée des traitements implantaires, associée à une temporisation amovible durant la phase d’ostéointégration, est souvent une cause de mécontentement chez les patients. De plus, le caractère instable de cette temporisation fait courir un risque certain à la bonne intégration des implants.
Le réel défi n’est donc plus aujourd’hui de pouvoir positionner des implants, mais bien de réduire au maximum le temps de traitement. Les protocoles de mise en fonction immédiate permettront une disparition instantanée du handicap du patient en lui donnant le confort d’une prothèse fixée fonctionnelle et esthétique. Ces techniques bénéficient d’un excellent recul clinique et sont très bien documentées à la mandibule, où elles font aujourd’hui consensus. Peut-on transférer ces conclusions au niveau du maxillaire supérieur et garantir à nos patients le même niveau de réussite qu’en mise en fonction différée ? Le Dr Franck Renouard fera une présentation des différentes techniques et protocoles de mise en fonction immédiate au maxillaire en soulignant l’importance capitale de la coordination de l’équipe soignante chirurgico- prothétique. Malgré des résultat très encourageants et une satisfaction indiscutable du point de vue des patients, la généralisation des mises en fonction immédiate est-elle possible ? En effet, la faible densité osseuse du maxillaire ou la présence très fréquente d’os greffé dans les zones sinusiennes peut limiter leur champ d’indication. Toujours dans le même souci de réduction du temps de traitement, la littérature voit apparaître des cas d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate, quelle sera l’opinion des conférenciers sur ce sujet ?

Ce grand tour d’horizon sur le traitement de l’édentement total maxillaire a pour but de réunir un groupe de grands spécialistes afin de donner aux congressistes une vision claire des traitements offrant le plus grand niveau de sécurité, d’esthétique et de confort à nos patients.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

P. Margossian, S. Botti, Y. Dinardo, G. Stephan, P. Tavitian
Formation continue Implantologie
Marseille, septembre 2010

Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.

P. Margossian
DU Esthétique Bordeaux
Bordeaux, Juin 2010

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

P. Margossian,
Clinic dec 2010 ; Vol 31

RÉPONSE D’EXPERT
Coordination
Amir CHAFAIE, MCU-PH, Marseille

Notre expert
Patrice MARGOSSIAN
Maître de conférences des universités
Marseille

La modification des paramètres esthétiques et fonctionnels des arcades dentaires ne peut s’envisager sans une réflexion globale qui mènera à l’établissement raisonné d’un plan de traitement. En dehors des restaurations partielles postérieures localisées, une vision globale du traitement, étendu à une ou deux arcades, est obligatoire. En effet, malgré une apparente simplicité, le traitement secteur par secteur ne permet pas de s’inscrire dans une démarche thérapeutique globale et oblige le praticien à s’enfermer dans le schéma d’arcade fonctionnel et esthétique initial du patient sans pouvoir changer les choses en profondeur.

Comment peut-on simplifier les grandes restaurations compliquées ?

Il faut avant tout se discipliner et standardiser les approches de traitement. Une grande restauration peut faire peur, surtout si l’on ne distingue pas, dès le début, les objectifs de traitement qui sont de restaurer ou d’améliorer à long terme la fonction occlusale, l’esthétique et le confort du patient. Il faut être en mesure, dès le deuxième rendez-vous, de proposer au patient une vision claire et détaillée du plan de traitement.Même si les réévaluations sont parfois nécessaires (surtout sur l’aspect parodontal), cette démarche permet d’organiser son travail de manière efficace et de coordonner les thérapeutiques associées telles l’orthodontie, la parodontologie, l’endodontie et l’implantologie.

À quoi consacre-t-on alors le premier rendez-vous de la consultation prothétique ?

La réalisation prothétique va se construire au travers du triptyque « documentation, réflexion, réalisation ».Le premier rendez-vous sert donc, en plus de l’interrogatoire et de l’examen clinique traditionnels, à rassembler les documents complémentaires. Les radiographies et les photographies permettront d’appréhender respectivement l’aspect osseux et esthétique du patient. La réalisation du moulage d’étude monté sur articulateur est, elle aussi, obligatoire pour pouvoir gérer le cas dans sa globalité. Dans le cadre de restaurations orales de grande étendue, ces modèles seront montés en relation centrée et le plus près possible de la dimension verticale d’occlusion (DVO) idéale. De plus, le modèle maxillaire sera marqué par les plans de référence esthétique (via le système Ditramax) afin de pouvoir relever les digressions esthétiques et fonctionnelles majeures. Une fois ces éléments réunis,intervient la phase de réflexion sans le patient, où tous les éléments sont analysés et mis en relation (visuels du patient, modèle marqué sur articulateur). Un plan de traitement détaillé résultera de cette étude et sera présenté au patient afin d’obtenir son adhésion totale au traitement.

Quels sont les plans de re- construction qui font référence en prothèse fixée ?

Historiquement, le plan de référence en prothèse est le plan de Francfort, mais la plupart des articulateurs utilisent en fait le plan axio-orbitaire (PAO) par approximation statistique comme référence. C’est, comme le plan de Francfort, un plan horizontal, mais qui passe postérieurement par les points condyliens. Ce plan de référence squelettique va servir à positionner le modèle maxillaire sur l’articulateur grâce à l’utilisa- tion d’un arc facial, dans une position très proche de la réalité clinique afin de pouvoir simuler au mieux la cinématique mandibulaire. Il est toutefois très réducteur de n’appréhender un plan de traitement prothétique qu’au travers d’une approche purement gnathologiste,en laissant totalement de côté la dimension esthétique. L’objectif esthétique est de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le visage peut s’analyser au travers de lignes de référence horizontales et verticales (fig. 1). La ligne bipupillaire représente la ligne de référence horizontale majeure. Dans un visage harmonieux, le plan incisif est parallèle à la ligne bipupillaire et le milieu interincisif est quant à lui parallèle au plan sagittal médian, sans obligatoirement être confondu avec celui-ci. Il est aussi essentiel d’avoir une information sur l’orientation du plan de Camper (point sous-nasal/tragions) afin de pouvoir optimiser la position du plan d’occlusion. La communication au laboratoire de prothèses des données fonctionnelles par le montage sur articulateur et des données esthétiques par le marquage Ditramax sont les conditions sine qua non de pleine réussite d’une restauration orale (fig. 2 et 3).

Quelles sont les positions de référence en prothèse fixée ?

Sur cette question, il est vraiment utile de clarifier et de simplifier les choses. Dans le cadre de restaurations partielles, si l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) du patient est fonctionnelle, il suffit de la conserver et de la renforcer grâce à la nouvelle restauration. Pour les restaurations de grande étendue associées à une occlusion de convenance non fonctionnelle, il convient d’utiliser la relation centrée (une position purement articulaire) comme référence et d’organiser les engrainements dento-dentaires dans cette position. C’est la définition de l’occlusion de relation centrée (ORC). Pour plus de précision occlusale, il est conseillé d’enregistrer la relation intermaxillaire au plus près de la DVO idéale (fig. 4 et 5).

Comment définir la bonne dimension verticale d’occlusion ?

Les méthodes de détermination d’une bonne DVO sont directement dérivées de la prothèse complète. Le premier élément est l’obtention de dimensions faciales harmonieuses en vue de face et de profil lorsque le patient est en occlusion. Les tests phonétiques aideront aussi à sa détermination, la prononciation du M par exemple devra définir un espace libre d’inocclusion pouvant aller de 2 à 5mm et permettra de plus le choix d’une longueur dentaire idéale en fonction du niveau d’exposition des incisives centrales au repos. Il existe toutefois une grande capacité d’adaptation fonctionnelle aux variations de DVO, ce qui permet,dans de nombreuses situations, de proposer une sur-élévation à des fins purement prothétiques.

Dans le cadre de reconstructions globales, doit-on commencer par l’arcade maxillaire ou par l’arcade mandibulaire ?

Pour des raisons esthétiques évidentes, il convient de commercer par l’arcade maxillaire. Le positionnement du bloc incisivo-canin répondra à des critères esthétiques parfaitement codifiés. Les surfaces de guidage palatines pourront ainsi être idéalisées à la recherche d’une concordance fonctionnelle parfaite entre le guidage dentaire (pente incisive et canine) et le guidage articulaire (pente condylienne) afin de faciliter la cinématique mandibulaire. La reconstruction des secteurs postérieurs devra, quant à elle, suivre l’orientation du plan de Camper qui aura été retranscrit sur le modèle de travail (via Ditramax). Une légère courbe de compensation (Spee) sera enfin aménagée pour faciliter le rappro- chement fonctionnel et harmonieux des arcades (fig. 6 à 9).

Y a-t-il une différence dans l’approche esthético-fonctionnelle entre une prothèse dento-portée et une prothèse implanto-portée ?

