P. Margossian
SFDE
Paris, 24 mars 2011
P. Margossian
SFDE
Paris, 24 mars 2011
P. Margossian
Groupe de travail Hadi Antoun
Paris, 10 mars 2011
P. Margossian, G. Laborde
DU esthétique faculté de Nice
Nice, 17 février 2011
P. Margossian, SOFOCL
Orléans, 20 janvier 2011
P. Margossian
Association Aquitaine Prothèse
Bordeaux, octobre 2010
Vendredi 01 octobre 2010
8h30 – 18h00
Pr Francis LOUISE
(Marseille)
Professeur des Universités
LA CHIRURGIE PARODONTALE PRE-PROTHETIQUE POUR L’OMNIPRATICIEN
• évaluer le parodonte
• renforcer le parodonte
• harmoniser les collets
• traiter les récessions gingivales
• que faire quand la prothèse est déjà scellée ?
Dr Olivier ÉTIENNE
(Strasbourg)
Maître de Conférences des Universités
LA C.F.A.O ET LES DIFFERENTS MATERIAUX PROTHETIQUES
La révolution prothétique ?
• avantages, indications, limites
• les différents procédés
• l’empreinte numérique
• particularités des préparations
• scellement ou collage
• les coûts
Samedi 02 octobre 2010
8h30 – 17h30
Dr Patrice MARGOSSIAN
(Marseille)
Maître de Conférences des Universités
CHOIX D’UNE STRATEGIE IMPLANTAIRE AU SERVICE DE LA PROTHESE FIXEE
• différents types d’édentements
• nombre d’implants en fonction de l’édentement
• environnement parodontal
• choix esthétique
• choix en fonction de l’âge
Dr Wilhem PERTOT
(Paris)
Ex Maître de Conférences des Universités associé
LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE: DE LA PREPARATION A L’OBTURATION
• phases pré-endodontiques :
– reconstitution pré-endodontique
– champ opératoire
• cavité d’accès
• irrigation et mise en forme canalaire :
– longueur de travail et intérêt des localisateurs d’apex
– Nickel-Titane et rotation continue
– Renouvellement des instruments
• obturation canalaire à la gutta chaude
P. Margossian
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 – 13 octobre 2010
Patrice Margossian
Membre du Comité scientifique ADF 2010 en charge de l’implantologie
Pour la version 2010 de son congrès annuel, l’ADF propose un nouveau type de séance intitulé Le point sur…, qui a pour objectif de fournir aux confrères un état des lieux complet des connaissances et techniques sur une thématique donnée.
Parmi les thématiques abordées, le traitement de l’édentement total maxillaire fera, sous la présidence du Pr Paul Mariani, l’objet d’une journée complète. En effet, le traitement de ce type d’édentement demeure un réel défi biologique et technique ; l’objectif thérapeutique étant de retrouver, au travers de la réhabilitation prothétique, la restauration esthétique et fonctionnelle de l’appareil manducateur. Les conférenciers ont pour mission de présenter des protocoles cliniques clairs et efficaces qui doivent être reproductibles par le plus grand nombre. Cette transmission honnête et totale de l’information doit permettre aux congressistes d’appliquer ces thérapeutiques dans leur exercice quotidien, et ce dès leur retour au cabinet. Six conférenciers de très grand talent vont donc se succéder pour développer les différents aspects du traitement d’un édentement total maxillaire.
Principes de base
Le Pr Véronique Dupuis débutera cette journée par un rappel des principes de base pour la réalisation des prothèses totales amovibles maxillaires. Malgré une apparente facilité, ce type de traitement nécessite l’application de protocoles rigoureux afin d’éviter d’éventuels écueils esthétiques et fonctionnels. L’enregistrement de la relation intermaxillaire, l’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion et la transmission des données esthétiques et fonctionnelles au laboratoire seront particulièrement mis en avant au travers de différentes situations cliniques. La réalisation d’un projet prothétique par le montage de dents préfabriquées sur une arcade édentée est en fait la base de tous types de réhabilitations chez l’édenté total. C’est en effet ce montage qui permettra notamment l’élaboration d’un projet implantaire en validant l’adéquation du projet prothétique avec la position des futurs implants.
