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Tag : mise en charge immediate

P. Margossian
Anthogyr, Strasbourg, 27 avril 2017

Retrouvez le Dr Patrice MARGOSSIAN le Jeudi 27 avril 2017 à Strasbourg pour la conférence Extraction – Implantation et Mise en fonction immédiate.

« L’objectif de cette séance est de présenter des protocoles chirurgicaux et prothétiques simples et efficaces, afin d’éviter à vos patients des prothèses amovibles handicapantes.
L’analyse diagnostique esthétique et fonctionnelle sera l’étape clé de ce type de thérapeutique afin de pré-visualiser le projet prothétique final. »

“Les prothèses amovibles sont les restaurations qui génèrent le plus de mécontentement et d’inconfort chez nos patients. Des solutions fixées sur implants sont toutefois possibles et permettent, grâce aux protocoles d’extraction implantation et mise en fonction immédiate d’offrir à nos patients une prothèse fixe le jour-même de la chirurgie.“

• Une première partie de cette présentation exposera, au travers de photos et de vidéos, la phase chirurgicale allant du positionnement des implants jusqu’à la mise en place de la prothèse transitoire fixée.
• La seconde partie traitera de l’aspect prothétique, en mettant en avant l’intérêt de l’utilisation de la CFAO et le choix des matériaux. L’objectif final étant bien entendu la reconstruction ad-integrum de l’aspect fonctionnel et esthétique du sourire.

Apprenez des protocoles chirurgicaux et prothétiques simples et efficaces, afin d’éviter à vos patients des prothèses amovibles handicapantes.

Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

P. Colin, J-B. Verdino, J-P. Casu (P. Margossian Président de Séance)
Symposium Anthogyr, Congrès de l’ADF, Paris, 24 novembre 2016

Le défi de l’implantologie moderne est de garantir à long terme une parfaite intégration biologique et fonctionnelle des restaurations. La présence d’une interface entre le pilier et l’implant peut être considérée comme une source de complications pour le maintien du tissu osseux crestal. Pour autant, la gestion des émergences prothétiques dans la zone transgingivale représente un avantage non négligeable du point de vue de l’intégration esthétique. L’objectif de nos conférenciers sera de définir clairement le champ des indications d’implants bone level ou tissue level, au travers d’une nouvelle solution « Axiom® Multi level® ».

P. Colin

Préserver l’os crestal: un défi quotidien


J-B. Verdino

Apport d’une nouvelle solution dans les procédures de mise en fonction immédiate


J-P. Casu

Repousser les possibilités prothétiques grâce à une nouvelle connexion inLink® innovante

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

Russe, P., Margossian P.
Implant Dentistry issue 1/2016

Dr. Philippe Russe formerly worked as an assistant at the Reims University Hospital and now works at a private practice in Reims, France. He can be contacted at russe-phil@orange.fr.

Prof. Patrice Margossian is the former director of the implantology department at the Marseille University Hospital and works at a private practice in Marseille, France. He can be contacted at pm@patricemargossian.com.

Having discussed in the previous article (see editorial note), all of the preprosthetic stages for the replacement of a lateral maxillary incisor and having explained the surgical procedures required to improve the final esthetic outcome, in this second part, we discuss the prosthetic stages. Observation of clinical cases over a period of almost 15 years has made it possible to assess, over the different links in the prosthetic chain, the impact of particular choices of components or clinical procedures on the final esthetic outcome of the gingival setting and the ceramic crown. As a result, for each clinical step, there are recommendations to help optimize and complete the surgical outcome and to ensure a long-lasting result.
In the last section, the esthetic outcome will be considered in relation to its medium- and long-term evolution, compared with the initial results. The effects of continuous tooth eruption and an analysis of different risk factors lead the authors to make clinical recommendations to minimize any negative effects.

Provisional prosthesis

A provisional prosthesis can be fabricated at different stages of treatment: when the implant is placed to provide an immediate temporary solution, when the implant is uncovered, or once the soft tissue has healed. A temporary abutment can be utilized, but this will involve greater manipulation of the subgingival components (Figs. 1a & b).
— One abutment at one time
The concept of the single abutment being seated early and definitively during implant treatment in order to preserve the attachment of soft tissue around the abutment is based on a publication many years ago by Abrahamsson et al.1 For these authors, the multiple connections and disconnections of healing screws resulted in apicalization of the periimplant bone. This study is now considered to be biased because of the cleaning of healing screws with alcohol (which destroys the attached fibroblasts); nevertheless, it provided the basis for the one-abutment–one-time
concept (OAOT) put forward by Maurice and Henry Salama at conferences from 2007. At present, the medical literature is generally in favor of this concept, even though research results are mixed:
– In dogs, the results of Iglhaut et al.2 showed a highly negative outcome of connection and disconnection at four and six weeks, while in Alves et al.3 five such manipulations between six and 14 weeks had no negative consequences.
– In humans, several recent studies have concluded that there is a vertical advantage of 0.5 mm, 4 horizontal advantage of 0.3 mm, 5 vertical advantage of
0.2 mm6 and nonsignificant 7 result for the OAOT protocol in different clinical situations.
In their 2014 review of the literature on factors influencing apicalization of periimplant tissue, Iglhaut et al.8 documented interest in the concept of the single abutment and proposed recording the position of the implant at the time of placement. Thus, there is some evidence suggesting that it is desirable to limit the number of manipulations of the subgingival elements as much as possible, even though the literature is not unanimous in this regard.
The OAOT technique has a drawback (which was pointed out by Piñeyro and Tucker), however: the increased risk of cement overflow where the abutment– crown limit is deeply buried. 9 Different clinical strategies make it possible to apply the OAOT concept:
– The fabrication, using 3-D imaging, of a surgical guide and a machined abutment
prepared during the preoperative stage makes immediate placement possible, but it is also more risky, since any error in the guide or any lack of precision in the placement could make the prepared abutment unusable.
– The same technique, starting with an impression after the placement of the implant, is less risky, since the position of the implant has already been finalized.
Since these two techniques involve the collaboration of the laboratory, a simplified protocol was used for the majority of the 120 NobelActive implants (Nobel Biocare; 3 mm) placed over the past three years:
– Preoperative cone beam computed tomography imaging is used to determine whether a straight abutment or a 15° angulated abutment is the best choice for the specific clinical case.
– Radiographic monitoring makes it possible to check on the placement axis in the mesiodistal plane, and the use of a parallelism guide when the 2 mm drill is being used provides a check on the vestibular–palatal plane. Once the implant is in place, an angulated prosthetic abutment is seated to optimize the rotational position of the implant, which is done to avoid, as far as possible, any adjustment to the abutment by grinding (Figs. 2a–c).
In order to assist with intraoperative fitting, the surgical kits contain sterile angled abutments, the incisal edges of which are slightly curved, which presents the rotational alignment of the implant better than a straight cylindrical abutment does (Fig. 3). An adjustment of a few degrees and a check of the occlusion make it possible to position the vestibular gingival edge perfectly and, most often, to use the abutment without any alteration, which substantially simplifies the rest of the prosthetic chain.

Keep manipulations of the abutment to a minimum.

In order to respect the principle of OAOT during the fitting of the provisional crown, a provisional resin coping is prepared on a straight or angled abutment, depending on the clinical requirement, along with a resin veneer created from a prosthetic tooth (Figs. 4a–c). The resin coping is bonded in the mouth to the veneer using a minimal quantity of resin in order to avoid direct pollution of the soft tissue by the cytotoxic resin monomer (Figs. 5a–e). The use of a standard abutment and a provisional coping makes the fabrication of temporary crowns very quick and simple while also respecting the principle of OAOT.
— Emergence profile
When putting the provisional tooth in place, it is preferable to give it an initial emergence profile that is concave in order to allow healing of the papilla with the maximum space available. A convex profile or an overcontour encourages apicalization
of the gingival margin, which is generally deleterious buccally (Figs. 6a–c). After stabilizing the soft-tissue margin, small amounts of resin placed mesially and distally with a brush on the temporary tooth allow some pressure to be placed on the papilla according to the cervical contouring concept of Bichacho and Landsberg10 and, in this way, to optimize the filling of any gaps and the emergence profile.
Buccally, the gingival level or the crown zenith can be moved by modifying the temporary tooth (Figs. 6d & e). In order to reduce any excess cement and to allow it to escape during setting, a 0.75 mm hole can be drilled on the palatal side in the incisal half of the temporary crown.11

Optimize the emergence profile by progressive modification of the temporary crown.

Taking impressions
In order to comply with OAOT, the ideal, provided that the abutment has not been adjusted, is to take an impression of the abutment. A resin impression coping fabricated over an abutment identical to the one seated in the mouth makes it possible to transfer the position of the abutment without unscrewing it (Figs. 7a & b). An abutment and a laboratory copy are positioned in the impression and, if it is thought that the abutment is not suitable for the permanent prosthesis, one could opt for a NobelProcera abutment (Nobel Biocare) or a modified abutment (Fig. 7c).

Take an impression of the abutment without removing it.