Bien entendu non. Tous les concepts occluso-fonctionnels de la prothèse fixée sur dents sont totalement superposables avec les prothèses implanto-portées (fig. 10 et 11). Les doléances esthétiques sont elles aussi les mêmes, mais il convient toutefois de préciser que l’élaboration préchirurgicale d’un projet thérapeutique est, en implantologie, une obligation absolue. Ce projet permettra d’idéaliser les position- nements implantaires et les aménagements tissulaires néces- saires afin de garantir la parfaite intégration esthétique et fonctionnelle des prothèses (fig. 12).

En conclusion

Face à une situation complexe, il est important de faire un effort de simplification et de planification initiale de son travail. Grâce à des outils simples et une bonne documentation du cas, il est possible d’organiser efficacement les étapes de traitement qui permettront d’aboutir à un succès thérapeutique. Esthétique et fonction agissent en synergie : il n’y a pas d’esthétique sans fonction et il n’y a pas de fonction sans esthétique…

Lectures conseillées

Margossian P, Laborde G, Koubi S., Communication des données esthétiques faciales au laboratoire de prothèses : le systeme Ditramax. Real Clin 2010;21:41-51.

Fradeani M, Barducci G. Réhabilitation esthétique en prothèse fixée. Vol. 2. Paris : Quintessence international, 2010.

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

JF Lasserre, G. Laborde, S. Botti, S. Koubi, H Lafargue, G. Couderc, G. Maille, P. Margossian
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 183 à 195

RESUME
La réalisation des Restaurations Adhésives Céramiques s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme. La typologie des préparations se fonde sur neuf principes fondamentaux, biomécaniques, esthétiques et biologiques qui représentent les clés pour concevoir les formes de contour les plus adaptées à chaque situation clinique. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées et au strict respect des protocoles opératoires de préparation et d’assemblage. La conservation maximale de la couche amélaire est dans tous les cas une garantie de forte adhésion. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et permet de garantir la abilité et la reproductibilité des procédures cliniques.

IMPLICATION CLINIQUE
Dans le secteur antérieur, les restaurations partielles de céramique collées sur des préparations dentaires minimales sont une alternative de choix aux couronnes sur préparations périphériques et aux composites volumineux.

Si les principes de préparation relatifs aux restaurations périphériques ne sont pas fondamentalement différents des règles biomécaniques usuelles régissant la prothèse conventionnelle (1). Il en va autrement pour les restaurations céramiques adhésives partielles. La mise en œuvre de ces procédés s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne a minima dont l’objectif final est le biomimétisme des restaurations (2).
Grâce à l’évolution du collage aux tissus durs dentaires et à la mise au point des traitements adhésifs pour céramiques vitreuses, les principes de préparations ont largement évolué (3). En effet, la révolution adhésive a permis de s’affranchir des dogmes mécanistes de la prothèse fixée qui aboutissaient à une mutilation tissulaire excessive (4).

TYPOLOGIE DES PREPARATIONS
Classiquement, les formes de contour des restaurations adhésives céramiques (RAC) sont déclinées dans un but didactique sous des formes types que l’on classe de la moins préparée à la plus préparée : en facette pelli- culaire simple ou vestibulaire, facette à bord net « butt margin » ou à biseautage incisif ad vestibulum, facette à recouvrement occlusal ou retour palatin et facette jackett ou RAC périphérique totale ( g. 1).
La description de ces formes types n’a qu’un intérêt secondaire comparé aux prin- cipes fondamentaux biomécaniques, esthé- tiques et biologiques, qui constituent des clefs pour préciser les formes de contour de préparation les plus adaptées à chaque situation clinique.

Principe 1 : Biomimétique de l’interface collée
La maîtrise des techniques de collage de la céramique vitreuse aux tissus durs dentaires a permis de reconsidérer les principes géométriques et biomécaniques des préparations périphériques. Il y a déjà 17 ans Stacey écrivait : « le complexe porcelaine/colle composite/dent a une cohésion supérieure à celle du composite collé et proche de la résistance naturelle de la dent…» (5). Peumans et Van Meerbeek en 2000 suite à une importante revue de littérature sur le collage de la céramique concluaient: « La force de cohésion de la céramique feldspathique mordancée et silanée à la dent est supérieure à celle de la jonction émail-dentine et à la cohésion propre de la céramique…» (6).
En fait, l’interface collée reproduit la nature dans le sens où on est aujourd’hui capable de réaliser une coque de céramique vitreuse, « d’émail artificiel », sur un noyau amélodentinaire naturel avec une force de cohésion avoisinant celle de la jonction amélodentinaire des dents naturelles.
Cet idéal biomimétique (7) donne une importance tout à fait secondaire à la question des formes de contour des préparations (2). Ces dernières peuvent être éminemment variables selon les situations et les objectifs cliniques à atteindre allant de petits fragments de céramique (8) à des restaurations périphériques totales collées (1). Certains points importants sont cependant à souligner.

Principe 2 : Préservation de la couche d’émail
Il est acquis que l’adhésion est d’autant plus performante que l’on colle sur un substrat amélaire (9, 10) et que la plupart des fractures cohésives sont observées sur un substrat dentinaire (11). L’objectif de nos préparations pour RAC est donc de préserver si possible un support amélaire au collage avec un bandeau d’émail sur toute la périphérie de la préparation (12, 13). Or, la couche d’émail varie naturellement d’épaisseur de la zone cervicale jusqu’au bord incicif. Elle varie aussi de manière importante selon l’âge du patient. L’usure dentaire est plus ou moins précoce selon les facteurs d’agression intrinsèques ou extrinsèques mais de nombreux auteurs s’accordent pour observer que l’usure dentaire érosive est de plus en plus fréquente chez des sujets jeunes, actualisant d’autant plus les restaurations peu invasives. Lorsque l’émail est fin, les fraises diamantées cannelées ou des techniques de pénétrations contrôlées non réfléchies aboutissent à d’importantes plages de dentine exposées (2). Le raisonnement soustractif à partir du projet prothétique (cire de diagnostic) et de clefs de réduction en silicone est indispensable à une économie amélaire maximale ( g. 2) (14, 15, 16, 17).

Principe 3 : Protection dentinaire immédiate
Chez les patients, pour lesquels les limites de collage se situent à un niveau radiculaire, dans le cas de compensation de malposition dentaire par la facette (cas clinique n° 1, g. 3) ou si l’érosion a déjà détruit toute la couche d’émail, les plages de collage dentinaires peuvent être étendues, dépassant parfois 50 % de la surface des préparations. Dans ces cas d’exposition dentinaire, l’application du principe du « continuum odontoprothétique » est une nécessité pour respecter le complexe pulpodentinaire et la vitalité pulpaire. La réalisation d’une couche hybride dans la même séance que la préparation dentinaire, et avant l’empreinte, est vivement recommandée. L’adhésif, étalé sans accumulation, est recouvert d’une couche glycérinée avant polymérisation pour éviter la couche d’inhibition due à l’oxygène susceptible d’interférer dans la prise du matériau à empreinte (18). Cette hybridation immédiate permet:
1 la prévention des percolations bactériennes,
2 la gestion de la contamination pendant la phase de tem- porisation,
3 la prévention des sensibilités postopératoires,
4 une augmentation de la qualité de l’adhésion lors de la séance de collage.
Une nition en congé dentinaire plus marquée (0,8 à 1 mm) que pour les finitions amélaires est recommandée pour ménager la place de l’adhésif tout en conservant une limite lisible au laboratoire (2).
Une deuxième hybridation sera réalisée lors du collage de la céramique sans polymérisation préalable de l’adhésif.