L’arrivée de l’implantologie il y a plus de trente ans a révolutionné notre discipline et a permis la réhabilitation de ces patients handicapés oraux. Les prothèses amovibles totales à complément de rétention implantaire représentent une option de soin intéressante et souvent financièrement plus accessible pour les patients. Ce type de prothèse, qui utilise des boutons pressions ou des barres, bénéficie d’un recul clinique important, avec de bons taux de succès à la mandibule. Pour autant, aucun consensus n’est à ce jour établi en ce qui concerne le maxillaire, tant sur le nombre d’implants que sur le type de système à utiliser. Nous partagerons au cours de cette présentation l’expérience clinique du Dr Philippe Bousquet, qui expliquera pourquoi ce type de prothèse est une alternative sérieuse à la prothèse implantaire fixée.
Greffes sinusiennes
La résorption souvent très avancée du maxillaire supérieur impose la réalisation de greffes osseuses au niveau des sinus, afin de permettre la mise en place des implants dans les zones postérieures. Les greffes sinusiennes sont aujourd’hui parfaitement codifiées, tant sur les différentes techniques opératoires que sur les matériaux à utiliser (os autogène, allogreffe, xénogreffe, etc.).
Nous aurons la chance d’écouter sur ce sujet le Dr Philippe Colin qui donnera un point de vue éclairé sur les reconstructions osseuses sinusiennes et abordera, en fin de présentation, des situations de résorption plus extrêmes nécessitant également une reconstruction associée du pré-maxillaire.
Nombre d’implants
On peut aussi s’interroger sur le nombre idéal d’implants à positionner au niveau du maxillaire supérieur pour réaliser une prothèse implantaire fixée. La littérature décrit classiquement des situations pouvant aller de quatre à dix implants. Mais quel est le nombre idéal ? Et quelles sont les conséquences biologiques et prothétiques de ce choix ? Le Dr Patrick Palacci répondra à ces questions en développant tout particulièrement la question du positionnement implantaire idéal. En effet, cette position devra tenir compte, non seulement du volume osseux disponible, mais aussi de la position prothétique idéale. L’espacement entre les implants devra quant à lui assurer la création de papilles physiologiques, accessibles aux instruments d’hygiène afin de permettre un bon maintien dans le temps du niveau osseux péri-implantaire.
Étapes clés de la reconstruction prothétique
Cependant, c’est bien entendu la qualité de la réalisation prothétique qui garantira au patient une satisfaction à long terme. Le Dr Marc Lamy, chef de service du Département de prothèse et occlusodontologie de l’Université de Liège, présentera les étapes clés de la reconstruction prothétique. En fonction du niveau de résorption du maxillaire, nous pouvons distinguer deux types de prothèses. Dans les cas de faible résorption, la réhabilitation implantaire est à émergence dentaire directe sans fausse gencive. Il faut optimiser la position et les axes implantaires, et le modelage parodontal aidera à accentuer l’esthétique du rapport dento-gingival. Dans les situations de résorption plus avancée, le recours à une fausse gencive est obligatoire afin d’assurer un bon soutien de la lèvre supérieure et l’obtention d’une hauteur coronaire clinique d’apparence naturelle.
Le choix des matériaux d’armature (titane, alliage précieux, zircone, etc.) et des matériaux cosmétiques (résine ou céramique) sera aussi argumenté afin de faire le point sur l’avancée des connaissances prothétiques actuelles et leurs perspectives d’avenir.
Mise en fonction immédiate
La durée des traitements implantaires, associée à une temporisation amovible durant la phase d’ostéointégration, est souvent une cause de mécontentement chez les patients. De plus, le caractère instable de cette temporisation fait courir un risque certain à la bonne intégration des implants.
Le réel défi n’est donc plus aujourd’hui de pouvoir positionner des implants, mais bien de réduire au maximum le temps de traitement. Les protocoles de mise en fonction immédiate permettront une disparition instantanée du handicap du patient en lui donnant le confort d’une prothèse fixée fonctionnelle et esthétique. Ces techniques bénéficient d’un excellent recul clinique et sont très bien documentées à la mandibule, où elles font aujourd’hui consensus. Peut-on transférer ces conclusions au niveau du maxillaire supérieur et garantir à nos patients le même niveau de réussite qu’en mise en fonction différée ? Le Dr Franck Renouard fera une présentation des différentes techniques et protocoles de mise en fonction immédiate au maxillaire en soulignant l’importance capitale de la coordination de l’équipe soignante chirurgico- prothétique. Malgré des résultat très encourageants et une satisfaction indiscutable du point de vue des patients, la généralisation des mises en fonction immédiate est-elle possible ? En effet, la faible densité osseuse du maxillaire ou la présence très fréquente d’os greffé dans les zones sinusiennes peut limiter leur champ d’indication. Toujours dans le même souci de réduction du temps de traitement, la littérature voit apparaître des cas d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate, quelle sera l’opinion des conférenciers sur ce sujet ?