— Abutment
Material
According to several publications,9, 12, 13 titanium and aluminum and zirconium oxides are the only materials that allow new attachments of soft tissue on to the abutment.
For Van Brakel et al.,14 in a study on humans, there is no difference between titanium and zirconia regarding biology, with just a slight advantage in favor of zirconia for sulcular depth after three months. Gold alloys cause apicalization of the attachment to the titanium12 in the implant, but this conclusion has been contested by Linkevicius and Apse.15 A gold alloy supports less dental plaque after 4 h in vitro,16 but more than titanium or zirconia does after four days in vivo.17 Thus, there is no consensus yet in the medical literature concerning the superiority of one material over another in terms of biology.
Zirconia and gold alloys have superior esthetic qualities when the abutment supports a glass-ceramic crown in vitro18 or in vivo19, compared with titanium. When the implant site of the lateral incisor is wide (> 6.5 mm), selecting a 3.3 or 3.5 mm diameter implant makes it possible to use zirconia abutments. However, the majority of small-diameter implants on the market do not include zirconia abutments in their prosthetic ranges for reasons of mechanical strength. In such cases, commercial titanium abutments or abutments made by 3-D machining are used. In this situation, the thickness of buccal soft tissue must exceed 2 mm, which is the requisite dimension specified by Van Brakel et al.20 to avoid there being any difference in light reflection discernible by the human eye between a titanium and a zirconia abutment.
Shape
In cement-retained prostheses, excess cement has been found to be a cause of periimplantitis. 21–28 Linkevicius et al.29 have demonstrated in an in vitro experiment that there is a correlation between the depth of the abutment–crown joint and the amount of excess cement on the surface of the abutment. This is an argument in favor of the use of NobelProcera individual abutments. However, these individualized abutments often have significant undercut areas, which are recognized risk factors for the retention of intrasulcular cement.30 On small-diameter implants, the reduced dimensions of the abutments diminish the friction surface of the implant- supported crown and the creation of two small mechanical retentions in the incisal zone of the abutment reduces any loosening (Fig. 8).

Maximize retention of small-diameter abutments.

— Crown
Where gaps were narrow, 3 mm Nobel Active implants were placed and only titanium abutments, standard or NobelProcera, were used. Two types of crown are possible: metal–ceramic crowns or all-ceramic crowns.
— IPS e.max (Ivoclar Vivadent)
If the abutment is titanium, using an allceramic system can present restrictions related to the bucco-palatal thickness of the lateral incisor. When the tooth is thick, this prosthetic solution makes it possible to achieve an acceptable esthetic outcome (Figs. 9a–d). Conversely, when the thickness is less, this type of all-ceramic crown can sometimes result in more disadvantages than advantages from an esthetic perspective. In such a case, for the coping in lithium disilicate, one has to use high-opacity ceramic of significant thickness in order to hide the titanium abutment as much as possible. This has the effect of reducing the thickness of the cosmetic ceramic and thus reduces its ability to mimic the appearance of adjacent teeth (Figs. 10a–d).
— Metal–ceramic crowns
Conversely, using metal-fused-to-porcelain crowns on narrow and small teeth makes it possible to reduce the thickness of the copings made from precious alloys or palladium (to 0.3 mm or 0.4 mm) and in this way to increase stratification (Figs. 11a–c & Figs. 12a–d). However, the transgingival area remains the weak point in this type of restoration with a risk of the grey color of the titanium abutment showing through when the periimplant mucosa is thin (see Fig. 33 in Russe & Limbour).31

Do not hesitate to use metal–ceramic crowns for small lateral incisors.

— Monoblock screwed zirconia crown
The use of hexagonal implants measuring 3.3 mm externally or with an internal connection measuring 3.5 mm makes it possible to use zirconia abutments. In these
circumstances, two options are possible, depending on the emergence position of the abutment screw: either a two-stage solution of a zirconia abutment supporting a cemented ceramic crown (Figs. 13a–d) or a monoblock crown screwed directly on to the implant (Figs. 14a & b). In these situations, the semitranslucent character of the material makes it possible to ensure optical continuity in both the coronal section and the gingival section, resulting in better esthetic integration.
— Cement
In order to reduce the visibility of titanium showing through when a glass-ceramic crown is used, an opaque white cement should be employed according to Dede et al.18 This involves a polycarboxylate cement (Poly-F, DENTSPLY DeTrey), selected initially for its theoretical ability to potentially allow detachment of the crown. Recent studies have demonstrated that polycarboxylate has greater tensile strength than does zinc oxyphosphate or glass ionomer.32At the time of cementing, the cement-coated crown is placed on a replica abutment; any excess is removed before placing the crown in the mouth.33 This clinical technique has been proven beneficial for both its qualities of retention and reducing excess cement.34
If standard abutments are used, then the crown limit can be considerably subgingival and it is then vital to use a minimum amount of cement and to remove any excess immediately. The washable nature of polycarboxylate cement immediately after placement can be an advantage for its removal.

Avoid any excess of cement

— Esthetic outcome
When the esthetic outcome is evaluated according to the criteria specified by Fürhauser et al.35 and when particular attention is paid to the score for the papillae diameter implants for replacing lateral maxillary incisors appears to result in an improvement compared with wider implants. The height of the papilla and the position of the collar, in relation to the contralateral incisor, are the two principal issues presented by implant replacement of a lateral incisor (Fig. 15). In most cases, the mesial papilla, between the central incisor and the lateral incisor, is at an almost normal height, whereas the distal papilla, between the lateral incisor and the canine, is often shorter and displays a slight vertical deficit (Fig. 16).

— Initial evolution
When the implants are well positioned and the buccal soft and hard tissue are thick, the esthetic outcome is lasting. In the early years, an improvement of the outcome may occur owing to the soft tissue filling the prosthetic embrasure (Figs. 17a & b).

— Continuous eruption
Since the 1980s, authors such as Levers and Darling36 have described the phenomenon
of continuous eruption, which results in a verticalization of the maxillary incisors. The osseointegration of implants prevents them from following this migration and, over time, the lateral incisors can end up in a more apical and buccal position than the central incisors. This phenomenon is sometimes perceptible after some years have passed, whatever the age when the implants were placed (Figs. 18a & b).
Thus, the organization of anterior guidance becomes particularly important, since rapid movement of the central incisors can occur if these are not in occlusion when the implants are placed. During orthodontic treatment, balanced anterior guidance for the central incisors and the canines will be one of the major objectives for the orthodontist. If there is bilateral agenesis, the symmetry of the smile will be maintained and the situation will be esthetically more favorable than for a unilateral replacement. After some years, the discrepancy may become quite significant and may be present just in the vertical plane or may be a combination, both vertical and horizontal (Figs. 19a–c). It was thought that this phenomenon was the result of placing implants too early, but in 2004 Bernard et al.37 showed that there was no difference between a group of young adults and a group of adults in terms of infraocclusion of implant-supported crowns in the esthetic region. In describing the problems found in implantsupported anterior restorations (bluish gingiva, infraocclusion, exposure of abutment), Zachrisson38 poses the question: Is an implant the best solution for treating agenesis?

Warn the patient of the negative impact of continuous eruption on the esthetic outcome.

— Risk factors
Andersson et al.,39 who followed 34 patients over a period of 17–19 years, showed that severe infraocclusions (> 1 mm) affected 35% of the patients. They made several findings, including the following:
– Women were affected more than men.
– It was more noticeable in long rather than short faces.
– There was no correlation with age.
– The patients were more satisfied with the results than were the practitioners.
The findings of the same researchers were presented at the 2012 Academy of Osseointegration annual meeting in Phoenix, Ariz., U.S., by Torsten Jemt, who attributed implant-supported crown infraocclusions to posterior mandibular rotation resulting in verticalization of natural incisors that is not followed by the crowns on the implants. In the results reported, 19 out of 69 cases presented infraocclusions of more than 1 mm and the phenomenon affected twice as many women as men.
A recommendation has been made by the practitioners of the Brånemark clinic in
Gothenburg, Sweden, to place implants in a palatal position in anticipation of possible verticalization of the central incisors. Such placement also facilitates any prosthetic adjustment.39

Favor a palatal positioning of implants.

— Conclusion
Replacement of a lateral maxillary incisor is a difficult task. The great visibility of the tooth in the smile and comparison with the contralateral tooth in the same view are factors with intrinsic esthetic risks. In both parts of this article series, emphasis has been placed on the most difficult situations when the lateral incisor is small. In such circumstances, any lack of precision in the positioning has powerful implications for the esthetic plan. In this situation, using small-diameter implants would appear to offer advantages for the height of the papillae around the implant.
In about one-third of cases, continuous maxillary eruption undermines the initial esthetic outcome, which may result, at the very least, in having to change the crown on the implant. This change to the esthetic outcome should form part of the information provided to patients before starting treatment.40

Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.

Stratification esthétique en composite de restaurations implantaires chez l’édenté total
Dr Patrice Margossian, Marseille, et Pierre Andrieu, Aix-en-Provence / France

La reconstruction parfaite du tissu gingival nécessite un réel travail d’équipe, d’excellents matériaux et du savoir-faire. La stratification avec le composite de laboratoire photopolymérisable SR Nexco donne une nouvelle dimension à cette procédure.

Le traitement implantaire de l’édentement total exige une réflexion prothétique pré-chirurgicale. Les axes et positions des racines artificielles devront répondre aux cahiers des charges biologique, mécanique et enfin esthétique, afin de situer les émergences implantaires dans le couloir prothétique. Dans les situations de forte résorption tissulaire, la reconstruction concerne la portion dentaire, mais aussi la partie gingivale. Cette nouvelle entité dento-gingivale aura une double vocation : fonctionnelle (au travers de la mastication et de la phonation) et esthétique (par l’optimisation de l’agencement dento-gingival et par un soutien de lèvre adapté).