Principe 4: Observation de l’occlusion statique et dynamique
Lors de l’examen préprothétique, l’observation de l’occlusion statique et en particulier des aires de contacts de l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) à l’aide de papier Bausch® 40 μm est un préalable indispensable. En cas de recouvrement occlusal par la facette, le joint de céramique ne doit jamais se trouver en correspondance exacte avec les aires de contact de l’OIM. Ceci accélérerait la détérioration des marges de céramique et le creusement du joint de colle. Le joint devra se situer au moins un millimètre au-delà (situation cingulaire pour une normoclusion) ou un millimètre en deçà (situation au quart incisif pour une normoclusion). Cependant, chaque fois que cela sera possible la préservation de l’occlusion naturelle de la face palatine d’émail sera recherchée. Cette démarche actuelle se justi e pour cinq raisons :
• principe de conservation tissulaire maximale,
• difficulté à reproduire la complexité morphologique d’une face palatine linguale (palatine) par le prothésiste,
• dif culté à régler correctement l’occlusion statique et dynamique, et à repolir mécaniquement la céramique dans une zone dif cile d’accès pour les praticiens,
• fortes contraintes de exion dans la concavité palatine incisive lors des pressions du guidage antérieur qui favoriseraient les fêlures de la céramique (19). La situation dans cette zone de « stress » mécanique, au milieu de la concavité palatine est la plus défavorable pour une facette à recouvrement et ceci d’autant plus que la dent est ne (2). Les dents bombées et épaisses présentent moins de risques,
• biomimétisme plus facile avec un support tissulaire dentaire continu au voisinage du bord incisif. Ceci évite des erreurs de translucidité/opacité de la céramique massive dans sa partie incisale lors de la réalisation en laboratoire.
L’observation de la propulsion et des latéralités centrifuges mais aussi de l’incision et de la trituration lors du cycle masticatoire centripète doit nous conduire à af ner nos nitions céramiques occlusales ( g. 3). Les défauts de compréhension de l’occlusion sont une cause impor- tante d’échecs prothétiques dans les RAC en particulier lors des facettes à recouvrement occlusaux. Lorsque la préparation palatine est nécessaire (fractures coronaires – érosions palatines – recouvrements d’obturations composites) certains contrôles sont indispensables:
• réaliser une ligne de nition avec un appui sur une préparation en congé assez marquée. Cette ligne peut être tracée avec une fraise boule diamantée de gros diamètre (fraise Komet® 801-016 ou 801 023) (3), puis la pénétration contrôlée du reste de la face palatine est développée à l’aide d’une fraise à congé diamantée bague verte 6856-012 avant la mise de dépouille nale,
• tenir compte de l’inclinaison et de l’angulation du guide incisif (guide incisif vertical ou horizontal). En effet beaucoup de préparations palatines au-dessus de la limite cervi- cale sont trop verticales ce qui entraîne un af nement de la céramique dans la zone de concavité palatine et contribue, au même titre que les contraintes en exion, aux risques biomécaniques dans cette zone. Ce risque est accentué par l’impossibilité de contrôler l’occlusion avant le collage des RAC: les réglages occlusaux après le collage risquent d’af ner et fragiliser encore la céramique palatine,
• véri er la régularité de l’épaisseur ménagée pour la céramique palatine qui favorise sa résistance cohésive,
• contrôler l’absence de contre-dépouilles entre la zone palatine et la zone cervicale vestibulaire, une situation inverse nuirait à l’ajustage.

Principe 5 : Stabilité primaire de la RAC
Dans des formes géométriques simples, comme les facet- tes sans recouvrement occlusal, il existe un risque important d’imprécision de positionnement de la facette au moment du collage lié à un phénomène comparable à « l’aquaplaning » sur la colle interposée entre la dent et la facette. Il peut être alors conseillé pour stabiliser la facette au moment du collage de réaliser une forme de fraisage hémisphérique (fraise boule diamantée bague verte Komet 801-014) située sur la face vestibulaire de la dent dans la moitié inférieure du tiers moyen de la face vestibulaire (20) ( g. 4).
Pour les facettes en céramique feldspathique, cette forme de centrage n’entraîne aucune modi cation de teinte ou de mimétisme de la céramique dans la zone concernée. Le manque de stabilité primaire est aussi l’une des difficultés principales pour la réalisation et le collage des “chips” de céramique. Dès la réalisation de bords nets ou de recouvrements occlusaux, les fortes variations d’angulations, voire l’opposition des parois augmentent considérablement la stabilisation. La forme de centrage vestibulaire est cependant compatible avec des finitions en bord net « butt margin » car ces dernières gardent un champ d’insertion vestibulaire.

Principe 6 : Con guration des finitions proximales
Suivant les situations des limites, les RAC rétablissent partiellement ou totalement les contacts proximaux en céramique. La préparation proximale commence toujours par le passage d’une bande abrasive métallique diamantée grain rouge de Komet® a n de parfaitement contrôler l’état des surfaces proximales en polissant et allégeant légèrement les zones de contacts interdentaires. On améliore ainsi la qualité de prise d’empreinte proximale et la lisibilité des limites de préparation pour le prothésiste. Suivant les situations des limites les RAC rétablissent partiellement ou totalement les contacts proximaux en céramique. Dans les préparations, il est également important de préciser le niveau d’enveloppement proximal. Les instruments soniques (Sonic ex®) ou ultrasoniques (Perfect Margins®) peuvent être une excellente alternative aux fraises classiques pour les nitions proximales. Pour certains, leurs formes, diamantées sur une seule face, préservent les dents adjacentes. Dans tous les cas, ils représentent une excellente alternative aux fraises classiques pour les nitions proximales (2). Pour les facettes vestibulaires et les facettes à biseautage ad vestibulum, la facette doit s’en- gager assez rapidement dans l’embrasure cervicale a n de masquer d’éventuelles colorations proximales, physiologiques ou dyschromiques qui rendraient visible la limite, plus claire, de la restauration céramique. La préparation contourne ensuite l’aire de contact proximal en diminuant son épaisseur vestibulolinguale. À ce niveau, il est recommandé de ne pas dépasser la moitié de la zone de contact a n d’économiser les tissus dentaires et de ne pas exposer de dentine par une préparation trop profonde (2). La finition proximale se termine dans la zone d’embrasure incisale par une ligne située au milieu de la face proximale. Ainsi, la limite proximale dessine une hélice plus ou moins galbée selon la morphologie initiale de la dent ( g. 5). Pour les facettes à retour palatin au tiers incisif ou au tiers médian, la préparation dépasse l’aire de contact proximal, dans le sens vestibulolingual, pour englober le bord incisif. Les surfaces de contact proximales peuvent être partiellement préparées dans le sens vertical ou totalement préparées selon la morphologie initiale de la dent (section totale dans le cas de dents triangulaires aux contacts proximaux bas). Il est crucial que la zone de section du contact proximal se situe dans le prolongement du congé palatin ceci a n de ne pas créer de dénivelé et d’angulations importantes de la pièce de céramique qui favoriseraient l’amorce de microfêlures lors des manipulations ou lors de la rétraction de collage (19). Le dessin en vue proximale de la limite peut être décrit en forme de toboggan ( g. 6).
Pour les RAC périphériques totales, les surfaces de contact proximales sont totalement supprimées, ce qui conduit à une situation cingulaire du joint palatin et à une horizontalisation de la limite cervicale ( g. 7). Ces deux conséquences favorisent la résistance biomécanique de la RAC. Le contrôle d’une dépouille franche (30°) de la préparation doit être effectué pour permettre l’ajustage de laboratoire avec un joint n, garant de la cohésion et de la résistance après collage. L’abord des zones proximales est particulièrement délicat si l’on en croit l’incidence des lésions iatrogènes répertoriées dans la littérature (21). Il est parfois recommandé de protéger les faces proximales adjacentes avec des séparateurs ou des bandes de matrices métalliques.

Principe 7 : Recouvrement et rallongement bord incisif
majorité des RAC sur incisives présente un recouvrement et/ou un rallongement des bords incisifs. Ce choix à pour avantages : permettre au prothésiste de meilleurs effets esthétiques dans le 1/3 incisif grâce à la place laissée pour la stratification de la céramique, donner la liberté de pouvoir redessiner la ligne incisive de l’arc dentaire antérieur en harmonie avec la lèvre inférieure, d’augmenter la cohésion et la protection des sus durs dentaires restant, d’augmenter la stabilisation de la pièce de céramique lors du collage ce jour, le bord net « butt margin » et le recouvrement occlusal à retour palatin restent deux types de finitions du bord libre préconisés dans le cadre du rallongement incisif ( g. 7). bord net « butt margin » correspond à une tion du bord incisif sur la face palatine, il est intéressant de réfléchir à son orientation. Un bord net « butt margin » avec biseautage ad vestibulum est une coupe franche du bord incisif sans retour lingual. Ce biseau décrit une orientation ad vestibulum d’environ 30 à 45° rapport au bord incisif; l’angle de raccordement à la préparation de la face vestibulaire adouci pour répartir les contraintes. Cette coupe doit être prolongée jusqu’à l’émail lingual pour développer le collage amélaire. Comparé à une nition horizontale parallèle au bord incisif, le biseautage ad vestibulum augmente l’intégration optique (passage progres- de la céramique supportée par les tissus durs dentaires à un bord incisif en céramique pure) développe la surface de prismes d’émail expo- de la coupe vestibulaire et de la coupe linguale (augmentation angulaire géométrique de la surface d’émail) ( g. 8).
Pour bien supporter la céramique, la coupe doit avoir une épaisseur minimale comprise entre 1 mm et 1,5 mm ce qui conduit à réduire davantage en hauteur les dents nes que la hauteur des dents épaisses. La hauteur incisale de céramique peut aller de quelques dixièmes de mm à 2 ou 3 mm suivant les situations cliniques.
Le retour palatin ou recouvrement occlusal est une préparation qui revient sur la face linguale en forme de congé large. Le bord incisif est préparé horizontalement et tous les angles de raccordement sont émoussés. La dépouille face linguale/ face vestibulaire est importante (>30°) et une attention particulière est apportée à ménager une épaisseur de céramique linguale régulière, tenant compte de l’inclinaison du guidage incisif ( g. 9).
Selon les études de contraintes in vitro en éléments nis, la situation du congé palatin doit éviter le plus possible la zone médiane de concavité palatine (contraintes maximales) pour se situer au 1/3 incisif, ou dans le retour cingulaire, où les contraintes de exion sont moindres (2) (22). Sur le plan clinique, l’épaisseur vestibulolinguale de la dent mesurée au compas d’Ivansson, indique une nition de type bord net « butt margin » plutôt qu’un recouvre- ment incisif qui serait accompagné d’une épaisseur de céramique insuf sante. Après la préparation de la face vestibulaire, une clé en silicone guide l’opérateur pour le type de recouvrement le plus adapté (Cf article « Cérami- ques du secteur antérieur :1ère partie », paragraphe « les guides de réduction » dans ce numéro).
Le recouvrement minimal doit ménager 1,5 mm à 2 mm de hauteur de céramique mais le rallongement de la dent peut aller jusqu’à 5 à 7 mm en particulier s’il existe une fracture coronaire au départ (2). Dans cette dernière situation de recouvrement important, les céramiques renforcées au disilicate de lithium semblent être l’option de choix en tant qu’alternative à la céramique feldspathique (23, 24).

