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« Traitement des dyschromies par facettes en céramique collées »

S. Koubi, P. Margossian Les 10 points clés en Odontologie, 2010, p 59 à 65 Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.

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Publication 13 years, 11 months ago Commentaires fermés

JF Lasserre, G. Laborde, S. Botti, S. Koubi, H Lafargue, G. Couderc, G. Maille, P. Margossian
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 183 à 195

RESUME
La réalisation des Restaurations Adhésives Céramiques s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme. La typologie des préparations se fonde sur neuf principes fondamentaux, biomécaniques, esthétiques et biologiques qui représentent les clés pour concevoir les formes de contour les plus adaptées à chaque situation clinique. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées et au strict respect des protocoles opératoires de préparation et d’assemblage. La conservation maximale de la couche amélaire est dans tous les cas une garantie de forte adhésion. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et permet de garantir la abilité et la reproductibilité des procédures cliniques.

IMPLICATION CLINIQUE
Dans le secteur antérieur, les restaurations partielles de céramique collées sur des préparations dentaires minimales sont une alternative de choix aux couronnes sur préparations périphériques et aux composites volumineux.

Si les principes de préparation relatifs aux restaurations périphériques ne sont pas fondamentalement différents des règles biomécaniques usuelles régissant la prothèse conventionnelle (1). Il en va autrement pour les restaurations céramiques adhésives partielles. La mise en œuvre de ces procédés s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne a minima dont l’objectif final est le biomimétisme des restaurations (2).
Grâce à l’évolution du collage aux tissus durs dentaires et à la mise au point des traitements adhésifs pour céramiques vitreuses, les principes de préparations ont largement évolué (3). En effet, la révolution adhésive a permis de s’affranchir des dogmes mécanistes de la prothèse fixée qui aboutissaient à une mutilation tissulaire excessive (4).

TYPOLOGIE DES PREPARATIONS
Classiquement, les formes de contour des restaurations adhésives céramiques (RAC) sont déclinées dans un but didactique sous des formes types que l’on classe de la moins préparée à la plus préparée : en facette pelli- culaire simple ou vestibulaire, facette à bord net « butt margin » ou à biseautage incisif ad vestibulum, facette à recouvrement occlusal ou retour palatin et facette jackett ou RAC périphérique totale ( g. 1).
La description de ces formes types n’a qu’un intérêt secondaire comparé aux prin- cipes fondamentaux biomécaniques, esthé- tiques et biologiques, qui constituent des clefs pour préciser les formes de contour de préparation les plus adaptées à chaque situation clinique.

Principe 1 : Biomimétique de l’interface collée
La maîtrise des techniques de collage de la céramique vitreuse aux tissus durs dentaires a permis de reconsidérer les principes géométriques et biomécaniques des préparations périphériques. Il y a déjà 17 ans Stacey écrivait : « le complexe porcelaine/colle composite/dent a une cohésion supérieure à celle du composite collé et proche de la résistance naturelle de la dent…» (5). Peumans et Van Meerbeek en 2000 suite à une importante revue de littérature sur le collage de la céramique concluaient: « La force de cohésion de la céramique feldspathique mordancée et silanée à la dent est supérieure à celle de la jonction émail-dentine et à la cohésion propre de la céramique…» (6).
En fait, l’interface collée reproduit la nature dans le sens où on est aujourd’hui capable de réaliser une coque de céramique vitreuse, « d’émail artificiel », sur un noyau amélodentinaire naturel avec une force de cohésion avoisinant celle de la jonction amélodentinaire des dents naturelles.
Cet idéal biomimétique (7) donne une importance tout à fait secondaire à la question des formes de contour des préparations (2). Ces dernières peuvent être éminemment variables selon les situations et les objectifs cliniques à atteindre allant de petits fragments de céramique (8) à des restaurations périphériques totales collées (1). Certains points importants sont cependant à souligner.

Principe 2 : Préservation de la couche d’émail
Il est acquis que l’adhésion est d’autant plus performante que l’on colle sur un substrat amélaire (9, 10) et que la plupart des fractures cohésives sont observées sur un substrat dentinaire (11). L’objectif de nos préparations pour RAC est donc de préserver si possible un support amélaire au collage avec un bandeau d’émail sur toute la périphérie de la préparation (12, 13). Or, la couche d’émail varie naturellement d’épaisseur de la zone cervicale jusqu’au bord incicif. Elle varie aussi de manière importante selon l’âge du patient. L’usure dentaire est plus ou moins précoce selon les facteurs d’agression intrinsèques ou extrinsèques mais de nombreux auteurs s’accordent pour observer que l’usure dentaire érosive est de plus en plus fréquente chez des sujets jeunes, actualisant d’autant plus les restaurations peu invasives. Lorsque l’émail est fin, les fraises diamantées cannelées ou des techniques de pénétrations contrôlées non réfléchies aboutissent à d’importantes plages de dentine exposées (2). Le raisonnement soustractif à partir du projet prothétique (cire de diagnostic) et de clefs de réduction en silicone est indispensable à une économie amélaire maximale ( g. 2) (14, 15, 16, 17).

Principe 3 : Protection dentinaire immédiate
Chez les patients, pour lesquels les limites de collage se situent à un niveau radiculaire, dans le cas de compensation de malposition dentaire par la facette (cas clinique n° 1, g. 3) ou si l’érosion a déjà détruit toute la couche d’émail, les plages de collage dentinaires peuvent être étendues, dépassant parfois 50 % de la surface des préparations. Dans ces cas d’exposition dentinaire, l’application du principe du « continuum odontoprothétique » est une nécessité pour respecter le complexe pulpodentinaire et la vitalité pulpaire. La réalisation d’une couche hybride dans la même séance que la préparation dentinaire, et avant l’empreinte, est vivement recommandée. L’adhésif, étalé sans accumulation, est recouvert d’une couche glycérinée avant polymérisation pour éviter la couche d’inhibition due à l’oxygène susceptible d’interférer dans la prise du matériau à empreinte (18). Cette hybridation immédiate permet:
1 la prévention des percolations bactériennes,
2 la gestion de la contamination pendant la phase de tem- porisation,
3 la prévention des sensibilités postopératoires,
4 une augmentation de la qualité de l’adhésion lors de la séance de collage.
Une nition en congé dentinaire plus marquée (0,8 à 1 mm) que pour les finitions amélaires est recommandée pour ménager la place de l’adhésif tout en conservant une limite lisible au laboratoire (2).
Une deuxième hybridation sera réalisée lors du collage de la céramique sans polymérisation préalable de l’adhésif.

Principe 4: Observation de l’occlusion statique et dynamique
Lors de l’examen préprothétique, l’observation de l’occlusion statique et en particulier des aires de contacts de l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) à l’aide de papier Bausch® 40 μm est un préalable indispensable. En cas de recouvrement occlusal par la facette, le joint de céramique ne doit jamais se trouver en correspondance exacte avec les aires de contact de l’OIM. Ceci accélérerait la détérioration des marges de céramique et le creusement du joint de colle. Le joint devra se situer au moins un millimètre au-delà (situation cingulaire pour une normoclusion) ou un millimètre en deçà (situation au quart incisif pour une normoclusion). Cependant, chaque fois que cela sera possible la préservation de l’occlusion naturelle de la face palatine d’émail sera recherchée. Cette démarche actuelle se justi e pour cinq raisons :
• principe de conservation tissulaire maximale,
• difficulté à reproduire la complexité morphologique d’une face palatine linguale (palatine) par le prothésiste,
• dif culté à régler correctement l’occlusion statique et dynamique, et à repolir mécaniquement la céramique dans une zone dif cile d’accès pour les praticiens,
• fortes contraintes de exion dans la concavité palatine incisive lors des pressions du guidage antérieur qui favoriseraient les fêlures de la céramique (19). La situation dans cette zone de « stress » mécanique, au milieu de la concavité palatine est la plus défavorable pour une facette à recouvrement et ceci d’autant plus que la dent est ne (2). Les dents bombées et épaisses présentent moins de risques,
• biomimétisme plus facile avec un support tissulaire dentaire continu au voisinage du bord incisif. Ceci évite des erreurs de translucidité/opacité de la céramique massive dans sa partie incisale lors de la réalisation en laboratoire.
L’observation de la propulsion et des latéralités centrifuges mais aussi de l’incision et de la trituration lors du cycle masticatoire centripète doit nous conduire à af ner nos nitions céramiques occlusales ( g. 3). Les défauts de compréhension de l’occlusion sont une cause impor- tante d’échecs prothétiques dans les RAC en particulier lors des facettes à recouvrement occlusaux. Lorsque la préparation palatine est nécessaire (fractures coronaires – érosions palatines – recouvrements d’obturations composites) certains contrôles sont indispensables:
• réaliser une ligne de nition avec un appui sur une préparation en congé assez marquée. Cette ligne peut être tracée avec une fraise boule diamantée de gros diamètre (fraise Komet® 801-016 ou 801 023) (3), puis la pénétration contrôlée du reste de la face palatine est développée à l’aide d’une fraise à congé diamantée bague verte 6856-012 avant la mise de dépouille nale,
• tenir compte de l’inclinaison et de l’angulation du guide incisif (guide incisif vertical ou horizontal). En effet beaucoup de préparations palatines au-dessus de la limite cervi- cale sont trop verticales ce qui entraîne un af nement de la céramique dans la zone de concavité palatine et contribue, au même titre que les contraintes en exion, aux risques biomécaniques dans cette zone. Ce risque est accentué par l’impossibilité de contrôler l’occlusion avant le collage des RAC: les réglages occlusaux après le collage risquent d’af ner et fragiliser encore la céramique palatine,
• véri er la régularité de l’épaisseur ménagée pour la céramique palatine qui favorise sa résistance cohésive,
• contrôler l’absence de contre-dépouilles entre la zone palatine et la zone cervicale vestibulaire, une situation inverse nuirait à l’ajustage.

Principe 5 : Stabilité primaire de la RAC
Dans des formes géométriques simples, comme les facet- tes sans recouvrement occlusal, il existe un risque important d’imprécision de positionnement de la facette au moment du collage lié à un phénomène comparable à « l’aquaplaning » sur la colle interposée entre la dent et la facette. Il peut être alors conseillé pour stabiliser la facette au moment du collage de réaliser une forme de fraisage hémisphérique (fraise boule diamantée bague verte Komet 801-014) située sur la face vestibulaire de la dent dans la moitié inférieure du tiers moyen de la face vestibulaire (20) ( g. 4).
Pour les facettes en céramique feldspathique, cette forme de centrage n’entraîne aucune modi cation de teinte ou de mimétisme de la céramique dans la zone concernée. Le manque de stabilité primaire est aussi l’une des difficultés principales pour la réalisation et le collage des “chips” de céramique. Dès la réalisation de bords nets ou de recouvrements occlusaux, les fortes variations d’angulations, voire l’opposition des parois augmentent considérablement la stabilisation. La forme de centrage vestibulaire est cependant compatible avec des finitions en bord net « butt margin » car ces dernières gardent un champ d’insertion vestibulaire.

