Tag : communication cabinet laboratoire

G. LABORDE, G. MAILLE, P. MARGOSSIAN
JPIO Prothèse fixée, 23 septembre 2016

Les supports de l’information, accessibles au plus grand nombre, accordent aujourd’hui une importance toujours plus grande à l’esthétique du corps, du visage ou du sourire.
La demande des patients est souvent motivée par un problème esthétique. La meilleure réponse thérapeutique est un résultat pérenne avec une perspective esthétique, dans le respect de l’environnement biologique et fonctionnel (Dodds et al., 2014).
« Regarder, c’est voir uniquement ce que l’on connaît. » Pour découvrir d’autres détails plus difficilement visibles, les aides à la perception sont nécessaires. Il s’agit par exemple :
– d’augmenter et de partager nos connaissances. De nombreuses « check-lists » esthétiques ont été proposées dans la littérature odontologique (Magne et Belser, 2003 ; Rufenacht, 1992) ;
– d’utiliser la magnification. La physiologie de l’oeil a des limites et les aides optiques sont devenues une nécessité ;
– d’utiliser des référentiels. Une référence peut être retrouvée à tous les instants du traitement et permet d’en évaluer toutes les étapes, pré, per et postprothétiques, telles les références esthétiques.
L’objectif de la dentisterie esthétique est de recréer un agencement dento-gingival agréable et l’harmonie du sourire au sein du visage (Dodds et al., 2014; Chiche et Pinault, 1995). Cet exercice nécessite une analyse préalable des critères esthétiques faciaux, afin de relever les points d’harmonie ou de dysharmonie entre la sphère buccale et la face (Fradeani, 2006).
Les buts de notre propos sont de décrire :
– l’approche nécessaire à un diagnostic pertinent et à une excellente communication ;
– le rôle des références esthétiques du visage en tant qu’aide à la perception grâce à la photographie numérique et aux modèles indexés simulant la position du maxillaire au sein du massif cranio-facial ;
– les étapes clés du traitement prothétique à visée esthétique.

I – Recueil des données spécifiques au diagnostic esthétique

L’anamnèse médicale, le bilan radiographique, l’examen clinique parodontal, occlusal (dents, muscles, ATM), de dentis dentisterie restauratrice ne font pas partie de notre propos mais restent des éléments incontournables.
Seuls sont décrits les éléments essentiels au diagnostic et au projet prothétique dans une perspective esthétique. L’apport de la photographie numérique, les modèles indexés aux références esthétiques du visage représentent des aides à la perception proactive à chaque étape du traitement, pour les phases diagnostique, préprothétique et prothétique. Ces différents éléments sont aussi essentiels à la communication avec le patient, au sein de l’équipe soignante et au laboratoire.

A – Photographie numérique
L’analyse esthétique du patient nécessite des clichés photographiques numériques, de la face, de la dynamique labiale du repos au rire forcé, des dents et de la gencive. Le patient et l’opérateur se tiennent debout, face à face, afin d’éviter des clichés erronés, d’identifier les lignes de référence de la face, horizontale et verticale, et de favoriser des images selon une orientation horizontale du plan esthétique (PE) (fig. 3.1).
Le patient est en position orthostatique, le regard vers l’horizon et l’objectif de l’appareil photographique de type Reflex, équipé de flash annulaire ou déporté. L’opérateur se positionne, appareil à hauteur du regard du patient, de façon à respecter l’horizontalité de son regard. Il est impératif d’éviter les clichés responsables d’erreurs d’appréciations diagnostiques :
– en plongée ou en contre-plongée (fig. 3.2) (Kattadiyil, 2012) ;
– en rotation droite et gauche (fig. 3.3) (Kattadiyil, 2012).

Le protocole photographique numérique comprend quatre séries de clichés :
. 3 clichés du visage de face (pendant la dynamique : repos, sourire et rire forcé) (fig. 3.4 et 3.27) ;
. 5 clichés dento-labiaux : 3 en vue rapprochée pendant la dynamique labiale du sourire (fig. 3.28), accompagnés de vues du profil, droit et gauche ;
. 4 clichés intrabuccaux (miroir et écarteurs) au fauteuil : en occlusion, bouche ouverte, selon l’axe médian et le plan esthétique (PE), ainsi qu’une vue occlusale de chaque arcade ;
. un dernier cliché avec contrasteur, bouche ouverte, des sourcils au bord libre des dents maxillaires (fig. 3.5 et 3.27).

Il s’agit de documenter le diagnostic clinique en vue d’une prise de décisions pertinente à la base de la communication (patient, équipe soignante et laboratoire). Son but ultime est de nous informer sur l’orientation du maxillaire dans le massif cranio-facial (Kattadiyil, 2012). La photographie est une aide à la perception essentielle, de la conception du projet thérapeutique à la réalisation finale.

B – Modèles d’étude
Issus d’empreintes à l’alginate dans des porte-empreintes pleins avec retrain, ils sont coulés en plâtre synthétique (Fujirock
, de GC). Après la prise, le moulage est préparé au taille-plâtre. Éventuellement des pins de fractionnement sont positionnés pour la réalisation de secteurs d’arcade amovibles en vue d’analyse occlusale instrumentale en amont du projet prothétique. Secondairement, un socle est coulé dans un moule en silicone (système Model-Lock Eurodentis
), qui permet l’inclusion de la partie femelle d’un système de rétention (fig. 3.6). Le socle est coulé avec le même plâtre, de couleur identique à celui utilisé pour le moulage de l’empreinte. L’ajout de la partie mâle avant le montage sur simulateur permet l’amovibilité nécessaire du modèle pendant les étapes de laboratoire (numérisation, wax-up, stratification, etc.) (fig. 3.6).
Pour finir, le socle est taillé perpendiculairement au modèle pour minimiser l’amplification des erreurs de visée du modèle.

C – Montage des modèles sur articulateur
L’approche de l’occlusion n’est pas forcément une difficulté, pas plus que l’utilisation d’un articulateur semi-adaptable (voir chapitre 2).
Le choix du simulateur est binaire dans la perspective esthétique.

1 – Choix de l’occluseur
Dans une organisation occlusale équilibrée et cohérente en statique et cinétique, sans problèmes musculaires et articulaires, l’indication de ce simulateur se limite à la réalisation de 2 ou 3 pièces prothétiques. La position de référence est alors l’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM) et vise l’intégration occlusale des deux restaurations. C’est la validation de ce projet, en accord avec l’esthétique des faces vestibulaires dans le sourire et la fonction suite à l’intégration, statique (calage et centrage) et cinétique (guidages), des prothèses provisoires par rodage des surfaces palatines antérieures en complément des surfaces existantes, qui permet une approche clinique rigoureuse.

2 – Choix de l’articulateur
L’articulateur associé à l’utilisation d’un arc facial est absolument nécessaire pour la simulation des mouvements du patient :
– la propulsion et les latéralités pour le rétablissement des guidages dentaires au-delà de 2 pièces prothétiques. La position de référence est l’OIM si la restauration se limite aux dents antérieures, la relation centrée si la restauration est étendue ;
– le mouvement axial terminal (MAT) pour les modifications de la dimension verticale d’occlusion. La position de référence est la relation centrée pour une réhabilitation esthétique très étendue.
Notre choix va vers l’articulateur semi-adaptable Artex
CR, distribué par Amman Girrbarth (fig. 3.7), muni du dispositif Artex
Splitex System et de l’arc facial. Ce sont des outils simples, efficaces et fiables. Au niveau de l’arc facial, la fourchette indexée, démontable, peut être envoyée au laboratoire, sans autre immobilisation de matériel. Le temps imparti à la réalisation de l’arc facial est limité à 2 minutes (fig. 3.8). L’apprentissage est très court.
Cet articulateur contemporain remporte un succès grandissant auprès des laboratoires et des praticiens. En effet, un système de calibrage offre l’avantage d’avoir un seul articulateur au cabinet et au laboratoire. Seuls les modèles voyagent entre les différents partenaires. Le dispositif Artex
Splitex System assure le repositionnement calibré des modèles et fournit une double base engrenée industrialisée intégrée aux plaques de montage.

Remarques à propos du choix du simulateur
. L’occluseur doit posséder une charnière postérieure transversale et une tige antérieure afin de pouvoir éviter la surocclusion au laboratoire.
. « L’articulateur est le meilleur des occluseurs » puisqu’il possède une charnière postérieure transversale et une tige antérieure.
. Le recours à l’occluseur évite l’utilisation de l’arc facial, mais simule uniquement la position statique de fermeture en OIM. En conséquence, l’ajustage des surfaces cinétiques des pièces au fauteuil est obligatoire, mais difficile et chronophage pour réussir l’intégration fonctionnelle et la synergie neuromusculaire en complément des guidages existants.
. Les réglages cliniques des pentes de guidage aptes à une synergie neuromusculaire « sans heurts, ni inconforts » privilégient : la possibilité de mouvement ; l’amplitude des mouvements ; la facilité des mouvements.
. Le vieil adage qui consiste à dire que « le meilleur articulateur est la bouche » est en rapport avec le rétablissement de la synergie neuromusculaire. Elle ne peut être simulée par un occluseur au laboratoire, pas plus qu’avec un articulateur semi-adaptable. Ce n’est pas une raison suffisante pour éviter l’approche clinique qui consiste à minimiser les retouches cliniques que seul l’articulateur semi-adaptable peut permettre.
. L’utilisation d’un arc facial arbitraire permet de positionner le modèle maxillaire plus en relation avec la situation des ATM pour une meilleure simulation. Le temps imparti à sa réalisation au fauteuil est court, inférieur à 2 minutes. Il est obligatoire pour approcher la cinétique des mouvements mandibulaires sur l’articulateur.
. L’indication du choix de l’OIM comme position de référence des petites restaurations s’accompagne d’enregistrement et de simulations occlusales élémentaires (voir chapitre 2). L’approche occlusale des restaurations étendues grâce à la position de référence en relation centrée est aussi simple après la réalisation de prothèse transitoire en OIM, confondue avec la position en RC (OIM = ORC).
. Seul le réglage clinique des pentes de guidage des prothèses transitoires pour obtenir une bonne synergie neuromusculaire, associé au montage croisé des modèles (voir V), permet d’atteindre de façon simple, avec le minimum de retouches cliniques, l’intégration esthétique et fonctionnelle des restaurations, quelle que soit leur étendue.

II – Quelles références esthétiques du visage ?

Le positionnement du maxillaire dans le massif cranio-facial du patient est essentiel à connaître tout au long du traitement esthétique. Plans et lignes de référence nous permettent une meilleure perception de la position du maxillaire et de l’agencement dentaire pour évaluer une harmonie du sourire au sein du visage.

A – Plans de référence
Le choix d’un plan de référence trouvé avec l’arc facial influence directement la position des modèles sur l’articulateur ainsi que les aspects esthétiques et fonctionnels des restaurations (Fradeani, 2006).
Le plan de Francfort est déterminé à l’avant par le point sous-orbitaire et à l’arrière par le sommet de l’orifice auriculaire osseux (le porion) ou le bord supérieur du tragus (fig. 3.1).
Le plan axio-orbitaire (AOP) est déterminé en vue latérale par, à l’avant, le point sous-orbitaire et, à l’arrière, les points d’émergence de l’axe charnière réel. Il diffère peu du plan de Francfort. Aujourd’hui, la localisation cinétique de l’axe charnière réel est tombée en désuétude.
Le plan de Camper, en vue latérale, joint le bord supérieur du tragus au bord inférieur de l’aile du nez. Il constitue la référence au plan d’occlusion pour la prothèse amovible complète (PAC). Il fait un angle de 20o par rapport au plan de Francfort (fig. 3.1).
Le plan esthétique est un plan arbitraire qui se développe du bord supérieur du tragus à un point antérieur 10 mm environ au-dessous du point sous-orbitaire (Fradeani et Barducci, 2008). Ce plan arbitraire est situé à 8o sous le plan de Francfort (fig. 3.1). Il se détermine lorsque le patient, en position debout, orthostatique, regarde l’horizon.
Tous ces plans possèdent la même référence postérieure et sont capables de mieux identifier l’orientation du maxillaire dans le massif facial (fig. 3.1).

B – Lignes de référence du visage
Classiquement dans un visage harmonieux, la ligne horizontale de référence est la ligne bi-pupillaire (LBP) et la ligne verticale de référence est la médiane à la ligne bi-pupillaire (MLBP) (Fradeani, 2006) (fig. 3.1).
L’analyse biométrique des symétries/asymétries faciales démontre que la LBP correspond à la ligne de référence horizontale pour la majorité des individus (Sette et al., 2014). Seules les asymétries verticales et mixtes sont susceptibles de changer le choix de la référence horizontale (Fradeani et Barducci, 2008) (fig. 3.9).
Cette analyse biométrique des visages sur photographie a permis de clarifier le choix des références couramment utilisées dans le domaine de l’esthétique faciale. L’originalité de cette étude propose de tracer un cadre qui circonscrit parfaitement le visage pour mieux percevoir les symétries/asymétries et le choix des références, horizontale et verticale, appropriées à la restauration (fig. 3.10).
La ligne bi-pupillaire (LBP) est la référence horizontale des traitements dentaires en secteur esthétique pour 88,4% des patients (sujets avec symétrie verticale + sujets avec symétrie horizontale + sujets avec asymétrie horizontale) (Fradeani et Barducci, 2008) (fig. 3.10 et 3.29).
Ce cadre de référence est aussi une aide à la perception des asymétries verticales qui concernent environ 11,6 % des sujets (Sette et al., 2014). De tels patients sont traités en utilisant comme référence horizontale :
– soit la ligne bi-commissurale (LBC), lorsqu’elle est parallèle à la ligne horizontale du cadre de référence (fig. 3.11) ;
– soit la bissectrice de l’angle formé par LBP et LBC, lorsqu’elles ne sont pas parallèles à la ligne horizontale du cadre de référence.
Enfin, la sensibilité de l’oeil humain à percevoir des différences de parallélisme entre les lignes LBP et LBC se situe aux environs de 1o (Fradeani et Barducci, 2008) ; le choix de la référence horizontale est alors indifférent. Dans tous les cas, la médiane du cadre de référence (vert) devient la référence verticale des restaurations esthétiques (fig. 3.10, 3.11 et 3.29).

Les lignes au niveau du visage participent au choix du référentiel esthétique. En complément aux plans de référence et à la photographie (fig. 3.11, 3.12 et 3.13), elles deviennent des aides à la perception de la position de la tête en position orthostatique (fig. 3.1). Cette association bienfaitrice donne la capacité de parfaitement personnaliser l’orientation du modèle simulant la position du maxillaire dans le massif facial lorsque le patient est debout, regardant l’horizon en position orthostatique (fig. 3.12 et 3.13).

C – Enregistrement et transfert des lignes de référence du visage : le Ditramax

L’objectif de cet instrument (Margossian et al., 2010, 2011 et 2016) est d’enregistrer et de transférer de façon fiable et reproductible le marquage des lignes de référence, horizontale et verticale, du visage du patient, sur le modèle maxillaire, au plus près de la zone de travail du prothésiste. Le modèle indexé devient une aide à la perception pour fiabiliser la réalisation prothétique. Cette procédure est capitale :
– d’abord, sur les modèles d’étude, afin d’élaborer le projet diagnostique en cire, à transférer et à valider avec le patient et l’équipe soignante ;
– plus tard, pour orienter les modèles de travail nécessaires à la confection des prothèses d’usage.
Sur les clichés photographiques, le diagnostic du choix de la référence horizontale est fait au préalable, puis le Ditramax
(Margossian et al., 2010, 2011) est utilisé selon une alternative de protocoles.

1 – Le visage ne présente pas d’asymétrie verticale
La LBP est la référence horizontale (88 % des patients)
(fig. 3.14). La première étape consiste à demander au patient de fermer sur une fourchette dirigée dans le plan sagittal médian, enduite sur ses parties supérieure et inférieure d’un silicone d’occlusion à prise rapide (ex. : Aquasil Bite
de Dentsply). Le cadre principal est alors positionné sur la tige de la fourchette et cinq points de serrage vont permettre l’alignement et le centrage du Ditramax
sur les plans de référence esthétique de la face (fig. 3.14) :
-ajustage du niveau vertical du réglet bi-pupillaire à la hauteur des yeux du patient ;
– alignement du bord inférieur du réglet avec le centre des deux pupilles ;
– centrage frontal du cadre grâce à une vis micrométrique, afin de positionner le repère vertical médian du cadre sur l’axe de symétrie vertical du visage du patient. Les graduations pupillaires du réglet peuvent servir au centrage vertical en utilisant le milieu de la distance interpupillaire comme référence ;
– le cadre est ensuite centré postérieurement en équilibrant la distance entre l’extrémité des tiges de Camper et les tragus droit et gauche ;
– le cadre est mis en rotation antéro-postérieure afin d’orienter les tiges postérieures parallèlement au plan de Camper. Une vérification de l’ensemble des alignements et centrages est réalisée (Margossian et al., 2016).

2 – Le visage présente une asymétrie verticale
Cette éventualité (12% des patients) est diagnostiquée sur les photographies du visage (fig. 3.11). Le cadre du Ditramax
est positionné sur la fourchette de façon à circonscrire parfaitement le visage du patient. Le cadre devient une aide à la perception des asymétries verticales (fig. 3.15). L’horizontale du cadre du Ditramax
devient la référence esthétique et détermine une alternative dans le choix de la référence horizontale du visage :
– l’horizontale du cadre est parallèle à la LBC, qui est choisie comme référence (fig. 3.11 et 3.15) ;
– l’horizontale du cadre n’est pas parallèle aux lignes LBP et LBC, qui présentent, entre elles, une divergence de plus de 1o (Sette et al., 2014), supérieure au potentiel de discrimination de l’oeil. La référence horizontale du visage devient la bissectrice de l’angle formé par LBP et LBC. Elle est alors matérialisée par l’horizontale du cadre du Ditramax
. Dans tous les cas, la médiane du cadre du Ditramax
devient la référence verticale de la restauration (fig. 3.11, 3.15 et 3.29).

3 – Le modèle maxillaire indexé aux références esthétiques

a – Indexation du modèle maxillaire
Le Ditramax
est ensuite retiré de la cavité buccale du patient et repositionné sur son support. Les tiges de Camper sont alors enlevées et un guide de marquage est vissé sur les montants du cadre au niveau souhaité. Le moulage en plâtre maxillaire est positionné sur la fourchette grâce aux indentations du silicone. Le crayon est inséré dans le guide et trace le marquage du moulage horizontalement selon un plan parallèle à la ligne bi-pupillaire et au plan de Camper, puis verticalement selon le plan sagittal médian sur le rebord frontal du moulage, et enfin prolongé sur le dessus du socle (Margossian et al., 2010, 2011 et 2016) (fig. 3.14, 3.16 et 3.17).

b – Perceptions et modèles indexés
Le modèle maxillaire, indexé, est conçu pour simuler l’orientation du maxillaire dans le massif cranio-facial lorsque le patient est debout en position orthostatique (fig. 3.12 et 3.13). Encore faut-il regarder le modèle de façon adéquate pour en tirer les informations pertinentes dans les trois sens de l’espace afin de répondre parfaitement aux exigences esthétiques du sourire au sein du visage.

Dans le plan horizontal
La référence esthétique du modèle est alignée selon le plan de Camper et représente une ligne (fig. 3.16d). Selon ce plan, un montage de prothèse complète est traditionnellement réalisé, dans une perspective esthétique, avec un alignement des dents maxillaires de l’incisive centrale à la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire. Cela est en accord avec l’anatomie et tous les principes architecturaux des écoles de réhabilitation, prothétiques et orthodontiques. Quand le patient est debout, c’est le plan esthétique qui est horizontal ; cet alignement, selon le plan de Camper, devient une courbure convexe en bas (fig. 3.16a, b et c).
En effet, le maxillaire du patient debout, regardant l’horizon, est orienté selon le plan esthétique dans le massif craniofacial, c’est-à-dire à 10o du plan de Camper (fig. 3.12 et 3.13). Le prothésiste et l’équipe soignante doivent absolument respecter cette façon d’évaluer leurs travaux selon le plan esthétique.

Dans le plan vertical
La référence est la médiane à la référence horizontale. Il est essentiel de comprendre le lien entre les axes de visée des photographies et l’orientation du modèle dans le massif cranio-facial (fig. 3.18 et 3.19).
En prothèse fixée, l’objectif n’est pas d’avoir un axe de symétrie interincisif qui corresponde à la verticalité de la référence médiane du visage. Le milieu interincisif maxillaire doit être vertical ; il peut être légèrement décalé sans provoquer un problème esthétique ; en aucun cas, cet axe interincisif ne doit être oblique, ce qui représente une erreur esthétique de la réhabilitation prothétique (Chiche et Pinault, 1995 ; Fradeani, 2006). En conséquence, le modèle de travail doit être indexé aux références avant les séparations des modèles positifs unitaires (MPU), de façon à réaliser le fractionnement selon l’axe vertical esthétique (fig. 3.36), afin de favoriser une excellente perception des intervenants ((Margossian et al., 2010, 2011 et 2016).

Dans le plan sagittal
La référence verticale prolongée sur la face dorsale du modèle maxillaire devient un axe de visée sagittale qui permet d’évaluer l’aspect frontal des faces vestibulaires des dents antérieures, notamment au niveau des incisives centrales près de l’axe de symétrie maxillaire, afin de maîtriser la réflexion lumineuse. Cet axe de visée dorsale peut être facilement reporté sur la partie ventrale du modèle, de façon très utile au céramiste lors de la stratification des faces vestibulaires des incisives centrales (fig. 3.20).
En l’absence d’asymétrie, l’axe sagittal permet d’identifier le centre du massif cranio facial et du visage (fig. 3.17 et 3.20). Indépendamment de l’anatomie du plus grand nombre, la position du maxillaire dans le massif cranio-facial peut prendre des positions aléatoires qu’il est nécessaire d’identifier pour répondre à l’objectif esthétique de la restauration (fig. 3.18 et 3.20).

Remarque
Aucun simulateur n’a la capacité d’informer sur l’orientation du maxillaire dans le massif cranio-facial. Seul un modèle indexé aux références esthétiques est la solution pour éviter les erreurs de visée horizontales et verticales.

III – Décision et projet prothétique esthétique

La décision et le projet thérapeutique esthétique sont fondés sur l’orientation du maxillaire dans le massif craniofacial. Ainsi les photographies et les modèles indexés selon les références esthétiques sont associés dans ce but. Les documents produits doivent être proactifs pour atteindre la perspective esthétique (fig. 3.21).
L’objectif de la dentisterie esthétique est de recréer un agencement dento-gingival agréable et l’harmonie du sourire au sein du visage (Dodds et al., 2014 ; Chiche et Pinault, 1995). Cet exercice nécessite une analyse préalable des critères esthétiques faciaux, afin de relever les points d’harmonie ou de dysharmonie entre la sphère buccale et le reste du visage (Fradeani, 2006).
Les références esthétiques de la face, horizontale et verticale, sont indispensables à l’analyse diagnostique et au traitement des problèmes esthétiques. Le choix de la référence horizontale est capital (voir II.3). Dans la grande majorité des cas, la ligne de référence horizontale est la LBP et la référence verticale est la perpendiculaire à la LBP. Elles sont aussi d’une grande aide à la planification des étapes de la reconstruction prothétique. Pour cela, encore faut-il leur attribuer une hiérarchisation afin d’organiser les séquences du traitement et d’en optimiser les résultats.
Dans la restauration ou la reconstruction de l’esthétique (Dodds et al., 2014 ; Laborde et al., 2014), la dynamique labiale, de la position de repos au sourire, permet d’évaluer puis de corriger (fig. 3.22 et 3.27, 3.28, 3.30 et 3.38) :
– la situation du bord libre de l’incisive centrale maxillaire ;
– les compositions dentaires et gingivales découvertes par la ligne du sourire et du rire forcé.

La première clé de la décision est la détermination de la position du bord libre de l’incisive maxillaire pendant les différentes positions de la lèvre inférieure, du repos jusqu’au rire forcé et lors de l’élocution. Effectivement, la similitude de courbure de la ligne incisive avec la lèvre inférieure pendant la dynamique labiale du sourire sous-entend une position idéale du bord libre de l’incisive centrale. Le rire forcé limite l’exposition des dents maxillaires en vue frontale. La prononciation du « F » et du « V » précise sa position vestibulo- palatine et le « S » définit la dimension verticale phonétique (Dodds et al., 2014).
Il est impératif de comprendre que la position du bord incisif de l’incisive centrale maxillaire est le point de départ de nos restaurations en secteur esthétique. Elle doit guider notre choix, les objectifs étant de rétablir l’exposition des dents maxillaires par les lèvres au repos (de 1 à 5 mm, selon l’âge et le sexe) et de rétablir une similitude de la courbure incisive et de la lèvre inférieure pendant la dynamique labiale du sourire (Fradeani et Barducci, 2008).
À partir de ce bord libre repositionné, nous pouvons définir les différentes thérapeutiques nécessaires au traitement (REF) en reprenant les critères de Magne et Belser précédemment décrits (Belser, 1982 ; Magne et Belser, 2003) (fig. 3.22 et 3.27, 3.28, 3.30 et 3.38).

