P. Margossian
Academie du Sourire, Marseille, 27 mars 2014
P. Margossian
Academie du Sourire, Marseille, 27 mars 2014
P. Margossian
Soiree correspondants, Marseille, 12 mars 2014
P. Margossian
ADF, Paris, 28 novembre 2013
Dr Patrice Margossian
ISO, Toulouse, 18 octobre 2013
Dr Patrice Margossian
ONFOC 35, Rennes, 17 octobre 2013
Dr Patrice Margossian
Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier à temps partiel,Faculté d’Odontologie de Marseille
L’Odontologie prothétique est en évolution permanente. Durant les 30 dernières années, des innovations multiples ont permis d’améliorer les performances prothétiques, tant dans le domaine de l’esthétique que dans celui de l’intégration biologique et fonctionnelle.
Les protocoles de réalisation au niveau du laboratoire sont en réelle mutation, grâce à la substitution progressive des techniques artisanales par des techniques de CFaO. Ces données numériques permettent de réaliser des pièces prothétiques usinées sur différents types de matériaux (métal, céramique, résine) avec une précision et une fiabilité supérieures à la méthode conventionnelle.
La CFAO n’est pas juste une nouvelle mise en oeuvre, elle a permis d’améliorer et de faciliter la conception des infrastructures prothétiques.
Cette révolution numérique est, bien entendu, aussi entrée dans nos cabinets. D’abord par la photographie et la radiographie qui ont bouleversé le diagnostic et le suivi des patients. Puis grâce aux empreintes optiques qui permettent d’avoir une chaîne totalement numérique depuis l’enregistrement jusqu’à la réalisation des éléments prothétiques, annulant ainsi les erreurs de variation dimensionnelle des matériaux d’empreinte et de réplique.
Le matériel actuel à notre disposition nous permet-il d’obtenir le même niveau de résultat qu’avec les élastomères? La mise en oeuvre au cabinet est-elle aussi simple qu’il n’y parait? quelles sont les impressions des patients? enfin quel en est le coût?
Autant de questions auxquelles il faudra répondre afin d’aider chacun d’entre nous à se positionner face à ces nouvelles technologies.
La numérisation de la dentisterie ne s’arrête pas à l’empreinte et à la réalisation d’éléments prothétiques, il est en effet d’ores et déjà possible de superposer des données d’imagerie et de CAO. Les perspectives dans ce domaine sont immenses par la création d’un vrai trait d’union entre le domaine chirurgical et le domaine prothétique. L’amélioration du diagnostic, l’établissement d’un projet thérapeutique global intégrant virtuellement l’ensemble des paramètres anatomiques, prothétiques, esthétiques et fonctionnels sont de nature à nous confirmer que la numérisation de notre profession est un bienfait.
Cette présentation aura pour objectif de montrer l’intégration de ces nouveaux outils dans une pratique quotidienne, au service d’une dentisterie prothétique pleinement orientée vers l’esthétique et la fonction.
Dr Patrice Margossian
AFI, Paris, 3 octobre 2013
Dr Patrice Margossian
Alpha-Omega, Marseille, 17 septembre 2013
Présentation
Une jeune femme de 28 ans consulte pour une amélioration de l’esthétique de son sourire et pour des mobilités importantes de ses incisives maxillaires et mandibulaires.
L’examen clinique et radiologique met en évidence une atteinte parodontale sévère et localisée au niveau des incisives maxillaires et mandibulaires et pose l’indication d’un traitement implantaire (fig.1a, 1b et 1c).
L’analyse esthétique et fonctionnelle montre un encombrement dentaire, associé à une migration antérieure et latérale. La ligne incisive est totalement perturbée et crée un stress visuel de par son manque d’harmonie avec les lèvres et la face de cette jeune patiente. La composition gingivale est, quant à elle, peu altérée, plutôt plate avec les collets des latérales au même niveau que celui des centrales et une absence de papille entre ces deux dents, sans doute liée à la parodontite et à une grande proximité radiculaire. Il est de plus important de noter l’absence de la première prémolaire maxillaire droite qui explique en partie la latéro-déviation.