Principe 6 : Con guration des finitions proximales
Suivant les situations des limites, les RAC rétablissent partiellement ou totalement les contacts proximaux en céramique. La préparation proximale commence toujours par le passage d’une bande abrasive métallique diamantée grain rouge de Komet® a n de parfaitement contrôler l’état des surfaces proximales en polissant et allégeant légèrement les zones de contacts interdentaires. On améliore ainsi la qualité de prise d’empreinte proximale et la lisibilité des limites de préparation pour le prothésiste. Suivant les situations des limites les RAC rétablissent partiellement ou totalement les contacts proximaux en céramique. Dans les préparations, il est également important de préciser le niveau d’enveloppement proximal. Les instruments soniques (Sonic ex®) ou ultrasoniques (Perfect Margins®) peuvent être une excellente alternative aux fraises classiques pour les nitions proximales. Pour certains, leurs formes, diamantées sur une seule face, préservent les dents adjacentes. Dans tous les cas, ils représentent une excellente alternative aux fraises classiques pour les nitions proximales (2). Pour les facettes vestibulaires et les facettes à biseautage ad vestibulum, la facette doit s’en- gager assez rapidement dans l’embrasure cervicale a n de masquer d’éventuelles colorations proximales, physiologiques ou dyschromiques qui rendraient visible la limite, plus claire, de la restauration céramique. La préparation contourne ensuite l’aire de contact proximal en diminuant son épaisseur vestibulolinguale. À ce niveau, il est recommandé de ne pas dépasser la moitié de la zone de contact a n d’économiser les tissus dentaires et de ne pas exposer de dentine par une préparation trop profonde (2). La finition proximale se termine dans la zone d’embrasure incisale par une ligne située au milieu de la face proximale. Ainsi, la limite proximale dessine une hélice plus ou moins galbée selon la morphologie initiale de la dent ( g. 5). Pour les facettes à retour palatin au tiers incisif ou au tiers médian, la préparation dépasse l’aire de contact proximal, dans le sens vestibulolingual, pour englober le bord incisif. Les surfaces de contact proximales peuvent être partiellement préparées dans le sens vertical ou totalement préparées selon la morphologie initiale de la dent (section totale dans le cas de dents triangulaires aux contacts proximaux bas). Il est crucial que la zone de section du contact proximal se situe dans le prolongement du congé palatin ceci a n de ne pas créer de dénivelé et d’angulations importantes de la pièce de céramique qui favoriseraient l’amorce de microfêlures lors des manipulations ou lors de la rétraction de collage (19). Le dessin en vue proximale de la limite peut être décrit en forme de toboggan ( g. 6).
Pour les RAC périphériques totales, les surfaces de contact proximales sont totalement supprimées, ce qui conduit à une situation cingulaire du joint palatin et à une horizontalisation de la limite cervicale ( g. 7). Ces deux conséquences favorisent la résistance biomécanique de la RAC. Le contrôle d’une dépouille franche (30°) de la préparation doit être effectué pour permettre l’ajustage de laboratoire avec un joint n, garant de la cohésion et de la résistance après collage. L’abord des zones proximales est particulièrement délicat si l’on en croit l’incidence des lésions iatrogènes répertoriées dans la littérature (21). Il est parfois recommandé de protéger les faces proximales adjacentes avec des séparateurs ou des bandes de matrices métalliques.

Principe 7 : Recouvrement et rallongement bord incisif
majorité des RAC sur incisives présente un recouvrement et/ou un rallongement des bords incisifs. Ce choix à pour avantages : permettre au prothésiste de meilleurs effets esthétiques dans le 1/3 incisif grâce à la place laissée pour la stratification de la céramique, donner la liberté de pouvoir redessiner la ligne incisive de l’arc dentaire antérieur en harmonie avec la lèvre inférieure, d’augmenter la cohésion et la protection des sus durs dentaires restant, d’augmenter la stabilisation de la pièce de céramique lors du collage ce jour, le bord net « butt margin » et le recouvrement occlusal à retour palatin restent deux types de finitions du bord libre préconisés dans le cadre du rallongement incisif ( g. 7). bord net « butt margin » correspond à une tion du bord incisif sur la face palatine, il est intéressant de réfléchir à son orientation. Un bord net « butt margin » avec biseautage ad vestibulum est une coupe franche du bord incisif sans retour lingual. Ce biseau décrit une orientation ad vestibulum d’environ 30 à 45° rapport au bord incisif; l’angle de raccordement à la préparation de la face vestibulaire adouci pour répartir les contraintes. Cette coupe doit être prolongée jusqu’à l’émail lingual pour développer le collage amélaire. Comparé à une nition horizontale parallèle au bord incisif, le biseautage ad vestibulum augmente l’intégration optique (passage progres- de la céramique supportée par les tissus durs dentaires à un bord incisif en céramique pure) développe la surface de prismes d’émail expo- de la coupe vestibulaire et de la coupe linguale (augmentation angulaire géométrique de la surface d’émail) ( g. 8).
Pour bien supporter la céramique, la coupe doit avoir une épaisseur minimale comprise entre 1 mm et 1,5 mm ce qui conduit à réduire davantage en hauteur les dents nes que la hauteur des dents épaisses. La hauteur incisale de céramique peut aller de quelques dixièmes de mm à 2 ou 3 mm suivant les situations cliniques.
Le retour palatin ou recouvrement occlusal est une préparation qui revient sur la face linguale en forme de congé large. Le bord incisif est préparé horizontalement et tous les angles de raccordement sont émoussés. La dépouille face linguale/ face vestibulaire est importante (>30°) et une attention particulière est apportée à ménager une épaisseur de céramique linguale régulière, tenant compte de l’inclinaison du guidage incisif ( g. 9).
Selon les études de contraintes in vitro en éléments nis, la situation du congé palatin doit éviter le plus possible la zone médiane de concavité palatine (contraintes maximales) pour se situer au 1/3 incisif, ou dans le retour cingulaire, où les contraintes de exion sont moindres (2) (22). Sur le plan clinique, l’épaisseur vestibulolinguale de la dent mesurée au compas d’Ivansson, indique une nition de type bord net « butt margin » plutôt qu’un recouvre- ment incisif qui serait accompagné d’une épaisseur de céramique insuf sante. Après la préparation de la face vestibulaire, une clé en silicone guide l’opérateur pour le type de recouvrement le plus adapté (Cf article « Cérami- ques du secteur antérieur :1ère partie », paragraphe « les guides de réduction » dans ce numéro).
Le recouvrement minimal doit ménager 1,5 mm à 2 mm de hauteur de céramique mais le rallongement de la dent peut aller jusqu’à 5 à 7 mm en particulier s’il existe une fracture coronaire au départ (2). Dans cette dernière situation de recouvrement important, les céramiques renforcées au disilicate de lithium semblent être l’option de choix en tant qu’alternative à la céramique feldspathique (23, 24).

Principe 8 : Fermeture des diastèmes et des embrasures cervicales ouvertes ou « triangles noirs »
Dans les deux cas de gure, le problème est d’amener la céramique dans des zones d’embrasures cervicales pour regalber les profils axiaux proximaux. Pour les facettes collées, les situations des limites cervicales sont juxta ou le plus souvent supragingivales. Or, dans ces deux cas précis, l’enfouissement en situation intrasulculaire des limites cervicoproximales améliore la gestion du pro ld’émergence. Ceci conduit plus progressivement et naturellement à la fermeture du diastème ou de l’embrasure cervicale trop ouverte ( g. 10). Le repositionnement et le soutien gingival des papilles s’avèrent plus favorables à l’esthétique qu’un surcontour horizontal de céramique au démarrage d’une facette avec limites supragingivales. Pour la fermeture des diastèmes proximaux, l’enveloppement proximal par la RAC doit être total qu’il s’agisse d’une facette à bord net « butt margin » ou d’une facette à recouvrement palatin (26).
Pour les fermetures d’embrasures cervicales, il est indispensable de ré échir à l’orientation du champ d’insertion de la RAC. En effet, une RAC à retour palatin présente un champ d’insertion oblique coronoapical
Le diamètre cervical de la préparation étant plus étroit que le diamètre incisal, cet axe d’insertion ne permet pas d’amener en appui et en surcontour axial, la céramique profondément dans les embrasures cervicales car elles sont de contredépouille. Une préparation en bord net « butt margin » donne un champ d’insertion oblique apicocoronaire (parallèle au biseau ad vestibulum). Vu sous cet angle, le diamètre cervical devient de dépouille par rapport au diamètre incisal, ce qui permet d’amener, en appui et en surcontour, la céramique dans les embrasures cervicales et de fermer les triangles noirs ( g. 11) (cas clinique n° 1, g. 10).
Dans ces cas d’altérations parodontales où les incisives sont en général égressées, le bord net « butt margin » peut aussi être utilisé pour raccourcir une hauteur excessive de dent.

Principe 9 : Attitude vis-à-vis des obturations en composite
Dans la majorité des cas, la dent support de RAC présente des obturations en composite. Le préalable est de toujours déposer les anciennes restaurations et de supprimer les tissus pathologiques infiltrés puis de réaliser de nouvelles obturations (de teinte plus claire) et qui présen- teront une bonne abilité de collage.
La réflexion clinique vise à déterminer la situation des limites des préparations pour RAC. En effet les propriétés physicochimiques des composites sont éloignées des céramiques et il est risqué de réaliser des techniques « sandwichs ». Comparée à la relative inertie chimique des céramiques dentaires, les composites présentent un faible module d’élasticité qui en font un support trop exible pour la céramique. Magne et Belser (2) notent qu’une restauration préalable en composite ne permet pas d’augmentation de la résistance du complexe dent/restauration et qu’il est préférable d’éviter des volumes importants de composite sous les RAC (3). Il existe avec les composites bis-GMA une rétraction de prise qui crée de fortes contraintes sur les parois dentaires résiduelles, les variations dimensionnelles thermiques sont importantes (dila- tation avec l’augmentation de température), l’absorption hydrique secondaire entraîne elle aussi une augmenta- tion volumétrique des composites, en n la dissolution alcoolique altère la qualité de la matrice organique dans le temps. Du fait des contraintes internes engendrées et des altérations liées au vieillissement, les reconstitutions mixtes favorisent les craquelures de la céramique et le développement de fêlures. Face au problème des contraintes thermiques, Roulet et coll. préconisent, soit un enveloppement total des obturations composites par les RAC, soit un recouvrement partiel à mi-obturation qui serait suf sant pour diminuer significativement les contraintes thermiques (27).
On peut recommander le compromis clinique suivant, en fonction de la situation du composite:
• Classe 4 : suppression totale du composite et reconstitution du bord incisif par de la céramique directement collée sur les tissus durs dentaires (sauf dans les cas de coiffages pulpaires directs ou juxtapulpaires où une protection composite minimale est nécessaire), ( g. 12),
• Classe 3: recouvrement systématique du composite par la RAC avec situation de la limite au-delà du com- posite dans les tissus durs dentaires. Le composite n’est alors considéré que comme un substitut dentinaire réduit au minimum et conservé uniquement en fond protecteura n de négocier les contre-dépouilles et de préparer à minima le support dentaire (principe d’économie tissulaire) ( g. 13) (Cf g. 3b 1re partie).
Cette attitude clinique a pour conséquence de réaliser des RAC plus englobantes dans les zones proximales et d’étendre souvent les préparations à la face linguale. La décision restera toujours une balance clinique entre l’économie tissulaire, le respect de l’occlusion et la résistance biomécanique du complexe dent/composite/céramique.