Principe 8 : Fermeture des diastèmes et des embrasures cervicales ouvertes ou « triangles noirs »
Dans les deux cas de gure, le problème est d’amener la céramique dans des zones d’embrasures cervicales pour regalber les profils axiaux proximaux. Pour les facettes collées, les situations des limites cervicales sont juxta ou le plus souvent supragingivales. Or, dans ces deux cas précis, l’enfouissement en situation intrasulculaire des limites cervicoproximales améliore la gestion du pro ld’émergence. Ceci conduit plus progressivement et naturellement à la fermeture du diastème ou de l’embrasure cervicale trop ouverte ( g. 10). Le repositionnement et le soutien gingival des papilles s’avèrent plus favorables à l’esthétique qu’un surcontour horizontal de céramique au démarrage d’une facette avec limites supragingivales. Pour la fermeture des diastèmes proximaux, l’enveloppement proximal par la RAC doit être total qu’il s’agisse d’une facette à bord net « butt margin » ou d’une facette à recouvrement palatin (26).
Pour les fermetures d’embrasures cervicales, il est indispensable de ré échir à l’orientation du champ d’insertion de la RAC. En effet, une RAC à retour palatin présente un champ d’insertion oblique coronoapical
Le diamètre cervical de la préparation étant plus étroit que le diamètre incisal, cet axe d’insertion ne permet pas d’amener en appui et en surcontour axial, la céramique profondément dans les embrasures cervicales car elles sont de contredépouille. Une préparation en bord net « butt margin » donne un champ d’insertion oblique apicocoronaire (parallèle au biseau ad vestibulum). Vu sous cet angle, le diamètre cervical devient de dépouille par rapport au diamètre incisal, ce qui permet d’amener, en appui et en surcontour, la céramique dans les embrasures cervicales et de fermer les triangles noirs ( g. 11) (cas clinique n° 1, g. 10).
Dans ces cas d’altérations parodontales où les incisives sont en général égressées, le bord net « butt margin » peut aussi être utilisé pour raccourcir une hauteur excessive de dent.

Principe 9 : Attitude vis-à-vis des obturations en composite
Dans la majorité des cas, la dent support de RAC présente des obturations en composite. Le préalable est de toujours déposer les anciennes restaurations et de supprimer les tissus pathologiques infiltrés puis de réaliser de nouvelles obturations (de teinte plus claire) et qui présen- teront une bonne abilité de collage.
La réflexion clinique vise à déterminer la situation des limites des préparations pour RAC. En effet les propriétés physicochimiques des composites sont éloignées des céramiques et il est risqué de réaliser des techniques « sandwichs ». Comparée à la relative inertie chimique des céramiques dentaires, les composites présentent un faible module d’élasticité qui en font un support trop exible pour la céramique. Magne et Belser (2) notent qu’une restauration préalable en composite ne permet pas d’augmentation de la résistance du complexe dent/restauration et qu’il est préférable d’éviter des volumes importants de composite sous les RAC (3). Il existe avec les composites bis-GMA une rétraction de prise qui crée de fortes contraintes sur les parois dentaires résiduelles, les variations dimensionnelles thermiques sont importantes (dila- tation avec l’augmentation de température), l’absorption hydrique secondaire entraîne elle aussi une augmenta- tion volumétrique des composites, en n la dissolution alcoolique altère la qualité de la matrice organique dans le temps. Du fait des contraintes internes engendrées et des altérations liées au vieillissement, les reconstitutions mixtes favorisent les craquelures de la céramique et le développement de fêlures. Face au problème des contraintes thermiques, Roulet et coll. préconisent, soit un enveloppement total des obturations composites par les RAC, soit un recouvrement partiel à mi-obturation qui serait suf sant pour diminuer significativement les contraintes thermiques (27).
On peut recommander le compromis clinique suivant, en fonction de la situation du composite:
• Classe 4 : suppression totale du composite et reconstitution du bord incisif par de la céramique directement collée sur les tissus durs dentaires (sauf dans les cas de coiffages pulpaires directs ou juxtapulpaires où une protection composite minimale est nécessaire), ( g. 12),
• Classe 3: recouvrement systématique du composite par la RAC avec situation de la limite au-delà du com- posite dans les tissus durs dentaires. Le composite n’est alors considéré que comme un substitut dentinaire réduit au minimum et conservé uniquement en fond protecteura n de négocier les contre-dépouilles et de préparer à minima le support dentaire (principe d’économie tissulaire) ( g. 13) (Cf g. 3b 1re partie).
Cette attitude clinique a pour conséquence de réaliser des RAC plus englobantes dans les zones proximales et d’étendre souvent les préparations à la face linguale. La décision restera toujours une balance clinique entre l’économie tissulaire, le respect de l’occlusion et la résistance biomécanique du complexe dent/composite/céramique.

VARIANTES CLINIQUES
Dent en linguoposition
Si l’orthodontie demeure la solution de choix pour les malpositions, elle n’est malheureusement pas toujours retenue chez l’adulte en raison du temps et de la « lourdeur » du traitement. Les facettes peuvent représenter une excellente alternative à condition que les malpositions ne soient pas extrêmes et n’aboutissent pas à un volume final de l’ensemble dent/restauration qui n’aurait plus rien à voir avec le volume d’une dent naturelle.
Dans le cas d’une linguoposition, la réalisation des cires de diagnostic et des masques s’avère aisée en raison de la nécessité d’ajouter de la matière a n de vestibuler la dent. Le transfert en bouche est souvent spectaculaire pour le patient mais l’addition de matériau peut aboutir à un bord incisif trop épais pour le confort et la phonation ( g. 14c). De la même façon, le contour cervico-axial vestibulaire en excès peut être incompatible avec le maintien de la santé du tissu marginal et doit être évalué.
De cette observation à propos de la nouvelle forme de contour du bord incisif, découle une attitude clinique différente lors de la réalisation des préparations. Si les règles de réduction se réduisent à leur plus simple expression (simple trace a n de délimiter les contours des restaurations notamment dans la région cervicale et proximale), la réduction incisale doit être plus importante que les 2 mm classiques et peut atteindre 4 mm. Une telle réduction permet au céramiste de disposer d’une plus grande amplitude pour réaliser la transition plus douce de la forme de contour palatine entre la limite supracingulaire et le nouveau bord libre, afin que celui-ci soit moins épais ( g. 14c et d). Ceci entraîne forcément une modi cation du guidage antérieur qui doit être pris en compte. Lorsque la réduction incisale est supérieure à 2 mm, le besoin de résistance mécanique indique l’utilisation d’une céramique renforcée (e.max®), plutôt que feldspathique (23, 24) (Cas clinique n° 2, g. 14).

Dent en vestibuloposition
C’est la situation la plus complexe à appréhender pour le praticien et le patient, car le projet morphologique ne peut être validé sans réduire les volumes trop vestibulaires. En effet, lors du positionnement de la clé en silicone remplie de résine, les dents initiales font obstacle à la bonne insertion de la clé aboutissant à une projection trop vestibulaire.
C’est pourquoi nous devrons utiliser deux « masques » :
• un premier réalisé directement sur la situation initiale, permet de visualiser les plages dentaires en dehors du projet. Une réduction à la fraise de cette partie excédentaire, après discussion et accord du patient, permet d’inscrire parfaitement le volume dentaire dans le projet ( g. 15 b);
• un deuxième masque est transféré après la plastie. On contrôle cette fois-ci parfaitement le positionnement en raison de l’absence de contact entre la clé de transfert et les dents sous-jacentes. La véri cation de ce nouveau projet se fait par l’observation de l’homogénéité de la surface du projet et l’absence de plages dentaires excédentaires.
Une fois le « masque » validé, la nouvelle morphologie sert à la technique de pénétration contrôlée, afin de respecter le concept de réduction tenant compte du volume souhaité ( g. 15c).
Après la dépose du masque en résine, on visualise sur les dents sous jacentes les traces de calibration. L’application des principes de base, dépouille et axe d’insertion, nalise l’adéquation des préparations au volume final, validé par les clés en silicone ( g. 15d) (Cas clinique n° 3, g. 15).