Présentation de la situation clinique
La patiente, jeune femme de 37 ans, est dans une situation dentaire et osseuse très délabrée (Figs 1 et 2). De nombreuses dents sont absentes sur les deux arcades et les maxillaires présentent de très fortes résorptions osseuses et gingivales. Le souhait de la patiente est de retrouver une dentition fixe et esthétique. Au vu des pertes osseuses et des dents encore présentes sur l’arcade, une réhabilitation implantaire totale bi-maxillaire est indiquée.

Phase chirurgicale
A la mandibule, la présence d’un volume osseux correct va permettre la mise en fonction immédiate de quatre implants. Le maxillaire sera quant à lui temporisé par une prothèse totale amovible, afin de pouvoir gérer le pré-maxillaire totalement atrophié. Les extractions maxillaires et mandibulaires sont réalisées le même jour. Une prothèse amovible totale immédiate est alors placée au maxillaire, en opposition à la prothèse provisoire de mise en fonction immédiate sur quatre implants.
La période d’ostéo-intégration des implants mandibulaires va permettre la reconstruction osseuse maxillaire. Les deux zones postérieures sinusiennes maxillaires et le pré-maxillaire seront greffés en une séance. Lors de la séance suivante, dix implants sont placés conformément au plan de traitement. A six mois post-opératoire, les implants sont mis à jour grâce à un aménagement tissulaire permettant de positionner autour de chaque implant une épaisseur correcte de tissus kératinisés fixes. Les prothèses d’usage maxillaire et mandibulaire seront réalisées après deux mois (Figs 3 et 4).

Lorsque les deux maxillaires sont concernés, il est important de toujours commencer par l’arcade supérieure ou de gérer les deux arcades en même temps.

Phase prothétique
La détermination d’un plan d’occlusion et d’une ligne incisive idéale permettra de faciliter l’intégration esthétique et fonctionnelle des arcades.

Empreintes
Les empreintes sont réalisées au plâtre (Snow White) en technique porte-empreinte ouvert avec des transferts non solidarisés. La grande rigidité de ce matériau assure l’immobilité des transferts lors de la désinsertion, ce qui permet d’obtenir une parfaite précision des modèles de travail.

Positionnement des modèles sur l’articulateur
L’utilisation de l’articulateur va permettre de simuler le plus fidèlement possible la cinématique de l’appareil manducateur. L’objectif est ici purement fonctionnel afin de garantir la parfaite intégration occlusale des restaurations, et surtout le déplacement correct des arcades lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition. Le positionnement du modèle maxillaire est réalisé grâce à l’utilisation d’un arc facial. Pour plus de fiabilité et afin que l’enregistrement se fasse sur un support fixe, 4 transferts sont vissés sur 4 implants de l’arcade maxillaire. Il est également envisageable d’effectuer l’opération directement sur la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate, mais cela oblige à faire le montage sur articulateur au cabinet. Le modèle maxillaire est ainsi positionné par rapport au plan axio-orbitaire du patient.
Les maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont ensuite ajustées pour enregistrer la dimension verticale d’occlusion. La relation centrée est ici prise comme position de référence, afin de pouvoir réorganiser la musculature autour d’une relation articulaire centrée et fonctionnelle. Le modèle mandibulaire est ensuite monté grâce à cet enregistrement. Il est également possible d’utiliser les prothèses transitoires si la relation centrée et la dimension verticale d’occlusion sont correctes, mais cela nécessite l’immobilisation des prothèses durant le temps du montage sur l’articulateur. L’utilisation du système Artex permet à l’articulateur du cabinet d’être parfaitement calibré avec celui du laboratoire.

Enregistrement des axes esthétiques faciaux
L’utilisation du système Ditramax® va permettre de transférer les axes esthétiques faciaux sur le modèle de travail maxillaire (Figs 5a et b). Ainsi, deux axes (un vertical et un horizontal) seront marqués sur le socle en plâtre du modèle maxillaire. L’axe vertical représente le plan sagittal médian et l’axe horizontal est quant à lui parallèle à la ligne bi-pupillaire en vue frontale et parallèle au plan de Camper en vue latérale. Ces marquages au plus près de la zone de travail vont guider le prothésiste lors du montage des dents. La ligne incisive aura ainsi de manière prédictible une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire et l’axe inter-incisif une orientation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper donnera l’orientation à donner au plan d’occlusion. L’ensemble de ces éléments rationnalise le montage des dents, tant du point de vue esthétique que fonctionnel.

Choix des dents et montage
La forme et la teinte des dents sont choisies grâce à la carte de formes vivante SR Phonares® II. Le positionnement de la plaquette de dents directement sur les lèvres du patient permet de trouver facilement la combinaison la plus harmonieuse. Une fois le montage réalisé en accord avec les marquages Ditramax du modèle (Fig. 6), il sera validé cliniquement. Une attention particulière sera portée à l’intégration esthétique de la composition dento-gingivale lors du sourire, aidée par l’utilisation d’enregistrements vidéo afin de mieux visualiser la dynamique labiale. La fonction sera elle aussi contrôlée. La dimension verticale d’occlusion devra être harmonieuse afin d’obtenir un étage inférieur du visage équilibré et une phonation correcte.

Réalisation de l’armature
La meilleure option dans ce type de configuration avec de fortes résorptions est l’utilisation d’armatures en titane, usinées par CFAO (ex. Procera® de Nobel Biocare). La technique du double scannage permet d’avoir une superposition du modèle implantaire et du montage. Une fois l’armature usinée, elle sera validée sur le modèle, puis cliniquement (Fig. 7). La prise des empreintes au plâtre et l’utilisation de systèmes d’usinage performants permettent de garantir une parfaite passivité de l’armature, essentielle pour éviter toute conséquence osseuse péri-implantaire.

Préparation de l’armature en vue de la stratification
Les zones nécessitant une reconstitution à l’aide des matériaux Gingiva sont sablées à l’oxyde d’aluminium sous 2 à 3 bar de pression. Ensuite, nous appliquons l’agent de liaison SR Link, suivi d’une fine couche d’opaquer photopolymérisable SR Nexco® Gingiva pour masquer l’aspect métallique de l’armature. L’opaquer est polymérisé, puis nous appliquons et polymérisons une deuxième couche et éliminons la couche inhibée. Après mise en moufle traditionnelle, une résine de base (ProBase® hot) est pressée et cuite. Après cuisson, une légère réduction de la résine est réalisée à la fraise afin de ménager l’espace nécessaire à la stratification du composite gingival. La surface est sablée à l’alumine 50 microns sous 2 bar (Fig. 8) et un agent de liaison est appliqué au pinceau puis photopolymérisé pendant 3 minutes.

Stratification des zones gingivales
La stratification se fait en utilisant tout d’abord des masses composites saturées (SR Nexco Paste Intensive Gingiva) (Fig. 9), puis plus translucides (SR Nexco Paste Gingiva, SR Nexco Paste Basic Gingiva) afin de donner de la profondeur à l’ensemble (Fig. 10). Les couleurs des masses Gingiva vont du rose pâle au violacé en passant par le rougeâtre et l’orangé. Le mix des couleurs et le jeu des masses intenses et translucides demandent bien entendu un apprentissage du matériau et font appel au talent de stratification du prothésiste dentaire. L’objectif est de se rapprocher au plus près de la couleur gingivale mais aussi d’imiter sa forme et sa texture.
Chaque couche est prépolymérisée (Quick). Nous utilisons une lampe à photopolymériser hautes performances pour la polymérisation finale. Avant cela, nous appliquons un gel glycériné (SR Gel) sur le matériau composite afin d’éviter la formation d’une couche inhibée de surface qui donnerait un rendu inesthétique et compliquerait le polissage. La surface des dents sera elle aussi caractérisée par une macro-texture verticale et horizontale. Un effort particulier sera porté aux étapes de polissage qui sont strictement mécaniques. Le gel glycériné est éliminé, la micro-texture est travaillée avec des meulettes de différentes granulométries, et enfin le polissage est réalisé, tout d’abord à la ponce puis avec un disque en peau de chamois et une pâte à polir universelle (Fig. 11). Le polissage mécanique est préféré à un glaçage chimique avec une résine photo pour éviter un vieillissement prématuré du rendu de surface.

Vissage de la prothèse d’usage
La mise en place de la prothèse se fait par simple vissage manuel sur les piliers Multi-Unit de Nobel Biocare (Fig. 12). Les puits sont refermés avec du téflon puis de la résine photopolymérisable en surface. Les contacts occlusaux sont d’abord vérifiés en centrée, puis les trajets de guidage sont ajustés dans les mouvements de latéralité et de propulsion. Les passages des brossettes interdentaires sont vérifiés et un enseignement spécifique à l’hygiène est délivré au patient.

Discussion
La céramique a longtemps été considérée comme le matériau de référence en matière d’esthétique. Or la création par les industriels de dents plus spécifiques aux réhabilitations implantaires, a permis d’optimiser l’aspect esthétique par des formes et des macro-textures plus adaptées. De plus, ces dents présentent des morphologies plus naturelles permettant une meilleure intégration fonctionnelle de la restauration. L’utilisation du composite de laboratoire SR Nexco pour recréer les tissus gingivaux est une véritable révolution du fait de sa simplicité d’utilisation et de l’optimisation du mimétisme esthétique obtenu (Fig. 13) Le moindre poids du matériau est un autre avantage. En effet, une réhabilitation en zircone stratifiée avec de la fausse gencive pèse environ deux fois plus qu’une reconstruction prothétique en titane plus résine. Enfin, la notion de pérennité est aussi un facteur favorable.