VARIANTES CLINIQUES
Dent en linguoposition
Si l’orthodontie demeure la solution de choix pour les malpositions, elle n’est malheureusement pas toujours retenue chez l’adulte en raison du temps et de la « lourdeur » du traitement. Les facettes peuvent représenter une excellente alternative à condition que les malpositions ne soient pas extrêmes et n’aboutissent pas à un volume final de l’ensemble dent/restauration qui n’aurait plus rien à voir avec le volume d’une dent naturelle.
Dans le cas d’une linguoposition, la réalisation des cires de diagnostic et des masques s’avère aisée en raison de la nécessité d’ajouter de la matière a n de vestibuler la dent. Le transfert en bouche est souvent spectaculaire pour le patient mais l’addition de matériau peut aboutir à un bord incisif trop épais pour le confort et la phonation ( g. 14c). De la même façon, le contour cervico-axial vestibulaire en excès peut être incompatible avec le maintien de la santé du tissu marginal et doit être évalué.
De cette observation à propos de la nouvelle forme de contour du bord incisif, découle une attitude clinique différente lors de la réalisation des préparations. Si les règles de réduction se réduisent à leur plus simple expression (simple trace a n de délimiter les contours des restaurations notamment dans la région cervicale et proximale), la réduction incisale doit être plus importante que les 2 mm classiques et peut atteindre 4 mm. Une telle réduction permet au céramiste de disposer d’une plus grande amplitude pour réaliser la transition plus douce de la forme de contour palatine entre la limite supracingulaire et le nouveau bord libre, afin que celui-ci soit moins épais ( g. 14c et d). Ceci entraîne forcément une modi cation du guidage antérieur qui doit être pris en compte. Lorsque la réduction incisale est supérieure à 2 mm, le besoin de résistance mécanique indique l’utilisation d’une céramique renforcée (e.max®), plutôt que feldspathique (23, 24) (Cas clinique n° 2, g. 14).

Dent en vestibuloposition
C’est la situation la plus complexe à appréhender pour le praticien et le patient, car le projet morphologique ne peut être validé sans réduire les volumes trop vestibulaires. En effet, lors du positionnement de la clé en silicone remplie de résine, les dents initiales font obstacle à la bonne insertion de la clé aboutissant à une projection trop vestibulaire.
C’est pourquoi nous devrons utiliser deux « masques » :
• un premier réalisé directement sur la situation initiale, permet de visualiser les plages dentaires en dehors du projet. Une réduction à la fraise de cette partie excédentaire, après discussion et accord du patient, permet d’inscrire parfaitement le volume dentaire dans le projet ( g. 15 b);
• un deuxième masque est transféré après la plastie. On contrôle cette fois-ci parfaitement le positionnement en raison de l’absence de contact entre la clé de transfert et les dents sous-jacentes. La véri cation de ce nouveau projet se fait par l’observation de l’homogénéité de la surface du projet et l’absence de plages dentaires excédentaires.
Une fois le « masque » validé, la nouvelle morphologie sert à la technique de pénétration contrôlée, afin de respecter le concept de réduction tenant compte du volume souhaité ( g. 15c).
Après la dépose du masque en résine, on visualise sur les dents sous jacentes les traces de calibration. L’application des principes de base, dépouille et axe d’insertion, nalise l’adéquation des préparations au volume final, validé par les clés en silicone ( g. 15d) (Cas clinique n° 3, g. 15).

Méthodologie opératoire des RAC partielles
Validation du projet thérapeutique
Comme dans la majorité des disciplines médicales, le dentiste va être perçu comme un chirurgien esthétique avec la notion d’obligation de résultat. Le transfert du projet en bouche, va donc permettre au patient de visualiser directement, en situation, l’aspect (forme, volume) ( g. 15c) des nouvelles dents et d’apprécier les nouveaux rapports avec les tissus environnants (visage, lèvres, langue et joues) ( g. 14b et c) pendant la dynamique labiale (repos, sourire, rire, phonation).
Pour sa réalisation on utilise successivement:
• une cire de diagnostic qui traduit morphologiquement les objectifs fixés lors du plan de traitement prothétique (modi cation de forme, de position, fermeture de diastèmes…),
• une clé en silicone pour transférer le projet, issue du wax up. Il englobe au moins deux dents de chaque côté (non intéressées par le projet), a n de faciliter son repositionnement.
Une résine fluide injectable chémopolymérisable « Bis GMA » (possédant des propriétés optiques, suf samment translucide) sera injectée à l’intérieur de la clé silicone avant son repositionnement en bouche.
Une fois la polymérisation de la résine achevée (environ 2 minutes), la clé est retirée. La majorité des excès se concentre au niveau du vestibule muqueux et de la zone palatine. Ils devront être éliminés délicatement afin de ne pas perturber l’apparence des tissus mous et la phonation (soulèvement ou gon ement de la lèvre, modification de certains phonèmes en cas d’excès palatin) ( g. 14b et c, 15 b et c).
À ce stade le patient peut se présenter face à un miroir a n de visualiser le projet esthétique. Cette étape de transfert du projet morphofonctionnel, grâce au « masque », est essentielle (14, 15, 16, 17) et doit aboutir à la validation par le patient et le praticien.

Guide pour les préparations calibrées
Le deuxième avantage majeur du projet thérapeutique est la possibilité de contrôler parfaitement les épaisseurs de réduction. Il s’inscrit pleinement dans le concept de dentisterie a minima.
En effet, une fois le projet réalisé en bouche, les préparations sont effectuées directement sur celui-ci, avec une technique de pénétration contrôlée ( g. 15c), afin de respecter les principes de réduction à partir du volume nal ( g. 3c, 15b).
La préparation contrôlée consiste à calibrer la perte de substance qui va être imputée à la dent à l’aide d’instruments rotatifs de dimensions connues.
Des fraises boules long col de diamètre 12 ou 14 dixièmes, utilisées de manière tangentielle à la face vestibulaire, permettent d’empêcher tout excès de préparation en raison de la butée du mandrin non travaillant sur la face vestibulaire. Des fraises canelées, précalibrées peuvent aussi être utilisées à cet effet. Ces fraises sont utilisées tangentiellement sur toutes les faces vestibulaires du « masque » a n d’obtenir une épaisseur de réduction régulière de 0,4 à 0,5 mm nécessaire à la réalisation des facettes. Une fois les gorges transversales réalisées sur le masque à différents niveaux, il suffit alors de déposer cette coque en résine préparée pour visualiser sur les tissus durs sous jacents les zones à retoucher et les zones respecter.
Grâce à cette technique très simple, il devient possible de contrôler parfaitement les épaisseurs de préparations et de valider l’espace ménagé pour le céramiste, a n que celui-ci dispose d’un espace régulier pour l’obtention des propriétés optiques et mécaniques de la restauration. Les épaisseurs de réduction peuvent être également contrôlées au stade des restaurations provisoires. Après ajustage des restaurations provisoires et contrôle de leur adaptation occlusofonctionnelle, les impacts statiques en OIM, et les trajets de propulsion et latéralité sont matérialisés en bouche à l’aide d’un papier marqueur sur les provisoires. Le volume disponible peut être alors quantifié à l’aide d’un compas d’épaisseur par lecture directe au niveau des zones d’occlusion.
Dès que les préparations sont validées et comme évoqué en principe 3, on réalise une protection du complexe pulpodentinaire immédiatement par hybridation pour prévenir toute percolation bactérienne et promouvoir l’adhésion finale de la restauration.
Les finitions choisies dans ce cas clinique sont des abords vestibulaires pelliculaires, sans retour palatin, et sans dépasser les contacts interproximaux. L’abord des zones proximales est particulièrement délicat et il est recommandé de protéger les faces proximales adjacentes avec des séparateurs ou des bandes de matrices métalliques.

Temporisation
Lorsque les préparations sont validées, la clé en silicone (utilisée pour le mock up) est réutilisée afin de réaliser les provisoires. Ces dernières sont la reproduction fidèle du projet esthétique afin que le patient commence à s’habituer à « ses nouvelles dents ».
Le même matériau résineux « Bis GMA » est utilisé en raison de ses propriétés esthétiques et l’absence d’exothermie pendant sa polymérisation. Le provisoire est scellé avec des ciments résineux disposant d’un faible potentiel adhésif, tel que du composite fluide sans système adhésif, un mordançage punctiforme peut être utile.

CONCLUSION
La mise en œuvre des restaurations adhésives de céramique (RAC) s’inscrit dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme des restaurations. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées. La conservation maximale de la couche amélaire garantit une forte adhésion. Les concepts de préparations doivent intégrer le projet morphofonctionnel a n de respecter au maximum les tissus durs restant, tout en ménageant la place requise par les matériaux cosmétiques. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et elle nous permet de garantir la abilité et la reproductibilité de nos procédures opératoires.
Ainsi, tout comme les inlays/onlays en or en comparaison aux couronnes traditionnelles représente le « gold standard » des restaurations postérieures, les RAC se présentent aujourd’hui comme l’alternative de choix dans le secteur antérieur en comparaison de restaurations céramocéramiques (RCC), trop délabrantes ou d’obturations composites trop volumineuses. Le taux de succès élevé dans les différentes études cliniques doit conforter le praticien à recourir plus fréquemment à ce type de thérapeutique (11, 28).

ABSTRACT
ANTERIOR CERAMICS: PRINCIPLES OF PARTIAL RESTORATIONS FOR CERAMIC ADHESIVE RESTORATIONS
The fabrication of ceramic adhesive restorations is fully based upon the concepts
of modern adhesive dentistry whose primary objective is the conservation of tissue and the imitation of biological behavior. The type of preparation is based on nine fundamental biomechanical, esthetic and biological principles, which represent the keys to creating the contours and shapes which are most adapted to each clinical situation. The longevity of these treatments is subject to an understanding of the biomechanical properties of the bonded interfaces and to a strict respect for operative protocols governing preparation and assembly. The maximal preservation of the enamel layer is, in all cases, a guarantee of strong adhesion. The use of a preparation guide is indispensable and allows the operator to guarantee the viability and the reproducibility of clinical procedures.

RESUMEN
CERAMICAS ANTERIORES: PRINCIPIOS DE PREPARACIONES PARCIALES PARA RESTAURACIONES ADHESIVAS CERAMICAS
La realización de las Restauraciones Adhesivas Cerámicas se sitúa de lleno en el concepto de dentistería adhesiva moderna, cuyo primer objetivo es la preservación tisular y el biomimetismo. La tipología de las preparaciones se basa en nueve principios fundamentales, biomecánicos, estéticos y biológicos que representan las claves para concebir las formas de contorno más adaptadas a cada situación clínica. La perennidad de estos tratamientos depende del conocimiento de la biomecánica de las interfaces pegadas y del estricto respeto de los protocolos operatorios de preparación y de ensamblaje. La conservación máxima de la capa amelar es en todos los casos una garantía de fuerte adhesión. El uso de una guía de preparación es indispensable y permite garantizar la abilidad y la reproductibilidad de los procedimientos clínicos.

Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.