Méthodologie opératoire des RAC partielles
Validation du projet thérapeutique
Comme dans la majorité des disciplines médicales, le dentiste va être perçu comme un chirurgien esthétique avec la notion d’obligation de résultat. Le transfert du projet en bouche, va donc permettre au patient de visualiser directement, en situation, l’aspect (forme, volume) ( g. 15c) des nouvelles dents et d’apprécier les nouveaux rapports avec les tissus environnants (visage, lèvres, langue et joues) ( g. 14b et c) pendant la dynamique labiale (repos, sourire, rire, phonation).
Pour sa réalisation on utilise successivement:
• une cire de diagnostic qui traduit morphologiquement les objectifs fixés lors du plan de traitement prothétique (modi cation de forme, de position, fermeture de diastèmes…),
• une clé en silicone pour transférer le projet, issue du wax up. Il englobe au moins deux dents de chaque côté (non intéressées par le projet), a n de faciliter son repositionnement.
Une résine fluide injectable chémopolymérisable « Bis GMA » (possédant des propriétés optiques, suf samment translucide) sera injectée à l’intérieur de la clé silicone avant son repositionnement en bouche.
Une fois la polymérisation de la résine achevée (environ 2 minutes), la clé est retirée. La majorité des excès se concentre au niveau du vestibule muqueux et de la zone palatine. Ils devront être éliminés délicatement afin de ne pas perturber l’apparence des tissus mous et la phonation (soulèvement ou gon ement de la lèvre, modification de certains phonèmes en cas d’excès palatin) ( g. 14b et c, 15 b et c).
À ce stade le patient peut se présenter face à un miroir a n de visualiser le projet esthétique. Cette étape de transfert du projet morphofonctionnel, grâce au « masque », est essentielle (14, 15, 16, 17) et doit aboutir à la validation par le patient et le praticien.

Guide pour les préparations calibrées
Le deuxième avantage majeur du projet thérapeutique est la possibilité de contrôler parfaitement les épaisseurs de réduction. Il s’inscrit pleinement dans le concept de dentisterie a minima.
En effet, une fois le projet réalisé en bouche, les préparations sont effectuées directement sur celui-ci, avec une technique de pénétration contrôlée ( g. 15c), afin de respecter les principes de réduction à partir du volume nal ( g. 3c, 15b).
La préparation contrôlée consiste à calibrer la perte de substance qui va être imputée à la dent à l’aide d’instruments rotatifs de dimensions connues.
Des fraises boules long col de diamètre 12 ou 14 dixièmes, utilisées de manière tangentielle à la face vestibulaire, permettent d’empêcher tout excès de préparation en raison de la butée du mandrin non travaillant sur la face vestibulaire. Des fraises canelées, précalibrées peuvent aussi être utilisées à cet effet. Ces fraises sont utilisées tangentiellement sur toutes les faces vestibulaires du « masque » a n d’obtenir une épaisseur de réduction régulière de 0,4 à 0,5 mm nécessaire à la réalisation des facettes. Une fois les gorges transversales réalisées sur le masque à différents niveaux, il suffit alors de déposer cette coque en résine préparée pour visualiser sur les tissus durs sous jacents les zones à retoucher et les zones respecter.
Grâce à cette technique très simple, il devient possible de contrôler parfaitement les épaisseurs de préparations et de valider l’espace ménagé pour le céramiste, a n que celui-ci dispose d’un espace régulier pour l’obtention des propriétés optiques et mécaniques de la restauration. Les épaisseurs de réduction peuvent être également contrôlées au stade des restaurations provisoires. Après ajustage des restaurations provisoires et contrôle de leur adaptation occlusofonctionnelle, les impacts statiques en OIM, et les trajets de propulsion et latéralité sont matérialisés en bouche à l’aide d’un papier marqueur sur les provisoires. Le volume disponible peut être alors quantifié à l’aide d’un compas d’épaisseur par lecture directe au niveau des zones d’occlusion.
Dès que les préparations sont validées et comme évoqué en principe 3, on réalise une protection du complexe pulpodentinaire immédiatement par hybridation pour prévenir toute percolation bactérienne et promouvoir l’adhésion finale de la restauration.
Les finitions choisies dans ce cas clinique sont des abords vestibulaires pelliculaires, sans retour palatin, et sans dépasser les contacts interproximaux. L’abord des zones proximales est particulièrement délicat et il est recommandé de protéger les faces proximales adjacentes avec des séparateurs ou des bandes de matrices métalliques.

Temporisation
Lorsque les préparations sont validées, la clé en silicone (utilisée pour le mock up) est réutilisée afin de réaliser les provisoires. Ces dernières sont la reproduction fidèle du projet esthétique afin que le patient commence à s’habituer à « ses nouvelles dents ».
Le même matériau résineux « Bis GMA » est utilisé en raison de ses propriétés esthétiques et l’absence d’exothermie pendant sa polymérisation. Le provisoire est scellé avec des ciments résineux disposant d’un faible potentiel adhésif, tel que du composite fluide sans système adhésif, un mordançage punctiforme peut être utile.

CONCLUSION
La mise en œuvre des restaurations adhésives de céramique (RAC) s’inscrit dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme des restaurations. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées. La conservation maximale de la couche amélaire garantit une forte adhésion. Les concepts de préparations doivent intégrer le projet morphofonctionnel a n de respecter au maximum les tissus durs restant, tout en ménageant la place requise par les matériaux cosmétiques. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et elle nous permet de garantir la abilité et la reproductibilité de nos procédures opératoires.
Ainsi, tout comme les inlays/onlays en or en comparaison aux couronnes traditionnelles représente le « gold standard » des restaurations postérieures, les RAC se présentent aujourd’hui comme l’alternative de choix dans le secteur antérieur en comparaison de restaurations céramocéramiques (RCC), trop délabrantes ou d’obturations composites trop volumineuses. Le taux de succès élevé dans les différentes études cliniques doit conforter le praticien à recourir plus fréquemment à ce type de thérapeutique (11, 28).

ABSTRACT
ANTERIOR CERAMICS: PRINCIPLES OF PARTIAL RESTORATIONS FOR CERAMIC ADHESIVE RESTORATIONS
The fabrication of ceramic adhesive restorations is fully based upon the concepts
of modern adhesive dentistry whose primary objective is the conservation of tissue and the imitation of biological behavior. The type of preparation is based on nine fundamental biomechanical, esthetic and biological principles, which represent the keys to creating the contours and shapes which are most adapted to each clinical situation. The longevity of these treatments is subject to an understanding of the biomechanical properties of the bonded interfaces and to a strict respect for operative protocols governing preparation and assembly. The maximal preservation of the enamel layer is, in all cases, a guarantee of strong adhesion. The use of a preparation guide is indispensable and allows the operator to guarantee the viability and the reproducibility of clinical procedures.

RESUMEN
CERAMICAS ANTERIORES: PRINCIPIOS DE PREPARACIONES PARCIALES PARA RESTAURACIONES ADHESIVAS CERAMICAS
La realización de las Restauraciones Adhesivas Cerámicas se sitúa de lleno en el concepto de dentistería adhesiva moderna, cuyo primer objetivo es la preservación tisular y el biomimetismo. La tipología de las preparaciones se basa en nueve principios fundamentales, biomecánicos, estéticos y biológicos que representan las claves para concebir las formas de contorno más adaptadas a cada situación clínica. La perennidad de estos tratamientos depende del conocimiento de la biomecánica de las interfaces pegadas y del estricto respeto de los protocolos operatorios de preparación y de ensamblaje. La conservación máxima de la capa amelar es en todos los casos una garantía de fuerte adhesión. El uso de una guía de preparación es indispensable y permite garantizar la abilidad y la reproductibilidad de los procedimientos clínicos.

Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.

G. Laborde, JF Lasserre, S. Botti, S. Koubi, H Lafargue, G. Couderc, G. Maille, P. Margossian
Réalités Cliniques 2010, vol 21, n° 3 ; p 209 à 218

RESUME
La réalisation des Restaurations Adhésives Céramiques s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme. La typologie des préparations se fonde sur neuf principes fondamentaux, biomécaniques, esthétiques et biologiques qui représentent les clés pour concevoir les formes de contour les plus adaptées à chaque situation clinique. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées et au
strict respect des protocoles opératoires de préparation et d’assemblage. La conservation maximale de la couche amélaire est dans tous les cas une garantie de forte adhésion. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et permet de garantir la fiabilité et la reproductibilité des procédures cliniques.