La deuxième clé de la décision est le respect du rapport anatomique de proportion (largeur/longueur) de la couronne dentaire de l’incisive centrale maxillaire, puis des proportions des dents entre elles en vue frontale (fig. 3.22) (Rufenacht, 1992 ; Lombardi, 1973 ; Snow, 1999 ; Preston, 1993 ; Lasserre, 2008 ; Zuhr et Hurzeler, 2013). De cette façon, le rétablissement d’un contour gingival harmonieux devient possible. En effet, la dimension des dents et leur agencement dans le sourire doivent être déterminés précocement dans le plan de traitement ; il est souvent nécessaire de recouvrer l’harmonie du rose (la gencive) avant de pouvoir rétablir l’esthétique du blanc (les dents). Ces corrections font appel aux techniques parodontales (Zuhr et Hurzeler, 2013) ou orthodontiques (Maille et al., 2014), parfois orthodontiques et chirurgicales si la correction dépend des bases osseuses.
Dans le domaine prothétique, c’est suite à la correction et la maturation des contours gingivaux que les modifications morphologiques des dents pourront être faites afin de rétablir l’harmonie dento-gingivale du sourire au sein du visage (Zuhr et Hurzeler, 2013).
Prise à rebours, la check-list esthétique proposée par Magne devient donc un guide « chrono-logique » à la décision et à la planification thérapeutique (Dodds et al., 2014 ; Magne et Belser, 2003).

La troisième clé de la décision est la modification de la dimension verticale d’occlusion (DVO) (Laborde et al., 2014). Elle est nécessaire en dentisterie contemporaine pour la restauration étendue d’une ou deux arcades, ou dès que les compensations dento-alvéolaires sont importantes (ex. : situation d’usure, d’égression, de perturbation importante des courbes d’occlusion, anomalies antérieures de classe II et classe III). Il s’agit, le plus souvent, de créer de l’espace par augmentation de la DVO :
. pour limiter la mutilation amélaire et/ou dentinaire (Edelhoff et Sorensen, 2002) ;
. pour favoriser une adhésion forte à l’émail, et le recours aux pièces partielles (Gürel, 2003) ;
. pour éviter la dépulpation (Laborde et al., 2014 ; Edelhoff et Sorensen, 2002 ; Tirlet et Bazos, 2013).
Cette augmentation entraîne néanmoins une perte des rapports d’occlusion antérieurs. Les surfaces dentaires qui doivent alors être modifiées sont les faces palatines des dents maxillaires et le bloc incisivo-canin mandibulaire par la situation de leurs bords libres et de leurs faces vestibulaires.

La position du bord libre de l’incisive centrale maxillaire est essentielle sur le plan architectural. Il est absolument nécessaire de réviser sa place dans les critères de reconstruction occlusale d’une réhabilitation prothétique buccale. Il faut lui donner la primeur parmi les critères architecturaux pour l’établissement de la planification du traitement, et probablement avant le choix de la position de référence, toujours discuté à ce jour (OIM ou RC), position de déglutition sur le chemin de fermeture (PDCF) et MAT pour le choix de la position thérapeutique (OIM existante, occlusion de relation centrée versus antéposition à partir de la RC, PDCF en déglutition).

IV – Le projet et sa validation

L’étape clé de ce type de traitement et plus globalement de la dentisterie contemporaine est l’établissement d’un projet prothétique initial qui doit intégrer les modifications esthétiques et fonctionnelles. Il est le reflet morphologique des futures restaurations et guide le praticien dans la réalisation des réductions dentaires, dans l’harmonisation de la composition gingivale (Dodds et al., 2014), dans le positionnement spatial des implants dentaires ou encore dans le management des greffes gingivales ou osseuses (Margossian et al., 2016 ; Gürel, 2003).

Remarque
L’élaboration de ce projet est le plus souvent déléguée au prothésiste dentaire, qui va réaliser une céroplastie prospective (wax-up) directement sur les modèles en plâtre.
. Lorsque le projet est additif, cette proposition est transférée dans la cavité buccale puis validée par le patient et l’équipe soignante sans préparation des dents. Cette étape est appelée «mock-up ». Elle est essentielle au succès de l’ensemble de la thérapeutique et favorise rapidement l’adhésion du patient à la proposition de traitement (fig. 3.30, 3.31, 3.33, 3.35, 3.36 et 3.38).
. Souvent le projet est soustractif, comme par exemple dans la réfection de prothèse existante en surcontour incisif (Chiche et Pinault, 1995) ; ce transfert du projet thérapeutique ne peut se faire qu’après dépose et modification des préparations pour la réalisation de prothèses transitoires.

La plupart des erreurs de céroplastie sont liées au fait que le prothésiste prépare et regarde le modèle maxillaire sans références esthétiques. La réalisation du modèle est influencée par l’axe des préparations, le plan d’occlusion supposé et les contours gingivaux. Le socle est mis en oeuvre avec des suppositions. Ensuite le modèle est éventuellement monté sur simulateur, avec ou sans références fonctionnelles (table de montage versus arc facial). La partie supérieure du socle du modèle, le fractionnement du modèle ou la branche supérieure de l’articulateur ne représentent jamais une référence esthétique et amènent une perception erronée chez le céramiste. En revanche, si ce dernier dispose d’un modèle indexé aux références esthétiques, il doit apprendre à le regarder et à l’orienter selon le plan esthétique afin de percevoir, d’affiner les détails, d’une importance capitale pour le résultat attendu au sein du sourire et du visage.
Il est impératif d’orienter le modèle en plâtre selon la position qu’occupe le maxillaire dans le massif cranio-facial du patient en posture debout orthostatique (fig. 3.12 et 3.13), de manière à pouvoir simuler les relations dento-labiales de la position de repos au rire forcé, afin de rétablir l’harmonie du sourire au sein du visage.

Les erreurs de visée peuvent être nombreuses. Elles génèrent systématiquement des morphologies dentaires inadaptées :
. selon le plan horizontal (rotation droite ou gauche du modèle), responsables des erreurs de largeur des incisives centrales maxillaires (fig. 3.18 et 3.32) ;
. selon le plan vertical (plongée ou contre-plongée), responsables d’erreurs de longueur des dents et de courbure de la ligne incisive (fig. 3.19, 3.21 et 3.23) ;
. selon le plan sagittal, l’axe du maxillaire peut être très différent de ce plan et génère la mauvaise orientation des faces vestibulaires des incisives centrales dans le plan frontal (fig. 3.20 et 3.21).
L’utilisation de la photographie est bien sûr une aide précieuse mais toutefois insuffisante et nécessite en complément le marquage sur le modèle en plâtre avec deux lignes, une horizontale et une verticale, matérialisant au plus près de la zone de travail les plans esthétiques faciaux. Il est alors possible d’orienter le modèle dans l’espace, comme l’est le maxillaire dans le massif cranio-facial.

V – Montage croisé des modèles pour la conception de pièces d’usage

A – Montage croisé des modèles
C’est le montage croisé sur simulateur, qu’il s’agisse d’un occluseur ou d’un articulateur, du modèle de travail indexé, du modèle antagoniste et du modèle fonctionnel du projet thérapeutique validé sur le patient (mock-up ou prothèse provisoire : voir IV). Cette technique représente une solution majeure, confortable et simple pour dupliquer la morphologie fonctionnelle et esthétique des prothèses provisoires vers les restaurations d’usage, tel un canevas pour broderie.

Le montage croisé des modèles est décrit uniquement pour l’articulateur semi-adaptable, associé à une restauration étendue, mais son principe est tout à fait applicable à une restauration unitaire réalisée sur un occluseur.
. Étape 1 : suite à l’utilisation de l’arc facial, le modèle maxillaire est monté sur articulateur (fig. 3.7 et 3.24a, b et c).
. Étape 2 : l’enregistrement de l’occlusion est facilité car la nouvelle OIM coïncide avec la RC à la DVO validée du projet. Positionné entre le maître modèle des préparations et le modèle antagoniste, ce jeu de cires assure le calage précis. Ils sont collés entre eux à la cire collante et la tige incisive de l’articulateur est réglée à zéro. Du plâtre Snow White
no 2 de Kerr est utilisé pour finir l’assemblage du modèle mandibulaire
antagoniste sur l’articulateur.
. Étape 3 : le maître modèle est déposé de l’articulateur. Sans modifier la tige incisive, le modèle fonctionnel des provisoires est collé en ORC au modèle mandibulaire avec de la cire collante. Du plâtre Snow White
vient terminer le montage croisé du modèle des provisoires sur articulateur (fig. 3.33).

B – Communication pour la confection des pièces d’usage
En plus des références esthétiques et du plan de Camper sur les modèles maxillaires indexés, le montage croisé du modèle des provisoires sur articulateur permet d’obtenir des informations fonctionnelles sur (Laborde et al., 2014) (fig. 3.33) :
– la situation :
– de l’OIM ;
– des bords libres validés par la dynamique labiale du sourire ;
– la longueur et la largeur des dents antérieures ;
– l’importance du surplomb et du recouvrement ;
– les pentes du guidage, incisives et canines.
Cette possibilité que donne le montage croisé de repositionner le maître modèle en lieu et place du modèle fonctionnel des provisoires et vice versa permet au céramiste de confectionner des clés morphologiques très utiles lors du montage de la céramique, à la fois fonctionnel et esthétique, et avec un minimum de cuissons.

Ce sont des clés en silicone réalisées sur l’articulateur qui permettent de dupliquer sur les restaurations d’usage (Laborde et al., 2014) (fig. 3.33) :
. la situation des bords libres des dents maxillaires sur les pièces prothétiques en cours de réalisation, grâce à une clé en silicone indexée sur les faces vestibulaires du modèle antagoniste ;
. les pentes de guidage, grâce à une clé en silicone indexée sur les bords incisifs et les faces occlusales du modèle inférieur qui enregistre les faces palatines et occlusales du modèle des provisoires en augmentant la tige incisive de 1 mm. Cette clé va permettre lors du montage de la céramique de modeler les surfaces palatines et occlusales aux fonctions validées et réglées sur les provisoires.
De cette façon, le céramiste a la possibilité, grâce à ces clés, de se concentrer sur la stratification des bords libres, si importante pour mimer les effets optiques des bords naturels sur les restaurations (fig. 3.34, 3.35, 3.37 et 3.38).

VI – Conclusion

L’approche clinique de la réhabilitation du sourire nécessite des aides à la perception au travers d’un protocole photographique numérique et la réalisation de modèles, indexés aux références esthétiques de la face. Elle permet un diagnostic pertinent et une communication efficace avec le patient, l’équipe soignante et le laboratoire. Ces données indexées sont conçues pour préciser l’orientation du modèle dans le massif cranio-facial lorsque le patient est debout en position orthostatique, du repos au rire forcé. Toutes les étapes du traitement prothétique avec une perspective esthétique sont ainsi balisées par ces références (fig. 3.25 à 3.38) et guidées, du projet validé avec le patient à la réalisation au laboratoire.
La première clé de la décision thérapeutique multidisciplinaire est la situation du bord libre. La situation du bord libre de l’incisive centrale maxillaire devient « le déterminant esthétique du déterminant antérieur de l’occlusion (guide antérieur) » et finalement aussi de la fonction.
La deuxième clé de la décision est le respect du rapport anatomique des proportions (largeur/longueur) de la couronne dentaire de l’incisive centrale maxillaire, puis des proportions relatives des dents en vue frontale. À partir du bord libre corrigé, les proportions dentaires prévisualisent l’esthétique du blanc. Elles dirigent les corrections thérapeutiques éventuelles du rouge avant la finalisation prothétique des dents. Cette « chrono-logique » permet de rétablir l’harmonie dento-gingivale du sourire au sein du visage.
L’esthétique gingivale ou pink aesthetic est primordiale pour assurer une intégration biologique et fonctionnelle pérenne de nos traitements prothétiques. Souvent, il est nécessaire de rétablir santé et composition gingivale harmonieuse du rose en préalable à l’agencement esthétique des dents.
La troisième clé de la décision est la modification de la dimension verticale d’occlusion (DVO). Elle est nécessaire en dentisterie contemporaine pour les restaurations étendues d’une ou deux arcades, ou dès que les compensations dento-alvéolaires sont importantes. Il s’agit, le plus souvent, de créer de l’espace par augmentation de la DVO :
– pour limiter la mutilation amélaire et/ou dentinaire ;
– pour favoriser une adhésion forte à l’émail, et le recours aux pièces partielles, dès que possible ;
– pour éviter la dépulpation.
Le recours aux références esthétiques du visage représente une attitude proactive afin de recréer un agencement dento-gingival agréable et l’harmonie du sourire au sein du visage. Elle fait partie intégrante de la dentisterie contemporaine.

Save

Save

Save

Save

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

P. Margossian
Smile Concept Formation, Marseille, 25 mai 2016

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les reconstructions osseuses et gingivales (greffes) et l’Implantologie orale. Il maîtrise notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en charge immédiate.

P. Margossian, M. Vuillemin, A. Sette, P. Andrieu, G. Laborde
les cahiers de prothese no 173 mars 2016

L’objectif de la dentisterie esthétique est de recréer un agencement dento-gingival en harmonie avec la face [1]. Cet exercice nécessite une analyse préalable des critères esthétiques faciaux, afin de relever les points d’harmonie ou de dysharmonie entre la sphère buccale et le reste du visage.
L’étape clé de ce type de traitement, et plus globalement, de la dentisterie contemporaine est l’établissement d’un projet prothétique initial qui doit intégrer les modifications d’ordre esthétique et fonctionnel. Ce projet sera le reflet morphologique des futures restaurations et guidera le praticien dans la réalisation des réductions dentaires, dans l’harmonisation des positionnements gingivaux, dans la situation spatiale des implants dentaires ou encore dans la localisation des greffes gingivales ou osseuses [2]. Ce projet prothétique initial est le plus souvent délégué au prothésiste dentaire qui va réaliser une céroplastie prospective (wax-up) directement sur les moulages en plâtre. Cette étape est essentielle car elle conditionne le succès de l’ensemble de la thérapeutique en commençant par l’acceptation de la proposition de traitement par le patient.
La plupart des erreurs de céroplastie sont liées au fait que le prothésiste dentaire ne voit pas le moulage en plâtre comme le praticien voit les dents maxillaires dans le sourire de ses patients. Ces erreurs d’angle de visée, tant dans le sens vertical (plongée ou contre-plongée) qu’au niveau horizontal (rotation droite ou gauche du moulage) génèrent naturellement des morphologies dentaires inadaptées, que ce soit dans la hauteur des dents ou dans l’orientation du plan frontal des incisives centrales.
L’utilisation de la photographie est bien sûr une aide précieuse mais toutefois insuffisante et elle nécessite en complément le marquage sur le moulage en plâtre avec deux lignes, une horizontale et une verticale, matérialisant les plans esthétiques faciaux au plus près de la zone de travail.
L’objectif du système Ditramaxâ [3] est justement de fiabiliser le marquage de ces lignes afin qu’elles ne soient plus réalisées à main levée devant la photographie du patient, ce qui relève d’un aspect approximatif évident.
L’utilisation de ce système va être illustrée à travers un cas clinique de restauration esthétique antérieure maxillaire avec des facettes en céramique et une restauration supraimplantaire.

Présentation du cas

Une patiente de 70 ans désire rajeunir son sourire (fig. 1 et 2). Les dents antérieures maxillaires présentent de nombreuses restaurations en composite et des phénomènes d’usure importants au niveau des bords libres dentaires (fig. 3). La dent 11 est coiffée par une restauration céramo-métallique et présente une reprise de carie très importante au niveau du joint dento-prothétique.

Étapes de traitement

Analyse clinique et photographique
La prise de photographies du visage, du sourire et des dents est une étape indispensable dans ce type de thérapeutique. Elle permet une analyse diagnostique du sourire pour relever les principales dysharmonies esthétiques. Ainsi, grâce à la projection des lignes horizontales (bipupillaire et bicommissurale) puis de la ligne verticale (plan sagittal médian) sur la zone buccale, il est aisé de noter, par exemple, une absence de parallélisme entre la ligne bipupillaire et le plan incisif, ou entre l’axe interincisif et le plan sagittal médian [4]. Ces premiers constats permettent non seulement de cibler les dents concernées par le traitement mais aussi d’indiquer si la thérapeutique se limitera au geste prothétique ou s’il faudra recourir à des chirurgies plastiques parodontales ou de l’orthodontie.
L’analyse esthétique de cette patiente a montré un aplatissement de la courbure incisive associé à une usure des bords libres dentaires, mais aussi un alignement gingival dysharmonieux entre les deux incisives centrales avec une perte des rapports longueur/largeur de la 11.

Enregistrement du Ditramax
La première étape consiste à demander au patient de fermer la bouche sur une fourchette enduite, sur sa partie supérieure et inférieure, d’un silicone d’occlusion à prise rapide (par exemple Aquasil Biteâ, Dentsply). Le système est alors positionné sur la tige de la fourchette et cinq points de serrage vont permettre l’alignement et le centrage du Ditramax sur les plans de référence esthétique de la face (fig. 4) :
– ajustage du niveau vertical du réglet bipupillaire à la hauteur des yeux du patient ;
– alignement du bord inférieur du réglet avec le centre des deux pupilles ;
– centrage frontal du cadre grâce à une vis micrométrique afin d’en positionner le repère vertical médian sur l’axe de symétrie vertical du visage du patient. Les graduations pupillaires du réglet peuvent servir au centrage vertical en utilisant le milieu de la distance interpupillaire comme référence ;
– centrage postérieur du cadre en équilibrant la distance entre l’extrémité des tiges de Camper et les tragus droit et gauche ;
– mise en rotation antéro-postérieure du cadre afin d’orienter les tiges postérieures parallèlement au plan de Camper. Une vérification de l’ensemble des alignements et des centrages est réalisée.
Le dispositif est ensuite retiré de la bouche du patient et repositionné sur son support. Les tiges de Camper sont alors enlevées et un guide de marquage est vissé sur les montants du cadre au niveau souhaité. Le moulage en plâtre est positionné sur la fourchette grâce aux indentations du silicone. Le crayon est inséré dans le guide et trace le marquage du moulage horizontalement selon un plan parallèle à la ligne bipupillaire et au plan de Camper, puis verticalement selon le plan sagittal médian sur le côté frontal du moulage et sur le dessus du socle (fig. 5 et 6).

Enregistrement d’un arc facial pour le montage sur articulateur (Artexâ, Amann Girbach)
Les marquages du Ditramax au crayon sont recouverts d’un vernis à ongles transparent pour éviter d’effacer les lignes durant les manipulations au laboratoire. Pour permettre de conserver la vision du trait matérialisant le plan sagittal médian sur le dessus du moulage, celui-ci est équipé de clips en plastique mâle et femelle permettant sa désolidarisation du plâtre de montage à la partie supérieure de l’articulateur. Le montage est réalisé de manière conventionnelle idéalement à l’aide de l’arc facial soit par défaut grâce à une table de montage.

Réalisation du wax-up
Le prothésiste va se servir du marquage comme d’un viseur pour la construction des cires. La courbure incisive sera parallèle au marquage de la ligne bipupillaire dans le plan frontal et au plan de Camper en vue latérale. L’axe interincisif sera quant à lui parallèle au marquage du plan sagittal médian, sans être obligatoirement confondu avec lui (fig. 7). Le trait sur le dessus du moulage permet de le regarder selon le plan sagittal médian et d’assurer ainsi une parfaite orientation frontale des faces vestibulaire des incisives centrales (fig. 8).
Le marquage Ditramax permet ainsi une orientation spatiale du moulage, même lorsque le prothésiste le tient dans sa main. Cette orientation est superposable à celle du maxillaire du patient lorsqu’on le regarde, le prothésiste peut donc travailler en ayant l’illusion d’être devant le patient.
Dans la situation clinique présentée, une correction du niveau gingival de 11 a été réalisée afin d’améliorer le rapport longueur/largueur de cette dent et de la symétriser avec la dent 21 grâce à la ligne horizontale du marquage Ditramax sur le moulage. Grâce au marquage du moulage, la perception des dents et de leur orientation est identique à la perception intrabuccale avec, par exemple, un secteur 2 légèrement plus court que le secteur 1, notamment au niveau de la 23 (fig. 6). Sans cette orientation spécifique du moulage, le prothésiste aura tendance à considérer le plan d’occlusion comme référence d’horizontalité avec les erreurs qui en découlent.
L’objectif de la dentisterie esthétique n’est pas de créer des sourires parfaitement symétriques mais de retrouver une harmonie entre les proportions et la forme des dents, de la gencive, du sourire et du visage. Voilà pourquoi en dehors de la stricte symétrie nécessaire au niveau des incisives centrales, en ce qui concerne l’horizontalité de la ligne incisive et la perpendicularité du milieu interincisif, il demeure intéressant de jouer avec les axes dentaires des latérales ou avec les espaces des embrasures incisales pour personnaliser les sourires [5].

Essayage du mock-up
La validation clinique de la céroplastie prospective est obligatoire. Elle va permettre au patient de visualiser une image réelle de la position et de la forme de ses futures dents (fig. 9 et 10). Dans les cas de céroplastie purement additive, cet essayage est possible sans déformation de la maquette, ce qui est ici le cas dans ce contexte d’usure [6].

Implantation en site de 11
L’extraction-implantation mise en esthétique immédiate n’est pas un acte systématique dans le secteur antérieur. Pour le cas clinique étudié, la présence d’un biotype épais et d’une table osseuse vestibulaire préservée et bien orientée a permis de poser l’indication de cette thérapeutique (fig. 11) [7]. Un guide chirurgical artisanal, confectionné à partir du wax-up, a facilité le positionnement idéal de l’implant dans les trois sens de l’espace. Un comblement entre l’implant et la corticale vestibulaire a été réalisé avec un biomatériau à résorption lente (Bio-Ossâ) et une greffe gingivale conjonctive a été tunnélisée en vestibulaire (fig. 12) [8]. Une restauration provisoire transvissée a été réalisée in situ (fig. 13) et mise en sous-occlusion totale. Cette dent provisoire favorise l’obtention d’un modelage idéal de la zone transgingivale.

Réalisation des préparations dentaires
Après 6 mois de cicatrisation, l’implant était parfaitement ostéo-intégré et les tissus mous totalement matures (fig. 14). Le projet thérapeutique initial a été une fois de plus utilisé pour calibrer les épaisseurs de réduction nécessaires au niveau des faces vestibulaires afin d’avoir l’approche la plus mini-invasive possible [6]. Une empreinte en double mélange avec double cordonnet rétracteur a été mise en œuvre pour enregistrer les préparations dentaires et l’indexation de l’implant. Une technique à porte-empreinte ouvert a été utilisée avec un transfert personnalisé à partir des informations de la restauration transitoire (fig. 15 à 18). Le cirage des extrados des profils d’émergence radiculaires a permis de garder l’information intacte pour une seconde coulée de l’empreinte qui a conservé l’environnement gingival.

Enregistrement du Ditramaxâ et réalisation du moulage de travail
La création du moulage de travail est une étape essentielle pour le céramiste. En effet, la forme générale du moulage, du socle et des axes de séparation des moulages positifs unitaires (dies) donne à celui-ci une perception optique qui risque d’influencer son travail. Il est avant tout primordial que le socle du moulage soit coulé avec le même plâtre (qualité et couleur) que celui utilisé pour l’arcade dentaire. Après la coulée et une mise en forme grossière, le moulage est marqué avec le Ditramaxâ afin que le prothésiste puisse procéder à une deuxième taille orientée par les traits du marquage. Ainsi la forme générale du moulage s’organise en accord avec les références esthétiques faciales. Une attention plus particulière doit être donnée à l’orientation des axes de séparation des dies, afin de les paralléliser au marquage vertical du plan sagittal médian, donc perpendiculairement au marquage horizontal et au socle. L’inclinaison de la séparation médiane peut avoir une influence très négative sur l’axe du futur milieu interincisif s’il est mal orienté. Le milieu interincisif doit être reconstruit selon une orientation parallèle à ce marquage sans être obligatoirement confondu avec lui (fig. 19). En vue latérale, le moulage est marqué par une parallèle au plan de Camper qui fournit, dans les cas de restauration de grande étendue, une information importante sur l’orientation à donner au plan d’occlusion. Le prothésiste a donc en sa possession l’ensemble des éléments lui permettant de réaliser un bon travail.

Réalisation des céramiques
Les facettes ont été en céramique feldspathique, montée sur matériau réfractaire. La restauration sur implant a été envisagée, quant à elle, sur une base en zircone (NobelProceraâ) monobloc stratifiée. Le travail de caractérisation des bords libres ou des surfaces dentaires fait bien entendu appel au talent et à l’expérience du céramiste (fig. 20).

Assemblage
Après la mise en place d’un champ opératoire, les facettes en céramique ont été collées une à une. Une attention particulière a été portée à leur positionnement optimal et à la gestion spécifique de chaque point de contact. L’élimination des excès de colle est toujours une étape importante pour assurer la parfaite intégration parodontale de la restauration. La mise en place de la prothèse supra-implantaire a été plus simple : après avoir validé la pression des points de contact, la coiffe en zircone a été transvissée à 30 Ncm. Puis l’ingression fonctionnelle a été vérifiée et, quelques semaines après la mise en place, l’intégration tissulaire des restaurations a pu être appréciée (fig. 21 à 28).