Ce grand tour d’horizon sur le traitement de l’édentement total maxillaire a pour but de réunir un groupe de grands spécialistes afin de donner aux congressistes une vision claire des traitements offrant le plus grand niveau de sécurité, d’esthétique et de confort à nos patients.
Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.P. Margossian, S. Botti, Y. Dinardo, G. Stephan, P. Tavitian
Formation continue Implantologie
Marseille, septembre 2010
P. Margossian DU d’Implantologie de Paris VII (F. Mora) Paris, 2010 Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.
P. Margossian
DU Esthétique Bordeaux
Bordeaux, Juin 2010
P. Margossian,
Clinic dec 2010 ; Vol 31
RÉPONSE D’EXPERT
Coordination
Amir CHAFAIE, MCU-PH, Marseille
Notre expert
Patrice MARGOSSIAN
Maître de conférences des universités
Marseille
La modification des paramètres esthétiques et fonctionnels des arcades dentaires ne peut s’envisager sans une réflexion globale qui mènera à l’établissement raisonné d’un plan de traitement. En dehors des restaurations partielles postérieures localisées, une vision globale du traitement, étendu à une ou deux arcades, est obligatoire. En effet, malgré une apparente simplicité, le traitement secteur par secteur ne permet pas de s’inscrire dans une démarche thérapeutique globale et oblige le praticien à s’enfermer dans le schéma d’arcade fonctionnel et esthétique initial du patient sans pouvoir changer les choses en profondeur.
Comment peut-on simplifier les grandes restaurations compliquées ?
Il faut avant tout se discipliner et standardiser les approches de traitement. Une grande restauration peut faire peur, surtout si l’on ne distingue pas, dès le début, les objectifs de traitement qui sont de restaurer ou d’améliorer à long terme la fonction occlusale, l’esthétique et le confort du patient. Il faut être en mesure, dès le deuxième rendez-vous, de proposer au patient une vision claire et détaillée du plan de traitement.Même si les réévaluations sont parfois nécessaires (surtout sur l’aspect parodontal), cette démarche permet d’organiser son travail de manière efficace et de coordonner les thérapeutiques associées telles l’orthodontie, la parodontologie, l’endodontie et l’implantologie.
À quoi consacre-t-on alors le premier rendez-vous de la consultation prothétique ?
La réalisation prothétique va se construire au travers du triptyque « documentation, réflexion, réalisation ».Le premier rendez-vous sert donc, en plus de l’interrogatoire et de l’examen clinique traditionnels, à rassembler les documents complémentaires. Les radiographies et les photographies permettront d’appréhender respectivement l’aspect osseux et esthétique du patient. La réalisation du moulage d’étude monté sur articulateur est, elle aussi, obligatoire pour pouvoir gérer le cas dans sa globalité. Dans le cadre de restaurations orales de grande étendue, ces modèles seront montés en relation centrée et le plus près possible de la dimension verticale d’occlusion (DVO) idéale. De plus, le modèle maxillaire sera marqué par les plans de référence esthétique (via le système Ditramax) afin de pouvoir relever les digressions esthétiques et fonctionnelles majeures. Une fois ces éléments réunis,intervient la phase de réflexion sans le patient, où tous les éléments sont analysés et mis en relation (visuels du patient, modèle marqué sur articulateur). Un plan de traitement détaillé résultera de cette étude et sera présenté au patient afin d’obtenir son adhésion totale au traitement.
Quels sont les plans de re- construction qui font référence en prothèse fixée ?
Historiquement, le plan de référence en prothèse est le plan de Francfort, mais la plupart des articulateurs utilisent en fait le plan axio-orbitaire (PAO) par approximation statistique comme référence. C’est, comme le plan de Francfort, un plan horizontal, mais qui passe postérieurement par les points condyliens. Ce plan de référence squelettique va servir à positionner le modèle maxillaire sur l’articulateur grâce à l’utilisa- tion d’un arc facial, dans une position très proche de la réalité clinique afin de pouvoir simuler au mieux la cinématique mandibulaire. Il est toutefois très réducteur de n’appréhender un plan de traitement prothétique qu’au travers d’une approche purement gnathologiste,en laissant totalement de côté la dimension esthétique. L’objectif esthétique est de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le visage peut s’analyser au travers de lignes de référence horizontales et verticales (fig. 1). La ligne bipupillaire représente la ligne de référence horizontale majeure. Dans un visage harmonieux, le plan incisif est parallèle à la ligne bipupillaire et le milieu interincisif est quant à lui parallèle au plan sagittal médian, sans obligatoirement être confondu avec celui-ci. Il est aussi essentiel d’avoir une information sur l’orientation du plan de Camper (point sous-nasal/tragions) afin de pouvoir optimiser la position du plan d’occlusion. La communication au laboratoire de prothèses des données fonctionnelles par le montage sur articulateur et des données esthétiques par le marquage Ditramax sont les conditions sine qua non de pleine réussite d’une restauration orale (fig. 2 et 3).