Conclusion
La réussite d’une reconstruction supra-implantaire est avant tout basée sur la prise en considération des impératifs chirurgicaux et prothétiques. Ainsi, depuis le projet thérapeutique jusqu’à la prothèse d’usage, le cahier des charges sera respecté. La stratification de composite gingival permet quant à elle une véritable amélioration du rendu esthétique et une facilité d’utilisation et de maintenance déconcertantes (Fig. 14).

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

P. Margossian
Congrès scientifique de l’UNECD (Union Nationale des Etudiants en Chirurgie Dentaire), Marseille, 3 juillet 2015

Programme scientifique de l’UNECD

«Extraction Implantation Mise en fonction immédiate» Dr Patrice MARGOSSIAN, Université d’Aix-Marseille

Les prothèses amovibles sont les restaurations qui génèrent le plus de mécontentement et d’inconfort chez nos patients. Des solutions fixées sur implants sont toutefois possibles et permettent, grâce aux protocoles d’extraction implantation et mise en fonction immédiate, d’offrir à nos patients une prothèse fixe le jour-même de la chirurgie.

L’objectif de cette séance est de présenter des protocoles chirurgicaux et prothétiques simples et efficaces, afin d’éviter à nos patients cette situation de handicap. L’analyse diagnostique esthétique et fonctionnelle est l’étape clé de ce type de thérapeutique afin de pré-visualiser le projet prothétique final. Différentes situations cliniques illustreront tous les types d’édentement et leurs approches spécifiques.

Pour les arcades complètes, nous argumenterons en fonction du niveau de résorption et de l’anatomie de l’étage inférieur de la face, notre choix de reconstruction en émergence naturelle ou avec une fausse gencive.

Une première partie de cette présentation exposera, au travers de photos et de vidéos, la phase chirurgicale allant du positionnement des implants jusqu’à la mise en place de la prothèse transitoire fixée. La seconde partie traitera de l’aspect prothétique, en mettant en avant l’intérêt de l’utilisation de la CFAO et le choix des matériaux.

L’objectif final étant bien entendu la reconstruction ad-integrum de l’aspect fonctionnel et esthétique du sourire.

« Intérêt de la mise en place immédiate d’implants après extraction dans le résultat esthétique de la prothèse » Dr Patrick MISSIKA, Université de Paris Descartes

La mise en place immédiate d’implants après extraction est une technique parfaitement codifiée qui donne d’excellents résultats. Cette technique semble entraîner une cicatrisation osseuse plus rapide qui pourrait s’expliquer par la vascularisation du site osseux provoquée par l’extraction, l’ouverture des espaces médullaires et le moindre échauffement de forage. Le résultat esthétique est exceptionnel dans la majorité des cas car l’implant est situé dans la position d’origine de la dent naturelle. Elle apporte enfin un avantage psychologique par remplacement immédiat d’une dent perdue, en n’allongeant pas inutilement la durée globale du traitement.

Si l’indication est bien posée, la simplicité de la technique de mise en place immédiate d’un implant dans un site d’extraction doit faire envisager cette éventualité face à une indication d’extraction en pratique quotidienne. Les avantages très significatifs et les résultats positifs obtenus plaident en faveur de cette technique.

La mise en place immédiate d’un implant après extraction, constitue une technique chirurgicale de pointe de chirurgie reconstructrice pour obtenir un environnement osseux et gingival favorable autour d’un implant stable avec un excellent pronostic.

« La simulation par éléments finis appliquée aux reconstitutions corono-radiculaires » Pr Marc BOLLA, Université de Nice-Sophia Antipolis

La simulation numérique est un outil d’analyse et d’étude de plus en plus utilisé dans de nombreux secteurs d’activités, et peut donc trouver son intérêt en odontologie dans le comportement de pièces telles que les prothèses, implants et/ou ancrages radiculaires. Cette simulation par éléments finis consiste à réaliser l’étude virtuelle d’une pièce, puis par l’intermédiaire de logiciels puissants, de prédire son comportement sans avoir à passer par la construction de prototypes ou la réalisation d’essais réels.

A partir d’une dent monoradiculée réalisée en 3D seront présentés les résultats de différentes sollicitations mécaniques (compression, cisaillement) sur la répartition des contraintes s’exerçant sur des dents reconstituées par des ancrages métalliques ou fibrés. Les résultats obtenus permettent d’en dégager des applications cliniques: matériau constitutif de l’ancrage, collage ou scellement, longueur et hauteur au niveau coronaire de l’ancrage, influence du point de contact, etc… Cette analyse mécanique par la méthode des éléments finis sera également envisagée pour des bridges de 3 éléments réalisés dans le secteur postérieur.

Evaluation des propriétés physiques des composites « bulk – fill » Dr Nathalie – BRULAT – BOUCHARD Université de Nice- Sophia Antipolis

Les composites « bulk-fill » sont des résines composites d’obturation coronaire permettant un «remplissageen un seul temps».

Ils sont divisés en 2 grandes familles en fonction de leur viscosité : les basses viscosités et les hautes viscosités. Les basses viscosités ou Flow sont des substituts dentinaires alors que les hautes viscosités sont condensables et utilisés pour obturer la totalité de la cavité. Ils sont différents des composites micro-hybrides car ils peuvent être photopolymérisés sur des épaisseurs de plus de 4 mm en un seul temps.

Leurs principales différences avec les composites micro-hybrides sont une diminution de leur contrainte de polymérisation et l’adjonction de photo-initiateursqui permettent à la lumière de pénétrer plus profondément dans le matériau. Ils sont recommandés pour les cavités profondes et peuvent donc être utilisés pour les reconstructions coronaires des dents dépulpées mais aussi pour les reconstructions corono-radiculaires.

L’ensemble des propriétés mécaniques, physiques et biologiques de ces matériaux sont dépendantes de la photo – polymérisation.

A travers l’étude de 8 composites «bulk-fill» nous verrons comment réaliser une évaluation de cette photo-polymérisation. Nous analyserons le degré de conversion (DC) de ces résines en fonction de la profondeur de polymérisation à travers un test de microdureté etune analyse en spectroscopie RAMAN. Puis grâce à un test en contrainte deflexion, nous pourrons avoir une évaluation de leur résistance à la fracture et de leur élasticité.

De la minéralisation à la déminéralisation, quel rôle joue les biomatériaux? Pr Brigitte GROSGOGEAT Université de Lyon

Diverses étiologies telles que la carie, l’érosion et les maladies parodontales peuvent être à l’origine d’un processus de déminéralisation qui a pour conséquence la destruction des tissus durs de la dent. La prévention et la mise œuvre de techniques non ou peu invasives pour lutter contre ce phénomène sont donc un enjeu majeur de santé publique.

Au travers de différents projets impliquant une étroite collaboration entre des chercheurs de différentes disciplines (Chimie, Physique, Sciences des matériaux, Biologie, et Odontologie), les différentes voies envisagées pour conduire à la reminéralisation des tissus dentaires minéralisés que sont l’émail, la dentine et le cément seront présentées.

Quelques exemples seront illustrés. Du projet européen BIODENSOL, conduit en partenariat avec l’industrie, à l’étude DECAT, Projet Hospitalier de Recherche Clinique réunissant la plupart des services d’Odontologie de l’Hexagone, le rôle important des étudiants et des jeunes confrères sera largement explicité. Outre l’analyse des résultats, l’un des objectifs de cette présentation sera de sensibiliser les participants à l’intérêt de la recherche et de leur montrer comment ils peuvent très concrètement y participer.

Place de la recherche en Odontologie. Pr Martine BONNAURE MALLET Université de Rennes

Après avoir défini la recherche en odontologie, sa raison, sa nécessité, la vision que s’en font les étudiants en chirurgie dentaire sera synthétisée. Nous aborderons les différents niveaux dans la recherche, les moyens pour y accéder, les attendus. A partir d’exemples et de l’expérience personnelle de Jacques-Olivier Pers, nous verrons que la recherche a toute sa place dans l’espace international et que les étudiants sont des acteurs à part entière.

Les indicateurs de la Recherche. Pr Jacques OLIVIER PERSUniversité de Brest

Évaluer la qualité de la recherche scientifique est essentiel dans une société où l’innovation et les progrès techniques dépendent en partie de la recherche académique. Les indicateurs tels que l’impact factor, l’h-index ou le score SIGAPS/SIGREC pour les hospitalo-universitaires jouent un rôle utile dans ce processus. Il est important de comprendre comment ils sont calculés et de connaître leurs limites, leurs alternatives et leurs dérives. En effet, tous ces scores sont actuellement utilisés par les instances d’évaluation afin d’établir les dotations de fonctionnement des équipes de recherche mais également des services d’odontologie.

Introduction
L’implantologie moderne ne peut dissocier le geste chirurgical de la réflexion prothétique. Le projet prothétique pré-chirurgical est la seule garantie qui permet d’avoir des positions et des axes implantaires compatibles avec la future prothèse d’usage. Les protocoles d’extraction-implantation et mise en fonction immédiate (EIMFI) ne dérogent pas à cette règle. Ils limitent en outre le nombre de chirurgies et permettent au patient de bénéficier d’une denture fixe pendant toute la durée du traitement, ce qui représente un confort et un avantage psychologique évident.