Discussion

La communication des références esthétiques de la face au laboratoire de prothèses est un élément fondamental qui conditionne la réussite esthétique du cas clinique. L’utilisation de l’arc facial permet d’orienter et de positionner le moulage maxillaire sur l’articulateur par rapport à des références anatomiques articulaires. Ce positionnement, très intéressant du point de vue occlusal, est souvent une source d’erreurs du point de vue esthétique [9, 10]. En effet, on observe chez 30 % des patients une absence, plus ou moins marquée, de parallélisme entre la ligne bipupillaire et le plan de Francfort, avec pour conséquence clinique une non-intégration esthétique des restaurations [11]. Ainsi, des couronnes en position correcte sur l’articulateur se retrouvent orientées obliquement dans la bouche du patient. Cela oblige le céramiste à modifier les formes et les axes des dents et, par là même, à détruire une grande partie de la caractérisation des bords libres en altérant le résultat esthétique de la céramique par la multiplication des cuissons. Certaines situations extrêmes obligent le céramiste à refaire totalement les prothèses [1].
Le moulage maxillaire marqué par le Ditramaxâ peut être monté sur tout type d’articulateur via un enregistrement conventionnel par arc facial sans aucune altération des données occlusales. Ce montage sur simulateur prend toute son importance pour les restaurations prothétiques de grande étendue ou pour les restaurations antérieures, pour lesquelles un réglage fin des pentes de guidage fonctionnel doit être réalisé. Le céramiste aura alors à sa disposition l’ensemble des informations pour élaborer des prothèses parfaitement intégrées du point de vue esthétique et fonctionnel.

Conclusion

La restauration prothétique des dents antérieures au maxillaire représente, en raison de leur situation, un défi esthétique majeur. Le diagnostic esthétique est fondé sur la mise en relation des dents avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le système Ditramaxâ permet de projeter aisément la ligne bipupillaire (axe horizontal de référence esthétique) sur la zone buccale afin de relever les digressions esthétiques majeures et pouvoir proposer un projet thérapeutique visant à retrouver une composition dentaire et gingivale harmonieuse d’apparence naturelle. En plus du diagnostic, la transmission au laboratoire de l’ensemble de ces plans de référence représente une réelle avancée technique et permet une réduction importante des erreurs d’agencement des dents. Une projection fiable et reproductible du plan de Camper, de la ligne bipupillaire et du plan sagittal médian sur le moulage, au plus près de la zone de travail, facilite grandement le travail du prothésiste et assure ainsi une meilleure prévisibilité du résultat esthétique.

Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.

Introduction
L’implantologie moderne ne peut dissocier le geste chirurgical de la réflexion prothétique. Le projet prothétique pré-chirurgical est la seule garantie qui permet d’avoir des positions et des axes implantaires compatibles avec la future prothèse d’usage. Les protocoles d’extraction-implantation et mise en fonction immédiate (EIMFI) ne dérogent pas à cette règle. Ils limitent en outre le nombre de chirurgies et permettent au patient de bénéficier d’une denture fixe pendant toute la durée du traitement, ce qui représente un confort et un avantage psychologique évident.

Patrice Margossian
Maître de conférences des Universités
Exercice privé en parodontologie & implantologie
Centre de formation Smile Concept
www.smile-concept.com

Manon Vuillemin
Attaché d’enseignement universitaire
Exercice privé en parodontologie et implantologie
Centre de formation Smile Concept

Pierre Andrieu
Prothésiste dentaire à Aix en Provence
Meilleur ouvrier de France
Centre de formation Smile Concept

Gilles Laborde
Maître de conférences des Universités
Exercice privé en dentisterie esthétique et prothèse
Centre de formation Smile Concept

Phase pré-chirurgicale

Dans les situations d’EIMFI, il est impossible d’essayer le projet prothétique de par la présence des dents sur l’arcade (Fig. 1, 2,3). La proposition thérapeutique sera donc simulée uniquement sur l’articulateur. La précision de l’analyse pré-chirurgicale tant esthétique que fonctionnelle prend ici tout son sens.
L’analyse fonctionnelle consiste à monter les modèles des arcades via un arc facial sur l’articulateur (Artex). Dans les situations de réhabilitation totale, la position de référence occlusale est toujours la relation centrée. En effet, les patients candidats à ce type de traitement ont la plupart du temps des dents en malposition du fait des migrations dentaires parodontales. Cette OIM non fonctionnelle est très souvent associée à des troubles musculaires, voire articulaires. La construction d’un projet prothétique en relation centrée va permettre de recentrer l’articulation dans son enveloppe fonctionnelle et de réorganiser la musculature autour de cette position grâce au centrage, calage et guidage dentaires. Dans le même temps une analyse précise de la dimension verticale d’occlusion, de la classe d’angle squelettique, de l’hyper ou hypo-divergence, permettra d’orienter un positionnement prothétique idéal.
Le deuxième versant de l’analyse pré-chirurgicale concerne bien entendu l’esthétique. Pour les mêmes raisons de migration dentaire, la position des dents sur l’arcade ne sert quasiment jamais de référence. Il va donc falloir ré-imaginer un nouveau projet en tenant compte des références faciales du patient. Cette réflexion est faite sur la base des analyses photographiques du visage du patient et par l’utilisation systématique du système Ditramax. Cet outil va permettre de marquer directement sur le modèle de travail maxillaire, les axes de référence esthétique faciaux (ligne bi-pupillaire, plan sagittal médian, plan de Camper) (Fig. 4). Le prothésiste aura ainsi un guidage visuel direct sur le modèle, lui permettant de positionner les dents sur l’arcade tout en garantissant l’intégration du sourire dans l’harmonie faciale.
Lorsque les deux arcades ne sont pas concernées par la réhabilitation, il est très fréquent d’avoir à réaliser des coronoplasties sur l’arcade opposée, afin d’idéaliser le plan d’occlusion. C’est à ce stade et en fonction du niveau de résorption et du positionnement idéal de la DVO, que se décide le choix prothétique de réhabilitation avec fausse gencive ou à émergence naturelle. Bien entendu, ce choix a des répercussions sur le geste chirurgical, tant au niveau du positionnement 3D des implants que pour les aménagements osseux qu’il conviendra de réaliser.

Phase chirurgicale

Ce projet sera dupliqué et transformé en guide chirurgical afin de contrôler avec précision le positionnement et les axes implantaires (Fig. 5 et 6). Dans le cadre d’EIMFI maxillaire à émergence naturelle (sans fausse gencive), toute erreur de positionnement même minime (1 mm) génèrera des conséquences prothétiques esthétiques et fonctionnelles aussi graves qu’irrattrapables.
Après les extractions et l’élévation d’un lambeau muco-périosté, le guide va permettre, entre autres, de positionner le plan osseux dans une situation horizontale parallèle au plan dentaire. Les implants (Nobel Biocare) seront alors positionnés avec un contrôle de tout instant sur la situation de leur point d’impact sur la crête, de leur axe et enfin de leur enfouissement. Une fois tous les implants et leurs piliers respectifs en place, les comblements osseux et diverses plasties gingivales seront réalisés avant la mise en place des sutures (Fig. 7).

Phase de temporisation

A l’issue de la chirurgie, une empreinte de situation des implants va être réalisée. Un duplicata du projet prothétique en résine transparente va permettre l’enregistrement de la relation inter-arcade par une manipulation en relation centrée du patient. Le repositionnement du modèle de travail est permis grâce au rebasage de l’intrados de la maquette d’enregistrement avec un silicone à prise rapide dans une occlusion de relation centrée. Le modèle sera ainsi remonté sur l’articulateur grâce à cet enregistrement et transmis au laboratoire de prothèse. Le prothésiste va se servir de clés pour positionner les dents dans la même situation que celle du projet initial. Un renfort métallique sera ajusté et inséré juste avant la mise en place de la résine et sa cuisson. Le prothésiste contrôlera la passivité de la prothèse transitoire avant sa livraison (Fig. 8 et 9). Environ 5h après la prise d’empreinte, la prothèse transitoire va être vissée sur les piliers Multi Unit Abutment (MUA – Nobel Biocare) et l’occlusion va être scrupuleusement contrôlée. Il est primordial dans ce type de thérapeutique de retrouver en bouche exactement les mêmes engrènements dentaires que ceux organisés sur l’articulateur. Les recours à des meulages importants dus à des erreurs d’enregistrement de la relation inter-arcade auront pour conséquence une perte obligatoire de l’efficience du calage dentaire. Celle-ci augmentera malheureusement le risque para-fonctionnel du patient avec les conséquences implantaires que cela représente.

Phase de cicatrisation et maturation gingivale et osseuse

Les protocoles d’EIMFI ne changent rien à la cinétique de cicatrisation des implants. Il est donc important que le patient respecte durant plusieurs mois des habitudes alimentaires prudentes et contrôle ses attitudes para-fonctionnelles. Des examens cliniques seront en outre réalisés à intervalles réguliers, afin de réévaluer le contrôle de plaque et l’occlusion du patient (Fig. 10).

Phase de réalisation de la prothèse d’usage

A 6 mois post-opératoires, les implants sont ostéo-intégrés et l’environnement tissulaire péri-implantaire a atteint sa maturation (Fig. 11). Dans les situations d’émergence naturelle, la mise en place de la prothèse provisoire le jour de la pose des implants, associée aux aménagements de chirurgie plastique mucco-gingivale, ont permis d’obtenir un modelage tissulaire harmonieux. Une empreinte de la situation implantaire est alors prise. Le plâtre est ici le matériau de choix de par sa stabilité dimensionnelle et sa rigidité après prise. L’utilisation de l’articulateur va permettre de simuler le plus fidèlement possible la cinématique de l’appareil mandicateur (Artex). L’objectif est ici purement fonctionnel afin de garantir la parfaite intégration occlusale des restaurations et surtout le déplacement correct des arcades lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition.
Le positionnement du modèle maxillaire est réalisé grâce à l’utilisation d’un arc facial (Artex). Pour plus de fiabilité et afin que l’enregistrement se fasse sur un support fixe, 4 transferts porte-empreintes fermés sont vissés sur 4 implants de l’arcade maxillaire uniformément répartis sur l’arcade. Il est aussi envisageable de faire cette manoeuvre directement sur la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate, mais cela oblige à faire le montage sur articulateur au cabinet. Le modèle maxillaire est ainsi positionné par rapport au plan axial-orbitaire du patient (Fig. 12).
Les maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont ensuite ajustées pour enregistrer la relation inter- arcade à la bonne dimension verticale d’occlusion. La relation centrée est ici prise comme position de référence afin de pouvoir réorganiser la musculature autour d’une relation articulaire centrée et fonctionnelle. Le modèle mandibulaire est donc monté grâce à cet enregistrement en antagoniste de l’arcade maxillaire sur l’articulateur. Il est là aussi possible d’utiliser la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate si l’occlusion de relation centrée et la dimension verticale d’occlusion sont correctes. Cela nécessite là encore l’immobilisation des prothèses durant le temps du montage sur l’articulateur. L’utilisation du système Artex permet d’avoir un articulateur au cabinet qui soit parfaitement calibré avec celui du laboratoire afin de n’avoir que les modèles à expédier.
L’utilisation du système Ditramax va permettre l’enregistrement des axes esthétiques faciaux et leur retranscription directe sur le modèle de travail maxillaire. (Fig. 13 et 14).
Ainsi deux axes, un vertical et un horizontal, seront marqués sur le socle en plâtre du modèle maxillaire. L’axe vertical représente le plan sagittal médian et l’axe horizontal est quant à lui parallèle à la ligne bi-pupillaire en vue frontale et parallèle au plan de Camper dans la vue latérale. Ces marquages au plus près de la zone de travail vont guider le prothésiste lors du positionnement des dents. La ligne incisive aura ainsi de manière prédictible une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire, et l’axe inter-incisif suivra une orientation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper donnera, quant à lui, la bonne indication sur l’orientation à donner au plan d’occlusion. L’ensemble de ces éléments associés à la transmission du modèle des restaurations transitoires, rationalisent le positionnement des dents du point de vue esthétique et fonctionnel. Dans les situations d’émergence naturelle, la prothèse est de type céramo-métallique ou céramo-céramique. L’armature de la situation clinique décrite ici est réalisée en Zircone (NobelProcera) en technique CFAO.
Lorsque les restaurations transitoires donnent satisfaction, le modèle des provisoires est utilisé pour guider la réalisation de l’armature. Une technique de double scannage va permettre de dessiner l’armature tout en
ayant les formes de contour externe sur la même vue (Fig. 15 et 16). Cela facilite grandement l’obtention d’un design permettant un parfait soutien du matériau cosmétique. La passivité de l’armature Zircone est contrôlée sur le modèle de travail puis en bouche par des tests clinique et radiologique (Fig. 17 à 19).
La stratification de la zircone est ensuite réalisée par le céramiste dans le respect des protocoles de cuisson et des temps de refroidissement afin d’annuler toute tension interne au matériau. Les formes de contour dentaire sont organisées grâce aux marquages Ditramax sur le modèle. La ligne incisive suit ainsi une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire et l’axe inter- incisif s’inscrit dans une situation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper renseigne quant à lui sur la bonne orientation à donner au plan d’occlusion et aux éventuelles coronoplasties nécessaires sur l’arcade antagoniste. (Fig. 20 à 22)
La prothèse sera alors transvissée sur l’arcade et les puits d’accès au vis refermés (Fig. 23 à 26). L’occlusion est ajustée et re-contrôlée à 15 jours. Pour toutes les grandes réhabilitations dentaires ou implantaires, une gouttière de relaxation nocturne est systématiquement remise au patient.

Phase de maintenance

La maintenance parodontale de ces patients est bisannuelle. Le démontage est réalisé 1 fois par an. Après un nettoyage des piliers implantaires avec des inserts en silicone spécifique, une re-motivation aux techniques de brossage est réalisée. De même qu’un contrôle de l’occlusion et la ré-évaluation des habitudes comportementales parafonctionnelles iatrogènes.

Conclusion

Les protocoles d’EIMFI chez l’édenté total apportent de nombreux bénéfices par rapport aux thérapeutiques implantaires conventionnelles. En limitant le nombre de chirurgies et grâce à des restaurations fixes tout au long du traitement, le patient bénéficie d’un confort immédiat à la fois physique et psychologique. La réussite d’une reconstruction supra-implantaire totale est avant tout basée sur la prise en considération des impératifs chirurgicaux et prothétiques de la situation clinique. Ainsi, depuis le projet thérapeutique jusqu’à la prothèse d’usage, le cahier des charges biologique, fonctionnel et esthétique est scrupuleusement respecté.

Ce qu’il faut retenir :
L’établissement d’un projet prothétique est obligatoire pour obtenir un positionnement idéal des implants. Ce projet prend en compte non seulement les critères d’évaluation esthétique du sourire, mais aussi la dimension fonctionnelle garantissant ainsi le maintien à long terme de la restauration.
L’utilisation de la CFAO pour la fabrication de l’armature est également un élément clé de ce type de thérapeutiques. Cette approche va en effet permettre d’idéaliser les formes de contour nécessaires au bon maintien du matériau cosmétique et ce avec une adaptation parfaitement passive sur les piliers implantaires.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

Gilles Laborde, Patrice Margossian, Guillaume Couderc, Gilles Philip
L’INFORMATION DENTAIRE n° 18 – 6 mai 2015

SMILE CONCEPT Formation multidisciplinaire (endo, paro, implanto, restauration esthétique)

La réussite d’un traitement restaurateur nécessite une approche décisionnelle moderne avec la définition d’objectifs esthétiques et fonctionnels, basés sur des données cliniques précises. Une fois ces dernières communiquées au laboratoire, la réalisation d’un Projet Morpho-Fonctionnel, additif ou soustractif, transféré et validé, permet de guider les étapes cliniques, de la petite restauration à la réhabilitation prothétique. Ces données cliniques capitales transmises au laboratoire représentent le fil rouge :
– des décisions cliniques ;
– de l’élaboration du PMF au laboratoire ;
– mais, surtout, de la maîtrise des séquences thérapeutiques spécifiques en réponse à la problématique soulevée par la situation clinique [1, 2].

Cet article présente le concept de Régénération Prothétique Guidée (RPG) sur piliers dentaires (fig. 1).

Le diagnostic
Dans la zone antérieure maxillaire, l’approche esthétique du diagnostic est essentielle (fig. 2a). En effet, la première impression d’un individu est souvent fondée sur ce que l’on perçoit de son visage. Le regard et le sourire constituent les deux pôles attractifs de ce dernier. À distance sociale (et non au fauteuil), ils focalisent toute notre attention et communiquent tous les types d’émotions, verbales et non verbales, de notre interlocuteur. À ce titre, le sourire et le rire représentent la première exposition de l’esthétique dentaire au sein du visage. L’harmonie du sourire est toujours plaisante si l’ensemble des compositions, labiales, dentaires et gingivales, sont agréables au sein du visage des patients.
De nos jours, l’esthétique est une préoccupation permanente et motive une forte demande des patients. La dentisterie esthétique obéit à deux objectifs [3] :
– créer des dents aux proportions agréables ;
– créer un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient.
De nombreuses circonstances nuisent à l’harmonie dento-gingivale des arcades dentaires lors du sourire et représentent un véritable défi esthétique (fig. 2a).
Dans un premier temps, sur la base d’un examen clinique et radiologique (fig. 2b), de modèles d’étude (si nécessaire montés sur simulateur), la conservation de piliers dentaires futurs, pulpés ou dépulpés, partiels ou périphériques, est évaluée, avec l’assistance possible de thérapeutiques orthodontiques et parodontales, avant le recours à des piliers implantaires.
Dans un deuxième temps, les références esthétiques du visage guident l’analyse faciale. La référence horizontale est la Ligne Bi-pupillaire (LB) dans 89 % des cas, la Ligne Bi-Commissurale (LBC) est parfois utilisée en présence d’une asymétrie verticale perceptible, c’est-à-dire supérieure à 1° [4]. La référence verticale du visage est la Ligne Sagittale Médiane (LSM) à la référence horizontale (LB ou LBC) [4] (fig. 3).
Lors de l’analyse du sourire, la dynamique labiale constitue la relation sociale esthétique privilégiée des patients. Debout, face au patient à distance sociale, du repos au rire forcé, elle permet de lister les problèmes à résoudre. Beaucoup de patients (plus de 90 %) découvrent alors la relation dento-gingivale des dents antéro-maxillaires [5]. Dans ces conditions d’examen, les dysharmonies sont rapidement évaluées grâce aux références esthétiques du visage à l’étape du diagnostic (fig. 4a). Ces évaluations pourront avoir lieu à tout moment du traitement, en clinique et au laboratoire (fig. 4b).

Le projet morpho-fonctionnel
Afin d’élaborer un projet morpho-fonctionnel (PMF), des modèles et des photographies sont essentiels pendant la dynamique labiale du sourire au sein du visage, du cadre dento-labial et du cadre dento-gingival pour déterminer les clés décisionnelles architecturales de la reconstruction prothétique [1, 2, 6] (fig. 5). Ce sont :
– clé n° 1 : la situation du bord libre de l’incisive centrale maxillaire (position de repos, sourire, rire forcé) ;
– clé n° 2 : les rapports de proportions de l’Incisive centrale maxillaire (Ic) et les rapports de proportions dento-dentaires maxillaires en vue frontale.
Grâce à un dispositif original, le Ditramax®, les références esthétiques du visage sont enregistrées (fig. 6) [7, 8, 9], puis transférées sur le modèle d’étude maxillaire pour l’élaboration du PMF de type céraplastie ou montage directeur (fig. 7a). Son transfert dans le sourire du patient permet sa validation clinique et scelle une relation de confiance entre le patient et l’équipe soignante (fig. 7b).

La thérapeutique et ses séquences de traitement
Les solutions thérapeutiques à ce défi sont souvent multidisciplinaires (endo, paro, ortho, implanto…). Les séquences de traitement sont spécifiques à la situation clinique. Elles sont planifiées, guidées et finalisées grâce au PMF. Elles ont toujours pour objectif de retrouver une composition gingivale harmonieuse (« esthétique du rose ») avant de rétablir un agencement dentaire agréable (« esthétique du blanc ») afin d’obtenir une harmonie du sourire au sein du visage.
In fine, le PMF, additif ou soustractif, dirige les interventions thérapeutiques selon une “chrono-logique” spécifique au cas clinique et guide les séquences de traitements pour :
– la correction des festons marginaux afin de rétablir en priorité l’harmonie de la composition gingivale, avant celle de l’agencement dentaire (fig. 7a à f) ;
– la mise en place de racines artificielles assistées par un guide chirurgical ;
– l’économie tissulaire des préparations dentaires, générée par la technique de pénétration contrôlée sur le volume final transféré (PMF) et les guides de coupe (clés en silicone issues du PMF) [10, 11, 12] (fig. 8a) ;
– la réalisation des reconstitutions corono-radiculaires homothétiques au volume final (clés en silicone issues du PMF) (fig. 8a) ;
– le positionnement et la confection des prothèses transitoires, puis des prothèses d’usage au laboratoire (fig. 8b).

La “chrono-logique” des séquences cliniques du traitement s’établit ainsi.

1. L’élongation coronaire chirurgicale
Elle est guidée par le PMF (fig. 7 à f) et la présence d’une hauteur conséquente de tissu kératinisé. À la suite de la gingivectomie guidée (fig. 7c), l’ostéoplastie est réalisée (fig. 7d) avec des inserts sonores (inserts Komet EC) (fig. 7e), calibrés à l’espace biologique (hauteur de la partie hémisphérique active égale à 2 ou 3 mm). Seule la tranche de l’insert est diamantée, remodelant la crête osseuse, sans abîmer les surfaces dentaires découvertes par l’élongation. Le lambeau décollé a minima, sans décharges, est suturé précisément dans la situation requise.

2. L’endodontie et les reconstitutions corono-radiculaires
À la suite des retraitements endodontiques, les reconstitutions corono-radiculaires de 11, 21, 22 sont des faux moignons POM (« Press On Metal ») (fig. 8a, 10). Au laboratoire, leurs formes de contour sont homothétiques au projet final grâce à des clés en silicone issues du PMF. Ces pièces sont assemblées avec une résine adhésive 4-META opaque (Superbond®, Sun Medical). Elle permet la répartition et la dissipation des contraintes grâce à un module d’élasticité très bas afin de protéger les structures résiduelles radiculaires.

3. La finition des préparations et l’empreinte
La finalisation des préparations corono-périphériques à limite justa-gingivale de 11, 21, 22 [10, 11] et la préparation d’une facette sur 12 sont réalisées [12], après cicatrisation et maturation des tissus parodontaux (ici 6 mois) (fig. 8a). L’empreinte associe un accès aux limites cervicales par double cordonnet (fig. 8a) et une technique double mélange de façon traditionnelle (fig. 9) [13]. Le premier fil, dit protecteur, est une soie chirurgicale en roulette Lygapak® de référence F 4205 (Dexter) ; le second fil, dit déflecteur, est un fil tricoté Bisi Cord 1 (Bisico). La technique double mélange utilise des matériaux silicone, de viscosité légère (Si1 de Bisico) pour le matériau injecté et sa viscosité « Putty Soft » (Si4 de Bisico) pour le matériau pousseur dans le porteempreinte (fig. 9).

4. L’enregistrement et le transfert de l’occlusion et des références esthétiques du visage
En premier lieu, un nouvel enregistrement et son transfert des références esthétiques du visage sont répétés au niveau des modèles de travail, au plus près de la zone de travail du céramiste pour l’élaboration des prothèses d’usage.
Dans la même séquence clinique, l’enregistrement de l’occlusion et son transfert au laboratoire sont établis selon la démarche suivante. La position de référence choisie, mais aussi la position thérapeutique, est l’Occlusion d’Intercuspidation Maximale (OIM). En effet, la mandibule a démontré, à l’examen clinique initial, des critères de calage et de centrage bien répartis et simultanés, et l’absence de problèmes neuro-musculo- articulaires.
Néanmoins, afin de rétablir le guidage incisif, le simulateur choisi est un articulateur semi-adaptable Artex® CR (Amann Girrbach). L’enregistrement clinique de l’occlusion utilise un arc facial pour le transfert du modèle maxillaire. Le modèle mandibulaire est monté en OIM grâce à une table occlusale sectorielle dans le but de renforcer le centrage et le calage occlusal de l’OIM existante et de rétablir des guidages neuro-musculo compatibles. Elle est confectionnée avec une double épaisseur, soit 2 mm de cire Myoco Beauty Pink X hard® réchauffée dans de l’eau entre 52 et 56 °C. Elle est positionnée au niveau des dents antérieures préparées en invitant le patient à fermer en se posant en OIM passive sur ses dents sans les serrer. La réalité de l’OIM est vérifiée sur les secteurs latéraux, avec l’utilisation d’un papier Shimstock® (8 μm). Enfin, les faibles indentations obtenues sont précisées avec un matériau oxyde de zinc de type Temp bond® de Kerr.
Un troisième modèle des provisoires maxillaires, dont les pentes de guidage incisif ont été finement réglées au fonctionnement harmonieux de la musculature du patient, est monté sur l’articulateur en montage croisé. Dans ces conditions, la programmation de l’articulateur est simplifiée à un réglage de 50° pour la pente condylienne et 10° pour l’angle de Bennet.