IMPLICATION CLINIQUE
Dans le secteur antérieur, les restaurations partielles de céramique collées sur des préparations dentaires minimales sont une alternative de choix aux couronnes sur préparations périphériques et aux composites volumineux.

Si les principes de préparation relatifs aux restaurations périphériques ne sont pas fondamentalement différents des règles biomécaniques usuelles régissant la prothèse conventionnelle (1). Il en va autrement pour les restaurationscéramiques adhésives partielles. La mise
en oeuvre de ces procédés s’inscrit de plainpied dans le concept de dentisterie adhésive moderne a minima dont l’objectif final est le biomimétisme des restaurations (2). Grâce à l’évolution du collage aux tissus durs dentaires et à la mise au point des traitements adhésifs pour céramiques vitreuses, les principes de préparations ont largement évolué (3). En effet, la révolution adhésive a permis de s’affranchir des dogmes mécanistes de la prothèse fixée qui aboutissaient à une mutilation tissulaire excessive (4).

Save

Save

Save

Save

Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

S. Koubi, G. Weisrock, G. Couderc, G. Laborde, P. Margossian, H. Tassery
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 209 à 218

RESUME
D’après une étude récente, la demande esthétique représentera d’ici 5 ans 60% des motifs de consultation. Les facettes en céramique font partie intégrante de cette demande et représentent la thérapeutique la plus avancée dans le domaine de la dentisterie adhésive. Cependant ces techniques souffrent encore d’une méconnaissance et sont encore peu utilisées par les praticiens en raison de nombreuses idées reçues (décohésions, sensibilités, temporisations…).
Cet article a donc pour objectif d’explorer les zones d’ombre des facettes et particulièrement mettre l’accent sur les procédures de collage dans un soucis de pédagogie et reproductibilité.

IMPLICATION CLINIQUE
La abilité du collage d’une facette céramique est conditionnée par le respect strict d’une procédure clinique séquentielle spécfique.

D’après une étude récente (1), la demande esthétique représentera d’ici 5 ans 60 % des motifs de consultation. Les facettes en céramique font partie intégrante de cette demande et représentent la thérapeutique la plus avancée dans le domaine de la dentisterie adhésive. Cependant ces techniques souffrent d’une méconnaissance et sont encore peu utilisées par les praticiens en raison de nombreuses idées reçues (décohésions, sensibilités, temporisations…). Cet article a donc pour objectif d’explorer les “zones d’ombre” des facettes céramiques.
Notre pratique quotidienne a évolué sous l’in uence de deux facteurs: le degré d’exigence toujours plus élevé de nos patients (1, 2) et les progrès constants des biomatériaux. Depuis l’avènement de la dentisterie adhésive il y a plus de quinze ans, les matériaux céramiques ont évolué pour parvenir à imiter au mieux l’émail naturel qu’ils remplacent : c’est ainsi que nous sommes entrés dans l’ère de la biomimétique (3). Les facettes en céramique plus récemment désignées sous le nom générique de Restaurations Adhésives en Céramique (RAC) grâce à Pascal Magne sont depuis longtemps un des eurons de la dentisterie adhésive esthétique. Elles semblent à l’heure actuelle répondre parfaitement à ce cahier des charges : esthétiques, biologiques et assurant la résistance mécanique à long terme (3) grâce au renforcement qu’amènent les techniques de collage (4) pour ce type de céramique à phase vitreuse continue (5). Ces techniques sont opérateur-dépendant et doivent être soumises à une méthodologie rigoureuse sous peine d’échec (sensibilités, décohésions) (6, 7, 8, 9). Cependant, cette vitrine de notre exercice demeure encore difficilement accessible au plus grand nombre.
C’est pourquoi dans cet article, il nous a semblé intéressant de détailler les différentes étapes cliniques du collage des RAC en insistant sur celles essentielles à la pérennité du résultat nal.
Il existe deux types de céramique vitreuse; la première et la plus ancienne est représentée par les céramiques feldspathiques (utilisées comme céramiques cosmétiques pour tous types d’infrastructure) constituées d’une phase de verre que l’on va monter sur revêtements réfractaires, technique dif cile, longue et onéreuse. Une deuxième option plus récente réside au recours à une céramique pressée disposant d’une armature de verre capable elle aussi d’être mordancée à l’acide uorhydrique et silanée, donc compatible avec le collage.
Le collage des facettes représente l’ultime étape qui couronne une démarche esthétique globale. Ces étapes seront présentées en détail dans cet article au travers d’un cas clinique. Un bref rappel des phases préparatoires qui précèdent l’assemblage sera effectué a n de replacer cette étape cruciale dans le schéma esthétique global (10).

PRéSENTATION DU CAS CLINIQUE
Une patiente d’une quarantaine d’années se présente à la consultation pour une réhabilitation de son sourire. Elle est très motivée et attend ce moment depuis longtemps. Comme pour tout traitement à visée esthétique (10) un diagnostic esthétique est réalisé et révèle les éléments suivants :
Diagnostic esthétique
• Face: visage équilibré sans remarque particulière ( g. 1).
• Sourire: sourire qui découvre peu; sourire étroit au niveau des secteurs latéraux ; ligne des collets dysharmo- nieuse avec absence de symétrie entre les secteurs 1 et 2; plan esthétique irrégulier.
• Composition dentaire: secteur 2 incorrect (couleur, formes et positions) en raison de restaurations anciennes iatrogènes, secteur 1 avec des malpositions (palatover- sion de la 11 et mésioversion de 23 avec agénésie de 22) ( g. 2).
• Composition gingivale: architecture des collets correcte au niveau du secteur 1, parodonte in ammatoire au niveau de 21 avec une dyschromie cervicale due à une coloration radiculaire, la présence d’une couronne céra- mométallique et un biotype parodontal n ( g. 2).
A partir de ces observations, et une fois les photos et les empreintes d’études réalisées, un plan de traitement se dessine avec une approche pluridisciplinaire.
Plan de traitement
Parodontologie: greffe de tissus conjonctif enfouie au niveau de 21 sans lambeau a n d’épaissir et renforcer le parodonte dans cette région vulnérable.
Odontologie restauratrice :
• dépose de l’ancrage radiculaire métallique, retraitement endodontique de la 21 et réalisation d’une restauration coronoradiculaire collée à base de tenons brés.
• réalisation de facettes en vitrocéramique e.max sur 11 et 23 et d’une couronne e.max sur 21.
étapes opératoires
• La greffe est réalisée puis un délai de 4 mois de maturation est nécessaire ( g. 3). Une fois la nouvelle architecture obtenue, un équilibre entre le blanc (les dents) et le rose (la gencive) se dessine.
• Un projet esthétique simple réalisé directement en bouche à l’aide d’un masque (mock up) permet de positionner idéalement les dents 21 et 22 ( g. 4). La propulsion est contrôlée a n de véri er l’intégration fonctionnelle.
• Une fois ce projet validé par le praticien et la patiente une empreinte est réalisée a n d’enregistrer le projet. Ainsi deux clés en silicone pourront être confectionnées; l’une pour le céramiste a n qu’il dispose d’un cadre de travail précis tridimensionnel, l’autre pour le praticien a n de gui- der les préparations et obtenir l’homothétie au volume nal a n de préserver au maximum les tissus minéralisés.
•Concernant notre exemple clinique, c’est la situation la plus complexe à appréhender pour le praticien car c’est le seul cas où le patient ne peut visualiser complètement le résultat nal sans toucher la ou les dents trop vestibulée. En effet, lors du positionnement de la clé en silicone remplie de résine, les dents vestibuloversées troublent la bonne insertion de la clé aboutissant à une projection trop vestibulaire du projet.
C’est pourquoi nous devrons utiliser deux mock up; un premier réalisé directement sur la situation initiale mais qui ne sera pas parfaitement inséré dans le sens vestibulopalatin en raison du frottement existant entre la clé en silicone issue du projet esthétique (donc avec une dent réalignée) et la dent vestibulée qui entraîne un léger pro- glissement de la clé en silicone. Il permettra de visualiser les plages dentaires qui dépassent du projet ( g. 4). Après explication et accord avec le patient, une réduction à la fraise de cette partie excédentaire est obligatoire et permettra d’inscrire parfaitement le volume dentaire dans le projet ( g. 5). Le premier projet est alors enlevé et on procède à la réalisation du deuxième projet dont on contrôle cette fois parfaitement la libre insertion en raison de l’absence de contact entre le silicone et les dents sous jacentes. La validation de ce nouveau projet se fait par l’observation de l’homogénéité de la surface du projet et l’absence de la plage dentaire excédentaire initiale, mais aussi par le rétablissement de l’harmonie du sourire et de l’esthétique dento-gingivale.
• Une fois le projet validé par le patient, on procède directement aux préparations en contrôlant parfaitement les rainures d’enfoncement afin de s’inscrire toujours dans le concept d’homothétie au volume nal ( g. 6).
Une fois les coques en résine préparées par pénétration contrôlée, on procède à leur élimination et on visualise les zones à harmoniser en respectant les principes de base dictés précédemment (11, 12, 13) ( g. 7 et 8).
En effet, cette approche nouvelle et moderne permet d’être sûr de l’homogénéité et la régularité des épaisseurs que l’on ménage pour les futures facettes. Les clés en silicone permettent le contrôle per et postopératoire pré- parations ( g. 9).