Patrice Margossian
Maître de conférences des Universités
Exercice privé en parodontologie & implantologie
Centre de formation Smile Concept
www.smile-concept.com

Manon Vuillemin
Attaché d’enseignement universitaire
Exercice privé en parodontologie et implantologie
Centre de formation Smile Concept

Pierre Andrieu
Prothésiste dentaire à Aix en Provence
Meilleur ouvrier de France
Centre de formation Smile Concept

Gilles Laborde
Maître de conférences des Universités
Exercice privé en dentisterie esthétique et prothèse
Centre de formation Smile Concept

Phase pré-chirurgicale

Dans les situations d’EIMFI, il est impossible d’essayer le projet prothétique de par la présence des dents sur l’arcade (Fig. 1, 2,3). La proposition thérapeutique sera donc simulée uniquement sur l’articulateur. La précision de l’analyse pré-chirurgicale tant esthétique que fonctionnelle prend ici tout son sens.
L’analyse fonctionnelle consiste à monter les modèles des arcades via un arc facial sur l’articulateur (Artex). Dans les situations de réhabilitation totale, la position de référence occlusale est toujours la relation centrée. En effet, les patients candidats à ce type de traitement ont la plupart du temps des dents en malposition du fait des migrations dentaires parodontales. Cette OIM non fonctionnelle est très souvent associée à des troubles musculaires, voire articulaires. La construction d’un projet prothétique en relation centrée va permettre de recentrer l’articulation dans son enveloppe fonctionnelle et de réorganiser la musculature autour de cette position grâce au centrage, calage et guidage dentaires. Dans le même temps une analyse précise de la dimension verticale d’occlusion, de la classe d’angle squelettique, de l’hyper ou hypo-divergence, permettra d’orienter un positionnement prothétique idéal.
Le deuxième versant de l’analyse pré-chirurgicale concerne bien entendu l’esthétique. Pour les mêmes raisons de migration dentaire, la position des dents sur l’arcade ne sert quasiment jamais de référence. Il va donc falloir ré-imaginer un nouveau projet en tenant compte des références faciales du patient. Cette réflexion est faite sur la base des analyses photographiques du visage du patient et par l’utilisation systématique du système Ditramax. Cet outil va permettre de marquer directement sur le modèle de travail maxillaire, les axes de référence esthétique faciaux (ligne bi-pupillaire, plan sagittal médian, plan de Camper) (Fig. 4). Le prothésiste aura ainsi un guidage visuel direct sur le modèle, lui permettant de positionner les dents sur l’arcade tout en garantissant l’intégration du sourire dans l’harmonie faciale.
Lorsque les deux arcades ne sont pas concernées par la réhabilitation, il est très fréquent d’avoir à réaliser des coronoplasties sur l’arcade opposée, afin d’idéaliser le plan d’occlusion. C’est à ce stade et en fonction du niveau de résorption et du positionnement idéal de la DVO, que se décide le choix prothétique de réhabilitation avec fausse gencive ou à émergence naturelle. Bien entendu, ce choix a des répercussions sur le geste chirurgical, tant au niveau du positionnement 3D des implants que pour les aménagements osseux qu’il conviendra de réaliser.

Phase chirurgicale

Ce projet sera dupliqué et transformé en guide chirurgical afin de contrôler avec précision le positionnement et les axes implantaires (Fig. 5 et 6). Dans le cadre d’EIMFI maxillaire à émergence naturelle (sans fausse gencive), toute erreur de positionnement même minime (1 mm) génèrera des conséquences prothétiques esthétiques et fonctionnelles aussi graves qu’irrattrapables.
Après les extractions et l’élévation d’un lambeau muco-périosté, le guide va permettre, entre autres, de positionner le plan osseux dans une situation horizontale parallèle au plan dentaire. Les implants (Nobel Biocare) seront alors positionnés avec un contrôle de tout instant sur la situation de leur point d’impact sur la crête, de leur axe et enfin de leur enfouissement. Une fois tous les implants et leurs piliers respectifs en place, les comblements osseux et diverses plasties gingivales seront réalisés avant la mise en place des sutures (Fig. 7).

Phase de temporisation

A l’issue de la chirurgie, une empreinte de situation des implants va être réalisée. Un duplicata du projet prothétique en résine transparente va permettre l’enregistrement de la relation inter-arcade par une manipulation en relation centrée du patient. Le repositionnement du modèle de travail est permis grâce au rebasage de l’intrados de la maquette d’enregistrement avec un silicone à prise rapide dans une occlusion de relation centrée. Le modèle sera ainsi remonté sur l’articulateur grâce à cet enregistrement et transmis au laboratoire de prothèse. Le prothésiste va se servir de clés pour positionner les dents dans la même situation que celle du projet initial. Un renfort métallique sera ajusté et inséré juste avant la mise en place de la résine et sa cuisson. Le prothésiste contrôlera la passivité de la prothèse transitoire avant sa livraison (Fig. 8 et 9). Environ 5h après la prise d’empreinte, la prothèse transitoire va être vissée sur les piliers Multi Unit Abutment (MUA – Nobel Biocare) et l’occlusion va être scrupuleusement contrôlée. Il est primordial dans ce type de thérapeutique de retrouver en bouche exactement les mêmes engrènements dentaires que ceux organisés sur l’articulateur. Les recours à des meulages importants dus à des erreurs d’enregistrement de la relation inter-arcade auront pour conséquence une perte obligatoire de l’efficience du calage dentaire. Celle-ci augmentera malheureusement le risque para-fonctionnel du patient avec les conséquences implantaires que cela représente.

Phase de cicatrisation et maturation gingivale et osseuse

Les protocoles d’EIMFI ne changent rien à la cinétique de cicatrisation des implants. Il est donc important que le patient respecte durant plusieurs mois des habitudes alimentaires prudentes et contrôle ses attitudes para-fonctionnelles. Des examens cliniques seront en outre réalisés à intervalles réguliers, afin de réévaluer le contrôle de plaque et l’occlusion du patient (Fig. 10).

Phase de réalisation de la prothèse d’usage

A 6 mois post-opératoires, les implants sont ostéo-intégrés et l’environnement tissulaire péri-implantaire a atteint sa maturation (Fig. 11). Dans les situations d’émergence naturelle, la mise en place de la prothèse provisoire le jour de la pose des implants, associée aux aménagements de chirurgie plastique mucco-gingivale, ont permis d’obtenir un modelage tissulaire harmonieux. Une empreinte de la situation implantaire est alors prise. Le plâtre est ici le matériau de choix de par sa stabilité dimensionnelle et sa rigidité après prise. L’utilisation de l’articulateur va permettre de simuler le plus fidèlement possible la cinématique de l’appareil mandicateur (Artex). L’objectif est ici purement fonctionnel afin de garantir la parfaite intégration occlusale des restaurations et surtout le déplacement correct des arcades lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition.
Le positionnement du modèle maxillaire est réalisé grâce à l’utilisation d’un arc facial (Artex). Pour plus de fiabilité et afin que l’enregistrement se fasse sur un support fixe, 4 transferts porte-empreintes fermés sont vissés sur 4 implants de l’arcade maxillaire uniformément répartis sur l’arcade. Il est aussi envisageable de faire cette manoeuvre directement sur la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate, mais cela oblige à faire le montage sur articulateur au cabinet. Le modèle maxillaire est ainsi positionné par rapport au plan axial-orbitaire du patient (Fig. 12).
Les maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont ensuite ajustées pour enregistrer la relation inter- arcade à la bonne dimension verticale d’occlusion. La relation centrée est ici prise comme position de référence afin de pouvoir réorganiser la musculature autour d’une relation articulaire centrée et fonctionnelle. Le modèle mandibulaire est donc monté grâce à cet enregistrement en antagoniste de l’arcade maxillaire sur l’articulateur. Il est là aussi possible d’utiliser la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate si l’occlusion de relation centrée et la dimension verticale d’occlusion sont correctes. Cela nécessite là encore l’immobilisation des prothèses durant le temps du montage sur l’articulateur. L’utilisation du système Artex permet d’avoir un articulateur au cabinet qui soit parfaitement calibré avec celui du laboratoire afin de n’avoir que les modèles à expédier.
L’utilisation du système Ditramax va permettre l’enregistrement des axes esthétiques faciaux et leur retranscription directe sur le modèle de travail maxillaire. (Fig. 13 et 14).
Ainsi deux axes, un vertical et un horizontal, seront marqués sur le socle en plâtre du modèle maxillaire. L’axe vertical représente le plan sagittal médian et l’axe horizontal est quant à lui parallèle à la ligne bi-pupillaire en vue frontale et parallèle au plan de Camper dans la vue latérale. Ces marquages au plus près de la zone de travail vont guider le prothésiste lors du positionnement des dents. La ligne incisive aura ainsi de manière prédictible une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire, et l’axe inter-incisif suivra une orientation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper donnera, quant à lui, la bonne indication sur l’orientation à donner au plan d’occlusion. L’ensemble de ces éléments associés à la transmission du modèle des restaurations transitoires, rationalisent le positionnement des dents du point de vue esthétique et fonctionnel. Dans les situations d’émergence naturelle, la prothèse est de type céramo-métallique ou céramo-céramique. L’armature de la situation clinique décrite ici est réalisée en Zircone (NobelProcera) en technique CFAO.
Lorsque les restaurations transitoires donnent satisfaction, le modèle des provisoires est utilisé pour guider la réalisation de l’armature. Une technique de double scannage va permettre de dessiner l’armature tout en
ayant les formes de contour externe sur la même vue (Fig. 15 et 16). Cela facilite grandement l’obtention d’un design permettant un parfait soutien du matériau cosmétique. La passivité de l’armature Zircone est contrôlée sur le modèle de travail puis en bouche par des tests clinique et radiologique (Fig. 17 à 19).
La stratification de la zircone est ensuite réalisée par le céramiste dans le respect des protocoles de cuisson et des temps de refroidissement afin d’annuler toute tension interne au matériau. Les formes de contour dentaire sont organisées grâce aux marquages Ditramax sur le modèle. La ligne incisive suit ainsi une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire et l’axe inter- incisif s’inscrit dans une situation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper renseigne quant à lui sur la bonne orientation à donner au plan d’occlusion et aux éventuelles coronoplasties nécessaires sur l’arcade antagoniste. (Fig. 20 à 22)
La prothèse sera alors transvissée sur l’arcade et les puits d’accès au vis refermés (Fig. 23 à 26). L’occlusion est ajustée et re-contrôlée à 15 jours. Pour toutes les grandes réhabilitations dentaires ou implantaires, une gouttière de relaxation nocturne est systématiquement remise au patient.