C’est un cas est complexe…
• Nous pouvons considérer tous les cas implantaires antérieurs comme complexes.
• En effet, la visibilité des restaurations lors du rire ou du sourire donne une obligation de résultat, tant sur le plan dentaire que gingival.
• Cette difficulté est ici accentuée par un sourire qui découvre une petite portion gingivale et par une forte demande esthétique, largement justifiée par l’âge de la patiente.
Les différentes options thérapeutiques
L’extraction des quatre incisives maxillaires et mandibulaires ne souffre ici aucun débat. Toutes considérations financières mises à part, l’utilisation d’implants dentaires reste la seule solution pour donner à cette patiente le confort de restaurations fixées sans mutiler les dents adjacentes. Le pronostic à long terme est, quant à lui, aussi en faveur de l’option implantaire par une meilleure répartition fonctionnelle des charges et par une préservation maximale des structures dentaires présentes.
Description du traitement
Une thérapeutique initiale parodontale est tout de suite mise en place afin de réduire au maximum l’inflammation. L’extraction implantation immédiate nous paraissant risquée dans une situation aussi complexe, il est décidé de procéder dans un premier temps aux avulsions des quatre incisives maxillaires et mandibulaires, associées à une gestion des alvéoles d’extraction, afin de préserver le plus possible le capital ostéo-muqueux.
Des modèles des arcades sont montés sur articulateur afin de planifier d’ores et déjà un projet prothétique. Cette étape prothétique est complétée par un marquage du modèle maxillaire via le système Ditramax afin de fournir au laboratoire les informations d’ordre esthétique. Après avoir meulé les huit incisives sur le plâtre, le prothésiste réalise deux restaurations transitoires (type TOBBI) maxillaire et mandibulaire. Cela permet une temporisation fixée grâce à l’utilisation de moyens d’ancrages orthodontiques sur les dents postérieures. Il est ainsi plus facile d’accompagner psychologiquement cette jeune patiente vers une thérapeutique dont la première étape est l’extraction de ses incisives (fig. 2a-c).
L’extraction des dents est associée à un comblement des alvéoles par un matériau allogénique (Puros®, Zimmer) et à des fermetures gingivales grâce à des greffes épithélio- conjonctives en punch (fig. 3a et b). La temporisation est collée pour une période de cicatrisation de 4 mois. Il est important de noter que cette stratégie chirurgicale a permis de minimiser la résorption post extractionnelle, mise en évidence par la grande proximité entre le TOBBI et la crête maxillaire sur la photo prise à 4 mois postopératoire. (fig. 4a et b).
Malgré une amélioration de l’alignement dentaire, l’asymétrie de position antéro-postérieure des canines continue à créer une disharmonie de la courbure d’arcade maxillaire. La seule solution consiste alors à ne replacer que trois incisives sur 4 (11, 21, 22) si on écarte l’option thérapeutique et à modifier morphologiquement par des facettes céramiques la 23 en incisive latérale (22), puis rendre plus vestibulaire 24 et 13 toujours grâce à des facettes céramiques.
L’analyse tomodensitométrique montre un volume osseux préservé, ce qui facilite grandement le positionnement des implants en accord avec le nouveau projet prothétique (fig. 5). Les axes implantaires devront avoir une émergence palatine afin de situer les puits d’accès de vissage dans la zone cingulaire et libérer ainsi un maximum d’espace en vestibulaire.
Il est volontairement fait le choix de ne positionner que deux implants par arcade pour faciliter la gestion tissulaire et ainsi optimiser le modelage gingival. Une légère ostéoplastie maxillaire sera nécessaire pour repositionner les pics osseux interdentaires et permettre ainsi un meilleur soutien de la papille entre les deux centrales (fig. 6a et b)
Les implants sont positionnés en technique 2 temps chirurgicaux et les TOBBI sont recollés pour une nouvelle période de 4 mois.