Publication 13 years, 11 months ago Commentaires fermés

G. Laborde, JF Lasserre, S. Botti, S. Koubi, H Lafargue, G. Couderc, G. Maille, P. Margossian
Réalités Cliniques 2010, vol 21, n° 3 ; p 209 à 218

RESUME
La réalisation des Restaurations Adhésives Céramiques s’inscrit de plain-pied dans le concept de dentisterie adhésive moderne dont l’objectif premier est la préservation tissulaire et le biomimétisme. La typologie des préparations se fonde sur neuf principes fondamentaux, biomécaniques, esthétiques et biologiques qui représentent les clés pour concevoir les formes de contour les plus adaptées à chaque situation clinique. La pérennité de ces traitements est assujettie à la connaissance de la biomécanique des interfaces collées et au
strict respect des protocoles opératoires de préparation et d’assemblage. La conservation maximale de la couche amélaire est dans tous les cas une garantie de forte adhésion. L’utilisation de guide de préparation est indispensable et permet de garantir la fiabilité et la reproductibilité des procédures cliniques.

IMPLICATION CLINIQUE
Dans le secteur antérieur, les restaurations partielles de céramique collées sur des préparations dentaires minimales sont une alternative de choix aux couronnes sur préparations périphériques et aux composites volumineux.

Si les principes de préparation relatifs aux restaurations périphériques ne sont pas fondamentalement différents des règles biomécaniques usuelles régissant la prothèse conventionnelle (1). Il en va autrement pour les restaurationscéramiques adhésives partielles. La mise
en oeuvre de ces procédés s’inscrit de plainpied dans le concept de dentisterie adhésive moderne a minima dont l’objectif final est le biomimétisme des restaurations (2). Grâce à l’évolution du collage aux tissus durs dentaires et à la mise au point des traitements adhésifs pour céramiques vitreuses, les principes de préparations ont largement évolué (3). En effet, la révolution adhésive a permis de s’affranchir des dogmes mécanistes de la prothèse fixée qui aboutissaient à une mutilation tissulaire excessive (4).

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Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

Publication 13 years, 11 months ago Commentaires fermés

S. Koubi, G. Weisrock, G. Couderc, G. Laborde, P. Margossian, H. Tassery
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 209 à 218

RESUME
D’après une étude récente, la demande esthétique représentera d’ici 5 ans 60% des motifs de consultation. Les facettes en céramique font partie intégrante de cette demande et représentent la thérapeutique la plus avancée dans le domaine de la dentisterie adhésive. Cependant ces techniques souffrent encore d’une méconnaissance et sont encore peu utilisées par les praticiens en raison de nombreuses idées reçues (décohésions, sensibilités, temporisations…).
Cet article a donc pour objectif d’explorer les zones d’ombre des facettes et particulièrement mettre l’accent sur les procédures de collage dans un soucis de pédagogie et reproductibilité.

IMPLICATION CLINIQUE
La abilité du collage d’une facette céramique est conditionnée par le respect strict d’une procédure clinique séquentielle spécfique.

D’après une étude récente (1), la demande esthétique représentera d’ici 5 ans 60 % des motifs de consultation. Les facettes en céramique font partie intégrante de cette demande et représentent la thérapeutique la plus avancée dans le domaine de la dentisterie adhésive. Cependant ces techniques souffrent d’une méconnaissance et sont encore peu utilisées par les praticiens en raison de nombreuses idées reçues (décohésions, sensibilités, temporisations…). Cet article a donc pour objectif d’explorer les “zones d’ombre” des facettes céramiques.
Notre pratique quotidienne a évolué sous l’in uence de deux facteurs: le degré d’exigence toujours plus élevé de nos patients (1, 2) et les progrès constants des biomatériaux. Depuis l’avènement de la dentisterie adhésive il y a plus de quinze ans, les matériaux céramiques ont évolué pour parvenir à imiter au mieux l’émail naturel qu’ils remplacent : c’est ainsi que nous sommes entrés dans l’ère de la biomimétique (3). Les facettes en céramique plus récemment désignées sous le nom générique de Restaurations Adhésives en Céramique (RAC) grâce à Pascal Magne sont depuis longtemps un des eurons de la dentisterie adhésive esthétique. Elles semblent à l’heure actuelle répondre parfaitement à ce cahier des charges : esthétiques, biologiques et assurant la résistance mécanique à long terme (3) grâce au renforcement qu’amènent les techniques de collage (4) pour ce type de céramique à phase vitreuse continue (5). Ces techniques sont opérateur-dépendant et doivent être soumises à une méthodologie rigoureuse sous peine d’échec (sensibilités, décohésions) (6, 7, 8, 9). Cependant, cette vitrine de notre exercice demeure encore difficilement accessible au plus grand nombre.
C’est pourquoi dans cet article, il nous a semblé intéressant de détailler les différentes étapes cliniques du collage des RAC en insistant sur celles essentielles à la pérennité du résultat nal.
Il existe deux types de céramique vitreuse; la première et la plus ancienne est représentée par les céramiques feldspathiques (utilisées comme céramiques cosmétiques pour tous types d’infrastructure) constituées d’une phase de verre que l’on va monter sur revêtements réfractaires, technique dif cile, longue et onéreuse. Une deuxième option plus récente réside au recours à une céramique pressée disposant d’une armature de verre capable elle aussi d’être mordancée à l’acide uorhydrique et silanée, donc compatible avec le collage.
Le collage des facettes représente l’ultime étape qui couronne une démarche esthétique globale. Ces étapes seront présentées en détail dans cet article au travers d’un cas clinique. Un bref rappel des phases préparatoires qui précèdent l’assemblage sera effectué a n de replacer cette étape cruciale dans le schéma esthétique global (10).

PRéSENTATION DU CAS CLINIQUE
Une patiente d’une quarantaine d’années se présente à la consultation pour une réhabilitation de son sourire. Elle est très motivée et attend ce moment depuis longtemps. Comme pour tout traitement à visée esthétique (10) un diagnostic esthétique est réalisé et révèle les éléments suivants :
Diagnostic esthétique
• Face: visage équilibré sans remarque particulière ( g. 1).
• Sourire: sourire qui découvre peu; sourire étroit au niveau des secteurs latéraux ; ligne des collets dysharmo- nieuse avec absence de symétrie entre les secteurs 1 et 2; plan esthétique irrégulier.
• Composition dentaire: secteur 2 incorrect (couleur, formes et positions) en raison de restaurations anciennes iatrogènes, secteur 1 avec des malpositions (palatover- sion de la 11 et mésioversion de 23 avec agénésie de 22) ( g. 2).
• Composition gingivale: architecture des collets correcte au niveau du secteur 1, parodonte in ammatoire au niveau de 21 avec une dyschromie cervicale due à une coloration radiculaire, la présence d’une couronne céra- mométallique et un biotype parodontal n ( g. 2).
A partir de ces observations, et une fois les photos et les empreintes d’études réalisées, un plan de traitement se dessine avec une approche pluridisciplinaire.
Plan de traitement
Parodontologie: greffe de tissus conjonctif enfouie au niveau de 21 sans lambeau a n d’épaissir et renforcer le parodonte dans cette région vulnérable.
Odontologie restauratrice :
• dépose de l’ancrage radiculaire métallique, retraitement endodontique de la 21 et réalisation d’une restauration coronoradiculaire collée à base de tenons brés.
• réalisation de facettes en vitrocéramique e.max sur 11 et 23 et d’une couronne e.max sur 21.
étapes opératoires
• La greffe est réalisée puis un délai de 4 mois de maturation est nécessaire ( g. 3). Une fois la nouvelle architecture obtenue, un équilibre entre le blanc (les dents) et le rose (la gencive) se dessine.
• Un projet esthétique simple réalisé directement en bouche à l’aide d’un masque (mock up) permet de positionner idéalement les dents 21 et 22 ( g. 4). La propulsion est contrôlée a n de véri er l’intégration fonctionnelle.
• Une fois ce projet validé par le praticien et la patiente une empreinte est réalisée a n d’enregistrer le projet. Ainsi deux clés en silicone pourront être confectionnées; l’une pour le céramiste a n qu’il dispose d’un cadre de travail précis tridimensionnel, l’autre pour le praticien a n de gui- der les préparations et obtenir l’homothétie au volume nal a n de préserver au maximum les tissus minéralisés.
•Concernant notre exemple clinique, c’est la situation la plus complexe à appréhender pour le praticien car c’est le seul cas où le patient ne peut visualiser complètement le résultat nal sans toucher la ou les dents trop vestibulée. En effet, lors du positionnement de la clé en silicone remplie de résine, les dents vestibuloversées troublent la bonne insertion de la clé aboutissant à une projection trop vestibulaire du projet.
C’est pourquoi nous devrons utiliser deux mock up; un premier réalisé directement sur la situation initiale mais qui ne sera pas parfaitement inséré dans le sens vestibulopalatin en raison du frottement existant entre la clé en silicone issue du projet esthétique (donc avec une dent réalignée) et la dent vestibulée qui entraîne un léger pro- glissement de la clé en silicone. Il permettra de visualiser les plages dentaires qui dépassent du projet ( g. 4). Après explication et accord avec le patient, une réduction à la fraise de cette partie excédentaire est obligatoire et permettra d’inscrire parfaitement le volume dentaire dans le projet ( g. 5). Le premier projet est alors enlevé et on procède à la réalisation du deuxième projet dont on contrôle cette fois parfaitement la libre insertion en raison de l’absence de contact entre le silicone et les dents sous jacentes. La validation de ce nouveau projet se fait par l’observation de l’homogénéité de la surface du projet et l’absence de la plage dentaire excédentaire initiale, mais aussi par le rétablissement de l’harmonie du sourire et de l’esthétique dento-gingivale.
• Une fois le projet validé par le patient, on procède directement aux préparations en contrôlant parfaitement les rainures d’enfoncement afin de s’inscrire toujours dans le concept d’homothétie au volume nal ( g. 6).
Une fois les coques en résine préparées par pénétration contrôlée, on procède à leur élimination et on visualise les zones à harmoniser en respectant les principes de base dictés précédemment (11, 12, 13) ( g. 7 et 8).
En effet, cette approche nouvelle et moderne permet d’être sûr de l’homogénéité et la régularité des épaisseurs que l’on ménage pour les futures facettes. Les clés en silicone permettent le contrôle per et postopératoire pré- parations ( g. 9).

Temporisation
C’est l’étape clinique la plus délicate pour le patient mais la moins développée dans les divers exposés. Les zones d’ombre concernent la nécessité d’hybrider provisoirement les préparations, le type de matériau nécessaire pour la réalisation des restaurations temporaires et en n le choix du matériau d’assemblage provisoire.

Hybridation provisoire
La révolution adhésive a entraîné un élargissement du champ d’indication des RAC elles-mêmes à l’origine d’une évolution dans les concepts de préparation. Ainsi les pré- parations pelliculaires amélaires sont devenues des pré- parations parfois plus enveloppantes laissant apparaître selon les cas des plages dentinaires. Ces plaies biologi- ques in igées à l’organe dentaire doivent être refermées le jour même de l’intervention a n de prévenir les percola- tions au niveau des canalicules dentinaires.
Deux options principales sont proposées pour le scelle- ment dentinaire immédiat (IDS : Immediate Dentin Sealing) :
• une hybridation définitive à l’aide d’un mordançage à l’acide orthophosphorique, d’un primer et d’un système adhésif (MR3) ou d’un système adhésif (MR2). Cette hybridation sera simplement désinfectée lors du collage dé nitif puis une procédure de nouvelle hybridation sur cette dernière sera à nouveau réalisée, cette méthode n’altérerant pas les valeurs de rétention au moment de l’assemblage (14, 15, 16, 17),
• une hybridation provisoire réalisée à l’aide d’un primer et de l’adhésif qui sera éliminée par microsablage lors du collage de la restauration dé nitive. Cependant, lorsque les préparations restent strictement amélaires cette protection temporaire n’est pas nécessaire.