Phase de maintenance

La maintenance parodontale de ces patients est bisannuelle. Le démontage est réalisé 1 fois par an. Après un nettoyage des piliers implantaires avec des inserts en silicone spécifique, une re-motivation aux techniques de brossage est réalisée. De même qu’un contrôle de l’occlusion et la ré-évaluation des habitudes comportementales parafonctionnelles iatrogènes.

Conclusion

Les protocoles d’EIMFI chez l’édenté total apportent de nombreux bénéfices par rapport aux thérapeutiques implantaires conventionnelles. En limitant le nombre de chirurgies et grâce à des restaurations fixes tout au long du traitement, le patient bénéficie d’un confort immédiat à la fois physique et psychologique. La réussite d’une reconstruction supra-implantaire totale est avant tout basée sur la prise en considération des impératifs chirurgicaux et prothétiques de la situation clinique. Ainsi, depuis le projet thérapeutique jusqu’à la prothèse d’usage, le cahier des charges biologique, fonctionnel et esthétique est scrupuleusement respecté.

Ce qu’il faut retenir :
L’établissement d’un projet prothétique est obligatoire pour obtenir un positionnement idéal des implants. Ce projet prend en compte non seulement les critères d’évaluation esthétique du sourire, mais aussi la dimension fonctionnelle garantissant ainsi le maintien à long terme de la restauration.
L’utilisation de la CFAO pour la fabrication de l’armature est également un élément clé de ce type de thérapeutiques. Cette approche va en effet permettre d’idéaliser les formes de contour nécessaires au bon maintien du matériau cosmétique et ce avec une adaptation parfaitement passive sur les piliers implantaires.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

Margossian P., Laurent M., Tosello A., Koubi S., Laborde G.
ALPHA OMEGA NEWS – N° 172 – avril 2015

Extraction-implantation-mise en fonction immédiate
Le savoir-faire prothétique au service de la chirurgie

L’implantologie moderne ne peut dissocier le geste chirurgical de la réflexion prothétique. Le projet prothétique pré-chirurgical est la seule garantie qui permet d’avoir des positions et des axes implantaires compatibles avec la future prothèse d’usage. Les protocoles d’Extraction-Implantation et Mise en Fonction Immédiate (EIMFI) limitent le nombre de chirurgies et permettent au patient de bénéficier d’une denture fixe pendant toute la durée du traitement, ce qui représente un confort et un avantage psychologique évidents.

Phase pré-chirurgicale

Dans les situations d’EIMFI, il est impossible d’essayer le projet prothétique de par la présence des dents sur l’arcade. La proposition thérapeutique sera donc simulée uniquement sur l’articulateur. La précision de l’analyse pré-chirurgicale tant esthétique que fonctionnelle prend ici tout son sens.
L’analyse fonctionnelle consiste à monter les modèles des arcades via un arc facial sur l’articulateur (Artex, Amann Girrbach). Dans les situations de réhabilitation total, la position de référence occlusale est toujours la relation centrée. En effet, les patients candidats à ce type de traitement ont la plupart du temps des dents en malposition du fait des migrations dentaires parodontales (Fig. 1 à 3). Cette OIM non fonctionnelle est très souvent associée à des troubles musculaires, voire articulaires. La construction d’un projet prothétique en relation centrée va permette de recentrer l’articulation dans son enveloppe fonctionnelle et de réorganiser la musculature autour de cette position grâce au centrage, calage et guidage dentaires. Dans le même temps une analyse précise de la dimension verticale d’occlusion, de la classe d’angle squelettique, de l’hyper ou hypo-divergence, permettra d’orienter un positionnement prothétique idéal. (Fig. 4 et 5)
Le deuxième versant de l’analyse pré-chirurgicale concerne bien entendu l’esthétique. Pour les mêmes raisons de migration dentaire, la position des dents sur l’arcade ne sert quasiment jamais de référence. Il va donc falloir ré-imaginer un nouveau projet en tenant compte des références faciales du patient. Cette réflexion est faite sur la base des analyses Fig.graphiques du visage du patient et par l’utilisation systématique du système Ditramax. (Fig. 6 et 7) Cet outil va permettre de marquer directement sur le modèle de travail maxillaire, les axes de référence esthétique faciaux (ligne Bi-pupillaire, Plan sagittal médian, Plan de Camper). Le prothésiste aura ainsi un guidage visuel direct sur le modèle, lui permettant de positionner les dents sur l’arcade tout en garantissant l’intégration du sourire dans l’harmonie faciale. Lorsque les deux arcades ne sont pas concernées par la réhabilitation, il est très fréquent d’avoir à réaliser des coronoplasties sur l’arcade opposée, afin d’idéaliser le plan d’occlusion (Fig. 8, 9 et 10). C’est à ce stade et en fonction du niveau de résorption et du positionnement idéal de la DVO, que se décide le choix prothétique de réhabilitation avec fausse gencive ou à émergence naturelle. Bien entendu, ce choix a des répercussions sur le geste chirurgical, tant au niveau du positionnement 3D des implants que pour les aménagements osseux qu’il conviendra de réaliser.

Phase chirurgicale

Ce projet sera dupliqué et transformé en guide chirurgical afin de contrôler avec précision le positionnement et les axes implantaires (Fig. 11 et 12). Dans le cadre d’ EIMFI maxillaire à émergence naturelle (sans fausse gencive), toute erreur de positionnement même minime (1 mm) génèrera des conséquences prothétiques esthétiques et fonctionnelles aussi graves qu’irrattrapables. Après les extractions et l’élévation d’un lambeau muco-périosté, le guide va permettre entre autres de positionner le plan osseux dans une situation horizontale parallèle au plan dentaire. Les implants (Nobel Biocare) seront alors positionnés avec un contrôle de tout instant sur la situation de leur point d’impact sur la crête, de leur axe et enfin de leur enfouissement. Une fois tous les implants et leurs piliers respectifs en place, les comblements osseux et diverses plasties gingivales seront réalisés avant la mise en place des sutures (Fig. 13).

Phase de temporisation

A l’issue de la chirurgie, une empreinte de situation des implants va être réalisée. Un duplicata du projet prothétique en résine transparente va permettre l’enregistrement de la relation inter- arcade par une manipulation en relation centrée du patient. Le
repositionnement du modèle de travail est permis grâce au rebasage de l’intrados de la maquette d’enregistrement avec un silicone à prise rapide dans une occlusion de relation centrée. Le modèle sera ainsi remonté sur l’articulateur grâce à cet enregistrement et transmis au laboratoire de prothèse. Le prothésiste va se servir de clés pour positionner les dents dans la même situation que celle du projet initial. Un renfort métallique sera ajusté et inséré juste avant la mise en place de la résine et sa cuisson. Le prothésiste contrôlera la passivité de la prothèse transitoire avant sa livraison. Environ 5h après la prise d’empreinte, la prothèse transitoire va être vissée sur les piliers MUA (Nobel Biocare) et l’occlusion va être scrupuleusement contrôlée. Il est primordial dans ce type de thérapeutique de retrouver en bouche exactement les mêmes engrènements dentaires que ceux organisés sur l’articulateur. Les recours à des meulages importants dûs à des erreurs d’enregistrement de la relation inter-arcade auront pour conséquence une perte obligatoire de l’efficience du calage dentaire. Celle-ci augmentera malheureusement le risque para-fonctionnel du patient avec les conséquences implantaires que cela représente (Fig. 14).

Phase de cicatrisation et maturation gingivale et osseuse

Les protocoles d’EIMFI ne changent rien à la cinétique de cicatrisation des implants. Il est donc important que le patient respecte durant plusieurs mois des habitudes alimentaires prudentes et contrôle ses attitudes para-fonctionnelles. Des examens cliniques seront en outre réalisés à intervalles réguliers, afin de réévaluer le contrôle de plaque et l’occlusion du patient (Fig. 15).