Lors de la chirurgie de mise à jour des implants (Speedy Groovy Nobel Biocare), des greffes de conjonctifs enfouis sont réalisées sur tout le secteur antérieur afin d’épaissir l’environnement gingival vestibulaire (fig. 7). Des piliers définitifs de 1 mm de hauteur pour prothèse transvissée (MUA, Nobel Biocare) sont également mis en place au cours de la même intervention afin de stabiliser le plus possible le contexte ostéomuqueux péri-implantaire. Un provisoire sera alors transvissé dans le même temps sur les piliers pour guider la cicatrisation gingivale selon ce nouveau projet prothétique (fig. 8a et b).
La modification morphologique de la 13, 23 et 24 est réalisée dans un premier temps par des stratifications directes de composite. Le modelage gingival du bridge implantaire est, quant à lui, optimisé par des formes de contours prothétiques adaptées (fig. 9a et b).
Après une maturation tissulaire de trois mois, une empreinte utilisant des transferts personnalisés a permis de définir un modèle de travail, sur lequel est réalisé un bridge supra-implantaire en zircone (Procera Nobel Biocare) (fig. 10a et b). Puis une deuxième empreinte, après validation de l’armature zircone (fig. 11a et b), permettra d’enregistrer les préparations pour facette sur 13, 23, 24, afin d’obtenir un modèle de travail unique sur lequel seront finalisées les restaurations prothétiques.
Il est important à ce stade de communiquer au laboratoire, en plus des données fonctionnelles habituelles, les axes de reconstruction esthétique grâce au système Ditramax (fig. 12). Le céramiste aura alors la sensation de travailler comme s’il était face au patient et pourra ainsi parfaitement définir le plan incisif, de même que l’orientation de la ligne inter-incisive. Seules les formes de contour transgingivales seront légèrement retouchées in situ. Cela afin d’ajuster la compression vestibulaire du parodonte marginal par la création d’une concavité prothétique adaptée (fig. 13).
Les facettes en céramique feldspathique seront collées individuellement après la pose d’un champ étanche. Le bridge est, quant à lui, vissé et les puits d’accès refermés avec du Téflon et une petite stratification de composite (fig. 14). L’aspect fonction statique et dynamique sera alors validé. D’abord en OIM par l’obtention de contact uniforme et simultané sur toute l’arcade puis en propulsion par l’ajustage de trajets de guidages rectilignes depuis les points d’OIM sur crêtes marginales palatines des incisives centrales et latérales. Enfin, par un guidage canin confortable assurant la désocclusion des arcades dans les mouvements diductifs.
Il est toutefois important de faire une analyse critique de cette situation maxillaire finale. Nous pouvons en effet constater une légère asymétrie des collets de 11 et 21. Cela est dû à un positionnement légèrement mésial de l’implant 21, qui a rendu impossible la réalisation d’une forme de contour transgingivale idéale. L’absence des facettes lors de la pose des implants a influencé de manière négative le geste chirurgical malgré l’utilisation d’un guide. Cela nous permet ainsi d’insister sur l’importance du positionnement implantaire sur le résultat final. La prothèse ne peut compenser que dans une très faible mesure des erreurs de positionnement (point d’impact, axe, enfouissement) avec des conséquences inévitables sur l’esthétique dento-gingivale. En ce qui concerne la mandibule, la stratégie prothétique a été légèrement différente.
Deux implants de petit diamètre (Nobel Speedy NP) ont été posés en site 32 et 42. Il n’existe pas sur ce diamètre d’implant, de pilier pour prothèse transvissée inférieur à 5 mm. L’utilisation de piliers de 5 mm rendrait totalement inesthétique la réalisation d’incisives mandibulaires du fait d’une largeur cervicale trop importante. La solution consiste donc à passer par de la prothèse scellée via des piliers anatomiques en zircone type Procera (N.B.).
Dans le but d’éviter des dévissages répétés des piliers définitifs, il est demandé au laboratoire, conjointement à leur réalisation, la confection d’une prothèse transitoire en résine. Celle-ci a pour but de finaliser les formes de contours prothétiques qui permettront un parfait modelage de la muqueuse sans déconnection du continuum muqueux périimplantaire. Cette restauration transitoire a été réalisée en technique 100 % CFAO grâce à la technologie Procera/télio (fig. 15a-d).