5. Le choix et l’assemblage des restaurations d’usage
Ce sont des Restaurations Adhésives Céramiques (RAC) renforcées au disilicate de lithium pressées, mordançables de type e.max® (Ivoclar). Trois sont des RAC périphériques, seule la 12 est une restauration partielle à préparation type « butt margin » [12]. Après essayage et réglages des points de contact, les pièces sont assemblées par collage à double interface [13] (restauration mordancée, silanée/colle Bis-GMA ; pilier mordancé, silané/adhésif MR3 + colle Bis-GMa). L’adhésif amélo-dentinaire est du All Bond 2® (Bisico), le composite Bis-GMA d’assemblage est du Variolink Esthetic® (Vivadent) [13]. Enfin, les contrôles et les réglages occlusaux fins ont lieu après assemblages des restaurations.

Conclusion

À la suite de l’anticipation des décisions thérapeutiques conduisant à l’élaboration d’un PMF, transféré dans le sourire du patient puis validé avec l’équipe soignante, les interventions thérapeutiques sont planifiées et guidées. Elles favorisent une nouvelle approche clinique des restaurations modernes, pérennes, à la fois biologiques (fig. 10), fonctionnelles et esthétiques (fig. 11). Cette démarche illustre le concept de Restauration Prothétique Guidée (RPG).

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

P. Margossian
SBOS (Société Beaujolaise d’Odonto Stomatologie), Villefranche-sur-Saône, 2 avril 2015

Optimiser la communication avec le laboratoire, les 5 clés de la réussite prothétique

Conférence de Patrice Margossian le 2 AVRIL 2015 au Domaine de Marzé.

Objectifs :

• Réussir l’intégration esthétique et fonctionnelle des restaurations
• Garantir dès le premier essayage, un résultat clinique optimal
• Faciliter le travail du prothèsiste et lui permettre de reproduire une situation superposable à la réalité clinique du Patient

Moyens :

• Améliorer sa communication avec le laboratoire
• Acquérir les outils, le raisonnement et connaître les protocoles
• Enregistrer au laboratoire la projection directe sur les modèles en plâtre des références esthétiques et fonctionnelles du patient

Important :

• Mise en relation des dents avec la gencive, lèvres et le visage
• Réussir l’intégration occlusale (relation inter-arcade, DV), grâce à des gestes et des outils standardisés

Points forts :

• Rendre simples et reproductibles les traitements prothètiques grâce à une méthodologie et des outils efficaces

Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

Koubi. S., Galip G., Massihi R., Margossian P., Tassery H.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 – 17 septembre 2014

L’usure devient réelle pour les patients lorsqu’ils sourient (sourire peu visible, dents trop courtes), qu’ils mangent et se plaignent de douleurs ou de bourrages alimentaires. Ces motifs de consultation sont de plus en plus fréquents dans nos cabinets. Le traitement de l’usure est devenu un challenge pour le praticien, car il représente, dans le contexte de la dentisterie contemporaine, un défi majeur sur les plans esthétique, biologique et fonctionnel. La conjonction d’un nouveau sourire et d’une nouvelle occlusion augmente la difficulté. En effet, dans les deux cas, le recours à une approche a minima doit être préconisé en raison de ses avantages esthétiques, biologiques et biomécaniques. Si ces techniques se démocratisent petit à petit au sein des structures dentaires, leur mise en oeuvre demeure difficile. La construction d’un projet esthétique et fonctionnel représente un défi quotidien et sa bonne intrégration en bouche tracera la route vers le succès. L’objectif de cet article est de mettre en lumière le rôle capital de ce projet, qu’il soit esthétique et/ou fonctionnel. Une fois validé, il servira de GPS au praticien.

Trois grands chapitres vont être développés ici afin d’intégrer ces concepts modernes à la vie quotidienne du cabinet :
– les prérequis à la réalisation d’un projet esthétique et fonctionnel, c’est-à-dire les éléments et les informations à recueillir pour commencer la reconstruction esthétique et fonctionnelle ;
– la réalisation en bouche du projet et ses différents rôles ;
– la fabrication et l’assemblage des restaurations en guise de conclusion.

Les prérequis : analyse esthétique et établissement de la nouvelle DVO

L’analyse esthétique
Les objectifs de la dentisterie esthétique sont de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le visage peut s’analyser au travers de lignes de référence horizontales et verticales. La ligne bi-pupillaire représente la ligne de référence horizontale majeure par rapport aux autres lignes horizontales : ophriaques et intercommissurales. Le plan sagittal médian représente quant à lui l’axe de symétrie vertical du visage et forme avec la référence horizontale un T dont le centrage et la perpendicularité favoriseront grandement la perception d’une harmonie faciale. Dans un visage harmonieux, le plan incisif est parallèle à la ligne bi-pupillaire et le milieu interincisif est perpendiculaire à cette ligne. L’erreur la plus fréquemment rencontrée en dentisterie esthétique est le non-alignement du plan incisif par rapport aux références horizontales et verticales [4]. Cela est en partie dû à la difficulté de communiquer au laboratoire les références esthétiques du visage.
L’utilisation d’un nouvel instrument, le Ditramax® [1, 2, 3] permet d’enregistrer les lignes de référence esthétique de la face et de les transférer directement sur le modèle en plâtre servant à la réalisation des prothèses. Cet outil peut s’utiliser aussi bien durant la phase de diagnostic, pour la réalisation d’un projet thérapeutique, que lors de la réalisation de dents provisoires, ou lors de la phase finale de réalisation des prothèses d’usage. Le prothésiste aura ainsi la sensation de travailler devant le patient et pourra optimiser l’intégration esthétique des prothèses dès la première réalisation. Cette procédure évite de multiplier les essayages cliniques chronophages servant à corriger les formes et les axes des dents prothétiques en céramique.

La communication des références esthétiques de la face au laboratoire de prothèse est un élément fondamental qui conditionne la réussite d’un cas esthétique. Il est primordial, pour toutes réhabilitations antérieures, de passer par une phase de diagnostic qui a pour but de relever les différentes digressions esthétiques du sourire. L’analyse des photographies faciales et buccales lors du sourire et du rire permet d’orienter le traitement, en indiquant par exemple l’éventuel recours aux thérapeutiques associées comme la chirurgie parodontale ou l’orthodontie.
Une fois les préparations réalisées et l’empreinte prise, le Ditramax® permet l’enregistrement et le transfert au laboratoire des plans de références esthétiques.

La photographie est une aide importante dans la communication avec le laboratoire. Elle renseigne en effet le céramiste sur la personnalité du patient (âge, sexe, type facial, couleur de peau…). Il est important, avant tout envoi au laboratoire, de réorienter et recadrer les photos de façon à ce que le plan sagittal médian du visage soit strictement vertical afin de ne pas tromper la perception optique du sourire. Toutefois, même si la photo des restaurations provisoires ou de l’essayage permet de voir l’inclinaison du plan incisif par rapport à la référence horizontale, il est impossible pour le prothésiste de la quantifier et donc de faire les ajustements adéquats.

La restauration prothétique des dents antérieures maxillaires représente, de par leur situation, un défi esthétique majeur. Le diagnostic esthétique est basé sur la mise en relation des dents avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le système Ditramax® permet de projeter aisément la ligne bi-pupillaire – axe horizontal de référence esthétique – sur la zone buccale afin de relever les digressions esthétiques majeures et de pouvoir proposer un projet thérapeutique visant à retrouver une composition dentaire et gingivale harmonieuse d’apparence naturelle. En plus du diagnostic, la transmission au laboratoire de l’ensemble de ces plans de référence représente une réelle avancée technique et permet une réduction importante des erreurs d’agencement des dents.
Une projection fiable et reproductible du plan de Camper, de la ligne bi-pupillaire et du plan sagittal médian sur le modèle, au plus près de la zone de travail, facilite grandement le travail du prothésiste et assure ainsi une meilleure prévisibilité du résultat esthétique.
Le protocole photographique vient s’ajouter dans l’arsenal des outils de communication avec le laboratoire ; c’est pourquoi certains clichés sont primordiaux tels que :
– les photos du visage sourire forcé ;
– les photos de l’étage inférieur sourire forcé face et ¾ profils droit et gauche afin d’analyser la ligne du sourire ;
– les photos intrabuccales des 10 dents antérieures afin de disposer d’une vision globale.
Ces informations collectées, le prothésiste va pouvoir élaborer le wax up dans les meilleures conditions.

La nouvelle DVO dans les réhabilitations de dentures usées
Pourquoi l’usure est-elle devenue un sujet à la mode ? « L’usure est au carrefour des doléances classiques des patients, qu’elles soient esthétiques, fonctionnelles et biologiques. » L’usure est devenue d’année en année l’une des préoccupations majeures récurrentes chez les patients qui craignent la fracture ou même la perte de leurs dents : la diminution du nombre des caries a permis à l’érosion de gagner du terrain. À travers le monde, des centaines de revues, d’articles et de congrès abordent ce thème qui suscite un véritable engouement parmi les praticiens. Les médias évoquent régulièrement le sujet que bon nombre de confrères semblent méconnaître en proposant souvent des solutions « de façade » qui ne prennent absolument pas en compte les causes profondes du phénomène. Lorsque cette usure s’intensifie de façon anormale, l’esthétique se trouve fortement altérée : perte de fragments des tissus durs de la dent dans le processus initial qui entraîne des modifications morphologiques dentaires, des troubles fonctionnels, des troubles sensoriels – hypersensibilités –, des rétentions alimentaires au niveau des zones cervicales et au niveau interdentaire à la suite de l’effondrement des crêtes marginales.

Tout praticien dento-conscient se doit d’identifier ces altérations structurelles, mais surtout leurs étiologies afin de freiner leur développement, d’éviter les récidives et d’améliorer le pronostic des traitements envisagés. Le diagnostic différentiel des différentes altérations des tissus dentaires doit être clairement établi avant d’entreprendre tout traitement de restauration.

Une augmentation très nette de la fréquence de ce type de lésions au sein des populations jeunes, l’accentuation du stress et des parafonctions, la surconsommation de sodas, les troubles du comportement alimentaire, l’environnement médiatique constituent autant de facteurs propices à exacerber le phénomène. Le praticien doit relever le challenge, à savoir traiter des patients jeunes et moins jeunes de la manière la plus minimaliste possible afin de ne pas compromettre le devenir de la dent.

L’analyse clinique (fig. 1 à 6) dans les cas d’usure doit permettre, à l’aide de moyens simples, de repositionner les futurs bords libres des deux incisives centrales par ajout de composites à main levée afin de communiquer au laboratoire le repère le plus précieux pour la construction du nouveau sourire par le biais du wax up. Pour cela, une empreinte des nouvelles proportions est réalisée ainsi que son antagoniste. Une fois les bases esthétiques posées, il est primordial de créer les conditions fonctionnelles nécessaires au rallongement du bloc incisivo-canin afin d’assurer la pérennité des futures restaurations.
Pour cela, le recours à l’augmentation de la DVO est l’une des options les plus répandues. Afin de quantifier le besoin de l’augmentation, on reconstruit, avec le même procédé que pour les bords libres, les faces palatines des incisives centrales. Plus l’usure est avancée, plus l’apport sera important.
On vérifie alors la simultanéité des contacts des deux incisives puis l’espace créé sur les dents adjacentes avec leurs antagonistes pour éviter des reconstructions trop volumineuses toujours déplaisantes pour le patient (fig. 7).

Le patient n’est pas manipulé et ferme plusieurs fois de manière à vérifier son bon positionnement. L’espace créé entre les deux arcades est alors vérifié. Il doit correspondre à l’épaisseur de la pièce souhaitée. Chez la majorité des patients présentant une usure marquée, il est rare de noter une dysharmonie faciale, en raison d’une égression compensatrice des process alvéolaires supports des dents usées.

L’augmentation de la DVO est presque exclusivement motivée par la biologie. En effet, l’espace ainsi créé se substitut à la réduction tissulaire. Le troisième élément indispensable à la communication avec le laboratoire est l’enregistrement des références
esthétiques du visage (ligne bi-pupillaire et axe médian) afin de les retranscrire sur le modèle de travail. Pour cela, le dispositif ditramax® est utilisé. Ainsi, les possibilités d’erreurs lors de la construction de la nouvelle ligne du sourire sont quasiment nulles. Des retouches importantes en bouche, au stade du mock up, sont toujours désagréables pour le praticien et le patient, et sont donc réduites à leur plus simple expression grâce à ce type d’enregistrement.

Le projet esthétique : 3 rôles

Validation sur le plan esthétique et fonctionnel par le patient
Le nouveau sourire
Comme dans la majorité des disciplines médicales, le chirurgien-dentiste va être perçu comme un chirurgien esthétique avec la notion d’obligation de résultat. Le transfert du projet en bouche va donc permettre au patient de visualiser directement, en situation, l’aspect (forme, volume) des nouvelles dents et d’apprécier les nouveaux rapports avec les tissus environnants (visage, lèvres, langue et joues) pendant la dynamique labiale (repos, sourire, rire, phonation) [4, 5].
Pour sa réalisation, on utilise successivement :
– une cire de diagnostic réalisée en fonction de l’enregistrement précédent et des lignes dessinées sur le modèle (référence horizontale et verticale) qui traduit morphologiquement les objectifs fixés lors de l’analyse esthétique (modification de forme, de position, fermeture de diastèmes…) (fig. 8) ;
– une clé en silicone pour transférer le projet, issue du wax up. Elle englobe au moins deux dents de chaque côté (non intéressées par le projet), afin de faciliter son repositionnement. Une résine fluide injectable chémopolymérisable « bis GMA » (Luxatemp Star, DMG) possédant des propriétés optiques, suffisamment translucide, sera injectée à l’intérieur de la clé silicone avant son repositionnement en bouche. Une fois la polymérisation de la résine achevée (environ 2 minutes), la clé est retirée. La majorité des excès se concentrent au niveau du vestibule muqueux et de la zone palatine. Ils devront être éliminés délicatement afin de ne pas perturber l’apparence des tissus mous et la phonation (soulèvement ou gonflement de la lèvre, modification de certains phonèmes en cas d’excès palatin). À ce stade, le patient peut se présenter face à un miroir afin de visualiser le projet esthétique. Cette étape de transfert du projet morphofonctionnel, grâce au « masque », est essentielle et doit aboutir à la validation par le patient et le praticien (fig. 9 et 10).

La nouvelle occlusion
Classiquement, on faisait appel à une clé en silicone complète incluant une surface palatine la plus large possible pour la stabilisation. Cependant, il n’existe pas de butée d’enfoncement précise lors de l’insertion de la clé en silicone en raison de la totalité des dents concernées par la réhabilitation. Récemment, l’apport du digital a simplifié de manière significative cette dernière étape. En effet, le wax up est scanné afin de disposer d’une empreinte 3D. Une fois scanné, un logiciel permet d’apposer une couche d’épaisseur calibrée sur le nouveau relief occlusal comme si l’on positionnait virtuellement une gouttière. Celle-ci est ensuite fabriquée par une imprimante 3D puis rebasée à l’aide d’un silicone light afin d’optimiser la friction et la précision de la gouttière lors de son insertion en bouche (fig. 11 à 13).
Cette gouttière en résine rigide est alors essayée en bouche puis remplie par une résine bis GMA fluide afin d’être placée en bouche (fig. 8). Son insertion est simple, précise. L’occlusion est alors vérifiée afin de valider l’intégration fonctionnelle du mock up. Ce dernier préfigure de manière très précise la nouvelle occlusion dans la nouvelle DVO ainsi que la ligne du sourire (fig. 9). Ainsi, le wax up est transféré de manière précise en bouche.

Guidage des préparations : une nécessité pour le praticien

L’idée directrice est d’utiliser le mock up esthétique et fonctionnel comme un guide de préparation aussi bien pour les facettes vestibulaires que pour les table tops occlusaux postérieurs (fig. 14, 15a et b). Deux questions majeures se posent alors :
– quelle profondeur de préparations pour nos restaurations postérieures ?
– quelles formes de préparation ?
Dans les réhabilitations de denture usée, il est important de souligner le caractère novateur des préparations en raison de leur approche moderne. La reconstruction est souvent additive et l’espace existant entre le volume initial et le volume final est déjà existant.

Les préparations antérieures
Toujours soucieux de réduire l’extension de nos préparations ainsi que le coût biologique [12], différentes techniques ont été proposées. Les préparations pour facettes vestibulaires sont aujourd’hui parfaitement codifiées ; en effet, elles font appel à l’utilisation d’un mock up qui sert de guide de préparation. Ainsi, la fraise dont le calibrage est connu peut pénétrer à travers le mock up afin de créer l’espace nécessaire pour la future restauration et garantir la réduction tissulaire nécessaire (fig. 16) [4-9]. Cette technique, proposée au début des années 2000 [4, 5], a connu un grand succès en raison de sa pédagogie et a ouvert une nouvelle voie dans la démocratisation des facettes en céramique. Dans le cas clinique présent, une variante de cette approche moderne a été utilisée afin d’optimiser la réduction tissulaire au niveau du secteur postérieur. En effet, aujourd’hui, les techniques de pénétrations contrôlées à partir d’un mock up sont parfaitement maîtrisées dans le secteur antérieur.

Les préparations postérieures
Quelle profondeur de pénétration ?
Il a été proposé d’utiliser la méthode des préparations à partir du mock up antérieur pour l’adapter aux préparations postérieures. En effet, une fois le mock up réalisé en bouche, stabilisé puis validé, il semble plus opportun de le maintenir en place au stade des préparations afin de réaliser une réduction homothétique à ce dernier en utilisant une fraise boule de diamètre connu et placée à l’horizontale de manière à bénéficier d’une butée d’enfoncement par l’intermédiaire de son mandrin.
Ainsi, différentes rainures (au nombre de 3) doivent être réalisées (versant interne de la cuspide vestibulaire, sillon central, versant interne cuspide palatine) (fig. 16a à c, 17a et b, 18).
Ainsi, le clinicien dispose de l’information la plus précieuse afin d’éviter toute surpréparation. Lors de la réalisation de ces rainures, il est important de ne pas empiéter sur les régions proximales afin d’optimiser les préparations sur le plan biologique et biomécanique [10-14].
Une fois la question de la profondeur de pénétration réglée, se pose celle de la forme de préparation.
Cette dernière demeure beaucoup plus simple dans sa réponse en raison du seul impératif de lecture des limites et de stabilisation de la pièce lors du collage. Si les formes de préparations pour facettes sont codifiées depuis de nombreuses années dans le secteur antérieur, quelques approfondissements doivent être apportés sur les formes de préparations dans la région postérieure lors de la réalisation de facettes occlusales appelées aussi table tops.

Quelles formes de préparations pour les restaurations postérieures ?
Il faut préciser qu’étant donné la faible épaisseur des préparations, celles-ci peuvent être réalisées dans une majorité de cas sans pratiquer d’anesthésie.
Les restaurations partielles collées ont vocation à protéger la dent, mais aussi à recréer l’anatomie occlusale initiale qui autorisera l’augmentation de la DVO.
Pour y parvenir, plusieurs options thérapeutiques ont été proposées au cours des années.
Initialement, la couronne périphérique fut pendant longtemps la solution de choix pour remplir ce cahier des charges ; ne répondant plus aux impératifs biologiques modernes, cette solution est aujourd’hui rarement retenue.
Les overlays en céramique ou en composite de laboratoire ont été proposés ces dernières années et présentaient l’avantage d’une moindre mutilation tissulaire avec des limites périphériques très simples et bien audessus de la JEC des marges habituelles. Cependant, ils présentaient et continuent de présenter un inconvénient majeur, à savoir la destruction des crêtes proximales afin d’assurer l’assise mécanique et de respecter les recommandations des fabricants. Des épaisseurs importantes de réduction de l’ordre de 1 à 1,5 mm étaient requises. Malgré le strict respect de ces dernières, il a été observé sur des suivis à moyen et long terme des fractures de cosmétique ou de matériau dans la région proximale (chiping). L’avènement des technologies CAD CAM ou des techniques de céramique pressée a sensiblement modifié ces carences mécaniques en raison d’une plus grande densité du matériau (fraisage à partir d’un bloc de céramique ou de composite) et du recours à un simple maquillage de surface.

Afin de mieux coller aux réalités biologiques et de respecter encore plus les structures résiduelles, il devient possible de réaliser des préparations a minima dont le but est d’obtenir :
– une préservation des crêtes proximales quand cellesci sont présentes (une grande majorité de cas) ;
– une diminution des épaisseurs de réduction (0,5- 0,8 mm) en raison d’une moindre sollicitation des restaurations (absence de tension au niveau proximal).
En effet, de par la persistance de l’architecture proximale, les crêtes continuent de jouer pleinement leur rôle mécanique. Les restaurations ultrafines à distance des crêtes se retrouvent donc à travailler uniquement en compression, ce qui est très bien toléré par les deux familles de matériaux (composite ou céramique) (fig. 19 à 22).
Les formes de ces préparations ultraconservatrices peuvent se caractériser de la manière suivante :
– délimitation d’un rectangle dans la face occlusale à l’aide d’une fraise boule bague verte (coffret Komet LD0717) et rouge entre les fossettes proximales à 1 à 3 mm sous les sommets cuspidiens en fonction du délabrement. Dans tous les cas, la préparation devra toujours être à distance des sommets cuspidiens (en retrait) ou les englober si l’usure est plus importante. Les limites doivent être à distance des impacts occlusaux afin d’assurer la pérennité du joint. L’utilisation d’une fraise boule bague verte et rouge semble être une solution intéressante pour réaliser un angle net cavosuperficiel de 90° pour la pérennité du joint. Les concepts de préparation type « prepless » doivent être évités en raison de la nature de la ligne de finition entre la surface occlusale de la dent et la restauration. Le biseau ainsi créé n’aurait pas vocation à assurer la résistance mécanique nécessaire face aux impacts et aux charges occlusales (chiping, délitement, coloration). Il est donc impératif de réaliser une trace nette ;
– réduction et homogénéisation des différentes gorges si elles sont présentes à l’aide d’une fraise à inlay ;
– inclusion des cuspides palatines lorsqu’elles sont elles-mêmes érodées par l’usure pour amorcer un retour en palatin, et ce toujours dans le but “d’asseoir” la restauration dans un “cadre” stable.
Dans le cas de lésions multiples (palatines et/ou vestibulaires) associées à une usure occlusale, sur les prémolaires et molaires, il faudra réaliser deux pièces distinctes en prenant soin de laisser une « bande d’émail » entre elles, cette poutre faisant office de « résistance » qui raccorde les deux crêtes proximales et sert de soutien aussi bien à la restauration occlusale que vestibulaire, permettant ainsi d’assurer la solidité de la dent. Ainsi, le praticien se retrouve à recourir à la technique « sandwich » décrite au niveau antérieur (facette palatine et vestibulaire) dans le secteur postérieur. Les prémolaires sont reconstruites par addition d’une facette vestibulaire et d’un inlay occlusal afin de restituer le volume initial de la dent. Ainsi, le gain biologique est très sensible, notamment dans la région proximale et palatine.
Lorsque la sévérité des lésions est plus importante, on procède à des pièces plus enveloppantes reposant toujours sur l’anatomie proximale existante, mais où les faces occlusale et vestibulaire ne font plus qu’une pièce unique au lieu d’un sandwich (fig. 18).

Les 3 types de table top (fig. 23)
– Table top intra cuspidien
– Table top cuspidien
– Table top occluso vestibulaires : veneerlay

Temporisation
Que ce soit dans un but cosmétique ou fonctionnel, l’étape de la temporisation doit être simple, rapide pour s’inscrire dans un protocole clinique prévisible et reproductible.
Le même matériel (clé en silicone et résine bis GMA) sera utilisé pour la réalisation des provisoires. Le procédé est identique à celui réalisé lors du projet esthétique, la différence résultant au niveau de la situation dentaire (dents préparées avec de l’adhésif photopolymérisé mais sans mordançage préalable). Ainsi, les provisoires ne sont plus retirés après la prise, mais finis directement en bouche. Après ajustage des restaurations provisoires et contrôle de leur adaptation occlusofonctionnelle, les impacts statiques en OIM et les trajets de propulsion et latéralité sont matérialisés en bouche à l’aide d’un papier marqueur sur les provisoires. Le volume disponible peut être alors quantifié à l’aide d’un compas d’épaisseur par lecture directe au niveau des zones d’occlusion.

Fabrication et mise en place des restaurations

« Fraiser et maquiller ou presser et maquiller »
La technologie CAD CAM et les différents blocs à disposition permettent aujourd’hui de remplir le cahier des charges de nos restaurations.
Nous assistons à une simplification des procédures de laboratoire avec une disparition de la stratification et un remplacement par un maquillage de surface sur les restaurations issues des blocs fraisés qui donne d’excellents résultats dans le secteur postérieur, et des résultats prometteurs dans le secteur antérieur. Aussi, les restaurations voient leur résistance mécanique renforcée après collage et le risque de chipping sensiblement diminué. On peut ainsi combiner dans le cas de sandwich un bloc nanocéramique (Lava Ultimate, 3M ESPE) dans les régions fonctionnelles pour préserver l’émail antagoniste et des blocs cosmétiques en disilicate de lithium (e.max CAD, Ivoclar Vivadent) pour optimiser l’intégration esthétique (fig. 24 à 27).