Phase de réalisation de la prothèse d’usage

A 6 mois post-opératoire les implants sont ostéo-intégrés et l’environnement tissulaire péri- implantaire a atteint sa maturation (Fig. 16). Dans les situations d’émergence naturelle, la mise en place de la prothèse provisoire le jour de la pose des implants a permis d’obtenir un modelage gingival harmonieux. Une empreinte de la situation implantaire est alors prise. Le plâtre est ici le matériau de choix de par sa stabilité dimensionnelle et sa rigidité après prise.
L’utilisation de l’articulateur va permettre de simuler le plus fidèlement possible la cinématique de l’appareil mandicateur. L’objectif est ici purement fonctionnel afin de garantir la parfaite intégration occlusale des restaurations et surtout le déplacement correct des arcades lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition. Le positionnement du modèle maxillaire est réalisé grâce à l’utilisation d’un arc facial (Artex, Amann Girrbach). Pour plus de fiabilité et afin que l’enregistrement se fasse sur un support fixe, 4 transferts porte-empreintes fermés sont vissés sur 4 implants de l’arcade maxillaire uniformément répartis sur l’arcade. Il est aussi envisageable de faire cette manoeuvre directement sur la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate, mais cela oblige à faire le montage sur articulateur au cabinet. Le modèle maxillaire est ainsi positionné par rapport au plan axial-orbitaire du patient.
Les maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont ensuite ajustées pour enregistrer la relation inter-arcade à la bonne dimension verticale d’occlusion. La relation centrée est ici prise comme position de référence afin de pouvoir réorganiser la musculature autour d’une relation articulaire centrée et fonctionnelle. Le modèle mandibulaire est donc monté grâce à cet enregistrement en antagoniste de l’arcade maxillaire sur l’articulateur. Il est là aussi possible d’utiliser les prothèse transitoires de mise en fonction immédiate si l’occlusion de relation centrée et la dimension verticale d’occlusion sont correctes. Cela nécessite là encore l’immobilisation des prothèses durant le temps du montage sur l’articulateur. L’utilisation du système Artex (Amann Girrbach) permet d’avoir un articulateur au cabinet qui soit parfaitement calibré avec celui du laboratoire afin de n’avoir que les modèles à expédier.
L’utilisation du système Ditramax va permettre l’enregistrement des axes esthétiques faciaux et leur retranscription directe sur le modèle de travail maxillaire. Ainsi deux axes, un vertical et un horizontal, seront marqués sur le socle en plâtre du modèle maxillaire. L’axe vertical représente le plan sagittal médian et l’axe horizontal est quant à lui parallèle à la ligne bi-pupillaire en vue frontale et parallèle au plan de Camper dans la vue latérale. Ces marquages au plus près de la zone de travail vont guider le prothésiste lors du positionnement des dents. La ligne incisive aura ainsi de manière prédictible une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire et l’axe inter-incisif suivra une orientation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper donnera quant à lui la bonne indication sur l’orientation à donner au plan d’occlusion. L’ensemble de ces éléments associés à la transmission du modèle des restauration transitoire, rationalisent le positionnement des dents du point de vue esthétique et fonctionnel. (Fig. 17)
Dans les situations d’émergence naturelle, la prothèse est de type céramo-métallique ou céramo-céramique. L’armature sera réalisée en technique CFAO par l’usinage de bloc titane, de chrome-cobalt ou de zircone. Lorsque les restaurations transitoires donnent satisfaction, le modèle des provisoires est utilisé pour guider la réalisation de l’armature. Une technique de double scannage va permettre de dessiner l’armature tout en ayant les formes de contour externe sur la même vue. Cela facilite grandement l’obtention d’un design permettant un parfait soutien du matériau cosmétique. La prothèse sera alors transvissée sur l’arcade et les puits d’accès au vis refermés. L’occlusion est ajustée et re-contrôlée à 15 jours. Pour toutes les grandes réhabilitations dentaires ou implantaires, une gouttière de relaxation nocturne est systématiquement remise au patient. (Fig. 18, 19)

Phase de maintenance

La maintenance parodontale de ces patients est bisannuelle :
une fois chez le praticien ayant réalisé la prothèse, une autre au sein de la structure chirurgicale. Le démontage est réalisé 1 fois par an. Après un nettoyage des piliers implantaires avec des inserts en silicone spécifique, une re-motivation aux techniques de brossage est réalisée. De même qu’un contrôle de l’occlusion et la ré-évaluation des habitudes comportementales parafonctionnelles iatrogènes.

Conclusion

Les protocoles d’EIMFI chez l’édenté total apportent de nombreux bénéfices par rapport aux thérapeutiques implantaires conventionnelles. En limitant le nombre de chirurgies et grâce à des restaurations fixes tout au long du traitement, le patient bénéficie d’un confort immédiat à la fois physique et psychologique.
La réussite d’une reconstruction supra-implantaire totale est avant tout basée sur la prise en considération des impératifs chirurgicaux et prothétiques de la situation clinique. Ainsi, depuis le projet thérapeutique jusqu’à la prothèse d’usage, le cahier des charges biologique, fonctionnel et esthétique est scrupuleusement respecté.

Le Dr Patrice Margossian, Chirurgien dentiste installé à Marseille, est spécialisé en Implantologie dentaire, greffes osseuses, greffes sinusiennes et greffes gingivales.

G. MAILLE, P. MARGOSSIAN, É. LOYER, C. NIBOYET,
Hors – Série 2014 – Paradontologie

Au cours des cinq dernières décennies, l’apparition des implants et l’évolution de l’adhésion ont modifié l’approche traditionnelle de la dentisterie restauratrice, en améliorant la gestion des risques prothétiques et en développant le concept de moindre mutilation tissulaire. Ces changements de paradigme s’accompagnent d’une véritable révolution numérique dans nos cabinets et laboratoires : de l’acquisition à la fabrication, en passant par des logiciels de conception assistée de plus en plus sophistiqués, la part des techniques artisanales ne cesse de diminuer au profit d’un flux numérique permettant d’obtenir des infrastructures d’un même niveau de qualité avec un gain de temps certain, une grande fiabilité et une excellente reproductibilité [1]. La CFAO offre en effet une précision de joint dento-prothétique de 60 à 70 μm et les systèmes de fabrication permettent de travailler plusieurs matériaux, tels que le titane, la zircone, les alliages de métaux, les résines, les composites…, par technique soustractive ou additive [2-4]. Les logiciels de conception performants permettent de facilement concevoir des infrastructures parfaitement homothétiques : ainsi, la partie cosmétique, continue et uniforme, voit sa résistance être renforcée. L’implantologie bénéficie pleinement de ces apports de la CFAO en ce qui concerne :
• la réalisation de piliers et d’armature pour les reconstitutions à deux niveaux ;
• la réalisation de reconstitution directe implant ;
• la réalisation de piliers anatomiques dont le profil d’émergence respectera parfaitement le berceau gingival préalablement organisé ;
• les reconstitutions plurales, en permettant une précision absolue et une excellente passivité des armatures.
Deux situations cliniques vont nous permettre de mettre en évidence ces avancées techniques au profit de l’implantologie orale.

COIFFE IMPLANTAIRE SCELLÉE

La première situation clinique présente une restauration par coiffe céramique unitaire sur armature zircone scellée sur 35, dent naturelle, et 36 scellée sur implant (fig. 1). Après la prise d’empreinte conventionnelle avec transfert et coulée du modèle, celui-ci est numérisé une première fois afin de réaliser le pilier prothétique de 36. L’axe de l’implant est matérialisé et le pilier est conçu à l’écran de manière à s’inscrire dans le couloir dentaire, tout en respectant les concepts mécaniques de rétention, stabilisation et insertion ; la modélisation des limites cervicales peut être optimisée [5] afin d’assurer un soutien idéal de la muqueuse périimplantaire
(fig. 2 à 4).
Une fois usiné, le pilier est replacé sur le modèle de travail et une nouvelle numérisation est effectuée afin de réaliser les infrastructures des coiffes unitaires (fig. 5). Après matérialisation de l’espacement virtuel, le technicien de laboratoire va concevoir les chapes à partir d’un coping puis travailler les formes de contour afin de les rendre homothétiques à l’enveloppe finale de la reconstitution prothétique. Cette étape, primordiale, garantit le soutien du matériau cosmétique et, ainsi, sa pérennité (fig. 6 à 8). En fonction du logiciel ou de la technique choisie, il est également possible de réaliser cette réduction homothétique [6-7] :
• soit à partir d’un élément issu d’une base de données ;
• soit à partir du scannage du projet prothétique.
Des alertes logicielles permettent de ne pas dépasser les épaisseurs minimales relatives au type de matériau utilisé et de respecter les sections minimales des connexions lors de la réalisation d’éléments pluraux [8].
Après usinage et frittage, les chapes sont essayées cliniquement afin de valider leur adaptation.
Elles sont repositionnées sur le modèle de travail (fig. 9) et le céramiste peut alors procéder à la stratification du cosmétique pour obtenir les restaurations finales (fig. 10).