Temporisation
C’est l’étape clinique la plus délicate pour le patient mais la moins développée dans les divers exposés. Les zones d’ombre concernent la nécessité d’hybrider provisoirement les préparations, le type de matériau nécessaire pour la réalisation des restaurations temporaires et en n le choix du matériau d’assemblage provisoire.

Hybridation provisoire
La révolution adhésive a entraîné un élargissement du champ d’indication des RAC elles-mêmes à l’origine d’une évolution dans les concepts de préparation. Ainsi les pré- parations pelliculaires amélaires sont devenues des pré- parations parfois plus enveloppantes laissant apparaître selon les cas des plages dentinaires. Ces plaies biologi- ques in igées à l’organe dentaire doivent être refermées le jour même de l’intervention a n de prévenir les percola- tions au niveau des canalicules dentinaires.
Deux options principales sont proposées pour le scelle- ment dentinaire immédiat (IDS : Immediate Dentin Sealing) :
• une hybridation définitive à l’aide d’un mordançage à l’acide orthophosphorique, d’un primer et d’un système adhésif (MR3) ou d’un système adhésif (MR2). Cette hybridation sera simplement désinfectée lors du collage dé nitif puis une procédure de nouvelle hybridation sur cette dernière sera à nouveau réalisée, cette méthode n’altérerant pas les valeurs de rétention au moment de l’assemblage (14, 15, 16, 17),
• une hybridation provisoire réalisée à l’aide d’un primer et de l’adhésif qui sera éliminée par microsablage lors du collage de la restauration dé nitive. Cependant, lorsque les préparations restent strictement amélaires cette protection temporaire n’est pas nécessaire.

Matériaux de restauration provisoire
Les provisoires sont généralement réalisées à partir d’une empreinte à l’alginate ou d’une clé en silicone confectionnée sur un montage en cire (wax up).
Le matériau doit remplir le cahier des charges suivant :
• manipulation aisée,
• injectable,
• reproduction dèle de l’état de surface,
• absence de réaction exothermique,
• prise rapide,
• nition aisée.
Dans cette optique, des matériaux constitués à base de résine bis GMA sont apparus sur le marché avec les avantages répondant parfaitement au cahier des charges précédent. Ils disposent donc des avantages des résines composites (esthétiques) sans les inconvénients de la résine méthacrylate utilisée généralement pour la temporisation (exothermie et forte contraction de prise).
On les trouve dans le commerce sous le nom de Luxatemp®, Dentocrown®.
Les restaurations provisoires sont le plus souvent solidarisées pour des raisons de rétention mécanique en rapport avec les formes des préparations a minima sans recouvrement et ne concernant qu’une seule face.
Lors de cas complexes, on peut recourir à des facettes provisoires appelées aussi « masques » réalisées au laboratoire a n de mettre le patient en situation exacte. Celles-ci seront scellées provisoirement avec une colle.

Mode d’assemblage provisoire
Deux options se présentent:
• les formes de préparations sont rétentives (présence de retour palatin mais non recommandé aujourd’hui pour des raisons mécaniques) : un ciment provisoire non résineux classique peut être utilisé,
• les formes de préparations ne sont pas rétentives : l’utilisation d’un ciment provisoire résineux présentant un potentiel adhésif est de mise tel que le Systemp Link®, Dentotemp® ou encore d’un composite “flow” suite à un mordançage punctiforme préalable (13).

COLLAGE
La procédure de collage d’une RAC peut être divisée en 3 étapes distinctes:
1. la préparation dentaire,
2. la préparation de l’intrados de la pièce prothétique,
3. le collage proprement dit.

Préparations dentaires
• La provisoire est déposée et les préparations sont net- toyées aux ultrasons pour éliminer les résidus de ciment de scellement provisoire.
• Les céramiques sont essayées l’une après l’autre pour contrôler les contacts interproximaux, la forme, et l’adaptation marginale.
• Concernant la couleur, le recours à des pâtes d’essai à base de glycérine qui reproduisent les caractéristiques optiques des composites de collages analogues permet une prévisualisation du rendu esthétique nal. La présence de ces pâtes « try in » est à prendre en compte dans le choix du composite de collage (Vitique®, Variolink II®). Pour cela une pâte simulant le composite de collage peut être utilisée pour immobiliser les RAC. Cette simulation aura d’autant plus d’importance que la RAC mesure moins de 1 mm d’épaisseur, la teinte de la pâte de collage pouvant alors in uencer la teinte nale de la restauration (18, 19).
On réalise ensuite la pose du champ opératoire, préalable indispensable à tout collage. Pour cela, une digue individuelle est mise en place uniquement sur la dent préparée. Cela permet une bonne isolation du site opératoire éventuellement optimisée par la mise en place d’une ligature ( g. 10).
Cette étape sera renouvelée pour chaque dent concernée par les restaurations, en commençant de préférence par l’incisive centrale et en terminant par les dents les plus distales, a n de réaliser d’éventuelles retouches proximales sur des zones invisibles plutôt que sur les faces mésiales des incisives centrales.
Ce champ opératoire permet:
– l’accessibilité aux limites (contrôle des bords de la restauration à tous les niveaux de la séquence clinique),
– une sécurisation contre la pollution par la salive, le sang, ou le uide gingival, évitant ainsi la dégradation du matériau et de collage du joint,
– une vision et une ergonomie améliorées,
– la préservation des contacts proximaux grâce à la nesse de la digue Dermadam®,
– le contrôle des excès de composite de collage notam- ment au niveau interproximal.
La contamination de la surface amélo-dentinaire par les ciments temporaires et la couche hybride provisoire altèrent de manière signi cative l’ef cacité des procédures de collages. Par conséquent, la qualité des restaurations nales collées passe par l’élimination de ces dépôts. Le nettoyage le plus ef cace est obtenu à l’aide d’un appareil ultrasonique qui élimine les résidus de ciment visibles puis un jet abrasif (microsableuse) permet d’obtenir une surface propre et un ancrage micromécanique amélioré ( g. 11a). Ce microsablage est réalisé à l’aide d’une microsableuse qui projette des particules d’alumine de 25 à 50 μm à 2 ou 3 bars (Dentoprep®) ( g. 11b, c, d, e).
• On réalise ensuite la couche hybride. Le choix du système adhésif découle de ses performances en fonction de la situation clinique appréhendée. Les restaurations adhésives en céramique, en raison de l’absence de formes de préparations rétentives, nécessitent des adhésifs avec un mordançage et un rinçage préalable (M&R) compte tenu du potentiel d’adhésion notamment sur l’émail de ces der- niers (20, 21) ( g. 12 et 13).
On évitera les systèmes auto-mordançants pour plusieurs raisons :
– ils adhèrent moins à l’émail ce qui est un inconvénient majeur car l’essentiel de la périphérie de nos restaurations est amélaire le risuqe étant alors d’altérer la qualité du joint dentoprothétique (21),
– ils se comportent comme des membranes semi-perméables ce qui peut à moyen et long termes peut provoquer leur décollement (22, 23),
– certains de ces systèmes adhésifs sont incompatibles avec le système d’amorçage de chémopolymérisation des colles et composites duals (23, 24).
Nous utiliserons donc un adhésif de type M&R 3 : mordançage et rinçage préalable en 3 étapes cliniques (exemple: All-Bond II®). Degrange, en 2007, soulignait leur constance et la qualité de leurs résultats par rapport aux autres adhésifs (15).
Un mordançage amélo-dentinaire est effectué à l’acide phosphorique à 32 % (Uni-Etch®), pendant 15 secondes en frottant la paroi de la préparation. Ce mordançage permet de dissoudre les composants minéraux de la boue dentinaire ainsi que l’hydroxyapatite de la dentine sous-jacente sur quelques micromètres de profondeur ( g. 12). La surface est ensuite rincée longuement pour éliminer la boue dentinaire avant d’être séchée sans dessication dentinaire pour ne pas collapser le réseau collagénique exposé.
La dentine peut être réhydratée à l’aide de substance à base de digluconate de chlorehexidine (0,2 à 2 %) qui évite une dégradation prématurée de la couche hybride sans gêner la procédure de collage (25).
La place libérée par l’élimination de l’hydroxyapatite est comblée par l’infiltration de la résine adhésive. Pour imprégner ef cacement la surface humide dentinaire, on utilise une molécule tensioactive (le primer) qui précède et favorise l’infiltration de la résine en transformant une surface hydrophile en une surface poreuse et suf samment hydrophobe.
Le « primer » est appliqué en plusieurs couches successives en frottant la dentine humide après avoir mélangé les produits A et B (Primer A et B®).
On sèche ensuite vigoureusement la surface dentaire pour évacuer le solvant contenu dans le primer. La surface doit apparaître lustrée après séchage, sinon l’opération est renouvelée (23).
En n la résine adhésive est appliquée (D/E Resin®) et légèrement séchée pour uniformiser la couche hybride a n de ne pas créer de surépaisseur il est intéressant d’utiliser un adhésif photopolymérisable par rapport à un adhésif dual car sa polymérisation complète et immédiate est obtenue par une seule irradiation. Cette irradiation est effectuée pendant 20 à 40 secondes à l’aide d’une lampe à polymériser.