Matériaux de restauration provisoire
Les provisoires sont généralement réalisées à partir d’une empreinte à l’alginate ou d’une clé en silicone confectionnée sur un montage en cire (wax up).
Le matériau doit remplir le cahier des charges suivant :
• manipulation aisée,
• injectable,
• reproduction dèle de l’état de surface,
• absence de réaction exothermique,
• prise rapide,
• nition aisée.
Dans cette optique, des matériaux constitués à base de résine bis GMA sont apparus sur le marché avec les avantages répondant parfaitement au cahier des charges précédent. Ils disposent donc des avantages des résines composites (esthétiques) sans les inconvénients de la résine méthacrylate utilisée généralement pour la temporisation (exothermie et forte contraction de prise).
On les trouve dans le commerce sous le nom de Luxatemp®, Dentocrown®.
Les restaurations provisoires sont le plus souvent solidarisées pour des raisons de rétention mécanique en rapport avec les formes des préparations a minima sans recouvrement et ne concernant qu’une seule face.
Lors de cas complexes, on peut recourir à des facettes provisoires appelées aussi « masques » réalisées au laboratoire a n de mettre le patient en situation exacte. Celles-ci seront scellées provisoirement avec une colle.

Mode d’assemblage provisoire
Deux options se présentent:
• les formes de préparations sont rétentives (présence de retour palatin mais non recommandé aujourd’hui pour des raisons mécaniques) : un ciment provisoire non résineux classique peut être utilisé,
• les formes de préparations ne sont pas rétentives : l’utilisation d’un ciment provisoire résineux présentant un potentiel adhésif est de mise tel que le Systemp Link®, Dentotemp® ou encore d’un composite “flow” suite à un mordançage punctiforme préalable (13).

COLLAGE
La procédure de collage d’une RAC peut être divisée en 3 étapes distinctes:
1. la préparation dentaire,
2. la préparation de l’intrados de la pièce prothétique,
3. le collage proprement dit.

Préparations dentaires
• La provisoire est déposée et les préparations sont net- toyées aux ultrasons pour éliminer les résidus de ciment de scellement provisoire.
• Les céramiques sont essayées l’une après l’autre pour contrôler les contacts interproximaux, la forme, et l’adaptation marginale.
• Concernant la couleur, le recours à des pâtes d’essai à base de glycérine qui reproduisent les caractéristiques optiques des composites de collages analogues permet une prévisualisation du rendu esthétique nal. La présence de ces pâtes « try in » est à prendre en compte dans le choix du composite de collage (Vitique®, Variolink II®). Pour cela une pâte simulant le composite de collage peut être utilisée pour immobiliser les RAC. Cette simulation aura d’autant plus d’importance que la RAC mesure moins de 1 mm d’épaisseur, la teinte de la pâte de collage pouvant alors in uencer la teinte nale de la restauration (18, 19).
On réalise ensuite la pose du champ opératoire, préalable indispensable à tout collage. Pour cela, une digue individuelle est mise en place uniquement sur la dent préparée. Cela permet une bonne isolation du site opératoire éventuellement optimisée par la mise en place d’une ligature ( g. 10).
Cette étape sera renouvelée pour chaque dent concernée par les restaurations, en commençant de préférence par l’incisive centrale et en terminant par les dents les plus distales, a n de réaliser d’éventuelles retouches proximales sur des zones invisibles plutôt que sur les faces mésiales des incisives centrales.
Ce champ opératoire permet:
– l’accessibilité aux limites (contrôle des bords de la restauration à tous les niveaux de la séquence clinique),
– une sécurisation contre la pollution par la salive, le sang, ou le uide gingival, évitant ainsi la dégradation du matériau et de collage du joint,
– une vision et une ergonomie améliorées,
– la préservation des contacts proximaux grâce à la nesse de la digue Dermadam®,
– le contrôle des excès de composite de collage notam- ment au niveau interproximal.
La contamination de la surface amélo-dentinaire par les ciments temporaires et la couche hybride provisoire altèrent de manière signi cative l’ef cacité des procédures de collages. Par conséquent, la qualité des restaurations nales collées passe par l’élimination de ces dépôts. Le nettoyage le plus ef cace est obtenu à l’aide d’un appareil ultrasonique qui élimine les résidus de ciment visibles puis un jet abrasif (microsableuse) permet d’obtenir une surface propre et un ancrage micromécanique amélioré ( g. 11a). Ce microsablage est réalisé à l’aide d’une microsableuse qui projette des particules d’alumine de 25 à 50 μm à 2 ou 3 bars (Dentoprep®) ( g. 11b, c, d, e).
• On réalise ensuite la couche hybride. Le choix du système adhésif découle de ses performances en fonction de la situation clinique appréhendée. Les restaurations adhésives en céramique, en raison de l’absence de formes de préparations rétentives, nécessitent des adhésifs avec un mordançage et un rinçage préalable (M&R) compte tenu du potentiel d’adhésion notamment sur l’émail de ces der- niers (20, 21) ( g. 12 et 13).
On évitera les systèmes auto-mordançants pour plusieurs raisons :
– ils adhèrent moins à l’émail ce qui est un inconvénient majeur car l’essentiel de la périphérie de nos restaurations est amélaire le risuqe étant alors d’altérer la qualité du joint dentoprothétique (21),
– ils se comportent comme des membranes semi-perméables ce qui peut à moyen et long termes peut provoquer leur décollement (22, 23),
– certains de ces systèmes adhésifs sont incompatibles avec le système d’amorçage de chémopolymérisation des colles et composites duals (23, 24).
Nous utiliserons donc un adhésif de type M&R 3 : mordançage et rinçage préalable en 3 étapes cliniques (exemple: All-Bond II®). Degrange, en 2007, soulignait leur constance et la qualité de leurs résultats par rapport aux autres adhésifs (15).
Un mordançage amélo-dentinaire est effectué à l’acide phosphorique à 32 % (Uni-Etch®), pendant 15 secondes en frottant la paroi de la préparation. Ce mordançage permet de dissoudre les composants minéraux de la boue dentinaire ainsi que l’hydroxyapatite de la dentine sous-jacente sur quelques micromètres de profondeur ( g. 12). La surface est ensuite rincée longuement pour éliminer la boue dentinaire avant d’être séchée sans dessication dentinaire pour ne pas collapser le réseau collagénique exposé.
La dentine peut être réhydratée à l’aide de substance à base de digluconate de chlorehexidine (0,2 à 2 %) qui évite une dégradation prématurée de la couche hybride sans gêner la procédure de collage (25).
La place libérée par l’élimination de l’hydroxyapatite est comblée par l’infiltration de la résine adhésive. Pour imprégner ef cacement la surface humide dentinaire, on utilise une molécule tensioactive (le primer) qui précède et favorise l’infiltration de la résine en transformant une surface hydrophile en une surface poreuse et suf samment hydrophobe.
Le « primer » est appliqué en plusieurs couches successives en frottant la dentine humide après avoir mélangé les produits A et B (Primer A et B®).
On sèche ensuite vigoureusement la surface dentaire pour évacuer le solvant contenu dans le primer. La surface doit apparaître lustrée après séchage, sinon l’opération est renouvelée (23).
En n la résine adhésive est appliquée (D/E Resin®) et légèrement séchée pour uniformiser la couche hybride a n de ne pas créer de surépaisseur il est intéressant d’utiliser un adhésif photopolymérisable par rapport à un adhésif dual car sa polymérisation complète et immédiate est obtenue par une seule irradiation. Cette irradiation est effectuée pendant 20 à 40 secondes à l’aide d’une lampe à polymériser.

Préparation de l’intrados de la pièce prothétique
Les étapes de préparation de l’intrados d’une RAC comportant une matrice de verre continue (e.max press) sont les suivantes.
• En accord avec les prothésistes dentaires, les pièces prothétiques sont préalablement préparées avec une technique d’aéro-abrasion. Cela consiste en la projection de particules d’alumines (Al2O3) de 50 μm à une pression de 2,5 bars. Ce sablage sous pression permet l’obten- tion d’une surface rugueuse et aboutit à l’apparition d’une couleur opaque blanchâtre sur l’intrados prothétique. Une attention particulière doit être portée pour les facettes ultra nes (inférieures à 0,6 mm avec des risques de fêlures).
• Les RAC sont ensuite mordancées à l’acide uorhydrique à 5 % (exemple: Porcelain Etch®) pendant 1 à 2 minutes. Ce mordançage modi e la morphologie et l’aspect de surface de la céramique dans le but de créer des rétentions micromécaniques entre la céramique et le composite de collage. L’acide uorhydrique semble être le meilleur moyen pour obtenir un collage à la céramique able car il dissout la silice de la phase vitreuse et expose les structures cristallines. Cela produit une augmentation de l’aire de la surface devenue poreuse et irrégulière. La pénétration de la résine dans les microrétentions est ainsi facilitée. Ce mordançage peut être effectué au laboratoire avant la livraison des céramiques ou par le praticien.
• L’intrados de la pièce prothétique est ensuite rincé abondamment. Les résidus de mordançage sont éliminés dans un bain d’alcool à 90° placé dans un bac à ultrason. De cette façon, les pièces sont ainsi dépolluées et dégraissées après essayage clinique.
• On réalise ensuite la silanisation de l’intrados de la RAC. Du silane liquide monocomposant (exemple : Silane®, Bisco) est appliqué sur l’intrados de la céramique. C’est un agent de couplage qui permet la création d’une interaction chimique entre la céramique et le composite de collage renforçant ainsi l’adhésion entre les 2 matériaux (26). Le silane permet aussi de réduire les dégradations hydrolytiques du collage, améliore la mouillabilité de la surface traitée, et diminue l’énergie de surface des céra- miques sur lesquelles il est appliqué, jusqu’à ce qu’elle devienne inférieure à celle des résines adhésives.
En clinique, le silane est appliqué avec un petit pinceau a n d’enduire la totalité de la surface de la céramique. Après une période d’attente de 2 minutes, l’intrados est séché à l’aide de la seringue air/eau, mieux d’un sèche-cheveux (l’échauffement améliore l’action du silane) pour que le solvant contenu dans le silane s’évapore.
• On applique ensuite un adhésif amélodentinaire (D/E Resin®) sur l’intrados de la prothèse. Les excès sont éliminés par un spray d’air. L’adhésif empêche la couche de silane de s’hydrolyser. Cette dernière étape clinique est facultative. On ne le photopolymérise pas et les RAC sont placés à l’abri de la lumière dans une boîte inactinique.