ÉDENTEMENT TOTAL MANDIBULAIRE

Pour cette seconde situation clinique (fig. 11), le patient a bénéficié d’une mise en charge immédiate sur 6 implants dotés de piliers droits par prothèse transvissée (MUA Nobel Biocare). À 4 mois postopératoires, la conception de la prothèse d’usage peut débuter et la réalisation de l’armature en titane par un procédé de CFAO apporte différents avantages :
• l’usinage du bloc de titane permet d’obtenir des infrastructures avec une adaptation et une passivité parfaites qu’il est difficile d’obtenir avec les techniques conventionnelles de coulée en alliage précieux (déformation sur les longues portées, nécessité de soudures) associées à une réduction des coûts et du poids [9] ;
• la modélisation de l’infrastructure grâce au logiciel de CAO permet, par la technique du double scannage, une parfaite corrélation entre le projet thérapeutique et l’armature, assurant ainsi le soutien de la partie cosmétique et une adaptation de la forme (en T ou L) de la barre au couloir prothétique, au profil d’émergence des implants et aux tissus de soutiens.
Ainsi, après l’empreinte de la situation des piliers réalisée au plâtre [10] (fig. 12), les modèles sont montés sur articulateur en utilisant la prothèse transitoire dont les caractéristiques fonctionnelles ont été validées par le patient durant la période de mise en charge : le montage esthétique peut alors être réalisé (fig. 13 et 14).
Grâce à la numérisation du modèle à laquelle est superposée celle du projet prothétique, le technicien de laboratoire va élaborer virtuellement l’armature qui répond au mieux aux exigences mécaniques et fonctionnelles de la reconstruction : épaisseur et forme du matériau, soutien du cosmétique (fig. 15 à 17). L’armature virtuelle ainsi validée (fig. 18 et 19) est usinée (fig. 20 à 22), puis validée cliniquement : la passivité de l’armature est ainsi objectivée par un serrage opposé et un contrôle radiologique (fig. 23 et 24). Le projet thérapeutique peut alors être transféré et polymérisé, puis mis en bouche (fig. 25 et 26).

CONCLUSION

De la réalisation simple d’un pilier prothétique à celle plus complexe d’une barre usinée, la CFAO apporte un confort indéniable aux réalisations implantaires : précision, reproductibilité, coût, gain de temps, diversité des matériaux sont autant de facteurs favorisant l’accès à ces techniques pour le plus grand nombre. Il ne faut néanmoins pas oublier que ces nouvelles techniques restent opérateur dépendantes et nécessitent une grande rigueur dans les protocoles cliniques et leur mise en oeuvre. Il faut garder à l’esprit qu’elles requièrent le savoir-faire et la compétence d’une équipe de cliniciens et de technicien formés à l’utilisation des logiciels informatiques et à la rigueur de l’élaboration prothétique, afin de pouvoir garantir l’intégration fonctionnelle, esthétique et biologique des restaurations.

Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.

P. Margossian
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 – 13 octobre 2010

Patrice Margossian
Membre du Comité scientifique ADF 2010 en charge de l’implantologie

Pour la version 2010 de son congrès annuel, l’ADF propose un nouveau type de séance intitulé Le point sur…, qui a pour objectif de fournir aux confrères un état des lieux complet des connaissances et techniques sur une thématique donnée.

Parmi les thématiques abordées, le traitement de l’édentement total maxillaire fera, sous la présidence du Pr Paul Mariani, l’objet d’une journée complète. En effet, le traitement de ce type d’édentement demeure un réel défi biologique et technique ; l’objectif thérapeutique étant de retrouver, au travers de la réhabilitation prothétique, la restauration esthétique et fonctionnelle de l’appareil manducateur. Les conférenciers ont pour mission de présenter des protocoles cliniques clairs et efficaces qui doivent être reproductibles par le plus grand nombre. Cette transmission honnête et totale de l’information doit permettre aux congressistes d’appliquer ces thérapeutiques dans leur exercice quotidien, et ce dès leur retour au cabinet. Six conférenciers de très grand talent vont donc se succéder pour développer les différents aspects du traitement d’un édentement total maxillaire.

Principes de base

Le Pr Véronique Dupuis débutera cette journée par un rappel des principes de base pour la réalisation des prothèses totales amovibles maxillaires. Malgré une apparente facilité, ce type de traitement nécessite l’application de protocoles rigoureux afin d’éviter d’éventuels écueils esthétiques et fonctionnels. L’enregistrement de la relation intermaxillaire, l’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion et la transmission des données esthétiques et fonctionnelles au laboratoire seront particulièrement mis en avant au travers de différentes situations cliniques. La réalisation d’un projet prothétique par le montage de dents préfabriquées sur une arcade édentée est en fait la base de tous types de réhabilitations chez l’édenté total. C’est en effet ce montage qui permettra notamment l’élaboration d’un projet implantaire en validant l’adéquation du projet prothétique avec la position des futurs implants.
L’arrivée de l’implantologie il y a plus de trente ans a révolutionné notre discipline et a permis la réhabilitation de ces patients handicapés oraux. Les prothèses amovibles totales à complément de rétention implantaire représentent une option de soin intéressante et souvent financièrement plus accessible pour les patients. Ce type de prothèse, qui utilise des boutons pressions ou des barres, bénéficie d’un recul clinique important, avec de bons taux de succès à la mandibule. Pour autant, aucun consensus n’est à ce jour établi en ce qui concerne le maxillaire, tant sur le nombre d’implants que sur le type de système à utiliser. Nous partagerons au cours de cette présentation l’expérience clinique du Dr Philippe Bousquet, qui expliquera pourquoi ce type de prothèse est une alternative sérieuse à la prothèse implantaire fixée.

Greffes sinusiennes

La résorption souvent très avancée du maxillaire supérieur impose la réalisation de greffes osseuses au niveau des sinus, afin de permettre la mise en place des implants dans les zones postérieures. Les greffes sinusiennes sont aujourd’hui parfaitement codifiées, tant sur les différentes techniques opératoires que sur les matériaux à utiliser (os autogène, allogreffe, xénogreffe, etc.).
Nous aurons la chance d’écouter sur ce sujet le Dr Philippe Colin qui donnera un point de vue éclairé sur les reconstructions osseuses sinusiennes et abordera, en fin de présentation, des situations de résorption plus extrêmes nécessitant également une reconstruction associée du pré-maxillaire.

Nombre d’implants

On peut aussi s’interroger sur le nombre idéal d’implants à positionner au niveau du maxillaire supérieur pour réaliser une prothèse implantaire fixée. La littérature décrit classiquement des situations pouvant aller de quatre à dix implants. Mais quel est le nombre idéal ? Et quelles sont les conséquences biologiques et prothétiques de ce choix ? Le Dr Patrick Palacci répondra à ces questions en développant tout particulièrement la question du positionnement implantaire idéal. En effet, cette position devra tenir compte, non seulement du volume osseux disponible, mais aussi de la position prothétique idéale. L’espacement entre les implants devra quant à lui assurer la création de papilles physiologiques, accessibles aux instruments d’hygiène afin de permettre un bon maintien dans le temps du niveau osseux péri-implantaire.

Étapes clés de la reconstruction prothétique

Cependant, c’est bien entendu la qualité de la réalisation prothétique qui garantira au patient une satisfaction à long terme. Le Dr Marc Lamy, chef de service du Département de prothèse et occlusodontologie de l’Université de Liège, présentera les étapes clés de la reconstruction prothétique. En fonction du niveau de résorption du maxillaire, nous pouvons distinguer deux types de prothèses. Dans les cas de faible résorption, la réhabilitation implantaire est à émergence dentaire directe sans fausse gencive. Il faut optimiser la position et les axes implantaires, et le modelage parodontal aidera à accentuer l’esthétique du rapport dento-gingival. Dans les situations de résorption plus avancée, le recours à une fausse gencive est obligatoire afin d’assurer un bon soutien de la lèvre supérieure et l’obtention d’une hauteur coronaire clinique d’apparence naturelle.
Le choix des matériaux d’armature (titane, alliage précieux, zircone, etc.) et des matériaux cosmétiques (résine ou céramique) sera aussi argumenté afin de faire le point sur l’avancée des connaissances prothétiques actuelles et leurs perspectives d’avenir.

Mise en fonction immédiate

La durée des traitements implantaires, associée à une temporisation amovible durant la phase d’ostéointégration, est souvent une cause de mécontentement chez les patients. De plus, le caractère instable de cette temporisation fait courir un risque certain à la bonne intégration des implants.
Le réel défi n’est donc plus aujourd’hui de pouvoir positionner des implants, mais bien de réduire au maximum le temps de traitement. Les protocoles de mise en fonction immédiate permettront une disparition instantanée du handicap du patient en lui donnant le confort d’une prothèse fixée fonctionnelle et esthétique. Ces techniques bénéficient d’un excellent recul clinique et sont très bien documentées à la mandibule, où elles font aujourd’hui consensus. Peut-on transférer ces conclusions au niveau du maxillaire supérieur et garantir à nos patients le même niveau de réussite qu’en mise en fonction différée ? Le Dr Franck Renouard fera une présentation des différentes techniques et protocoles de mise en fonction immédiate au maxillaire en soulignant l’importance capitale de la coordination de l’équipe soignante chirurgico- prothétique. Malgré des résultat très encourageants et une satisfaction indiscutable du point de vue des patients, la généralisation des mises en fonction immédiate est-elle possible ? En effet, la faible densité osseuse du maxillaire ou la présence très fréquente d’os greffé dans les zones sinusiennes peut limiter leur champ d’indication. Toujours dans le même souci de réduction du temps de traitement, la littérature voit apparaître des cas d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate, quelle sera l’opinion des conférenciers sur ce sujet ?

Ce grand tour d’horizon sur le traitement de l’édentement total maxillaire a pour but de réunir un groupe de grands spécialistes afin de donner aux congressistes une vision claire des traitements offrant le plus grand niveau de sécurité, d’esthétique et de confort à nos patients.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

« Mise en fonction immédiate en implantologie»

P. Margossian DU d’Implantologie de Paris VII (F. Mora) Paris, 2010 Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.