Préparation de l’intrados de la pièce prothétique
Les étapes de préparation de l’intrados d’une RAC comportant une matrice de verre continue (e.max press) sont les suivantes.
• En accord avec les prothésistes dentaires, les pièces prothétiques sont préalablement préparées avec une technique d’aéro-abrasion. Cela consiste en la projection de particules d’alumines (Al2O3) de 50 μm à une pression de 2,5 bars. Ce sablage sous pression permet l’obten- tion d’une surface rugueuse et aboutit à l’apparition d’une couleur opaque blanchâtre sur l’intrados prothétique. Une attention particulière doit être portée pour les facettes ultra nes (inférieures à 0,6 mm avec des risques de fêlures).
• Les RAC sont ensuite mordancées à l’acide uorhydrique à 5 % (exemple: Porcelain Etch®) pendant 1 à 2 minutes. Ce mordançage modi e la morphologie et l’aspect de surface de la céramique dans le but de créer des rétentions micromécaniques entre la céramique et le composite de collage. L’acide uorhydrique semble être le meilleur moyen pour obtenir un collage à la céramique able car il dissout la silice de la phase vitreuse et expose les structures cristallines. Cela produit une augmentation de l’aire de la surface devenue poreuse et irrégulière. La pénétration de la résine dans les microrétentions est ainsi facilitée. Ce mordançage peut être effectué au laboratoire avant la livraison des céramiques ou par le praticien.
• L’intrados de la pièce prothétique est ensuite rincé abondamment. Les résidus de mordançage sont éliminés dans un bain d’alcool à 90° placé dans un bac à ultrason. De cette façon, les pièces sont ainsi dépolluées et dégraissées après essayage clinique.
• On réalise ensuite la silanisation de l’intrados de la RAC. Du silane liquide monocomposant (exemple : Silane®, Bisco) est appliqué sur l’intrados de la céramique. C’est un agent de couplage qui permet la création d’une interaction chimique entre la céramique et le composite de collage renforçant ainsi l’adhésion entre les 2 matériaux (26). Le silane permet aussi de réduire les dégradations hydrolytiques du collage, améliore la mouillabilité de la surface traitée, et diminue l’énergie de surface des céra- miques sur lesquelles il est appliqué, jusqu’à ce qu’elle devienne inférieure à celle des résines adhésives.
En clinique, le silane est appliqué avec un petit pinceau a n d’enduire la totalité de la surface de la céramique. Après une période d’attente de 2 minutes, l’intrados est séché à l’aide de la seringue air/eau, mieux d’un sèche-cheveux (l’échauffement améliore l’action du silane) pour que le solvant contenu dans le silane s’évapore.
• On applique ensuite un adhésif amélodentinaire (D/E Resin®) sur l’intrados de la prothèse. Les excès sont éliminés par un spray d’air. L’adhésif empêche la couche de silane de s’hydrolyser. Cette dernière étape clinique est facultative. On ne le photopolymérise pas et les RAC sont placés à l’abri de la lumière dans une boîte inactinique.

COLLAGE PROPREMENT DIT
Le choix des composites de collages s’effectue en fonction de 3 paramètres : le mode de polymérisation, la viscosité, la teinte.
Le mode de polymérisation (27)
Il peut être entièrement chémopolymérisable. Cela permet une polymérisation complète du matériau sans interven- tion d’une irradiation lumineuse. Cependant l’opérateur ne contrôle pas le temps de travail et la prise du matériau.
À l’inverse, le praticien peut contrôler totalement la polymé- risation d’une colle photopolymérisable mais leur indica- tion est limitée par les problèmes de diffusion de la lumière à travers les restaurations. Au-delà de 1 mm d’épaisseur, l’énergie lumineuse transmise est trop faible pour assurer, à elle seule, la prise complète du matériau (28). L’avantage des colles duales est d’assurer une bonne qualité de prise sur toutes les surfaces du joint par une polymérisation instantanée sur les zones directement accessibles à la lumière et retardée de quelques secon- des sur celles en profondeur. Elles permettent de contrôler le temps de travail à défaut du temps de prise et réalisent ainsi un bon compromis.
La viscosité
Il existe différents types de viscosité à notre disposition. Plus le composite de collage est uide, plus l’insertion de la RAC sera facile. En revanche, l’élimination des excès sera plus dif cile. Si le composite de collage est très vis- queux, l’insertion et la parfaite mise en place de la RAC seront plus dif ciles à obtenir, mais les excès de colles plus faciles à enlever.
La teinte (17, 18)
Les coffrets des composites de collages disposent la plupart du temps de différentes teintes. Si l’épaisseur de la RAC est supérieure à 1 mm d’épaisseur, la teinte du composite de collage n’aura pas d’incidence sur la teinte nale de la restauration. Si elle est inférieure à 1 mm, on choisira la teinte du composite de collage en fonction de la teinte de la céramique et du support dentaire.
En conclusion, pour le collage d’une RAC, les colles com- posites duales semblent être la solution de choix alliant sécurité, esthétique et rétention. Elles impliquent cepen- dant le respect d’un protocole opératoire rigoureux.
Nous avons opté pour un composite sans potentiel adhésif, disposant de pâte d’essai (Vitique® Variolink II®). C’est une colle composite duale composée de deux pâtes (base et catalyseur) et de plusieurs teintes. Sa basse viscosité permet une insertion facile de la pièce prothétique mais une élimination plus dif cile des excès.
Le composite de collage est réparti sur l’intrados de la pièce prothétique à l’aide d’un embout injecteur favorisant l’homogénéité. L’insertion de la RAC sur la préparation doit être immédiate après son remplissage.
Des mouvements oscillatoires facilitent la fusée de la pâte excédentaire. Tout en maintenant une légère pression, les excès de composite de collage sont éliminés à l’aide d’un pinceau et d’une sonde avant la polymérisation.
Les excès de colle dans la zone cervico-proximale sont éliminés avec une attention particulière. L’utilisation de la digue individuelle permet d’éviter les excédents de colle très dif ciles à déloger quand le matériau de collage est photopolymérisé.
Puis une photopolymérisation de toutes les faces de la restauration est effectuée pendant 40 secondes chacune (28). La polymérisation duale de la résine est activée par la lumière puis poursuivie chimiquement.
Cependant l’oxygène altère le durcissement des résines en surface (ce qui concerne les matériaux composites de restauration et de scellement). Cette couche d’inhibition, qui se dégrade plus rapidement, peut avoir des répercussions non négligeables sur l’adaptation marginale. Pour parfaire le durcissement de la résine, un gel de glycérine est donc déposé en surface pendant la dernière exposition à la lumière.
Le champ opératoire est ensuite enlevé et les étapes de nition sont effectuées. Pour cela, on utilise des instruments manuels comme une lame de bistouri n° 12 en traction ou des curettes parodontales type Gracey 204 S. Avec ces instruments, on effectue des mouvements de traction tout autour de la RAC pour enlever les restes de compo- sites de collages polymérisés.
Un strip métallique abrasif peut éventuellement aussi être utilisé au niveau interproximal sous l’aire de contact.

CONCLUSION
Les RAC permettent aujourd’hui de réaliser des recons- tructions dentaires biomimétiques à condition de connaî- tre parfaitement les procédures de mise en œuvre des différents biomatériaux intervenant dans l’assemblage. L’utilisation d’une céramique à phase vitreuse continue est aujourd’hui l’alternative la plus sûre si l’on veut s’inscrire dans un concept biomimétique. En effet, les possibilités de collage de la céramique feldspathique et de la vitrocérami- que pressée (Emax press) offrent une intégration esthéti- que unique ( g. 16, 17, 18). Les procédures requises pour ce type de restauration sont opérateur-dépendantes. A n de limiter au maximum les erreurs, la méthodologie clini- que doit être appliquée de manière stricte et rigoureuse pour obtenir des résultats ables et reproductibles (tableau I).

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.