COLLAGE PROPREMENT DIT
Le choix des composites de collages s’effectue en fonction de 3 paramètres : le mode de polymérisation, la viscosité, la teinte.
Le mode de polymérisation (27)
Il peut être entièrement chémopolymérisable. Cela permet une polymérisation complète du matériau sans interven- tion d’une irradiation lumineuse. Cependant l’opérateur ne contrôle pas le temps de travail et la prise du matériau.
À l’inverse, le praticien peut contrôler totalement la polymé- risation d’une colle photopolymérisable mais leur indica- tion est limitée par les problèmes de diffusion de la lumière à travers les restaurations. Au-delà de 1 mm d’épaisseur, l’énergie lumineuse transmise est trop faible pour assurer, à elle seule, la prise complète du matériau (28). L’avantage des colles duales est d’assurer une bonne qualité de prise sur toutes les surfaces du joint par une polymérisation instantanée sur les zones directement accessibles à la lumière et retardée de quelques secon- des sur celles en profondeur. Elles permettent de contrôler le temps de travail à défaut du temps de prise et réalisent ainsi un bon compromis.
La viscosité
Il existe différents types de viscosité à notre disposition. Plus le composite de collage est uide, plus l’insertion de la RAC sera facile. En revanche, l’élimination des excès sera plus dif cile. Si le composite de collage est très vis- queux, l’insertion et la parfaite mise en place de la RAC seront plus dif ciles à obtenir, mais les excès de colles plus faciles à enlever.
La teinte (17, 18)
Les coffrets des composites de collages disposent la plupart du temps de différentes teintes. Si l’épaisseur de la RAC est supérieure à 1 mm d’épaisseur, la teinte du composite de collage n’aura pas d’incidence sur la teinte nale de la restauration. Si elle est inférieure à 1 mm, on choisira la teinte du composite de collage en fonction de la teinte de la céramique et du support dentaire.
En conclusion, pour le collage d’une RAC, les colles com- posites duales semblent être la solution de choix alliant sécurité, esthétique et rétention. Elles impliquent cepen- dant le respect d’un protocole opératoire rigoureux.
Nous avons opté pour un composite sans potentiel adhésif, disposant de pâte d’essai (Vitique® Variolink II®). C’est une colle composite duale composée de deux pâtes (base et catalyseur) et de plusieurs teintes. Sa basse viscosité permet une insertion facile de la pièce prothétique mais une élimination plus dif cile des excès.
Le composite de collage est réparti sur l’intrados de la pièce prothétique à l’aide d’un embout injecteur favorisant l’homogénéité. L’insertion de la RAC sur la préparation doit être immédiate après son remplissage.
Des mouvements oscillatoires facilitent la fusée de la pâte excédentaire. Tout en maintenant une légère pression, les excès de composite de collage sont éliminés à l’aide d’un pinceau et d’une sonde avant la polymérisation.
Les excès de colle dans la zone cervico-proximale sont éliminés avec une attention particulière. L’utilisation de la digue individuelle permet d’éviter les excédents de colle très dif ciles à déloger quand le matériau de collage est photopolymérisé.
Puis une photopolymérisation de toutes les faces de la restauration est effectuée pendant 40 secondes chacune (28). La polymérisation duale de la résine est activée par la lumière puis poursuivie chimiquement.
Cependant l’oxygène altère le durcissement des résines en surface (ce qui concerne les matériaux composites de restauration et de scellement). Cette couche d’inhibition, qui se dégrade plus rapidement, peut avoir des répercussions non négligeables sur l’adaptation marginale. Pour parfaire le durcissement de la résine, un gel de glycérine est donc déposé en surface pendant la dernière exposition à la lumière.
Le champ opératoire est ensuite enlevé et les étapes de nition sont effectuées. Pour cela, on utilise des instruments manuels comme une lame de bistouri n° 12 en traction ou des curettes parodontales type Gracey 204 S. Avec ces instruments, on effectue des mouvements de traction tout autour de la RAC pour enlever les restes de compo- sites de collages polymérisés.
Un strip métallique abrasif peut éventuellement aussi être utilisé au niveau interproximal sous l’aire de contact.

CONCLUSION
Les RAC permettent aujourd’hui de réaliser des recons- tructions dentaires biomimétiques à condition de connaî- tre parfaitement les procédures de mise en œuvre des différents biomatériaux intervenant dans l’assemblage. L’utilisation d’une céramique à phase vitreuse continue est aujourd’hui l’alternative la plus sûre si l’on veut s’inscrire dans un concept biomimétique. En effet, les possibilités de collage de la céramique feldspathique et de la vitrocérami- que pressée (Emax press) offrent une intégration esthéti- que unique ( g. 16, 17, 18). Les procédures requises pour ce type de restauration sont opérateur-dépendantes. A n de limiter au maximum les erreurs, la méthodologie clini- que doit être appliquée de manière stricte et rigoureuse pour obtenir des résultats ables et reproductibles (tableau I).

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

Publication 13 years, 11 months ago Commentaires fermés

P. Margossian, G. Laborde, S. Koubi, G. Couderc, G. Maille, S. Botti, Y. Dinardo, P. Mariani
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 197 à 207

RESUME
De nombreux systèmes céramocéramiques ont vu le jour ces dix dernières années. L’amélioration constante des propriétés mécaniques des matériaux a permis d’étendre le champ des indications cliniques. Pour autant, tous les systèmes ne possèdent pas des propriétés optiques équivalentes. Ces propriétés ne se limitent pas à la couleur des restaurations (luminosité, teinte, saturation) et sont directement fonction de la nature du matériau, de son épaisseur, de son état de surface, du mode d’assemblage et du type de substrat sous-jacent. L’interprétation optique de l’observateur sera la synthèse de l’interaction de la lumière avec l’ensemble de ces éléments.

IMPLICATION CLINIQUE
La connaissance des propriétés optiques et mécaniques des différents types de céramique est indispensable au processus décisionnel clinique.

La restauration de l’apparence naturelle d’un sourire ne peut se concevoir sans l’utilisation de systèmes tout céramique » John Mac Lean 1965 (1). Ce père, visionnaire de la céramique moderne, avait vu juste il y a plus de 40 ans. Mais que de progrès accomplis depuis ! Après avoir connu les restaurations résino- métalliques et céramométalliques, l’arrivée des infrastructures céramiques de haute résistance en odontologie prothétique a marqué l’avènement de l’ère du céramocé-
ramique.
Le procédé céramométallique, bien que toujours d’actualité car présentant un large champ d’indications atteint toutefois ses limites en matière de mimétisme et de bio-compatibilité.
La restauration céramocéramique, qui associe une céramique d’infrastructure à une céramique cosmétique d’émaillage, doit assurer une résistance mécanique à long terme, une biocompatibilité ainsi qu’une apparence naturelle. Durant les vingts dernières années, de nombreux systèmes ont vu le jour en améliorant régulièrement les propriétés mécaniques des matériaux a n d’étendre au maximum le champ des indications cliniques. Il est aujourd’hui possible de concevoir des infrastructures zircone allant jusqu’à quatorze éléments et ainsi apporter une solution céramocéramique à tout type d’édentement sur dent ou sur implant. L’aspect mécanique de ces systè- mes a très largement été documenté et leur abilité démontrée, tant sur le plan de leur résistance en fatigue que sur celui de leur biocompatibilité (2).
Pour autant, tous les systèmes céramocé- ramiques sont-ils équivalents au niveau de leurs propriétés optiques et donc de l’apparence naturelle recherchée ? Ces propriétés optiques ne se limitent pas à la couleur de la restauration (luminosité, teinte, saturation). Elles sont directement fonction de la nature du matériau, de son épaisseur, de l’état de surface, du mode d’assem- blage et du type de substrat sous-jacent. L’interprétation optique de l’observateur sera la synthèse de l’interaction de la lumière avec l’ensemble de ces éléments.

NATURE DU MATERIAU CERAMOCERAMIQUE
Lorsque la lumière rencontre la dent naturelle, le rayonnement incident sera partiellement soit transmis, soit absorbé, soit ré échi, soit réfracté sous une couleur et une orientation différentes. À ces caractéristiques de base s’associent les événements optiques simultanés propres à la dent, telles l’opalescence et la uorescence (3).
La dent naturelle est une entité strati ée d’émail et de dentine, deux tissus minéralisés, à la composition et au comportement optique différents. La couche d’émail super cielle très minéralisée est semi-translucide, alors que la couche de dentine sous-jacente, beaucoup plus épaisse, est semi-opaque. L’opalescence est le fait de la dispersion de la lumière par les cristaux d’hydroxyapatite contenus dans l’émail, conférant un effet bleuté aux rayons ré échis et ambré aux rayons transmis.
La uorescence est essentiellement le fait de la dentine, elle est dé nie comme la capacité à absorber une énergie rayonnante et à l’émettre sous la forme d’une longueur d’onde différente. Sous lumière UV, la dent naturelle présente une uorescence bleu mauve caractéristique. Le comportement optique des systèmes céramocéramiques est essentiellement basé sur leur translucidité a n de favoriser une circulation de la lumière dans l’ensemble « dent/restauration » la plus proche possible de celle de la dent naturelle (4). La translucidité dé nit les nuances que l’on rencontre entre l’opacité complète (ex. métal) et la transparence totale (ex. le verre). Cette notion est à mettre directement en rapport avec le type de matériau utilisé, l’épaisseur des matériaux et le nombre de cuissons (5, 6).
La translucidité prend toute sont importance lorsqu’on fait varier le support dentaire sous-jacent (pilier dyschromié, reconstitution coronoradiculaire métallique, pilier implan- taire titane) ( g. 1 et 2). En effet, la connaissance du niveau de translucidité du système permet de rechercher un effet masquant ou au contraire d’aller vers une trans- lucidité extrême capable de véhiculer les rayons incidents au travers de la dent et des tissus marginaux (7, 8, 9, 10). La situation clinique imposera le type de comportement optique à adopter par le choix du bon matériau et de sa bonne épaisseur.
L’opacité totale étant bien entendu à éviter pour ne pas retomber dans les carences esthétiques des systèmes céramométalliques qui empêchent toute pénétration de la lumière, notamment au niveau des zones cervicales et du fait l’obscurcissement des tissus mous péridentaires. ( g. 3). On peut classer les systèmes céramocéramiques en deux grandes catégories : les systèmes translucides et les systèmes semi-translucides.

Les systèmes translucides
Il s’agit entre autres des systèmes suivants : e.max Press, In-ceram Spinell, céramique feldspathique chargée en leucite (Empress I), céramique feldspathique, uoroapatite (e.max Ceram).
Ces systèmes ont une grande capacité à conduire la lumière au travers de la restauration et de la dent qui la supporte. Cela permet d’obtenir un effet optique très proche de celui de la dent naturelle. L’In-ceram Spinell est la céramique la plus translucide du marché devant l’e.max Press, à épaisseur égale bien entendu. L’e.max Press (disilicate de lithium) est disponible avec diffé- rents niveaux de translucidité (HT : High Translucency, LT: Low Translucency, MO: Medium Opacity, HO: Hight Opacity) mais seuls les matériaux HT et LT sont à classer dans la catégorie des matériaux translucides ( g. 4). Les systèmes translucides sont plus sensibles aux variations d’épaisseur que les systèmes semi-translucides et semi- opaques, ainsi le passage d’une épaisseur de 0,4 mm à 0, 8 mm de e.max Press HT induit une diminution de 45 % de sa translucidité alors que le passage d’une épaisseur de Zircone Light Nobel Biocare de 0,4 mm à 0,8 mm ne génère qu’une diminution de 5 % de son niveau de trans- lucidité ( g. 5) (11).