Après une période de maturation tissulaire, une empreinte conventionnelle de prothèse fixée est réalisée en technique double mélange avec la mise en place d’un cordonnet dans le sillon gingival. Un bridge céramocéramique zircone va alors être réalisé au laboratoire et scellé sur les piliers. Une attention particulière sera portée à l’élimination des excès de ciments par la mise en place lors de l’assemblage d’un cordonnet protecteur. (fig. 16).
Toutes les réhabilitations implantaires suivent le concept de régénération prothétique guidée. Seul un projet prothétique correctement défini au stade initial peut garantir la bonne orchestration des phases chirurgicales et prothétiques. L’objectif ultime restant la reconstruction esthétique et fonctionnelle des arcades dentaires au plus proche de l’aspect naturel (fig. 17a et b)
Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les reconstructions osseuses et gingivales (greffes) et l’Implantologie orale. Il maîtrise notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en charge immédiate.
Présentation
Une patiente âgée de 71 ans, en bonne santé générale, non fumeuse, vient en consultation pour remplacer ses prothèses complètes amovibles maxillaire et mandbulaire. Elle exprime rapidement son intérêt et sa motivation pour un traitement implantaire.
C’est un cas d’école…
Le traitement de l’édentement total mandibulaire est, depuis la découverte de l’ostéointégration, décrit comme la thérapeutique de choix en implantologie. Depuis plusieurs années, grâce à la validation des protocoles de mise en fonction immédiate chez l’édenté total, nous pouvons faire profiter nos patients d’une prothèse provisoire fixée sur les implants le jour de la chirurgie. Le patient décrit a bénéficié de cette approche thérapeutique aux niveaux maxillaire et mandibulaire.
Les différentes options thérapeutiques
Option 1
Réalisation d’une prothèse amovible conventionnelle. Cette solution certes rapide et peu onéreuse, génère néanmoins beaucoup d’inconfort dû à la mobilité de
la prothèse.
Option 2
Prothèse amovible complète avec complément de stabilisation implantaire. La pose de 2 ou 3 implants associés à des piliers boules ou à une barre, va permettre, grâce à l’action des attachements, d’améliorer la stabilisation et la rétention de la prothèse. Cette solution apporte une véritable amélioration en termes de confort pour le patient. Le coût thérapeutique est bien entendu moindre par rapport à une solution fixée et le pronostic à long terme est bon.
Option 3
Prothèse fixe sur implant. C’est la solution la plus confortable pour le patient qui retrouve ainsi une efficacité masticatoire comparable à celle d’une dentition naturelle. Le nombre d’implants (4, 5 ou 6) dépend de la configuration anatomique du patient.
Description du traitement
Une étude préopératoire est systématiquement réalisée, afin de permettre l’élaboration d’un projet prothétique. Des empreintes d’étude sont montées sur un articulateur, via l’utilisation d’un arc facial, afin d’optimiser le positionnement du modèle maxillaire par rapport au système articulaire. De même, un marquage du modèle par le système Ditramax permet d’orienter correctement le plan d’occlusion.
Un examen radiographique (scanner) utilisant un guide pourvu de marqueurs radio opaques sera également réalisé afin de valider l’adéquation entre le volume osseux implantable et le projet prothétique proposé (fig. 1). Les thérapeutique bi-maxillaires commencent systématiquement par le traitement du maxillaire supérieur afin de faciliter l’intégration esthétique et fonctionnelle du plan d’occlusion et de la courbure incisive. La présence d’un volume osseux suffisant en arrière des foramens permet de planifier, dans la situation de notre patient, la pose de 6 implants afin de limiter au maximum les extensions distales.
Un lambeau mucco-périosté est réalisé grâce à une incision crestale. Une ostéotomie soustractive est réalisée afin d’obtenir une largeur de crête d’épaisseur suffisante pour la mise en place d’implants de 3,75 mm de diamètre (MKIII Nobel Biocare). De plus, cette ostéoplastie permet de ménager l’espace nécessaire à la fausse gencive prothétique, ainsi que de réduire l’asymétrie du plan osseux. Quatre implants sont placés dans la zone inter-foraminale et 2 sont positionnés en arrière au niveau des sites 46 et 36 (fig. 2). Ce positionnement sur l’arcade permet d’optimiser la répartition des contraintes biomécaniques. Une attention particulière est portée à l’orientation des axes implantaires afin de les situer dans le couloir prothétique et de leur donner un parallélisme relatif pour faciliter les manoeuvres prothétiques.