Collage des restaurations [15] Les restaurations sont essayées dans un premier temps :
– essayage mécanique en vérifiant la précision d’adaptation des pièces ;
– essayage optique : intégration colorimétrique à l’aide d’une pâte d’essai (Vitique veneer, DMG ; variolink veneer, Ivoclar Vivadent ; Enamel Hri flow Dentin, Mycerium).
Les sandwichs (facettes vestibulaires et palatines) sont collés simultanément, mais dent par dent. Les table tops sont collés également selon le procédé de la digue individuelle (fig. 28a et b à 38).

Conclusion

Les facettes en céramique ou plutôt les restaurations adhésives en céramique sont aujourd’hui l’outil moderne de la reconstruction de l’organe dentaire [16] en raison de plusieurs avantages indéniables :
– biologiques (préservation tissulaire maximale) ;
– biomécaniques (restitution de la biomimétique de la dent originelle) ;
– esthétiques (pouvoir mimétique de la céramique collée).
Les facettes, qu’elles soient en céramique, en nanocéramique, en composite, à visée cosmétique ou fonctionnelle, ne sont que l’expression d’un projet esquissé au départ du traitement dont le rôle est primordial. En effet, c’est bien au stade de son élaboration que tout le traitement va se jouer. Une fois celui-ci validé esthétiquement et fonctionnellement, il sera utilisé précieusement comme un GPS afin d’être converti en traitement final.

L’auteur souhaiterait associer le groupe Style italiano dont l’objectif est de développer sans cesse des techniques accessibles, reproductibles et donc réalisables par le plus grand nombre.

Un remerciement particulier à Gerald Ubassy pour son implication et son talent dans la réalisation au laboratoire de ce cas clinique.

Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.

S. KOUBI, G. GÜREL, P. MARGOSSIAN, R. MASSIHI, H. TASSERY
ROS – SEPTEMBRE 2014, Rev Odont Stomat 2014; 41:00-00

STEFEN KOUBI.MCU PH, département d’odontologie conservatrice, Faculté Aix-Marseille. GALIP GÜREL. Professeur visiteur, Facultés Aix-Marseille et New York University, pratique privée Istanbul. PATRICE MARGOSSIAN. MCU PH, département de prothèse fixée, Faculté Aix-Marseille. RICHARD MASSIHI. Pratique privée, Paris. HERVÉ TASSERY. PU-PH, département
département d’odontologie conservatrice, Faculté Aix-Marseille.

RÉSUMÉ
Le traitement de l’usure dentaire en général et de l’érosion en particulier est devenu un sujet d’actualité depuis une dizaine d’années. Afin de limiter la destruction des tissus résiduels lors des techniques restauratrices, différentes techniques peu invasives ont vu le jour. L’objectif de cet article est, après avoir présenté certains concepts novateurs, de proposer un protocole de restauration particulier grâce auquel les épaisseurs des préparations sont guidées par des masques (mock-up) issus d’un projet alliant fonction et esthétique. Bien que révolutionnaire d’un point de vue conceptuel, il est indispensable d’appliquer à cette technique une méthodologie stricte afin d’optimiser le pronostic de ce type de traitement.

INTRODUCTION

Le traitement de l’usure dentaire en général et de l’érosion en particulier est devenu un sujet d’actualité depuis une dizaine d’années. Bien que la prévalence des lésions n’ait cessé d’augmenter, les traitements ne sont toujours pas parfaitement codifiés, ce qui rend parfois leurs pronostics aléatoires. Les gouttières occlusales de protection et les composites de « dépannages » occupent en effet encore une place non négligeable dans l’arsenal thérapeutique des praticiens, de même que les restaurations périphériques souvent mutilantes. Ces dernières années viennent cependant de voir l’avènement de techniques économes en tissus dentaires, grâce aux progrès du collage. Celles-ci présentent un important avantage sur le plan biologique, car les dents sont très peu, voire pas du tout, préparées.
L’objectif de cet article est, après avoir présenté certains concepts novateurs, de proposer un protocole de restauration particulier grâce auquel les épaisseurs des préparations sont guidées par desmasques (mockup) issus d’un projet alliant fonction et esthétique.

I. USURE ET ÉROSION : UN PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE

L’usure dentaire est indépendante du métabolisme microbien. Elle désigne toute altération des tissus durs de la dent liée à une lésion non carieuse. Elle entraîne un épaississement des bords libres des incisives et un aplatissement des dents cuspidées. Toutes ces modifications morphologiques rendent les dents plus massives et plus courtes.
Lorsqu’elle devient anormalement importante, l’usure altère la fonction et l’esthétique. Les pertes initiales de fragments dentaires entraînent alors des modifications morphologiques, des troubles fonctionnels et sensoriels (hypersensibilité), des rétentions alimentaires au niveau des zones cervicales et au niveau interdentaire, suite à l’effondrement des crêtes marginales. Tout praticien doit savoir dépister ces altérations structurelles, mais surtout il doit savoir identifier leurs étiologies afin de freiner leur développement, d’éviter les récidives et d’améliorer le pronostic des traitements envisagés. Le diagnostic différentiel des différentes altérations des tissus dentaires doit de plus être clairement établi avant d’entreprendre tout traitement restaurateur.
L’usure érosive (attaque acide) est actuellement l’une des préoccupations majeures de la santé publique, en particulier chez les jeunes individus, souvent « surconsommateurs » de sodas et/ou parfois souffrant de troubles du comportement alimentaire (TCA) ou d’un bruxisme, de l’éveil et/ou du sommeil. Bien que largement relayée par la presse scientifique et par les médias, cette problématique n’est pas toujours connue par les odontologistes qui proposent souvent des solutions de « façade » qui ne prennent que rarement en compte les causes profondes du phénomène. Elles sont le plus souvent délabrantes, alors qu’elles devraient être le moins invasives possible [Lussi et Jaegi, 2012].

II. TRAITEMENT DES LÉSIONS ÉROSIVES AVANCÉES : ACTUALISATION DES CONCEPTS

Jusqu’à il y a encore quelques années, les patients qui présentaient une usure érosive importante « bénéficiaient » de traitements d’urgence (gouttières occlusales, petites restaurations en composite) ou de solutions très mutilantes (restaurations périphériques en vue de recréer l’esthétique et la fonction, avec le risque à court et moyen terme d’assister à des fractures des matériaux cosmétiques ou de la dent elle-même).
Cette approche est actuellement révolue, puisqu’il est recommandé de reporter le plus tard possible les traitements invasifs afin d’éviter d’entamer le capital tissulaire des dents, que le patient soit jeune ou âgé. À cet effet, depuis la fin des années 2000, de nouvelles perspectives ont vu le jour, ce qui a significativement modifié l’approche « classique », peu conservatrice, des lésions érosives [Vailati et coll., 2008a, b, c ; Spreafico, 2010 ; Dietschi et Argente, 2011 ; Fradeani et coll., 2012].
Plusieurs classifications ont ainsi été proposées, mais la plus pertinente est celle qui permet d’adapter la nature et la forme des restaurations à la perte tissulaire observée. Cette dernière, nommée ACE (Anterior Classification of Erosion) par Vailati et Belser [2010], est un véritable outil clinique qui permet au praticien de corréler le niveau de destruction tissulaire (important, moyen ou faible) à un certain type de restauration. Le traitement est innovant, il devient prévisible et reproductible. Il fait appel aux dernières avancées dans le domaine de l’adhésion et des biomatériaux (procédé de fabrication CAD CAM, à base de bloc de céramique ou de composite, céramique pressée, etc.), ce qui permet d’optimiser les performances mécaniques et esthétiques des restaurations.
En effet, selon Magne et Belser [2003], l’avènement de la dentisterie adhésive a profondément bouleversé le mode de pensée du praticien : « La dent et la préservation tissulaire deviennent le centre de nos préoccupations en lieu et place de la nécessité d’adapter celles-ci au cahier des charges des matériaux. La biologie devient enfin le pilier essentiel de cette nouvelle ère. »

III. TECHNIQUE DE MISE EN OEUVRE

La technique en trois temps ou « Three-step technique » [Vailati et coll., 2008a, b, c] est probablement la technique de restauration des lésions érosives la plus emblématique, en raison de sa systématisation. Comme toujours, il est important de se demander si ce qui semble idéal et simple sur le plan théorique l’est également sur le plan pratique, à savoir réalisable par le plus grand nombre de praticiens. Le but de ce travail, qui s’appuie sur cette technique, est de proposer une simplification des procédures, afin de faciliter sa mise en application.

PRINCIPES DE LA « THREE-STEP TECHNIQUE »
Cette technique repose sur trois grandes étapes :
Étape 1. Reconstruction de l’anatomie occlusale perturbée afin de rétablir la nouvelle dimension verticale d’occlusion (DVO) et l’esthétique. Une maquette, ou mock-up, permet à cet effet de matérialiser la reconstruction finale. La validation du projet (intégration esthétique et fonctionnelle) peut prendre 1 à 6 semaines. Les restaurations d’usage sont ensuite réalisées au cours de la séquence suivante.
Étape 2. Reconstruction des secteurs postérieurs, d’abord au maxillaire puis à la mandibule, à l’aide de gouttières utilisées directement en bouche, garnies de composite utilisé en méthode directe, afin de faciliter la création d’un nouveau guidage antérieur. Au niveau des dents antérieures, des facettes palatines en composite et/ou en céramique sont réalisées en technique indirecte.
Étape 3. Restauration de l’esthétique antérieure par restaurations partielles vestibulaires collées en céramique, une fois la nouvelle occlusion établie (calages postérieur et antérieur).

DÉTERMINATION DE LA NOUVELLE DVO
Dans la plupart des cas, une augmentation de la DVO est réalisée afin de reconstruire sur une épaisseur adéquate la morphologie occlusale et afin d’éviter une mutilation excessive des tissus dentaires. La raison esthétique de cette augmentation n’est que peu souvent retenue. En effet, chez la majorité des patients présentant une usure marquée, il est rare de noter une dysharmonie faciale, car les égressions dentaires et alvéolaires compensent le plus souvent l’usure.
Chez les patients qui présentent une perte de la DVO en raison d’un bruxisme de l’éveil et/ou du sommeil sévère, l’usure des dents peut ne concerner que certains secteurs, mais les décisions thérapeutiques doivent toutes inclure la reconstruction coronaire de l’ensemble des dents. Aucune approche segmentaire n’est en effet acceptable [Molina et coll., 2003]. Cette nouvelle DVO est établie directement en bouche demanière empirique à l’aide d’un JIG en résine placé entre les arcades au niveau antérieur, ce qui permet de créer les conditions de reconstruction des dents postérieures en créant un espace interocclusal suffisant. Notons que la reconstitution des secteurs postérieurs par technique directe demeure une étape difficile du traitement.

APPROCHE SIMPLIFIÉE
L’objectif principal de cet article est de proposer une simplification de la « Three-step technique », en faisant appel à des outils pédagogiques éprouvés, tout en gardant ses lignes directrices. Une fois le wax-up réalisé au laboratoire, plusieurs questions se posent :
– comment le transférer de manière fiable dans la cavité buccale ?
– comment connaître la profondeur idéale des préparations dans les régions postérieures ?
– quelle forme doit-on donner aux préparations ?
Pour répondre à ces trois questions et pour présenter notre nouvelle approche thérapeutique, nous nous appuierons sur un cas clinique.

IV. APPLICATION CLINIQUE

A. PRÉSENTATION DU CAS
Une patiente de 25 ans se présente à la consultation pour un problème fonctionnel (« Mes dents me font mal au chaud et au froid ») et esthétique (« Mes dents sont jaunes et je suis insatisfaite de mon sourire ») (fig. 1 et 2). Elle est également consciente que ses dents s’usent par grincement, la nuit et le jour. Des antécédents d’anorexie-boulimie sont également mis en évidence lors de l’anamnèse. Elle ne veut pas que l’on prépare ses dents, ou très peu, et elle refuse de recourir à des couronnes exigeant des préparations coronaires périphériques mutilantes.
L’examen clinique révèle une usure peu marquée sur la face vestibulaire des dents antérieures, avec une abrasion des bords libres du bloc incisivocanin maxillaire supérieur et inférieur à l’origine de ses doléances esthétiques (fig. 3). Les faces palatines et linguales montrent des plages érosives importantes, avec des destructions importantes de l’émail palatin. Les faces occlusales des dents postérieures sont également usées, avec des plages dentinaires apparentes (fig. 4). L’émail est totalement absent au niveau de certaines zones, mais l’intégrité structurelle des dents postérieures demeure cependant correcte (fig. 5).
L’examen occlusal en positions statique et dynamique montre une fonction canine et une propulsion normale. La ligne du sourire ne révèle pas d’anomalie particulière.

B. PROPOSITION DE TRAITEMENT
Restauration de l’arcade maxillaire supérieure et inférieure en recréant une anatomie palatine et occlusale idéale ; celle-ci sera permise grâce à une légère augmentation de la DVO afin de créer les conditions spatiales nécessaires à la restauration de la morphologie palatine antérieure. Cette proposition a été acceptée et validée.

C. TECHNIQUE DE MISE EN OEUVRE
– Prévisualisation et validation par le patient [Gürel et Bichacho, 2006 ; Magne et Belser, 2004 ; Magne et Magne, 2008].
Préalablement à tout diagnostic et à toute proposition thérapeutique, un enregistrement de la position du maxillaire par rapport au visage est réalisé afin de pouvoir disposer sur le modèle de travail initial sur lequel le wax-up va être réalisé, des deux repères esthétiques les plus importants du visage que sont la ligne bipupillaire et l’axe médian du visage. Pour cela, un dispositif récemment commercialisé, le Ditramax®, est utilisé [Margossian et coll., 2010, 2011]. Avec cet outil, les possibilités d’erreurs lors de la construction de la nouvelle ligne du sourire sont quasiment nulles.
Des empreintes à l’alginate sont ensuite réalisées afin de procéder à la réalisation d’un wax-up destiné à recréer l’anatomie idéale des dents postérieures et la morphologie idéale des dents antérieures (fig. 6).
Des cales en résine composite sont alors réalisées dans la bouche de la patiente, de chaque côté, au niveau des zones postérieures, afin de permettre d’évaluer successivement la hauteur disponible lors des préparations. Une autre approche consiste à reconstruire à main levée l’anatomie palatine perdue à l’aide de composite afin d’enregistrer l’ensemble de l’occlusion à partir de cette butée d’enfoncement que représente la nouvelle face palatine. Une fois ces butées occlusales réalisées, il est important de procéder à l’enregistrement de cette nouvelle DVO créée pour le rétablissement d’une morphologie naturelle à l’aide d’un silicone d’enregistrement. Celui-ci sera précieux pour le positionnement des deux arcades sur l’articulateur en vue de la réalisation des wax-up maxillaire et mandibulaire dans le nouvel espace occlusal recréé. Il est à noter que le wax-up réalisé par le technicien est fondamental, car il détermine toutes les étapes des futures restaurations, tant postérieures qu’antérieures.
– Mock-up indirect
Une clé en silicone est réalisée au cabinet à partir du wax-up. Elle doit être la plus enveloppante possible et s’appuyer sur les rebords alvéolaires et le palais afin de disposer d’une butée d’enfoncement lors de son insertion en bouche ; si l’on ne prend pas garde à l’obtention de cette stabilité, il demeure difficile pour le praticien d’exercer la pression nécessaire sur la clé, ce qui peut aboutir soit à son écrasement contre les dents existantes, soit à un espace trop important entre les deux. La clé en silicone est remplie à l’aide d’une résine injectable Bis-GMA chémopolymérisable (Luxatemp Star®-DMG), afin d’utiliser les avantages esthétiques de ce matériau, mais également de profiter de sa facilité d’utilisation (fig. 7).
Des meulages sélectifs sont souvent réalisés sur le masque (mock-up) obtenu après le retrait de la clé, afin d’obtenir l’occlusion la plus stable possible, et ce bien qu’un wax-up et qu’un montage en articulateur aient préalablement été réalisés. Ces réglages requièrent l’attention du praticien durant quelques minutes mais ils sont essentiels pour la suite du traitement (fig. 8).
Une autre difficulté inhérente à ce type de réhabilitation demeure la stabilisation des mock-up en résine pendant la phase de test qui peut durer plusieurs semaines. Le caractère parafonctionnel de cette patiente associé à l’absence de préparation des dents accroît de façon exponentielle la difficulté de maintenir en place ces dispositifs.
Dans les secteurs postérieurs, il est donc proposé de solidariser les secteurs molaires et prémolaires pour une meilleure stabilisation (fig. 9). C’est pourquoi un mordançage et l’application d’un adhésif sur les faces occlusales sont réalisés afin d’optimiser la rétention du mock-up postérieur.
De plus, la clé en silicone servant à réaliser le mock-up doit être réalisée à l’aide d’un silicone lourd, puis d’un silicone light (wash technique) sur le wax-up afin d’améliorer la précision de l’anatomie et l’élimination des excès au niveau cervical. Le mock-up ainsi réalisé est d’une précision remarquable. L’intégration esthétique et fonctionnelle est validée par la patiente (fig. 10).
Ces derniers mois ont vu l’avènement d’une nouvelle génération de gouttière rigide dont l’insertion intrabuccale est facilitée, ce qui induit une grande précision du mock-up tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique. Une fois réalisé sur le modèle, le wax-up est scanné. Il est alors visualisé sur l’écran d’un ordinateur et une gouttière est d’abord élaborée virtuellement, puis matérialisée à l’aide d’une imprimante 3D (Intelligence Origin Corporation, États-Unis). Un rebasage au silicone light est alors effectué. La friction créée au niveau des faces vestibulaires et palatines offre ainsi une position d’insertion unique (fig. 11).

D. PRÉPARATIONS DENTAIRES
Elles répondent au principe d’économie tissulaire, car la reconstruction est souvent additive pour compenser la légère perte de DVO que l’égression alvéolo-dentaire n’a pu compenser.

LES PRÉPARATIONS ANTÉRIEURES
Toujours soucieux de réduire l’extension des préparations ainsi que le coût biologique [Edelhoff et Sorensen, 2002], différentes techniques ont été proposées. Les préparations pour facettes vestibulaires sont aujourd’hui parfaitement codifiées. Elles font appel à l’utilisation d’un mock-up qui sert de guide de préparation. Dans le cas présent, les pertes de substances vestibulaires dans le secteur antérieur étant faibles, les préparations se limitent à un simple dépolissage dans le but d’assurer la continuité et la stabilité de la facette palatine. La face palatine recevra simplement une légère logette au milieu du cingulum afin de stabiliser la restauration lors du collage.

LES PRÉPARATIONS POSTÉRIEURES
Deux questions se posent au praticien une fois que le mock-up est placé en bouche et qu’il est validé.
– Jusqu’où la fraise doit-elle pénétrer ?
Pour les préparations postérieures, il est possible d’utiliser la méthode décrite par Gürel [2003, 2005], qui se base sur la réduction dumock-up alors qu’il est positionné sur les dents. Il semble en effet opportun de le maintenir en place au stade des préparations afin de réaliser une réduction homothétique, en utilisant une fraise boule de diamètre connu et placée à l’horizontale de manière à bénéficier d’une butée d’enfoncement par l’intermédiaire de son mandrin.
Différentes rainures doivent ainsi être réalisées (versant interne de la cuspide vestibulaire, sillon central, versant interne cuspide palatine) (fig. 12 et 13). Cependant, si la destruction tissulaire est étendue aux cuspides support de l’occlusion, la pièce prothétique doit intégrer l’anatomie cuspidienne complète sans que cela nécessite forcément une importante préparation. Ainsi le clinicien dispose-t-il de l’information la plus précieuse afin d’éviter tout délabrement inutile.
Lors de la réalisation de ces rainures, il est important de ne pas empiéter sur les régions proximales afin d’optimiser les préparations sur le plan biologique.
– Quelles formes de préparations adopter pour les restaurations postérieures ?
Il faut préciser qu’étant donné la faible épaisseur des préparations, celles-ci peuvent être réalisées dans la majorité des cas sans pratiquer d’anesthésie. Les restaurations partielles collées ont pour vocation de protéger la dent mais aussi de recréer l’anatomie occlusale initiale qui autorisera l’augmentation de la DVO. Pour y parvenir, plusieurs options thérapeutiques ont été proposées ces dernières années. Initialement, la couronne périphérique a été pendant longtemps la solution de choix pour remplir ce cahier des charges ; ne répondant plus aux impératifs biologiques modernes, cette solution n’est aujourd’hui que rarement retenue.
Les overlays en céramique ou en composite de laboratoire ont également été utilisés ces dernières années. Ils présentent l’avantage d’une moindre mutilation tissulaire avec des limites périphériques très simples et bien audessus de la jonction émail-cément, soit des limites habituelles. Cependant, ces derniers présentaient et continuent de présenter un inconvénient majeur, à savoir la destruction des crêtes proximales afin d’assurer l’assise mécanique et de respecter les recommandations des fabricants. Des épaisseurs importantes de réduction, de l’ordre de 1 à 1,5 mm, étaient requises. Malgré le strict respect de ces dernières, il a été observé sur des suivis à moyen et long terme des fractures de cosmétique ou de matériau dans la région proximale (chiping). L’avènement des technologies CAD CAM ou des techniques de céramique pressée a sensiblement modifié ces carences mécaniques en raison d’une plus grande densité du matériau (fraisage à partir d’un bloc de céramique ou de composite) et du recours à un simple maquillage de surface.
Afin de mieux coller aux réalités biologiques et de respecter encore plus les structures résiduelles il devient aujourd’hui possible de réaliser des préparations a minima dont le but est d’obtenir :
– une préservation des crêtes proximales quand celles-ci sont présentes (la grande majorité des cas) ;
– une diminution des épaisseurs de réduction en raison d’une moindre sollicitation des restaurations (absence de tension au niveau proximal).
En effet, de par la persistance de l’architecture proximale, les crêtes continuent à jouer pleinement leur rôle mécanique. Les restaurations ultrafines à distance des crêtes se retrouvent donc à travailler uniquement en compression, ce qui est très bien toléré par les deux familles de matériaux, les composites et les céramiques (fig. 14 et 15).
Les formes de ces préparations ultraconservatrices peuvent se caractériser de la manière suivante :
– délimitation d’un rectangle dans la face occlusale à l’aide d’une fraise boule bague verte (coffret Komet LD0717) et rouge entre les fossettes proximales à 1 à 3 mm sous les sommets cuspidiens en fonction du délabrement. Dans tous les cas, la préparation devra toujours être à distance des sommets cuspidiens (en retrait) ou les englober. Les limites doivent être à distance des impacts occlusaux afin d’assurer la pérennité du joint. L’utilisation d’une fraise boule bague verte et rouge semble être une solution intéressante pour réaliser un angle net cavosuperficiel de 90° assurant la pérennité du joint. Les concepts de préparation type prepless doivent être évités, en raison de la nature de la ligne de finition entre la surface occlusale de la dent et la restauration. Le biseau ainsi créé n’aurait pas vocation à assurer la résistance mécanique nécessaire face aux impacts et aux charges occlusales (chiping, délitement, coloration). Il est donc impératif de réaliser une trace nette ;
– réduction et homogénéisation des différentes gorges à l’aide d’une fraise à inlay ;
– inclusion des cuspides palatines lorsqu’elles sont elles-mêmes érodées par l’usure pour amorcer un retour en palatin, et ce toujours dans le but d’« asseoir » la restauration dans un « cadre » stable.

La séquence de traitement
Il est fortement recommandé de traiter dans un premier temps l’arcade maxillaire, de procéder au collage des restaurations et d’utiliser comme antagoniste de référence le mock-up mandibulaire déjà validé en bouche. Une fois l’arcade maxillaire traitée, on procède de la même manière au niveau de l’arcade mandibulaire. Pourquoi une telle planification ?
Au niveau du laboratoire il est extrêmement délicat de réaliser des pièces si peu rétentives, fines sur deux arcades distinctes pour le réglage de l’occlusion notamment. On multiplie aussi les possibilités d’erreurs, donc de retouches ultérieures. Or, compte tenu de la finesse de ces dernières, il est préférable d’éviter les retouches intempestives. Le réglage se fera donc lors de la première partie (arcade supérieure traitée) au détriment du mock up en résine de la mandibule afin de préserver l’intégrité des pièces collées.

Les empreintes
Les empreintes du secteur postérieur ne nécessitent aucune précaution particulière (pas de nécessité de fil rétracteur en raison du caractère superficiel des limites). Concernant les empreintes dans le secteur antérieur, un fil rétracteur unique est mis en place sur les 10 dents antérieures (Ultrapak OOO®). Afin d’éviter les déchirements du silicone au niveau proximal, le comblement de l’embrasure palatine par une résine fluide photopolymérisable est préférable (Resin block®-Ultradent).