Conséquences cliniques
Les facettes céramiques et les restaurations unitai- res antérieures sur pilier non coloré restent l’indication majeure de ces systèmes translucides. Leur grande capacité à conduire la lumière donnera à la restauration un aspect naturel inégalable ( g. 6). Toutefois, leur utilisa- tion sur un substrat coloré (pilier coloré ou porteur d’une reconstruction métallique) conduira à un échec esthéti- que, de par la présence d’un halo grisâtre visible au tra- vers de la restauration ( g. 7) (9, 12, 13 ,14).
Il est toutefois important de noter que pour les restaurations coronopériphériques, l’épaisseur importante de l’armature (recommandation du fabriquant : 0,8 mm pour l’e.max Press) est à mettre en rapport avec les résultats de certaines céramiques alumineuses ou zircones (ex: Procéra Alumine) à 0,4 mm d’épaisseur. Certes, le niveau de translucidité de celles-ci est légèrement inférieur (d’en- viron 15 %) (15), mais les propriétés mécaniques sont, elles, nettement supérieures (résistance à la exion IPS Empress 350 Mpa, Procera Alumine 700 Mpa et zircone 1100 Mpa) (2). Ce gain de place peut permettre, soit d’être moins délabrant, soit de donner au céramiste un peu plus de liberté sur la strati cation.
Pour les facettes céramiques sur les dents antérieures pulpées, le choix de la vitrocéramique pressée ou de la feldspathique montée sur matériau réfractaire est très étroitement lié aux habitudes de travail du céramiste. Dans la philosophie actuelle d’une dentisterie minimale- ment invasive, il est parfois dif cile d’obtenir des épais- seurs de réduction suf santes pour mettre en place un matériau d’armature et un matériau cosmétique et ce, sans prendre le risque de créer un surcontour incisif ou de rendre monochromatiques les restaurations par une pré- sence trop marquée du matériau d’infrastructure. Pour les restaurations multiples par facettes ou coiffes antérieures, l’utilisation de la vitrocéramique est la plus indiquée et semble plus facile du point de vue de l’utilisation en laboratoire ( g. 8). Cela permet en outre de rester dans le même matériau s’il y a à la fois des facettes et des coiffes à reconstruire dans le sourire. Toutefois, pour les facet- tes (une ou deux restaurations) le gold standard esthéti- que demeure l’utilisation de céramique feldspathique sur matériau réfractaire. En effet, malgré une mise en œuvre de laboratoire dif cile et très technicien dépendante, ce matériau offrira les meilleurs résultats esthétiques, imitant presque parfaitement le comportement optique d’une dent naturelle; l’aspect mécanique à long terme sera quant à lui potentialisé par le collage (4) ( g. 9).

Les systèmes semi-translucides
Il s’agit des céramiques alumineuses frittées puis in l- trées, type In-Ceram Alumina et Zirconia, de la céramique Cerestore, Hicéram, ainsi que de toutes les céramiques zircones issues de la CFAO. On peut ajouter à cette catégorie les vitrocéramiques MO et HO, qui possèdent un certain pouvoir masquant par la diminution de leur niveau de translucidité.
À l’exception de l’In-Ceram Zirconia, qui est presque totalement opaque (16) et de l’In-Ceram Alumine « semi-opaque », les autres systèmes sont « semi-translucides ». ( g. 7, 10 et 11). De façon croissante, l’In-Ceram Alumina® et l’In-Ceram Zirconia® gagnent en opacité avec l’aug- mentation de la résistance mécanique (15, 17). Les trois armatures In-Ceram (Spinell, Alumina, Zircinia) utilisent des verres d’in ltration, choisis en fonction de la teinte de base sélectionnée, in ltrées avec ou sans vide provoquant des effets optiques différenciés.
L’armature alumine Procéra® (0,6 mm) n’est quasiment pas in uencée par la dyschromie du pilier et a donc un bon pouvoir masquant (18) ( g. 12 et 13). Les armatures en matériau Y-TZP sont bien plus translucides que l’armature In-Ceram Zirconia, tout en gardant la possibilité de masquer les piliers présentant des dyschromies (15) ( g. 14). La relative translucidité d’une armature zircone est toutefois très comparable à celle d’une vitrocéramique MO ou HO, conférant à ces matériaux un pouvoir masquant intéressant. Aujourd’hui, quasiment toutes les céramiques à haute résistance sont disponibles avec différents choix de couleur pour les armatures, ce qui facilite leur stratification. Pour tous les systèmes, outre le choix du type d’armature, la maîtrise artisanale de la stratification de la céramique cosmétique conditionne l’aspect naturel de la restauration ( g.15).
Le manque de uorescence du matériau zircone est compensé par l’ajout de terre rare luminophore (europium, terbium, cérium), soit dans la céramique cosmétique (masse dentine), soit au niveau d’un liner de recouvrement de l’armature (19). L’In-Ceram Zirconia représente un cas particulier au comportement optique quasiment opaque très proche de celui du métal. Son armature est très dif cile à masquer par la strati cation du cosmétique sur les dents antérieures peu épaisses (g. 16).

Conséquences cliniques
L’arrivée de la zircone a permis d’élargir au maximum le champ des indications prothétiques, allant de l’élément unitaire jusqu’au bridge de 14 éléments ainsi que la réali- sation de pilier implantaire ( g. 17 et 18). Cette armature semi-translucide permet toutefois une bonne distribution de la lumière, tout en conservant son pouvoir masquant sur d’éventuels piliers colorés ou supportant des reconsti- tutions coronoradiculaires métalliques (20, 21). Les piliers implantaires en zircone ont permis une réelle avancée dans les traitements esthétiques implantaires du secteur antérieur. En plus de leur bonne propriété mécanique et biologique, ils permettent une réelle diffusion de la lumière dans le matériau, ainsi que dans les tissus mous péri- implantaires environnants, ce qui améliore très considé- rablement l’effet naturel recherché ( g. 19 à 23).

EPAISSEURS DE REDUCTION
Celles-ci sont conditionnées par le choix du système et les recommandations minimales données par le fabricant a n de garantir la solidité mécanique de la restauration. Ce facteur devra être analysé avant toute préparation, en tenant compte du projet prothétique. Les préparations seront réalisées avec un contrôle systématique des épaisseurs de réduction par rapport au projet pro- thétique, a n d’être le plus conservateur possible tout en garantissant l’intégration esthétique et fonctionnelle des prothèses. Ce calibrage sera réalisé, soit par l’utilisation de clés en silicone, soit par la réalisation des préparations directement sur le masque résine du projet prothétique. Toujours dans la philosophie d’une dentisterie minimalement invasive, le système idéal sera celui qui offrira les meilleures qualités optiques, une excellente abilité mécanique et une épaisseur minimale a n de préserver au maximum l’organe dentaire. Le comportement optique des céramiques varie en fonction de leur épaisseur, tou- tefois les céramiques translucides restent plus sensibles à ce phénomène que les semi-translucides (22, 23) ( g. 24).

Conséquences cliniques
La mesure, décrite par Chiche et Pinault, de l’épaisseur vestibulolinguale d’une dent antérieure à la jonction des tiers moyen et incisif, est capitale et exige une grande prudence si cette valeur est inférieure à 2,5 mm (24) ( g. 25, 26).
Une préparation minimale de la face palatine peut s’avérer nécessaire pour aménager un espace suf sant en vestibulaire afin de pouvoir positionner le matériau d’armature et son cosmétique sans créer de surcontour inesthétique ou d’hyperfonction du guide incisif. La face palatine de la couronne sera alors presque totalement occupée par le matériau d’armature (25).
Lorsque la situation clinique le permet, il est parfois intéressant de ne pas standardiser les épaisseurs d’armature demandées a n de rechercher un effet plus ou moins masquant sur les dents à restaurer.

ETATS DE SURfACE
En plus de ses propriétés intrinsèques et de son épaisseur, l’état de surface de la céramique joue un rôle important dans l’interprétation optique de l’observateur. L’état de surface de la céramique peut faire varier de façon non négligeable la quantité et l’orientation de la lumière qui est ré échie sur la surface de la restauration. La face vestibulaire d’une incisive centrale est caractérisée par sa macrotexture (succession de formes concaves et convexes) et sa microtexture sous forme de stries souvent horizontales associées à un rendu satiné ou brillant selon les cas ( g. 27).
En denture naturelle, ces caractéristiques de surface sont variables d’un individu à l’autre et évoluent avec l’âge sous différentes actions érosives des muscles périoraux (joues et lèvres) et de la mastication (26, 27).

Conséquences cliniques
La surface de la restauration devra s’inspirer grandement de l’état de surface controlatéral a n de simuler le mieux possible la ré exion lumineuse ( g. 28 et 29). Il est possible de visualiser cet état de surface en frottant sur les faces vestibulaires un papier d’occlusion ( g. 30) ou en appliquant un lm argenté ( g. 31) sur la dent controlatérale du modèle de travail (28). Il est très fréquent de voir au sein d’une même dent des états de surface différents. Les zones convexes sont en général très brillantes alors que les parties concaves, moins soumises au phénomène d’érosion restent plutôt satinées. Cela a pour conséquence d’augmenter la visibilité des lignes de transition de la dent et donc d’accentuer la perception de sa forme. Au même titre, un aspect très brillant et des stries horizontales augmenteront par exemple la sensation de largeur.

MODE D’ASSEMBLAGE
Le mode d’assemblage dépend directement du système utilisé.
Si la céramique possède une phase vitreuse (ex: felds- pathique, vitrocéramique), la survie à long terme peut être obtenue grâce aux phénomènes d’adhérence acquis par mordançage chimique (acide uorhydrique) de cette phase, silanisation et assemblage grâce à un polymère de collage (29-32). Selon Magne (4), le collage apporte une contribution intéressante à la résistance mécanique, la résine de collage permettant de « répartir » les contrain- tes occlusales sur la couronne. De plus, la fermeture des canalicules dentinaires, obtenue après l’application d’un système adhésif, semble être un traitement de choix pour le complexe pulpodentinaire.
Le mordançage par l’acide uorhydrique a peu ou pas d’action sur les autres types d’armatures et ne peut donc pas améliorer l’adhérence de l’interface résine adhésive/ restauration. Tout assemblage utilisant des ciments adhé- sifs (CVI avec adjonction de résine, composites modi és par adjonction de polyacides, résines) peut être choisi avec des résultats cliniques très satisfaisants.
Différents matériaux sont à notre disposition:
• les verres ionomères renforcés à la résine (CVIMAR), • les résines 4 Meta (ex: Super Bond C&B18),
• les résines composites à base de MDP (ex : Panavia®), • les matériaux composites automordançants (ex: RelyXTM Uni-Cem®).

Conséquences cliniques
L’influence de la couleur de l’agent d’assemblage sur le résultat global est estimée entre 10 % et 15 % pour les systèmes translucides (33). Sur des épaisseurs de 60μm de ces différentes colles représentant le joint dento pro- thétique moyen pour les systèmes céramocéramiques, aucune différence de couleur n’a pu être observée. Il parait dans tous les cas illusoire de vouloir modi er la teinte d’une restauration par l’utilisation d’un agent de xation de couleur variable. Pour autant, cette in uence sera plus significative pour les matériaux céramiques très translucides (In-Ceram Spinell et e-max Press HT).