Des piliers droits pour prothèse transvissée (MUA Nobel Biocare) sont mis en place sur les 6 implants. Des capuchons de protection sont vissés et les sutures sont réalisées. La prothèse totale issue du projet thérapeutique est alors essayée afin de valider son intégration fonctionnelle et esthétique. L’intrados est largement évidé pour éviter toute interférence avec les capuchons recouvrant les piliers. L’enregistrement de la relation interarcade est fait en garnissant l’intrados de l’appareil avec un silicone d’occlusion et guidant le patient vers sa position d’ORC (fig. 3).
Ce n’est qu’à ce moment-là que l’empreinte de la situation des implants est prise. Des transferts porte empreintes ouverts sont installés sur les piliers et le porte empreinte individuel est contrôlé afin de vérifier la hauteur des tiges de transfert (fig. 4 et 5). Une feuille de cire conventionnelle va fermer l’ajourage et le porte empreinte sera enduit d’un adhésif spécifique au polyether. L’empreinte au polyether est réalisée en technique monophasée, facilitée grâce à l’utilisation de l’auto-malaxage. Après la prise totale du matériau, les tiges sont dévissées puis le porte empreinte est retiré. Les capuchons sont remis en place et le patient est placé dans une salle de repos en attendant la réalisation de la prothèse. La prothèse est transformée au laboratoire par la solidarisation de composants transitoires en titane à la résine et par le positionnement d’un renfort métallique. La prothèse de mise en fonction immédiate est vissée en bouche et son occlusion statique et dynamique ajustée (fig. 6a et 6b). À ce stade, les extensions sont sectionnées afin de ne pas contraindre anormalement les implants durant leur phase de cicatrisation. Des précautions alimentaires sont imposées au patient pour une période minimale de 2 mois. À 4 mois postopératoires la réalisation de la prothèse d’usage peut débuter.
Un porte empreinte individuel ouvert sera réalisé pour l’empreinte au plâtre (fig. 7). Le montage sur articulateur se fera grâce à l’utilisation de la prothèse transitoire dont les caractéristiques esthétiques et fonctionnelles (DVO, ORC) ont pu être testées et validées par le patient. Un montage dent sur cire est alors réalisé par le laboratoire et essayé en bouche. Le choix des dents est une étape cruciale qu’il convient de réaliser en accord avec le laboratoire. Ainsi, en plus de la couleur, la forme et d’éventuelles animations du montage seront validées de manière collégiale (fig. 8 et 9) (Heraeus Kulzer Pala).
L’armature en titane sera réalisée par CFAO (Procera ® Nobel Biocare) en tenant compte de la position des futures dents prothétiques grâce à la technique du double scannage (fig. 10 et 11).
Le matériau cosmétique sera ainsi parfaitement soutenu, afin d’éviter toute fracture. Cette armature sera aussi validée en bouche. Le test du serrage opposé, associé à des validations radiologiques permettra de confirmer la parfaite passivité de l’armature (fig. 12a et b).
Le montage peut alors être transféré sur l’armature et polymérisé. Il est possible de maquiller la fausse gencive pour avoir un aspect plus naturel (fig. 13). Les embrasures juxta-implantaires devront être dégagées afin de faciliter l’accès aux manoeuvres d’hygiène par le patient (brossette inter- dentaire, fil super-floss)
Ce type de prothèse demande une maintenance professionnelle bisannuelle régulière. À intervalles réguliers la prothèse sera dévissée, nettoyée et repolie.
Conclusion : le traitement de l’édentement total mandibuaire par mise en fonction immédiate d’implant dentaire est sans doute la thérapeutique créditée de la plus grande satisfaction de nos patients. Elle fait partie aujourd’hui des données acquises de la science et transforme une situation de handicap en une situation de confort fonctionnel, esthétique et moral…
P. Margossian
Congrès d’Orthodontie, Marseille, 17 avril 2013