Temporisation
Reprenant les mêmes outils utilisés lors de la réalisation du mock-up, à savoir une clé en silicone et une résine fluide injectable (Luxatemp star®-DMG), il devient simple et rapide de réaliser cette étape. Pour des raisons évidentes de stabilisation mécanique aussi bien au niveau antérieur que restaurations provisoires sont solidarisées entre elles, en particulier au niveau postérieur car elles sont très fines ; cependant, si elles venaient à casser dans l’attente de l’insertion des pièces définitives, les cales d’occlusion en résine permettraient de les remplacer instantanément). Généralement, afin d’éviter la fracture de ces dernières lors de leur retrait pour la mise en place du scellement provisoire, il est aujourd’hui proposé d’appliquer préalablement sur les préparations séchées de l’adhésif sans mordançage, puis de le photopolymériser. Des adhésifs fortement chargés sont préconisés (Optibond FL®-Kerr).
Les provisoires, une fois en place, ne sont plus désinsérées et le praticien peut procéder, directement en bouche, aux finitions des limites à l’aide d’une fraise flamme de faible granulométrie – bague rouge – dont l’action sur la résine Bis-GMA n’est plus à démontrer. Cette approche simplifiée ne présente pas de danger sur le plan biologique en raison de la faible épaisseur des préparations (amélaire le plus souvent). Il est important de souligner que la bonne préparation des clés en silicone (coupées à la limite cervicale et rebasées au silicone light) facilite le clivage quasi parfait des excès au niveau cervical. Dans le cas de préparations dentinaires, il sera recommandé de réaliser le scellement dentinaire immédiat (Immediate Dental Sealing) préconisé par Magne et Douglas [1999] avec le même adhésif, mais précédé de l’étape de mordançage et d’application de primer afin d’obtenir une couche de protection dentinaire.

Élaboration des restaurations
Les restaurations sont réalisées, dans le cas présenté ici, en disilicate de lithium (E Max Press®-Ivoclar) en raison de son aptitude au collage, de son pouvoir mimétique et de sa simplicité de mise en oeuvre. Elles sont très légèrement sous-calibrées. Il faut noter que la nature dumatériau à adopter pour restaurer une arcade dépend du matériau ou du tissu dentaire présent au niveau de l’arcade antagoniste : on utilisera du composite si on se trouve face à de l’émail (leurs coefficients d’usure étant proches), et de la céramique si l’on se trouve face à de la céramique (fig. 16).

Mise en place des restaurations
Le collage des restaurations représente la pierre angulaire de la pérennité des restaurations,mais demeure aussi la bête noire de nombreux praticiens, inquiets suite à des échecs antérieurs (technique de collage, champ opératoire, choix de l’adhésif, choix de la pâte de collage, décollement, sensibilités postopératoires…).

Essayage des restaurations
– Mécanique : l’ajustage et la précision d’adaptation sont capitaux pour assurer la longévité de la restauration.
– Esthétique : cette étape concerne les restaurations antérieures en raison de l’impact esthétique. Pour cela, les pâtes d’essais à base de glycérine (try in), permettent de simuler la colorimétrie finale de la restauration en place et offrent la possibilité au praticien de sélectionner la teinte (Vitique veneer®-DMG) ou la luminosité et la fluorescence (Variolink veneer®, enamel HRi flow Dentin®) la plus adéquate.

Choix de l’adhésif
Les restaurations partielles présentent un avantage biologique important. Pour cela, elles s’affranchissent complètement des dogmes « mécanistes » de la prothèse traditionnelle. La rétention de ces restaurations repose donc intégralement sur la puissance du collage. C’est pourquoi les systèmes adhésifs avec un mordançage préalable doivent être retenus, car ils présentent les valeurs d’adhésion les plus élevées (All Bond Ace TE®-Bisico) (fig. 17).

Les colles
Il est préférable aujourd’hui de faire appel à des colles photopolymérisables, exclusivement pour des raisons d’esthétique, de facilité de manipulation et de meilleure stabilité optique dans le temps (contrairement aux colles chémopolymérisables). Certains auteurs préconisent l’utilisation d’un composite de restauration ; il est important de noter que la viscosité de ces matériaux nous oblige à les réchauffer préalablement afin de les fluidifier (Calset).
La finesse des restaurations partielles antérieures traditionnelles (0,5 mm) doit orienter le praticien le plus souvent vers des colles à forte luminosité afin d’assurer un soutien optique. En effet, le recours à des masses transparentes peut se révéler catastrophique, avec un effet final grisâtre. C’est pourquoi des colles à forte luminosité sont souvent requises pour optimiser la luminosité finale de la restauration (variolink veneer value + 2 ivoclar vivadent, enamel HRi flow dentine A1 mycerium).

Le champ opératoire
Depuis plus d’une décennie, le recours à une digue individuelle demeure la règle systématique de notre enseignement pour différentes raisons :
– finesse des digues actuelles (Nicton®-Bisico) qui ne trouble pas l’insertion complète de la restauration au niveau proximal ;
– concentration uniquement sur la dent à traiter et non sur les éléments périphériques (salive, joue, langue, rouleau de coton…) ;
– possibilité de microsabler les restaurations afin d’optimiser le collage (et d’éviter au patient la nocivité de l’inhalation de l’oxyde d’alumine) ;
– élimination des excès de pâte de collage plus aisée.

Le collage proprement dit
Une fois le champ opératoire mis en place (utiliser un fil dentaire pour que la digue qui a été placée sous l’ailette du crampon puisse franchir le point de contact), la dent est microsablée à l’oxyde d’alumine entre 30 et 50 microns (cela élimine l’adhésif qui a permis le collage des provisoires), puis mordancée à l’acide orthophosphorique à 37%. (Dentoprep®-Bisico). Les étapes d’application du primer et de l’adhésif sont alors réalisées (40 secondes), suivies par un séchage de surface (répétées plusieurs fois afin d’optimiser les interfaces), et une photopolymérisation d’une durée d’environ 1 minute suit.
La pièce est préparée à l’acide fluorhydrique (20 secondes), rincée, puis silanée et finalement recouverte d’adhésif non photopolymérisé. Le composite de collage est ensuite mis en place dans l’intrados de la facette et des mini-overlays. On procède à l’élimination des excès de composite, puis l’insolation est réalisée pendant 40 secondes sur chaque face à très haute intensité (supérieure à 1 000 mW/cm2, lampe Bluephase 20i)
– l’Oxyguard, visant à permettre la totale polymérisation de la première couche du matériau de collage à l’abri de l’oxygène présent dans l’air, ne se justifie que lorsqu’aucune retouche n’est à effectuer, ce qui n’est pas le cas en raison de l’élimination des excès de colle. Après dépose du champ opératoire, concernant les facettes vestibulaires, la finition au niveau cervical est réalisée à l’aide d’une lame de bistouri no 12 en traction afin de ne pas altérer le glacé de surface de la céramique.
Les vérifications de l’occlusion se font en positions statique et dynamique afin d’assurer la bonne intégration fonctionnelle de la réhabilitation. Concernant les facettes occlusales, un polissage mécanique est réalisé au niveau des marges à l’aide de fraises de faible granulométrie, puis à l’aide de pointes siliconées.
La combinaison « restauration-matériau de collage-dent » constitue un « nouveau matériau composite » d’une résistance égale à celle d’une dent.
Enfin, le recours à un éclaircissement afin d’améliorer la luminosité du sourire est effectué. Ce dernier doit être réalisé une fois le traitement terminé afin que les dents érodées soient protégées (fig. 18).

CONCLUSION

Selon Belser [2010], « le praticien d’aujourd’hui est confronté à la difficulté d’oublier les règles strictes des préparations pour prothèse conjointe pour rentrer dans un nouveau monde, celui du collage, où la préservation tissulaire devient le coeur des préoccupations ».
Le traitement de l’usure chez des patients de plus en plus jeunes représente un challenge important à relever pour le praticien. En raison des limites toujours repoussées des performances atteintes par les matériaux actuels, il devient possible de réhabiliter les dents avec un coût biologique très faible. Ce type d’approche minimaliste a pour but d’aller dans le sens d’une simplification des procédures, ce qui offre au praticien un cadre de travail précis et reproductible.

ABSTRACT
The treatment of dental wear in general and the erosion in particular has become a topical issue for about ten years. In order to check the destruction of residual tissues during restorative procedures, minimally invasive techniques have been developed. The purpose of this article is to propose, after describing several innovative concepts, a specific restoration protocol during which the preparations thicknesses are guided by the mock-up technique, stemming from a procedure combining function and aesthetics. Although this technique is revolutionary from a conceptual point of view, it is absolutely necessary to follow a strict methodology in order to optimize the prognosis of this kind of treatment.

INTRODUCTION

The treatment of tooth wear in general and erosion in particular has become a topical subject over the last ten years. Although the prevalence of the lesions has been increasing, the treatments are not always adequately codified, which sometimes makes their prognosis uncertain. Indeed, occlusal protection splints and temporary composites still play a significant role in the practitioners’ therapeutic arsenal, as well as the peripheral restorations which are often mutilating. Over the last few years however, new tooth tissue saving restoration techniques have come up, thanks to the evolution in the bonding techniques. These techniques are biologically attractive because teeth do not need to be prepared, or very little.
The purpose of this article is to propose, after describing several innovative concepts, a specific restoration protocol during which the thicknesses of preparations are guided by the mock-up technique, stemming from a procedure combining function and aesthetics.

I. WEAR AND EROSION: A PUBLIC HEALTH ISSUE

Tooth wear is independent from the microbial metabolism. It refers to any alteration of a tooth hard tissues due to a non-carious lesion. Tooth wear provokes a thickening of the free edges of the incisors and a flattening of cuspid teeth. All these morphological alterations make teeth larger and shorter.
When it abnormally extends, tooth wear alters the function and the aesthetics. The initial losses of tooth fragments then provoke morphological modifications, functional and sensorial disorders (hypersensitivity), food retentions in the cervical and interdental zones, following the collapse of marginal ridges.
Every practitioner must know how to detect these structural changes. Above all, he/she must know how to identify their etiologies in order to slow down their development, avoid recurrence and improve the prognosis of the planned treatments. Besides, the differential diagnosis of the various tissue changes must be clearly made, before starting any restorative treatment.
The erosive wear (acid attack) is currently one of the major public health issues, in particular in young people who often « over consume » sodas and/or sometimes suffer from eating, disorders or fromawake and/or sleep bruxism. Although widely reported in the scientific press and the media, this problem is not always grasped by the odontologists who often provide superficial solutions, that seldom take into account the underlying causes of the process. These are generally damaging solutions, whereas they should be minimally invasive (Lussi and Jaegi, 2012).

II. TREATMENT OF THE ADVANCED EROSIVE LESIONS: CONCEPTS UPDATE

Still a few years ago, patients suffering from an important erosive wear received emergency treatments (occlusal splints, small composite restorations), or were treated with very mutilating solutions (peripheral restorations to recreate aesthetics and function, with the short and medium-term risk of fractures of the cosmetic materials or the tooth itself).
This approach is now obsolete since it is recommended to postpone for as long as possible the invasive treatments in order to avoid damaging the teeth connective tissues, whether the patient is young or old. For that purpose, since the end of the 2000s, new perspectives have been developed that considerably changed the « traditional » treatments of the erosive lesions, which were not very conservative (Vailati et al., 2008a, b, c; Spreafico, 2010, Dietschi and Argente, 2011; Fradeani et al, 2012).
Several classifications were thus suggested; the most relevant allows to adapt the nature and the shape of the restorations to the recorded tissue loss. This classification named ACE (Anterior Classification of Erosion) by Vailati and Belser (2010), is a real clinical tool which allows the practitioner to correlate the level of tissue destruction (high, average or low) with a certain type of restoration. The treatment is innovative, it also is predictable and reproducible. It uses the latest advances in the field of adhesives and biomaterials (CAD CAM manufacturing process, with ceramic or composite blocks, pressed ceramic, etc.), thus optimizing the mechanical and aesthetic performances of the restorations.
Indeed, according to Magne and Belser (2003), the development of the adhesive dentistry has considerably changed the practitioner’s way of thinking: “the tooth and the tissue preservation are now the central focus of our concerns instead of the necessity to adapt these to the specificities of the chosen materials. Biology finally becomes the main pillar of this new era”.

III. TECHNICAL PROCESS

The “three-step technique” (Vailati et al. 2008a, b, c) is probably the most emblematic restoration technique for the erosive lesions, because of its systematization. As usual, it is important to wonder whether what seems ideal and simple in theory remains so in the practical field, meaning it can be performed by the majority of the practitioners. The purpose of this study, based on this specific technique, is to simplify the procedures in order to make it easier to perform.

THE « THREE-STEP TECHNIQUE » PRINCIPLES
This technique features three main stages:
– Stage 1. Reconstruction of the affected occlusal anatomy in order to restore the new vertical dimension of occlusion (VDO) and the aesthetics. For that purpose, a mock up allows to materialize the final reconstruction. The project validation (aesthetic and functional integration) may take from one to six weeks. The basic restorations are performed later, during the following session.
– Stage 2. Reconstruction of the posterior sectors, starting with the maxilla and then the mandible, using splints directly placed in mouth, filled with composite according to the direct method, in order to facilitate the creation of a new anterior guide. As for the previous teeth, palatal composite and/or ceramic facets are made with the indirect method.
– Stage 3. Restoration of the anterior aesthetics with vestibular ceramic-bonded partial restorations after the occlusal adjustment (posterior and anterior adjustments).

ASSESSMENT OF THE NEW ADEQUATE VDO
In most cases, the VDO is increased in order to reconstruct the occlusal morphology on a proper thickness as well as to avoid an excessive mutilation of dental tissues. The aesthetic motive for this increase is seldom taken into account. Indeed, for most of the patients suffering from severe tooth wear, it is rare to note a facial disharmony, because the dental and alveolar extrusions generally compensate for the wear. In patients suffering from a decrease of the VDO due to a severe awake and/or sleep bruxism, tooth wear may only affect specific sectors, but the therapeutic decisions have to include the coronal reconstruction of all the teeth. Indeed, there is no suitable fragmented approach (Molina et al. 2003). This new VDO is directly defined in mouth in an empirical way using a resin Lucia JIG placed between the arches in the anterior sector which enables to create the conditions for a reconstruction of the posterior teeth by creating the adequate interocclusal space. We must keep in mind that the reconstruction of the posterior sectors with the direct technique remains a difficult stage of the treatment.

SIMPLIFIED APPROACH
The main purpose of this article is to propose a simplification of the  » three-step technique », by using proven educational tools, while sticking to its guidelines. Once the wax-up has been made in the laboratory, several questions arise:
– How can we reliably put it in mouth?
– How can we assess the adequate depth of the preparations in the posterior sectors?
– What shape must we give to the preparations?
To answer these three questions and describe our new therapeutic approach, we are going to use a clinical case.

IV. CLINICAL APPLICATION

A. CASE DESCRIPTION
A 25-year-old patient comes to a consultation for a functional problem (“my teeth are sensitive to heat and cold”) as well as an aesthetic issue (“my teeth are yellow and I don’t like my smile”) (fig. 1 and 2). She is also aware that her teeth wear out due to grinding, at night and during the day. A history of anorexia and bulimia is also highlighted during the anamnesis. She does not want her teeth to be prepared, or very little and she refuses crowns requiring mutilating peripheral coronal preparations.

The clinical examination shows a slight wear on the vestibular faces of the anterior teeth, with an abrasion of the free edges of the lower and upper maxillary incisor-canine block at the origin of the aesthetic complaints (fig. 3). The palatal and lingual faces show important erosive strips with considerable destructions of the palatal enamel. Occlusal faces of the posterior teeth are alsoworn outwith areas of visible dentin (fig. 4). The enamel has totally disappeared in certain zones, but the structural integrity of the posterior teeth remains however decent (fig. 5).
The occlusal examination in static and dynamic positions shows a normal canine function and propulsion. The look of the smile shows no specific anomaly.

B. TREATMENT PLAN
Restoration of the lower and upper maxillary arch by recreating a perfect occlusal palatal anatomy; this will be possible thanks to a slight increase of the VDO to create the spatial conditions necessary to the restoration of the anterior palatal morphology. This proposal was accepted and validated.

C. TREATMENT TECHNIQUE
Previsualization and validation by the patient (Gürel and Bichacho, 2006; Magne and Belser, 2004; Magne and Magne, 2008).
Before making any diagnosis and choosing any therapeutic plan, it is necessary to record the position of the maxillary in relation to the face in order to report on the initial work model from which the wax up will be made, the two main aesthetic marks of the face, i.e the bi-pupillary and the medial axis. For that purpose, a recently marketed device, the DITRAMAX®, is used (Margossian et al. 2010, 2011). With this tool, it is almost impossible to make mistakes during the creation of the new contour of the smile.
Then, alginate impressions are made in order to manufacture a wax up intended to recreate the ideal anatomy of the posterior teeth as well as the ideal morphology of the anterior teeth (fig. 6).

Wedges in composite resin are then placed in the patient’s mouth, on each side, in the posterior zones in order to successively assess the usable height during the preparations. Another approach consists in reconstructing freehand the initial palatal anatomy with composite in order to record the entire occlusion from this depth stop that is the new palatal face. Once these occlusal stops are made, it is important to record the new VDO created to restore a natural morphology with a silicone bite registration. This will be helpful to position both arches on the articulator in order to make the maxillary and mandibular wax up within the newly recreated occlusal space. The wax-up manufactured by the technician is a key element because it determines all the stages of the future restorations, posterior and anterior.

Indirect mock up
A silicone key is made from the wax-up in the dental office. It must be as enveloping as possible and lean on the alveolar edges and the palate to have a depth stop during its insertion in mouth; if we do not take care of this stability, it will be difficult for the practitioner to exercise the required pressure on the key, which may either lead to its crushing against the existing teeth or to an excessive space between both.
The silicone key is filled with an injectable chemopolymerizable resin Bis-GMA (Luxatemp Star® – Dmg), for the aesthetic properties of this material as well as its ease of use (fig. 7).
Selective grinding is often performed on the mock-up obtained after the removal of the key in order to get the most stable occlusion, even though a wax-up and an assembly on the articulator were previously performed. These adjustements do require the practitioner’s attention during a few minutes but they are essential to the following stages of the treatment (fig. 8).
Another difficulty inherent to this type of rehabilitation remains the stabilization of the resin mock-up during the testing period which can last several weeks. This patient’s parafunctional habits associated with the absence of preparation of the teeth exponentially increased the difficulty to keep the devices in place.
In the posterior sectors, it is then suggested to solidarize the molars and premolars sectors for a better stabilization (fig. 9). That is why etching is performed and an adhesive is used on the occlusal faces to optimize the retention of the posterior mock-up later.
On the other hand, the silicone key used to make the mock-up must be made with a heavy silicone and then a lightweight silicone (wash technique) on the wax-up to improve the accuracy of the anatomy and help eliminate excesses in the cervical zone. The resulting mock-up is extremely accurate. The aesthetic and functional integration is validated by the patient (fig. 10).
Over the last few months, a new generation of rigid splints with an easier intraoral insertion has been marketed, providing a great accuracy of the mock-up, both functional and aesthetics. Once made on the model, the wax-up is scanned. It is then displayed on a computer screen and a splint is designed, first virtually then manufactured with a 3D printer (Intelligence Origin Corporation, USA). A relining with light silicone is then performed. The friction created on the vestibular and palatal faces thus provide a unique position of insertion [fig. 11].

D. DENTAL PREPARATIONS
They must meet the principle of tissue preservation because reconstruction is often additive to make up for the slight loss in VDO that the alveoli-dental extrusion could not compensate for.
– Anterior preparations
Aiming at reducing the extension of the preparations as well as the biological cost (Edelhoff and Sorensen, 2002) various techniques were proposed. The preparations of vestibular facets are now perfectly codified. They use a mock-up as a preparation guide. In this particular case, the loss of vestibular substance in the anterior sector being slight, the preparations consist in a simple surface roughening in order to keep the continuity and the stability of the palatal facet. As for the palatal face, a small hole – and nothing more – will be drilled in the middle of the cingulum to stabilize the restoration during bonding.
– Posterior preparations
The practitioner must answer two questions when the mock-up is placed in mouth and validated.
How deep must the bur go ?
As for the posterior preparations, we can use the method described by Gürel (2003, 2005). It is based on the reduction of the mock-up while placed on teeth. Indeed, it seems best to keep it in place during the preparation stage in order to perform a homothetic reduction, by using a round bur of a specific diameter and placed horizontally in order to have a depth stop through its chuck. Several grooves must then be made (inner side of the vestibular cuspid, central furrow, inner side of the palatal cuspid) (fig. 12 and 13).
However, if the tissue destruction has spread to the cuspids bearing the occlusion, the prosthetic part has to integrate the complete cuspid anatomy without necessarily requiring considerable preparation.
The clinician has thus the most precious information to avoid any unecessary decay. When making these grooves, it is important not to encroach on the proximal zones to biologically optimize the preparations.
What kind of preparations should be performed for the posterior restorations?
It is necessary to underline that, given the small thickness of the preparations, most of them can be performed without anesthesia.
Bonded partial restorations are made to protect the tooth but also to recreate the initial occlusal anatomy that will allow the increase of the VDO. To reach this goal, several therapeutic options have been proposed over the last few years. Initially and for a long time, the peripheral crown had been the best option to meet these requirements; however, since it cannot meet the new biological requirements, this option is now rarely chosen.
Laboratory ceramic or composite overlays have also been used over the last few years. They ensure a smaller tissue mutilation with very simple peripheral limits located far above the cemento-enamel junction, i.e the usual limits. However, these inlays still feature a major drawback, that is the destruction of the proximal crests in order to ensure the mechanical basis and to follow the manufacturers’ recommendations.
Considerable thicknesses of reduction -from1 to 1, 5mm were required. Even when complying with the required thicknesses, medium and long-term follow-ups showed some fractures in cosmetics or material in the proximal region (chipping). CAD/CAM technologies as well as the pressed ceramic techniques considerably made up for these mechanical failures thanks to a higher density of the material (milling from a ceramic or composite block) and to a simple surface retouching.
In order to stick closer to the biological realities and take a greater care of the residual structures, it is now possible to perform minimal preparations aiming at:
– Preserving proximal crests when they exist (in a great majority of cases)
– Lessening thicknesses of reduction due to a smaller stress of the restorations (no tension in the proximal sector)
Indeed, due to the persistence of the proximal architecture, crests can keep on playing fully their mechanical role. Consequently, the ultra-thin restorations remote fromcrests turn out to work only in compression, which is very well tolerated by both materials families, composites and ceramics (fig. 14 and 15).
Here are the main specificities of the shapes of these ultra preservative preparations:
– Delimitation of a rectangle in the occlusal face with a round bur, green “ring” (Komet Kit LD0717) and red “ring” between the proximal dimples, 1 to 3 mm under cuspid crests depending on the decay. In any case, the preparation must always keep its distance from the cuspid crests (set back) or include them. The limits must be remote from the occlusal impacts in order to guarantee the durability of the joint. The use of a round bur with green and red rings seems to be an interesting solution to perform a clear 90° cavosurface angle providing the durability of the joint. Preparation concepts such as “prepless” must be avoided because of the nature of the finish line between the occlusal surface of the tooth and the restoration. The bevel thus created would not be able to provide the necessary mechanical resistance to impacts and occlusal loads (chipping, splitting, coloring). It is thus necessary to make a precise line.
– Reduction and homogenization of the various grooves with a bur for inlay.
– Inclusion of the palatal cuspids when they are also affected by the wear to initiate a return to palatal, still for the purpose to “build” the restoration in a stable “frame”.

Treatment sequence
It is strongly recommended to start treating the maxillary arch and bind the restorations first and use the mandibular mock up already validated in mouth as the reference antagonist. Once the maxillary arch is treated, we can carry out exactly the same process on the mandibular arch. Why do we choose such a treatment planification?
In a laboratory, it is extremely difficult to make parts that are so thin and not very retentive on two different arches particularly for the occlusal adjustment. We also multiply the possibilities of errors and thus of retouching. Besides, considering the necessary accuracy of retouching, it’s better to avoid inconvenient alterations. The adjustment will thus be made during the first part of the treatment (when the superior arch is treated) to the detriment of the resin mock up of the mandible in order to protect the integrity of the bonded parts.

Impressions
The impressions of the posterior sector do not require any specific precaution (it is not necessary to use a retraction thread because of the superficial characteristic of the limits). As for the impressions in the previous sector, a single retraction thread is placed on the ten anterior teeth (Ultrapak OOO®). To avoid tearings of the silicone in the proximal sector, the filling of the palatal embrasure with a photopolymerizable fluid resin is recommended (Resin block®- Ultradent).