TYPES DE SUPPORT
Le type de support est le dernier facteur à pouvoir influencer la perception optique d’une restauration (34, 35, 36). En fonction du système utilisé et de son épaisseur, des effets masquants ou translucides seront obtenus. La translucidité ou l’opacité de l’armature peut être utilisée comme un atout face à la situation clinique. Dans le cas de piliers pulpés ou sans dyschromie, l’utilisation d’une armature translucide est un avantage a n de permettre la diffusion de la lumière dans la dent et les tissus marginaux. A contrario, un pilier coloré ( g. 32, 33) (dyschromie radiculaire et/ou faux moignon métallique) nécessite une armature moins translucide a n de supprimer toute in uence défavorable du substrat sur le résultat esthétique nal. Chaque fois que le délabrement radiculaire le permet (au moins 1 mm de dentine périphérique résiduelle), il faut privilégier une reconstitution corono-radiculaire esthétique collée (composite + bre de verre) a n de favoriser la circulation de la lumière ( g. 34). Il est en outre intéressant d’utiliser un matériau de reconstitution à la uorescence proche de celle de la dentine naturelle, a n de favoriser le biomimétisme ( g. 35). En n, en présence d’une dyschromie radiculaire associée à un parodonte n, un épaississement des tissus marginaux sera nécessaire a n d’éviter toute in uence de la couleur radiculaire sur l’apparence naturelle des tissus gingivaux (37). Il est primordial d’adapter le système céramique utilisé au type de support et non l’inverse, a n de ne pas dépasser les indications cliniques de certaines reconstitutions coronoradiculaires esthétiques (38). Dans le secteur antérieur implantaire, l’utilisation des piliers en zircone est aujourd’hui systématique. En plus de leur parfaite intégration biologique, ils garantissent une bonne circulation de la lumière au travers de la restauration, mais également au niveau du parodonte marginal. La lumière peut ainsi être diffusée dans la zone transgingivale, sans l’apparition de grisé caractéristique des piliers implantaires métalliques ( g. 36).

CONCLUSION
Une très bonne connaissance des propriétés optiques et de la résistance mécanique des différents systèmes céramocéramiques est fondamentale pour indiquer leur bonne utilisation en fonction de la situation clinique (tableau I et II). Le talent du céramiste dans la maîtrise de la technique de strati cation et du rendu des états de surface reste néanmoins le facteur clé de réussite de toute restauration esthétique en céramique.

Abstract
OPTICAL PROPERTIES OF FULL CERAMIC RESTORATIONS
Numerous full ceramic systems have been developed during the past 10 years. The constant improvement of mechanical properties of these materials has enabled us to enlarge their field of clinical indications. However, all of the systems do not possess the same optical properties. These properties are not limited to the color of the restorations (luminosity, shade, saturation), and are directly a function of the type of material, its thickness, its surface state, the method of assembly and the type of adjacent substrate. The observer’s optical interpretation will be derived from the synthesis of the interaction of light with all of these elements.

RESUMEN
PROPIEDADES óPTICAS
DE LAS RESTAURACIONES ENTERAMENTE EN CERáMICA
En los últimos 10 años han aparecido numerosos sistemas ceramocerámicos. El constante mejoramiento de las propiedades mecánicas de los materiales ha permitido extender el campo de las indicaciones clínicas. Sin embargo, todos los sistemas no poseen propiedades ópticas equivalentes. Estas propiedades no se limitan al color de las restauraciones (luminosidad, color, saturación) y dependen directamente de la naturaleza del material, de su espesor, de su estado de super cie, del modo de ensamblaje y del tipo de sustrato subyacente. La interpretación óptica del observador será la síntesis de la interacción de la luz con el conjunto de estos elementos.

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les reconstructions osseuses et gingivales (greffes) et l’Implantologie orale. Il maîtrise notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en charge immédiate.

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P. Margossian / S. Koubi
7ème congrès de l’Academie greque de Dentisterie esthétique (EAAO)

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

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P. Margossian
DU Implantologie Nice
Nice, 21 mai 2010

Conference 13 years, 11 months ago Commentaires fermés

P. Margossian, G. Laborde, P Andrieu
Dental Forum
Paris, 6 Février 2010

PROGRAMME

JEUDI 4 FEVRIER 2010

10H30-12H00
Mme Catherine MALICHIER
Prévention des Risques Professionnels
M. Bruno HERMETZ
M. J-C OSTERNAUD
Mme M-F SEUREAU

12H00-13H00
M. Georges BOURRELY Le projet prothétique, concevoir et planifier, avant de fabriquer la
prothèse, Dr Gilles LABORDE apports de la CFAO

13H00-14H00 PAUSE

14H00-15H00 M. Enrico STEGER « Prettau Bridge »

15H00-16H00
M. Mickael KNOEPFLI Nouveaux matériaux usinés par la technologie CADCAM :
nouvelles options prothétiques pour répondre à toutes les
Dr Frédéric CAMILLERI situations cliniques et toutes les demandes du cabinet dentaire

16H00-17H00
Pr Sami SANDHAUS
Bioarchitecture prothétique / occlusion tridimensionnelle
M. Charles SAMIT

17H30-18H30 INAUGURATION

VENDREDI 5 FEVRIER 2010

10H30-11H30
M. Mickael KNOEPFLI La valeur ajoutée d’un système CADCAM pour le laboratoire
Dr Frédéric CAMILLERI et le cabinet : quelle rentabilité et quelle organisation ?

11H30-12H30
M. Daniel DUBOIS DU NILAC
L’équation esthétique : mariage de la pressée et du zircone
M. Hervé MARECHAL

12H30-13H00 PAUSE

13H00-14H00
M. Guillaume LECARDONNEL Le rôle du prothésiste dentaire dans le flux numérique avec
Dr Sylvie ZEBOULON la caméra intra oral Lava COS

14H00-15H30 M. Christian FERRARI L’effet progressif

15H30-16H00 PAUSE

16H00-17H00
M. Michel RATHIER Prothèse totale maxillo-mandibulaire
M. Alain BONZOM « Le confort par le principe lingualé »

17H00-18H00
Dr Jean-Marie DEVAUX La prise d’empreintes numériques – enjeux et synergies
M. Imad GHANDOUR entre cabinet et laboratoire

18H00-19H00 Dr Amine BENALOUANE Dental Wings

19H30 GALA

20H30 JEROME DARAN / Spectacle

22H00-23H30 COCKTAIL DINATOIRE

SAMEDI 6 FEVRIER 2010

10H00-10H30
M. Julien CAMBRAY
CRESCO : La prothèse transvissée sécurisée
Dr J-B CHAMPAGNE

10H30-11H00
M. Julien CAMBRAY
ATLANTIS : Piliers sur mesure au quotidien
Dr Dimitri CARPENTIER

11H00-12H00 Table ronde CNIFPD

12H00 – 13H30 Table ronde UNPPD Comment limiter les délocalisations dans notre activité

JEUDI 4 FEVRIER 2010

12H00-13H00
M. Alain ARDIC
Oral harmony in the « Team Work » :
Dr Claude AUTHELAIN nouveau concept de la dentisterie globale

13H00-14H00
M. Dominique BEHAEGHEL Couronnes et facettes céramo-céramique pressées
Dr Daniel LEMMENS et stratifiées

14H00-15H00
M. J-C. ALLEGRE Le tout céramique dans un exercice quotidien au laboraDr
Sébastien MONCHANIN toire et au cabinet dentaire : quoi, pourquoi, comment ?

15H00-15H30 PAUSE

15H30-16H30
Mme Jacqueline FROHMAN
All on nothing : pour un nouveau sourire
Dr Marc OBRECHT

16H30-17H30
Dr Jérôme UNGER La relation chirurgien, cabinet, laboratoire en prothèse imM.
Marc THIRY plantaire

17H30-18H30 INAUGURATION

VENDREDI 5 FEVRIER 2010

10H30-11H30
M. Serge YEGAVIAN
Vital Fusion
Dr Fabrice VERNET

11H30-12H30
Dr Valérie THOMAS ELKAÏM
« Vers un travail idéal »
M. Denis ELKAÏM

12H30-13H00 PAUSE

13H00-14H00
M. Yves GASTARD
Critères de choix esthético fonctionnels des dents
Dr Xavier RAVALEC en prothèse complète muco et implanto portée

14H00-15H00
M. Luc RUTTEN Les clés de la gestion des implants dans la zone
Dr Tidu MANKOO esthétique : intégration de la technologie et biologie

15H00-15H30 PAUSE

15H30-16H30
M. G. LECARDONNEL
Le flux numérique au service de l’équipe de soin :
Dr Thierry ROUACH une réalité…

16H30-17H30
Dr Michel POMPIGNOLI Maintien et rétablissement du sourire
M. Didier RAUX chez les jeunes patients édentés totaux

17H30-18H30
M. Frank KAISER
Prothèses personnalisées sur Implants
Dr L. BALDUINO SCHENKEL

19H30 GALA

20H30 JEROME DARAN / Spectacle

22H00 – 23H30 COCKTAIL DINATOIRE

SAMEDI 6 FEVRIER 2010

10H00-11H00
M. Imad GHANDOUR
Frictions et réalités : compréhension et quantification de la
couleur du dentiste au prothésiste. Les données indispensables
Dr Yves TOLILA pour la résussite d’une prothèse esthétique et fonctionnelle

11H00-12H00
Dr Renaud PETIBOIS Implantologie basale et préparation initiale ostéogénique : clés du
M. Robert MANIERE succès dans les situations extrêmes avec mise en charge immédiate.

12H00-13H00
Dr Gilles LABORDE
Simplicité, efficacité et fiabilité des données cliniques
Dr Patrice MARGOSSIAN transmises au laboratoire
M. Pierre ANDRIEU

13H00-13H30 PAUSE

13H30-14H30
M. Laurent ISNARD
Implantologie « solution de predilection pour la plupart des
Dr Tony MUZY indications »

14H30-15H30
Dr Sepher ZARRINE Nouveauxmatériaux offerts grâce à la technologie CADCAM: des innovations
en implantologie qui vont révolutionner le travail au laboratoire
et offrir des solutions et bénéfices élargis au cabinet
M. Pierre CHAPUIS dentaire pour une haute satisfaction des patients.

15H30-16H30
M. Richard ABULIUS «Le succès de la couleur : grâce à la communication depuis
la prothèse unitaire collée jusqu’aux cas les plus complexes
Dr Pascal ZYMAN esthétiques»

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

Conference 14 years, 2 months ago Commentaires fermés

P. Margossian
DU Esthétique Strasbourg
Strasbourg, 4 février 2010

Conference 14 years, 3 months ago Commentaires fermés

P. Margossian
ADF
Paris, novembre 2009

Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.

Conference 14 years, 6 months ago Commentaires fermés

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Tag : implantologie

« Traitement des dyschromies par facettes en céramique collées »

PROGRAMME

JEUDI 4 FEVRIER 2010

VENDREDI 5 FEVRIER 2010

SAMEDI 6 FEVRIER 2010

JEUDI 4 FEVRIER 2010

VENDREDI 5 FEVRIER 2010

SAMEDI 6 FEVRIER 2010