Quelles sont les positions de référence en prothèse fixée ?
Sur cette question, il est vraiment utile de clarifier et de simplifier les choses. Dans le cadre de restaurations partielles, si l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) du patient est fonctionnelle, il suffit de la conserver et de la renforcer grâce à la nouvelle restauration. Pour les restaurations de grande étendue associées à une occlusion de convenance non fonctionnelle, il convient d’utiliser la relation centrée (une position purement articulaire) comme référence et d’organiser les engrainements dento-dentaires dans cette position. C’est la définition de l’occlusion de relation centrée (ORC). Pour plus de précision occlusale, il est conseillé d’enregistrer la relation intermaxillaire au plus près de la DVO idéale (fig. 4 et 5).
Comment définir la bonne dimension verticale d’occlusion ?
Les méthodes de détermination d’une bonne DVO sont directement dérivées de la prothèse complète. Le premier élément est l’obtention de dimensions faciales harmonieuses en vue de face et de profil lorsque le patient est en occlusion. Les tests phonétiques aideront aussi à sa détermination, la prononciation du M par exemple devra définir un espace libre d’inocclusion pouvant aller de 2 à 5mm et permettra de plus le choix d’une longueur dentaire idéale en fonction du niveau d’exposition des incisives centrales au repos. Il existe toutefois une grande capacité d’adaptation fonctionnelle aux variations de DVO, ce qui permet,dans de nombreuses situations, de proposer une sur-élévation à des fins purement prothétiques.
Dans le cadre de reconstructions globales, doit-on commencer par l’arcade maxillaire ou par l’arcade mandibulaire ?
Pour des raisons esthétiques évidentes, il convient de commercer par l’arcade maxillaire. Le positionnement du bloc incisivo-canin répondra à des critères esthétiques parfaitement codifiés. Les surfaces de guidage palatines pourront ainsi être idéalisées à la recherche d’une concordance fonctionnelle parfaite entre le guidage dentaire (pente incisive et canine) et le guidage articulaire (pente condylienne) afin de faciliter la cinématique mandibulaire. La reconstruction des secteurs postérieurs devra, quant à elle, suivre l’orientation du plan de Camper qui aura été retranscrit sur le modèle de travail (via Ditramax). Une légère courbe de compensation (Spee) sera enfin aménagée pour faciliter le rappro- chement fonctionnel et harmonieux des arcades (fig. 6 à 9).
Y a-t-il une différence dans l’approche esthético-fonctionnelle entre une prothèse dento-portée et une prothèse implanto-portée ?
Bien entendu non. Tous les concepts occluso-fonctionnels de la prothèse fixée sur dents sont totalement superposables avec les prothèses implanto-portées (fig. 10 et 11). Les doléances esthétiques sont elles aussi les mêmes, mais il convient toutefois de préciser que l’élaboration préchirurgicale d’un projet thérapeutique est, en implantologie, une obligation absolue. Ce projet permettra d’idéaliser les position- nements implantaires et les aménagements tissulaires néces- saires afin de garantir la parfaite intégration esthétique et fonctionnelle des prothèses (fig. 12).
En conclusion
Face à une situation complexe, il est important de faire un effort de simplification et de planification initiale de son travail. Grâce à des outils simples et une bonne documentation du cas, il est possible d’organiser efficacement les étapes de traitement qui permettront d’aboutir à un succès thérapeutique. Esthétique et fonction agissent en synergie : il n’y a pas d’esthétique sans fonction et il n’y a pas de fonction sans esthétique…
Lectures conseillées
Margossian P, Laborde G, Koubi S., Communication des données esthétiques faciales au laboratoire de prothèses : le systeme Ditramax. Real Clin 2010;21:41-51.
Fradeani M, Barducci G. Réhabilitation esthétique en prothèse fixée. Vol. 2. Paris : Quintessence international, 2010.
Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.