Temporization
Taking the same tools used to make the mock up, i.e a silicone key and an injection fluid resin (Luxatemp star® – Dmg), this stage can be performed quickly and easily.
For obvious reasons of mechanical stabilization, both in the anterior and posterior zones, it is important to preserve the monoblock aspect of the temporary (temporary restorations are solidarized in particularly in the posterior zone because they are very thin; however, should they break before the insertion of the definitive parts, the occlusal wedges in resin would allow to replace them immediately). To avoid fractures of the latter during their removal to perform the temporary sealing, it is now generally suggested to apply beforehand a non-etching adhesive on dried preparations, and then photopolymerize it. High-load adhesives are recommended (Optibond FL® – Kerr).
Once placed, the temporary teeth are not disinserted and the practitioner can, directly in mouth, finish the margins using a flame bur with a low grain size – red ring; its action on the bis-gma resin is now well-known. This simplified approach is not biologically hazardous because of the small thickness of the preparations (mostly enamel). It is important to underline that an adequate preparation of the silicone keys (cut on the cervicalmargin and rebased with light silicone) facilitates an almost perfect cleavage of the excesses in the cervical zone. In the case of dentin preparations, it is better to perform an Immediate Dental Sealing recommended by Magne and Douglas (1999) with the same adhesive but preceded by the etching stage and the application of primer in order to obtain a dentin protection coating.
Elaboration of the restorations
In the present case, the restorations are made with lithium disilicate (E Max Press® – Ivoclar) because of their bonding properties, their mimetic ability and their easy use. They are very slightly under calibrated. It is important to note that the nature of the material used to restore an arch depends on the material or on the existing dental tissue on the antagonist arch: we will use composite when there is enamel opposite (their wear coefficients are close) and ceramic when there is ceramic opposite (fig. 16).
Placement of the restorations
Bonding is the key to the durability of restorations but it is also themost challenging stage to practitioners who may be anxious after several previous failures (bonding technique, operative field, choice of the adhesive, choice of the bonding paste, loosening, post-operative sensitivity…).
Fitting of the restorations
– Mechanical fitting: the adjustment and the fitting accuracy are major factors to ensure the longevity of the restoration
– Aesthetics: this stage deals with the previous restorations because of the aesthetic impact. Glycerin try-in pastes enable to simulate the final colorimetry of the restoration in place and allow the practitioner to select the most adequate color (Vitique veneer® – Dmg,) luminosity and fluorescence (Variolink veneer ®, enamel HRi flow Dentin®).

Choice of the adhesive
Partial restorations have a considerable biological advantage. For that purpose, they are totally free from the « mechanistic » doctrine of traditional prosthesis. The retention of these restorations is thus entirely based on bonding strength. That is the reason why adhesive systems with preliminary etching must be used because they have the highest bond strength (All Bond Ace TE®-Bisico) (fig. 17).

Adhesives
Nowadays, it is better to use photopolymerizable adhesives, particularly for reasons of aesthetics, their ease of manipulation and their higher optical stability in time (unlike chemopolymerizable adhesives). Some authors recommend the use of a restoration composite; it is important to note that, due to the viscosity of these materials, it is necessary to warm them before fluidifying them (Calset).
The thinness of the traditional anterior partial restorations (0,5mm) generally leads the practitioner to use adhesives with a high luminosity in order to provide an optical support. Indeed, the use of transparent masses may be disastrous with a greyish final effect. That is why adhesives with a high luminosity are often required to enhance the final luminosity of the restoration (variolink veneer value + 2 ivoclar vivadent, enamel HRi flow dentin A1 mycerium).

The operative field
For more than a decade, the use an individual dam has been the systematic rule in our practice for various reasons:
– The thinness of the current dams (Nicton® – Bisico) does not hinder the complete insertion of the restoration in the proximal zone.
– The focus is only on the tooth being treated and not on the peripheral elements (saliva, cheek, tongue, cotton roll…).
-Micro sandblasting the restorations can be performed to optimize the bonding (and to prevent the patient from inhaling the toxic fumes of aluminium oxide).
– Eliminating excesses of bonding paste is easier.

Bonding per se
Once the operative field is ready (use dental floss so that the dam which is placed under the coffer dam clamp can go over the contact point), the tooth is micro sandblasted with aluminium oxide 30 to 50 microns (the process eliminates the adhesive bonding the temporary teeth) then etched with 37% orthophosphoric acid. (Dentoprep® – Bisico).
The primer and the adhesive are then applied (40 seconds), followed by a surface drying (the different stages are repeated several times to optimize the interfaces). A photopolymerization lasting about 1 minute then follows.
The part is prepared with fluorhydric acid (20 seconds), rinsed, silanized and finally covered with some non photopolymerized adhesive. The bonding composite is then poured in the intrados of the facet and the mini overlays. It is necessary to eliminate excesses of composite and then insolation is performed during 40 seconds on each face with very high intensity (superior to 1000mW/ cm2, Bluephase Lamp 20i) – (the Oxyguard enabling the total polymerization of the 1st coat of the bonding material shielded from the oxygen present in air can be used only when no retouching is necessary which is not the case because of the elimination of adhesive excess ). After the operative field has been removed and as for the vestibular facets, the finish in the cervical zone is made with a bistoury blade n° 12 exerting traction so that the glazed surface of the ceramic is not altered.
The assessment of the occlusion is made in static and dynamic positions in order to provide a proper functional integration of the rehabilitation. As for the occlusal facets, a mechanical polishing is performed around the margins with burs with a small grain size and then with silicone tips.
The combination “restoration-bonding material-tooth” turns out to be a “new composite material” as strong as a tooth.
Finally, a whitening is performed to improve the luminosity of the smile. This must be done after the treatment is completed so that the eroded teeth are protected (fig. 18).
CONCLUSION
According to Belser (2010), “today’s practitioner has to face a considerable difficulty: he has to forget the strict rules of preparations for fixed prosthesis to enter a new era, the era of bonding, where tissue preservation is at the core of all concerns.”
The treatment of tooth wear in younger and younger patients is a challenge the practitioner must complete. As the limits are continually pushed by the performances
of the current materials, it becomes possible to rehabilitate teeth with a very low biological cost. This type of minimalist approach aims at a simplification of the procedures, providing the practitioner a precise and reproducible working environment.

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

LABORDE G., ANDRIEU P., MAILLE G., SETTE A., NIBOYET C., FERDANI A., MARGOSSIAN P.
ROS – SEPTEMBRE 2014; Rev Odont Stomat 2014;43:132-148

RÉSUMÉ
Ce rapport de cas illustre le traitement d’un cas d’usure d’origine intrinsèque ainsi que son approche décisionnelle, clinique et technique qui se veulent modernes :
1. L’élaboration du projet morpho-fonctionnel puis sa validation clinique par le patient et l’équipe soignante, avant toute intervention, son influence bénéfique tout au long du traitement.
2. La préservation tissulaire et principes adhésifs utilisés, les vitrocéramiques renforcées et mordançables.
3. Un choix d’outils, de techniques et de procédures toujours, simples, efficaces et fiables.
4. L’importance de qualité de la communication avec le laboratoire. In fine, cette approche moderne permet la fusion entre équilibre neuro-musculo-articulaire (fonction et économie d’énergie) et équilibre du sourire, au sein du visage (esthétique et économie tissulaire).

INTRODUCTION

La dernière décennie du 20ème siècle fut, dans le domaine de la Dentisterie Restauratrice et de la Prothèse Fixée, celle de divers développements :
1. Des phénomènes d’adhérence sur les tissus dentaires minéralisés, mais aussi sur les surfaces prothétiques métalliques, composites et céramiques (von fraunhofer JA. 2012 ; Marshalla SJ. et coll à paraître).
2. Des matériaux céramiques à matrice vitreuse renforcée à la leucite (Empress®), au disilicate de Lithium (Emax) et aux céramiques de haute ténacité capable de jouer le rôle d’infrastructure pour soutenir la céramique cosmétique de stratification,maillon faible des systèmes céramo-céramiques (Laborde G. et coll 2004).
3. De l’ostéointégration en implantologie offrant des solutions à tous types d’édentement grâce à des racines artificielles d’une fiabilité remarquable, faisant reculer les principes mutilants de la Prothèse Fixée traditionnelle pour le remplacement des dents absentes (Degidi M. et coll 2013).
4. De la Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur (CFAO) directe et indirecte, aux possibilités de productions diverses, par fraisage, prototypage rapide, stéréolithographie, frittage de poudre, capable d’offrir au plus grand nombre une grande précision des pièces prothétiques que seuls, les meilleurs artisans étaient capables de fournir (Ender A. et coll 2011 ; Seelbach P. et coll 2013).

La première décennie du 21e siècle est celle de l’exploitation clinique de tous ces développements au service des patients et des praticiens, vers une dentisteriemodernemini-invasive adhésive, privilégiant la préservation tissulaire, et faisant reculer la dépulpation (Belser U. 2010 ; Brabant A. 2010 ; Lafargue H ; 2010), “la quasi disparition des tenons et ancrages coronoradiculaires ainsi que la suppression des couronnes unitaires de « première intention », en replaçant ainsi leurs indications actuelles dans le cadre de la ré intervention prothétique” (Tirlet G., Bazos P. 2013).

Le but de ce rapport de cas est d’illustrer une approche décisionnelle moderne, clinique et technique, prenant en compte le projet morphofonctionnel, la préservation tissulaire et les principes adhésifs pour aboutir à une restauration recherchant la fusion entre équilibre neuro-musculoarticulaire (fonction et économie d’énergie) et équilibre du sourire au sein du visage (esthétique et économie tissulaire).

1. LA SITUATION CLINIQUE INITIALE

Mme G. est âgée de 60 ans. Ancienne sportive de haut niveau, son anamnèse ne présente aucun problème de santé générale à ce jour. À l’interrogatoire, elle signale de nombreux épisodes de vomissements remontant à l’époque de ses compétitions.
La consultation est motivée par le descellement récurrent de couronnes antérieures et une demande de restaurations plus appropriées pour améliorer son sourire.

1A. EXAMEN CLINIQUE DE LA SITUATION INITIALE
Vue de face en occlusion (fig. 1a), 11, 12 et 21 sont couronnées et présentent des problèmes parodontaux inflammatoires et des diastèmes. Il existe une forte usure d’abrasion des dents maxillaires, très accentuée au niveau des postérieures droites. Toutes les couronnes cliniques sont courtes.

À l’ouverture de la bouche (fig. 1b), les dents mandibulaires du secteur droit sont très égressées, et 41 et 42 sont en position vestibulée. Elles ne présentent pas de phénomène usure d’abrasion notable. 46 et 47 sont couronnées, et un bridge traditionnel remplace 36 par deux ancrages périphériques sur 35 et 37. Les autres dents mandibulaires sont indemnes. Les dents maxillaires présentent des érosions occluso-palatines sévères, sur toute l’arcade, différenciées du secteur antérieur vers les secteurs postérieurs (fig. 1c). Au niveau des secteurs prémolaires et canines les érosions palatines vont jusqu’au niveau gingival. Mis à part 11, 12 et 21 couronnées, présentant des diastèmes et des problèmes parodontaux inflammatoires, les dents maxillaires sont exemptes de carie ou de restauration.
L’examen par palpation musculaire et articulaire (diagramme de Farrar) est normal. Il n’existe pas de problèmes de Dysfonctionnement de l’Appareil Manducateur (DAM).

1B. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE PAR CLICHÉS RÉTROALVÉOLAIRES
11, 21, 46 et 47 sont des Coiffes Céramo-Métalliques (CCM) unitaires sur dents dépulpées porteuses de Reconstitutions Corono-Radiculaires (RCR) métalliques coulée. 22 est pulpée et coiffée (CCM), tandis que 35 et 37 ont les piliers pulpées d’un bridge CCM remplaçant la 36.
Les lésions érosives sont nettement visibles sur les clichés maxillaires. Sur le plan endodontique, 47 présente une image radio-claire au niveau de la racine distale, et 21, une image de résorption interne sur la partie mésiale de sa racine.

1C. DIAGNOSTIC
Du point de vue diagnostique, le décalage transversal important entre les
milieux inter-incisifs est du à l’agénésie de l’incisive latérale droite et non
à un problème intra-articulaire ou une dysmorphie de la mandibule.
Nous avons affaire à des érosions intrinsèques, uniquement maxillaires,
différenciées du secteur antérieur vers les secteurs postérieurs, et sans
érosionsmandibulaires, caractéristiques de vomissements acides récurrents
(boulimie nerveuse). De plus, 11, 12, 21, ont été couronnées postérieurement
à la période des régurgitations acides car le matériau céramique palatin
reste intact. Soumises à inflammation parodontale avec perte d’attache, à
l’évolution des destructions érosives par usure dentinaire et à une perte de
Dimension Verticale d’Occlusion (DVO), elles ont donc migré avec l’apparition
de diastèmes.
Du point de vue pronostique, l’arrêt des vomissements est une condition sine qua non à l’indication de matériau céramique pour toute restauration.

2. ANALYSE ESTHETIQUE ET FONCTIONNELLE DE LA SITUATION INITIALE

2A. ANALYSE ESTHÉTIQUE INITIALE DU SOURIRE
L’examen esthétique du visage se fait grâce à la photographie du visage, patiente debout, regardant l’objectif de l’appareil. Il fige sur des images la dynamique labiale du sourire et du rire au sein du visage pour observer, lister et classer les problèmes à résoudre.
Pendant le sourire
– Les dents maxillaires ne sont pas visibles (fig. 2a).
– La Ligne Bi-Commissurale (LBC) n’est pas tout à fait parallèle à la Ligne Bi-Pupillaire (LBP).
– Les lèvres sont d’épaisseur moyenne.
Pendant le rire
– La ligne du sourire est disharmonieuse (fig. 2b).
– Les milieux interincisifs sont décalés.
– Le milieu interincisif maxillaire est oblique.
– Les dents sont courtes.
– Les lèvres sont fines.

2B. ENREGISTREMENT ET TRANSFERT AU LABORATOIRE DES RÉFÉRENCES ESTHÉTIQUES DU VISAGE
Les références esthétiques du visage, la LBP et Ligne Médiane (LM), et le Plan de Camper (PC) sont enregistrés à l’aide d’un dispositif conçu à cet effet, le Ditramax® (Margossian et coll 2010 ; Margossian et coll 2011) (fig. 3a, 3b). Grâce à un guide de marquage fixé au cadre du système, les références esthétiques du visage peuvent être transférées sur le modèle d’étude maxillaire en plâtre (fig. 3c). Au sein du modèle maxillaire, il devient tout à fait possible d’évaluer la concordance ou l’incohérence de la ligne des collets et/ou de la courbure incisive qui doivent être sensiblement parallèle à la LBP pour suggérer l’harmonie du sourire et du rire (fig. 4).

2C. ANALYSE FONCTIONNELLE ET ESTHÉTIQUE DES MODÈLES INITIAUX
Ainsi indexé aux références esthétiques du visage, le modèle d’étude maxillaire est monté sur un articulateur ASA avec un arc facial. Ainsi l’analyse occlusale instrumentale fonctionnelle prend en compte les critères esthétiques du visage (fig. 5).

3. ÉLABORATION ET VALIDATION DU PROJET MORPHO-FONCTIONNEL

Le projet morpho-fonctionnel et sa validation, dans le sourire, au sein du visage du patient est la phase capitale du traitement car elle va en contrôler toutes les étapes, de la calibration des préparations pour la meilleure économie tissulaire, en passant par la réalisation des prothèses transitoires qui doivent être une proposition fonctionnelle et esthétique aboutie, facilitant l’élaboration des prothèses d’usage.

3A. ÉLABORATION DU PROJET MORPHO-FONCTIONNEL
Elle dépend des objectifs fixés pour la reconstruction suite à une démarche intellectuelle spécifique à la résolution des problèmes listés tout au long de la phase diagnostique et faisant intervenir les thérapeutiques proprothétiques associées. La démarche devient morphologique (wax-up) en prenant en compte les objectifs architecturaux de la reconstruction.
Il est nécessaire d’augmenter la Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) et de la quantifier au niveau de la tige incisive. Pour cela, il faut :
• Situer la position du bord libre de l’incisive centrale grâce à la dynamique labiale de la position de repos au rire forcé.
• Respecter les proportions de l’incisive centrale (Rapport largeur/ Longueur = 75 à 85 %) puis les proportions dento- dentaires.
• Limiter le surplomb et le recouvrement.
• Créer de l’espace.
– Pour limiter la mutilation amélaire et/ou dentinaire.
– Pour favoriser une adhésion forte à l’émail.
Dans ce cas clinique, l’augmentation de la DVO au niveau de la tige incisive est estimée à 5mm (« Règles des tiers ») (Orthlieb JD. 2002). La position du bord libre de l’incisive centrale devient capitale sur le plan architectural. Il est absolument nécessaire de réviser sa place dans les critères de reconstruction occlusale d’une réhabilitation prothétique buccale (Orthlieb JD. et coll, 2001). Il faut lui donner la primeur, donc une place avant les critères architecturaux de la mandibule pour l’établissement du plan d’occlusion, et probablement avant le choix de la position de référence, toujours discuté à ce jour (OIMversus Relation Centrée (RC) versus Position de Déglutition sur le chemin de Fermeture (PDF)) et la position de thérapeutique (Occlusion de Relation Centrée (ORC) versus Antéposition à partir de la RC, OIMsur le chemin de fermeture de fermeture en déglutition).
Le projet morpho-fonctionnel est élaboré par addition de cire après avoir mis de dépouille, sur le modèle, la morphologie de 11, 21, et 22. Avant le transfert du projet morpho-fonctionnel, nous avons pris soin de déposer 11, 21, 22 et repris ou fait les traitements endodontiques et la thérapeutique initiale parodontale. Ceci a permis de supprimer toute interférence avec la morphologie des dents initiales et a réduit l’inflammation parodontale.

3B. VALIDATION FONCTIONNELLE ET ESTHÉTIQUE DU PROJET MORPHO-FONCTIONNEL
Le projet morpho-fonctionnel est transféré in situ sur la patiente grâce à une clé en silicone et de la résine composite pour provisoire autopolymérisable (fig. 6a et 6b). Une analyse esthétique et fonctionnelle du sourire, au sein du visage, est réalisée et validée grâce à un « mock up » proposée à la patiente (fig. 7).
Cette validation va permettre la production de tous types de guide (pour les préparations, la chirurgie parodontale ou la mise en place d’implant) et la réalisation de prothèses transitoires de deuxième intention.

4. ÉTAPES CLINIQUES ET COMMUNICATION AVEC LE LABORATOIRE

4A. ÉTAPES PRÉLIMINAIRES
Après retour aux informations pour corriger les défauts d’hygiène et suite a la validation clinique du projet morpho-fonctionnel, les traitements endodontiques sont repris (11, 21) ou réalisé (22) ainsi que les fauxmoignons. Le traitement parodontal d’assainissement est développé et amène une nette amélioration de la situation gingivale avec un repositionnement de la gencive marginale compatible avec un rapport largeur/longueur des incisives centrales cohérent (75 à 85 %). La réalisation des restaurations postérieures (« overlays » en vitro céramique Emax® sur 16, 17 et coiffes 46, 47 avec infrastructure zircone puis « overlays » en vitro céramique Emax® sur 26, 27 et bridge 35 à 37 avec infrastructure zircone, le tout avec conservation de la vitalité pulpaire) est mené à bien en deux étapes successives dans la nouvelle OIMavec des moyens simples. Les empreintes d’arcades complètes sont associées à un enregistrement par table occlusale sur les préparations, le tout monté sur un articulateur avec une table de montage.

4B. LES PRÉPARATIONS PÉRIPHÉRIQUES CONVENTIONNELLES VS LES PRÉPARATIONS ADHÉSIVES
Les préparations périphériques traditionnelles pour une CCM ou une CCC nécessitent des épaisseurs vestibulaires minimales (fig. 8a) :
– de 1 mm jusqu’à 1,4 mm au niveau cervical,
– de 1,5 mm au niveau médian,
– de 1,5 à 2mm au niveau incisif ou occlusal.
Les préparations périphériques adhésives nécessitent seulement 0,8 mm pour assurer la résistance à long terme après collage les Restaurations Adhésives Céramiques (RAC) de type « Full Emax® » (fig. 8b et 8c). Les préparations postérieures de type « overlays » ont des limites largement supra-gingivales et favorisent l’économie tissulaire (fig. 8d).
Le projet morpho-fonctionnel validé dirige les préparations grâce à la technique de pénétration contrôlée et des guides de coupe en silicone, favorisant ainsi l’économie tissulaire (Laborde G., Lasserre JF., 2010 ; Lasserre JF., Laborde G., 2010).
Les limites cervicales amélaires garantissent l’adhésion forte des céramiques vitreuses. L’hybridation du tissu dentaire suite aux préparations permet de fermer la plaie dentinaire (Magne P, Belser U., 2003 ; Koubi S. et coll, 2010) Ces préparations peuvent être partielles et pérennes (facette antérieure ou « table top » postérieure) et mettent en valeur la dentisterie adhésive mini invasive (Edelhoff D., Sorensen JA. 2002 ; Laborde G., Lasserre JF., 2010 ; Lasserre JF., Laborde G., 2010 ; Lafargue H., 2010).

4C. EMPREINTES ET MODÈLES
Pour des limites para-gingivales ou intrasulculaires, l’accès au sulcus est assuré par la technique du double cordonnet. La prise d’empreinte utilise la technique 1 temps/2 viscosités aux élastomères, polyvinylsiloxanes (PVS) ou polyéthers (fig. 9a) (Laborde et coll, 2010).
Afin de pouvoir couler plusieurs modèles issus de la même empreinte sans détériorations des informations de celle-ci, de la cire est placée sur la partie externe de la rétraction gingivale (fig. 9b) (Laborde et coll 2010). Cette technique évite le déchirement du matériau silicone dans la réplique en plâtre du sillon gingival lors du démoulage. Au moins deux modèles sont ainsi coulés, un maître modèle et un modèle de secours.
La mise en évidence des limites cervicales est inutile car elles sont parfaitement lisibles, sans détourage. Puis la cire est supprimée de l’empreinte à la vapeur afin de pouvoir couler un modèle avec l’intégralité du parodonte marginal en plâtre. La cire peut rester sur le modèle (fig. 9c). Sa suppression à la vapeur permet la mise en évidence des limites cervicales, sans danger pour l’intégrité de celles-ci lors du détourage. Il est capital de conserver la partie non préparée de l’anatomie naturelle du pilier. Cette anatomie non préparée permet d’organiser le profil d’émergence de la restauration dans la continuité du profil naturel de la dent.
Souvent la cire reste dans l’empreinte après coulée du premier modèle, il est alors possible de doubler ce modèle. La suppression à la vapeur permet de couler l’empreinte en définissant sur le modèle l’intégralité du parodonte marginal pour servir de modèle « fausse gencive en plâtre », ou de modèle de secours (Laborde et coll 2010).
Le maître modèle préparé sert à la réalisation des pièces prothétiques (fig. 10a). Il est indexé aux références esthétiques du visage. La séparation desModèles Positifs Unitaires (MPU) est faite selon l’axe vertical du visage pour renforcer la perception de la future orientation du milieu interincisif (fig. 10b).
Le modèle non fractionné sert à la validation des pièces prothétiques (fig. 10c et 10d). Il est aussi indexé aux références du visage. Il sert de modèles de contrôle pour l’insertion des pièces, pour le réglage fin des points de contact. Coulé avec la fausse gencive en plâtre, il sert à définir les meilleurs profils axiaux, au dessus du profil d’émergence déjà conçu sur le maître modèle, pour éviter les trous noirs (fig. 10e). Il peut servir de modèle de secours, en cas de détériorations du maître modèle.

4D. MONTAGE CROISÉ DES MODÈLES SUR ARTICULATEUR ASA
ÉTAPE 1 : Le montage du modèle des préparations de 15 à 25 sur Articulateur Semi Adaptable (ASA) est réalisé avec un arc facial arbitraire.
ÉTAPE 2 : Un jeu de cires Moyco® sectorielles sur les préparations (fig. 11a, 11b , 11c) est confectionné avec le provisoire en place sur la 21 qui joue le rôle de butée antérieure à la Dimension Verticale (DV) de la nouvelle Occlusion d’Intercuspidation Maximum (OIM). L’enregistrement est assisté par le calage molaire précédemment restauré. Positionné entre le maître modèle des préparations et le modèle antagoniste, ce jeu de cires assure le calage précis de ceux-ci. Ils sont collés entre eux à la cire collante et la tige incisive de l’articulateur est réglée à zéro. Du plâtre Snow White n°2® de Kerr est utilisé pour finir l’assemblage du modèle mandibulaire antagoniste sur l’articulateur (fig. 11d).
ÉTAPE 3 : Le maître modèle est déposé de l’articulateur. Sans modifier la tige incisive, le modèle fonctionnel des provisoires est collé en OIM au modèle mandibulaire avec de la cire collante. Du plâtre Snow White® vient terminer le montage croisé du modèle des provisoires sur articulateur (fig. 11e).

4E. ÉLABORATION PROTHETIQUE AU LABORATOIRE
En plus des références esthétiques et du plan de Camper sur les modèles maxillaires, le montage croisé du modèle fonctionnel des provisoires sur articulateur permet d’obtenir des informations fonctionnelles sur (fig. 12) :
• La situation
– de l’OIM,
– des bords libres validés par la dynamique labiale du sourire.
• L’importance du surplomb et du recouvrement (clé en silicone).
• Les pentes de guidage, incisif et canins (autres clés en silicone).
Ainsi des clés en silicone, réalisés sur l’articulateur, permettent de dupliquer sur les restaurations d’usage :
– la situation des bords libres et occlusaux des dents maxillaires sur les pièces prothétiques en cours de réalisation grâce à une clé en silicone indexés sur les faces vestibulaires du modèle antagoniste (fig. 12b),
– les pentes de guidage grâce à une clé en silicone indexée sur les bords incisifs et les faces occlusales du modèle inférieur qui enregistre les faces palatines et occlusales du modèles des provisoires en augmentant le tige incisive de 1 mm. Cette clé va permettre lors du montage de la céramique de modeler les surfaces palatines et occlusales aux fonctions validés et réglées sur les provisoires (fig. 12c).
Cette possibilité que donne le montage croisé de repositionner le maître modèle en lieu et place du modèle fonctionnel des provisoires et vice versa permet au céramiste de confectionner des clés morphologiques très utiles lors du montage de la céramique. Recherchant les objectifs d’une mise en forme en un minimum de cuissons, à la fois fonctionnel et esthétique, il va pouvoir, grâce à ces clés, se concentrer sur la stratification vestibulaire et incisale, si importante pour les effets optiques des bords libres.

5. INTEGRATION DES RESTAURATIONS

5A. INTÉGRATION CLINIQUE ET OCCLUSALE
Le bilan radiologique permet de visualiser les détails d’adaptation (fig. 13). Malgré la différence initiale entre le plan d’occlusion postérieur Droit (D) et Gauche (G) (voir fig. 1a et 1b), nous avons pu rétablir une OIM assurant le calage et le centrage, moyennant un compromis occlusal dans le secteur maxillaire D. Il consiste à partir de la 16 à avoir des points de contact en OIM limité aux versants vestibulaires des cuspides vestibulaires afin d’éviter tous contacts non travaillants lors de la diduction à G (fig. 14). Du coté opposé, l’OIM en postérieur est calée et centrée selon des contacts A, B, C dans le plan frontal, garant de la stabilité vestibulo-palatine du secteur d’arcade (fig. 14).
Du point de vue du guidage, un compromis est établi à cause de l’agénésie de 12. La canine initiale est transformée en latérale et la prémolaire naturelle en canine prothétique, pour des raisons esthétiques. Le guidage vers l’OIM se modifie et débute sur le partie distale du bord libre de la canine naturelle transformée en latérale, puis est prise en charge, pour la fin du retour en OIM, par la PM transformée en canine (fig. 14).
Le guide incisif est réparti de façon symétrique et prépondérante sur les incisives centrales et, de façon plus limitée sur les incisives latérales prothétiques (fig. 14).
Finalement, cette organisation de l’OIM demeure tout à fait fonctionnelle comme elle l’est restée sur les prothèses transitoires dont les guidages ont été dupliqués sur les prothèses d’usage grâce au montage croisé sur articulateur.

5B. INTÉGRATION CLINIQUE ET ESTHÉTIQUE
La stratification des bords libres des dents antérieures des restaurations en vitrocéramique Emax® et ses effets opalescents, ainsi que les états de surfaces sont particulièrement réussis et tout à fait en accord avec l’âge de la patiente (fig. 15). Le montage croisé des modèles est une source d’informations inestimables, grâce aux différentes clés en silicone issues de la prothèse transitoire qu’il génère. Il facilite une élaboration esthétique et fonctionnelle avec un minimum de cuisson. Du point de vue morphologique, la transformation de la canine en latérale et de la première prémolaire en canine du coté droit de l’arcade rend l’agencement dentaire harmonieux (fig. 15 et 16).
La diversité de stratification des restaurations amène une composition colorimétrique du plus bel effet, en accord avec les dents de l’arcade antagoniste (fig. 16).
Le compromis occlusal a des répercussions sur l’esthétique. Certes les bords libres et cuspidiens du secteur droit ne sont pas dans le même plan que ceux du secteur gauche, mais l’esthétique du sourire, au sein du visage, est très satisfaisant après traitement (fig. 16 et 17). Ceci est dû au fait que, près de l’axe vertical du visage, l’orientation des bords libres et des contours gingivaux des centrales est en accord avec l’orientation de la LBP. Le compromis esthétique et fonctionnel représente également une forme de diversité plus éloignée de l’axe de symétrie des arcades, qui va si bien à un sourire (fig. 17) !

CONCLUSION

Nous possédons aujourd’hui un arsenal thérapeutique fabuleux, tant dans la décision que dans les procédures. Chaque fois que nous réfléchissons avant d’agir, nous progressons au fil des évolutions des décennies précédentes. Aujourd’hui, nous ne soupçonnons pas encore ce que le progrès ne manquera pas de nous apporter !
La position du bord libre de l’incisive centrale devient capitale sur le plan architectural. Il est absolument nécessaire de réviser sa place dans les critères architecturaux de reconstruction lors d’une réhabilitation prothétique étendue Il faut lui donner la primeur, et probablement la placer avant le choix de la position de référence et de la position thérapeutique, toujours discutés à ce jour (Orthlieb et coll 2001).
L’économie d’énergie est un principe moderne sociétal, qui s’applique à la « fonction » d’un individu et qui est caractérisé dans la sphère buccale par une « harmonie neuro-musculo-articulaire ». De la même façon, l’économie tissulaire associée à l’adhésion est un principe moderne chirurgical non invasif qui s’applique à « l’esthétique » d’un individu et qui, dans le domaine de l’Odontologie Reconstructrice, est caractérisé par une « harmonie du sourire au sein du visage ».

ABSTRACT
This case report illustrates the treatment of a case of wear due to an intrinsic origin as well as its resolutely modern decisional, clinical and technical approach:
1. Preparation of the morphofunctional project and its clinical validation both by the patient and the medical team before any procedure is performed, its positive influence throughout the treatment.
2. Tissue preservation and adhesive principles, reinforced and etching vitroceramics.
3. A choice of tools, techniques and procedures that are always simple, efficient and reliable.
4. Importance of a good communication with the laboratory.
In fine, this modern approach allows the fusion between the neuromuscular and articular balance (function and energy saving) and the balance of smile in the face (aesthetics and tissue saving).

INTRODUCTION

The last decade of the 20th century brought many advances in the field of Reconstructive Dentistry and Fixed Prosthodontics:
1. Adhesion procedures on mineralized dental tissues, but also on metal, composite and ceramic prosthetic surfaces (von Fraunhofer JA. 2012; Marshalla SJ. et al., to be released).
2. Ceramic materials with a leucite-reinforced glassy matrix (Empress®), with lithium disilicate (Emax) and high tenacity ceramic providing an infrastructure to support the stratified cosmetic ceramic, the weak link in the all-ceramic systems (Laborde G. et al., 2004).
3. Osseointegration in implantology providing solutions to all types of missing teeth situations thanks to highly reliable artificial roots, reducing the mutilating consequences of conventional fixed prosthesis in the replacement of missing teeth (Degidi M et al., 2013).
4. From direct and indirect Computer-Aided Design and Manufacturing (CADCAM) enabling different types of production using grinding, rapid prototyping, stereolithography, powder sintering – all these techniques can now provide to the largest number an outstanding accuracy of the prosthetic components that only the most skilled craftsmen were capable of supplying (Ender A. et al., 2011; Seelbach P. et al., 2013).

The first decade of the 21th century is a phase of clinical exploitation of all these developments in the service of patients and practitioners, heading towards a minimally invasive adhesive modern dentistry, favoring tissue preservation, and reducing endodontics necessities (Belser U. 2010; Brabant A. 2010; Lafargue H; 2010), “the almost total disappearance of coronal radicular posts and anchors as well as minimalizinz the nécessity of full coverage single crowns, thus replacing their current indications in the framework of a prosthetic re-treatment” (Tirlet G., Bazos P, 2013).

The purpose of this case report is to illustrate a technical, clinical andmodern decision-making approach, taking into account the morpho-functional project, the tissue preservation and the principles of adhesion to provide a restoration achieving a combination between the neuromuscular and articular balance (function and energy saving) and the harmony of the smile in the face (esthetics and tissue saving).

1. INITIAL CLINICAL SITUATION

Mrs G. is 60-year-old former high-level sportswoman. Her anamnesis shows no health problem to this day. During the first consultation, she mentions numerous vomiting episodes when she was competing as an athlete.
The consultation is due to numerous episodes of loosening of her anterior crowns as well as a request for more appropriate restorations to improve her smile.

1A. CLINICAL EXAMINATION OF THE INITIAL SITUATION
Front view in occlusion (fig. 1a), 11, 12 and 21 are crowned and show inflammatory periodontal lesions as well as diastemas. There is a considerable abrasion wear on the maxillary teeth, more severe on the right posterior teeth. All the clinical crowns are short.
When the mouth is opened (fig. 1b), the mandibular teeth in the right sector are in severe overeruption, and 41 and 42 are in a vestibular position. They do not show any significant sign of abrasive wear. 46 and 47 are crowned, and a conventional bridge replaces 36 with two full coverage anchors on 35 and 37. The other mandibular teeth are healthy.
The maxillary teeth show severe occlusal palatal erosive wear, on the entire arch, differentiated from the anterior sector towards the posterior sector (fig. 1c). In the sector of premolars and canines, palatal erosion extends to the gingival area. Except for the crowned teeth 11, 12 and 21, showing diastemas and inflammatory periodontal lesions, the maxillary teeth show no carious lesions and do not need any restoration.
The examination using joint and muscle palpation (Farrar diagram) shows no anomality. There are no problems related to a dysfunction of the manducatory apparatus.

1B. RADIOGRAPHIC EXAMINATION WITH RETROALVEOLAR X-RAYS
11, 21, 46 and 47 are single ceramo-metal crowns placed on endodontic treated teeth bearing inlay-core restorations. 22 is vital and is capped (ceramo-metal crown), whereas 35 and 37 have vital abutments for a ceramo-metal bridge replacing 36.
The erosive lesions are clearly visible on the maxillary X-rays. Endodontically, 47 shows a radioclear image around the distal root, and 21 an image of internal resorption on the mesial part of its root.

1C. DIAGNOSIS
As far as the diagnosis is concerned, the considerable transverse gap between the interincisor midlines is due to the agenesis of the right lateral incisor and not to an intra articular disorder or a dysmorphia of the mandible. These are intrinsic, exclusively maxillary erosions, differentiated from the anterior sector towards the posterior sectors, with no mandibular erosion, typical of recurring acid vomiting (bulimia nervosa). Besides, 11, 12, 21, were crowned after the episodes of acid reflux because the palatal ceramic material has remained intact. Affected with periodontal inflammation with attachment loss, subject to the evolution of erosive destruction with dentin wear and to the loss of Occlusal Vertical Dimension (OVD), they have consequently
migrated and diastemas appeared.
As for the prognosis, it is first absolutely necessary to stop the vomiting episodes before planning to use ceramic material for any type of restoration.

2. ESTHETIC AND FUNCTIONAL ANALYSIS OF THE INITIAL SITUATION

2A. INITIAL ESTHETIC ANALYSIS OF THE SMILE IN THE FACE
The esthetic examination of the face is carried out with a photography of the face, while the patient is standing and looking at the lens of the camera. It freezes on images the labial dynamics of the smile and the laughter in the face in order to observe, report and classify the problems to be solved.
When the patient is smiling
– The maxillary teeth are not visible, (fig. 2a).
– The intercommissural line is not completely parallel to the interpupillary line.
– The lips are of average thickness.
During laughter
– The smile line is disharmonious (fig. 2b).
– The interincisor midline is misplaced.
– The maxillary interincisor midline is oblique.
– Teeth are short.
– Lips are thin.

2B. RECORDING THE FACIAL ESTHETIC DATA AND TRANSFERRING THEM TO THE LABORATORY
The facial esthetic data, interpupillary line, facial midline and Camper’s plane, are registered with a specific device, Ditramax® (Margossian et al., 2010; Margossian et al., 2011) (fig. 3a, 3b). Thanks to a marking guide set on the system framework, the facial esthetic references can be transferred on the plaster maxillary working cast (fig. 3c). Within the maxillary cast, it is thus completely possible to assess the concordance or the lack of consistency in the cervical line alignment and/or incisal curve which must be noticeably parallel to the interpupillary line to suggest the harmony in smile and laughter (fig. 4).

2C. FUNCTIONAL AND ESTHETIC ANALYSIS OF THE INITIAL MODELS
Indexed to the facial esthetic references, the maxillary working cast is set on an ASA articulator with a facial arc. The functional instrumental occlusal analysis thus takes into account the esthetic criteria of the face (fig. 5).

3. DEVELOPING AND VALIDATING A MORPHOFUNCTIONAL PROJECT

The morphofunctional project and its validation, in the smile, according to the patient’s face, is the most important stage in the treatment because it will determine all the other stages, from the calibration of the preparations for optimal tissue saving to the manufacturing of temporary prostheses which must be an accomplished functional and esthetic proposal, making easier the preparation of the definitive prostheses.

3A. PREPARATION OF THE MORPHOFUNCTIONAL PROJECT
It depends on the objectives that were set for the reconstruction after a specific planning process to resolve the issues listed throughout the diagnostic phase and bringing up the associated pre-prosthetic therapeutics. The approach becomesmorphologic (waxup) since it takes into account the architectural objectives of the reconstruction.
It is necessary to increase the Occlusal Vertical Dimension (OVD) and measure it at the level of the incisal pin. For that purpose, it is necessary to:
• Localize the position of the free margin of the central incisor using the the labial dynamics from rest position to forced laughter.
• Respect the proportions of the central incisor (width/length ratio = 75 to 85%) and then the dentodental proportions.
• Limit the overjet and the overbite.
• Create some space.
– To limit the enamel and/or dentin mutilation.
– To favor a strong adhesion to the enamel.
In this clinical case, the increase of the OVD at the incisal pin is 5mm (« Rule of Thirds ») (Orthlieb JD. 2002). The position of the free margin on the central incisor is extremely important on the architectural plane. It is absolutely necessary to consider its location according to the criteria of occlusal reconstruction in an oral prosthetic rehabilitation (Orthlieb JD. et al., 2001). It must be the top priority and must preceed the architectural criteria of the mandible in the adjustment of the occlusal plane, and probably before the choice of the reference position, which is still being discussed (MIO versus Centric Relation (CR) versus Swallowing Position on the path of closure and the therapeutic position (Centric Relation Occlusion – CRO) versus Anteposition from CR, MIO on the path of closure during swallowing).
The morphofunctional project is waxed after preparing on the model, the morphology of 11, 21, and 22. Before placing the morphofunctional project, we removed the crowns on 11, 21, 22 and performed the endodontic treatments and the initial periodontal therapeutics. This stage allowed to eliminate any interference with the morphology of the initial teeth and also reduces the periodontal inflammation.

3B. ESTHETIC AND FUNCTIONAL VALIDATION OF THE MORPHOFUNCTIONAL PROJECT.
The morphofunctional project is placed in situ on the patient with a silicone key and some composite resin for autopolimerizable temporary prosthesis (fig. 6a and 6b). An esthetic and functional assessment of the smile is performed and validated with a mock up provided to the patient (fig. 7).
This validation allows to manufacture all types of guides (for preparations, periodontal surgery or the placement of the implant) as well as a secondary temporary prostheses.

4. CLINICAL STAGES AND COMMUNICATION WITH THE LABORATORY

4A. PRELIMINARY STAGES
After checking out hygiene issues and after the clinical validation of themorphofunctional project, the endodontic treatments are redone (11, 21) or performed (22) as well as the abutments. A periodontal deep cleaning is then performed and considerably improves the gingival condition with a repositioning of the marginal gum inadequacy with a consistent width/length ratio of the central incisors (75 to 85%).
The posterior restorations (glass ceramic overlays Emax® on 16, 17 and crowns on 46, 47 with zircon infrastructure, glass ceramic overlays Emax® on 26, 27 and a bridge on 35 to 37 with zircon infrastructure and everywhere, a preservation of the pulp vitality) are performed during two successive stages in the new conventionnal occlusal position with simple methods. Impressions of the entire arches everything set on an articulator with a mounting table.

4B. CONVENTIONAL PERIPHERAL PREPARATIONS VS ADHESIVE PREPARATIONS
The conventional peripheral preparations for a ceramo metal crown or an all ceramic crown require minimal buccal thicknesses (fig. 8a):
– From 1 mm to 1,4 mm in the cervical area,
– From 1,5 mm in the median area,
– From 1,5 to 2mm in the occlusal or incisor area.
The adhesive peripheral preparations only require 0,8 mm to provide a long-term resistance after bonding the Emax® adhesive ceramic restorations (fig. 8b and 8c). The posterior overlay preparations have supragingival margins and favor tissue saving (fig. 8d).
The validated morphofunctional project induces the preparations thanks to the technique of controlled penetration and the silicone cutting guides thus favoring tissue saving (Laborde G., Lasserre JF., 2010; Lasserre JF., Laborde G., 2010).
The cervical enamel preparation limits provide a strong adhesion of glass ceramic. The hybridization of dental tissues following the preparations allows to close the dentin wound (Magne P, Belser U., 2003; Koubi S. et al., 2010). These preparations can be partial and longlasting (anterior or posterior veneer) and highlight the minimally invasive adhesive technics (Edelhoff D., Sorensen JA. 2002; Laborde G., Lasserre JF., 2010; Lasserre JF., Laborde G., 2010; Lafargue H., 2010).

4C. IMPRESSIONS AND MODELS
For para gingival or intra sulcus margins, the access to the sulcus is provided with the double cord technique. To make the impression, the one-step /double-mix technique is used, with elastomers, polyvinylsiloxanes ( PVS) or polyethers (fig. 9a) (Laborde et al., 2010).
In order to cast several models from the same impression without damaging the information, some wax is placed on the external part of the gingival retraction (fig. 9b) (Laborde et al., 2010). This technique avoids the tearing of the silicone material in the plaster replica of the gingival sulcus during demoulding. Two models at least are cast with this method, one master cast and one spare cast.
It is not necessary to highlight the cervical margins because they are perfectly visible, without trimming. Then the wax is taken off the impression with steam in order to cast a plaster model with the entire marginal periodontium. Wax can remain on the model (fig. 9c). Its elimination with steam reveals the cervical limits, with no risk for their integrity during trimming. It is extremely important to keep the unprepared part of the natural anatomy of the abutment. This unprepared anatomy allows to organize the emergence profile of the restoration in the continuity of the natural tooth profile. Wax often remains in the impression after casting the first model, it is then possible to duplicate this model. The elimination with steamallows to cast the impression by defining on the model the entire marginal periodontium that may be used as a « fake plaster gingiva » model, or as a spare model (Laborde et al., 2010).
The master model is used to manufacture the prothesis (fig. 10a). It is indexed to the esthetic facial references.
Single Positive Models are cut and positionned according to the vertical axis of the face in order to optimize the perception of the future orientation of the interincisive midline (fig. 10b).
The uncut model is used to validate the prothesis (fig. 10c and 10d). It is also indexed to facial references. It is used as a reference model during the insertion of parts and is also used to adjust accurately the contact points. Cast with the fake plaster gingiva, it allows to define accuratly the axial profiles, above the emergence profile already made from the master model in order to avoid black holes (fig. 10e). It may be used as a spare model if the master model is damaged.

4D. CROSS MOUNTING OF THE MODELS ON A ASA ARTICULATOR
STAGE 1: the mounting of the model for the preparations on 15 to 25 on the semi adjustable articulator (ASA) is completed with an arbitrary facial arch.
STAGE 2: A set ofMoyco® sectoralwax on the preparations (fig. 11a, 11b, 11c) is made with the temporary prosthesis placed on 21 playing the role of an anterior stop in the Vertical Dimension (VD) of the new Maximal Intercuspal Occlusion (MIO). The registration is ensured by the posterior molar contact. Positioned between the master model of the preparations and the antagonist model, this wax set provides the accurate wedging of both
models. They are stuck to each other with bonding wax and the incisive pin of the articulator is set on zero. Some Snow White n°2® plaster by Kerr is used to complete the mounting of the antagonist mandibular model on the articulator (fig. 11d).
STAGE 3: themastermodel is removed fromthe articulator. Without modifying the incisive pin, the functional model of the temporary prosthesis is stuck in occlusion to the mandibular model with bonding wax. Some SnowWhite® plaster is used to complete the cross mounting of the model of the temporaries on the articulator (fig. 11e).

4E. LAB DESIGN OF THE PROTHESIS
Besides the esthetic references and the Camper plane on the maxillary models, the cross mounting of the functional model of the temporaries on the articulator provides functional information on (fig. 12):
• The location
– of the intercuspal occlusal position,
– of the free margins validated by the labial dynamics of the smile.
• The size of the overbite and the overjet (silicone key).
• The guidance slopes, incisive and canine (other silicone keys). Made on the articulator, silicone keys thus allow to duplicate on the definitive restorations:
– The location of the occlusal and marginal positions of themaxillary teeth on the prothesis that are beingmade using a silicone key indexed to the buccal faces of the antagonist model (fig. 12b),
– the guidance slopes using a silicone key indexed to the incisive edges and the occlusal faces of the lower model which registers the palatal and occlusal faces of the model of the temporaries by increasing the incisive rod of 1 mm. During the mounting of the ceramic, this key will allow to model the palatal and occlusal surfaces with validated functions adjusted to the temporaries (fig. 12c).
The cross-mounting allows to reposition the master model in the place of the functional model of the temporaries and vice versa allows the ceramist to make very useful morphological keys during the placement of the ceramic. Willing to fabricate the prothesis in minimum number of firings, the ceramist will be able, with these keys, to focus on the buccal and incisal stratification that is so important to the optical effects of the incisal edges.

5. INTEGRATION OF THE RESTORATIONS

5A. CLINICAL AND OCCLUSAL INTEGRATION
The X-Ray status allows one to observe the adaptation of the final restorations (fig 13). In spite of the initial difference between the right (r) and left (l) posterior plane of occlusion (see fig. 1a and 1b), we were able to restore an intercuspal occlusal position with a minimal compromise in the maxillary right sector. Starting from 16, it consists of having contact points in intercuspal position limited to the buccal slopes of the buccal cuspids to avoid any non-working contacts during mastication on the left (fig. 14). On the opposite side, the intercuspal position in the posterior sector is provided according to contacts A, B, C in the frontal plane, ensuring the buccal-palatal stability of the arch sector (fig. 14).
Concerning the guidance, a compromise is settled because of the agenesia of 12. The initial canine is changed into a lateral and the natural premolar into a prosthetic canine, on esthetic grounds. The guidance to the MIO changes and starts on the distal part of the free margin of the natural canine turned into a lateral and is then handled, in the end of the path back to MIO, by the natural premolar turned into a canine (fig. 14). The incisive guidance is distributed in a symmetric and leading way on the central incisors and, to a lesser extent, on the prosthetic lateral incisors (fig. 14).
Finally, this occlusal adjustment remains totally functional since it remains on the temporary prostheses, the guidances of which have been duplicated on the definitive prostheses thanks to the cross mounting on the articulator.

5B. CLINICAL AND ESTHETIC INTEGRATION
Stratification of the incisal edges of the anterior teeth with glass ceramic Emax® restorations and its opalescent aspect, as well as the surface condition are particularly successful and in perfect adequacy with the patient’s age (fig. 15). The cross mounting of the models is a source of invaluable information, thanks to the various silicone keys made from the temporary prosthesis. It facilitates an esthetic and functional elaboration with a minimum number of firings.
From the morphological point of view, the transformation of the canine into a lateral and the first premolar into a canine on the right side of the arch makes the dental layout harmonious (fig. 15 and 16).
The diversity in the stratification of the restorations gives a very beautiful colorimetric composition, in harmony with the teeth on the antagonist arch (fig. 16). The occlusal compromise has repercussions on theesthetics. Although the incisal and cuspid edges of the right sector are not in the same plane as those of the left sector, the esthetics of the smile is very satisfactory after treatment (fig. 16 and 17). This is due to the fact that, near the vertical axis of the face, the orientation of the incisal edges and the gingival outlines of the central teeth is in harmony with the orientation of the interpupillary line. The esthetic and functional compromise also gives a type of diversity more distant from the symmetry axis of the arches, which fits a smile very well (fig. 17)!

CONCLUSION

A tremendous therapeutic arsenal is currently at our disposal, both in the field of decisions and procedures. Each time we think before acting, we can make some progress thanks to the evolutions of the previous decades. We cannot figure out today what kind of advances will occur in the future !
The location of the free margin of the central incisor is a key issue on the architectural plane. It is absolutely necessary to think about its place in the architectural criteria of reconstruction during a vast prosthetic rehabilitation. It must be the absolute priority that must probably come before the choice of the reference position and the therapeutic position, which are still being discussed (Orthlieb et al., 2001).
Energy saving is a societal modern principle, which applies to the “function” of an individual and is characterized in the oral sphere by a neuro-musculararticular “harmony”. In the same way, tissue saving associated with adhesion is a modern non invasive dental concept which applies to a person’s “esthetics” and which, in the field of Reconstructive Dentistry, is characterized by the “harmony of the smile in the face”.

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les reconstructions osseuses et gingivales (greffes) et l’Implantologie orale. Il maîtrise notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en charge immédiate.