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Tag : prothese sur implant


P. Margossian
Smile Concept Formation, Marseille, 16 juin 2016

OBJECTIF

Maîtriser les concepts prothétiques implantaires modernes sur tous les types d’édentement.

PROGRAMME

Maîtriser les empreintes sur tout type d’édentement
Bien choisir les matériaux de reconstruction
Communiquer efficacement les données esthétiques buccales et faciales avec le laboratoire
Communiquer efficacement les données fonctionnelles (relation inter-
arcade / DVO) avec le laboratoire
Maîtriser les réglages d’occlusion
Maîtriser les technologies numériques (CFAO / empreinte optique)
Assurer la maintenance prothétique

TRAVAUX PRATIQUES

Modèle pédagogique d’empreinte
Modèle pédagogique de réglage d’occlusion
CFAO

VIDÉO

Direct d’empreinte, enregistrement fonctionnel, mise en place de prothèse

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

P. Margossian
DU d’Esthétique, Faculté d’Odontologie, Strasbourg, 8 avril 2016

P. Margossian
AEU, Faculté d’Odontologie, Lyon, 11 mars 2016

Le Dr Patrice Margossian, Chirurgien dentiste installé à Marseille, est spécialisé en Implantologie dentaire, greffes osseuses, greffes sinusiennes et greffes gingivales

P. Margossian, M. Vuillemin, A. Sette, P. Andrieu, G. Laborde
les cahiers de prothese no 173 mars 2016

L’objectif de la dentisterie esthétique est de recréer un agencement dento-gingival en harmonie avec la face [1]. Cet exercice nécessite une analyse préalable des critères esthétiques faciaux, afin de relever les points d’harmonie ou de dysharmonie entre la sphère buccale et le reste du visage.
L’étape clé de ce type de traitement, et plus globalement, de la dentisterie contemporaine est l’établissement d’un projet prothétique initial qui doit intégrer les modifications d’ordre esthétique et fonctionnel. Ce projet sera le reflet morphologique des futures restaurations et guidera le praticien dans la réalisation des réductions dentaires, dans l’harmonisation des positionnements gingivaux, dans la situation spatiale des implants dentaires ou encore dans la localisation des greffes gingivales ou osseuses [2]. Ce projet prothétique initial est le plus souvent délégué au prothésiste dentaire qui va réaliser une céroplastie prospective (wax-up) directement sur les moulages en plâtre. Cette étape est essentielle car elle conditionne le succès de l’ensemble de la thérapeutique en commençant par l’acceptation de la proposition de traitement par le patient.
La plupart des erreurs de céroplastie sont liées au fait que le prothésiste dentaire ne voit pas le moulage en plâtre comme le praticien voit les dents maxillaires dans le sourire de ses patients. Ces erreurs d’angle de visée, tant dans le sens vertical (plongée ou contre-plongée) qu’au niveau horizontal (rotation droite ou gauche du moulage) génèrent naturellement des morphologies dentaires inadaptées, que ce soit dans la hauteur des dents ou dans l’orientation du plan frontal des incisives centrales.
L’utilisation de la photographie est bien sûr une aide précieuse mais toutefois insuffisante et elle nécessite en complément le marquage sur le moulage en plâtre avec deux lignes, une horizontale et une verticale, matérialisant les plans esthétiques faciaux au plus près de la zone de travail.
L’objectif du système Ditramaxâ [3] est justement de fiabiliser le marquage de ces lignes afin qu’elles ne soient plus réalisées à main levée devant la photographie du patient, ce qui relève d’un aspect approximatif évident.
L’utilisation de ce système va être illustrée à travers un cas clinique de restauration esthétique antérieure maxillaire avec des facettes en céramique et une restauration supraimplantaire.

Présentation du cas

Une patiente de 70 ans désire rajeunir son sourire (fig. 1 et 2). Les dents antérieures maxillaires présentent de nombreuses restaurations en composite et des phénomènes d’usure importants au niveau des bords libres dentaires (fig. 3). La dent 11 est coiffée par une restauration céramo-métallique et présente une reprise de carie très importante au niveau du joint dento-prothétique.

Étapes de traitement

Analyse clinique et photographique
La prise de photographies du visage, du sourire et des dents est une étape indispensable dans ce type de thérapeutique. Elle permet une analyse diagnostique du sourire pour relever les principales dysharmonies esthétiques. Ainsi, grâce à la projection des lignes horizontales (bipupillaire et bicommissurale) puis de la ligne verticale (plan sagittal médian) sur la zone buccale, il est aisé de noter, par exemple, une absence de parallélisme entre la ligne bipupillaire et le plan incisif, ou entre l’axe interincisif et le plan sagittal médian [4]. Ces premiers constats permettent non seulement de cibler les dents concernées par le traitement mais aussi d’indiquer si la thérapeutique se limitera au geste prothétique ou s’il faudra recourir à des chirurgies plastiques parodontales ou de l’orthodontie.
L’analyse esthétique de cette patiente a montré un aplatissement de la courbure incisive associé à une usure des bords libres dentaires, mais aussi un alignement gingival dysharmonieux entre les deux incisives centrales avec une perte des rapports longueur/largeur de la 11.

Enregistrement du Ditramax
La première étape consiste à demander au patient de fermer la bouche sur une fourchette enduite, sur sa partie supérieure et inférieure, d’un silicone d’occlusion à prise rapide (par exemple Aquasil Biteâ, Dentsply). Le système est alors positionné sur la tige de la fourchette et cinq points de serrage vont permettre l’alignement et le centrage du Ditramax sur les plans de référence esthétique de la face (fig. 4) :
– ajustage du niveau vertical du réglet bipupillaire à la hauteur des yeux du patient ;
– alignement du bord inférieur du réglet avec le centre des deux pupilles ;
– centrage frontal du cadre grâce à une vis micrométrique afin d’en positionner le repère vertical médian sur l’axe de symétrie vertical du visage du patient. Les graduations pupillaires du réglet peuvent servir au centrage vertical en utilisant le milieu de la distance interpupillaire comme référence ;
– centrage postérieur du cadre en équilibrant la distance entre l’extrémité des tiges de Camper et les tragus droit et gauche ;
– mise en rotation antéro-postérieure du cadre afin d’orienter les tiges postérieures parallèlement au plan de Camper. Une vérification de l’ensemble des alignements et des centrages est réalisée.
Le dispositif est ensuite retiré de la bouche du patient et repositionné sur son support. Les tiges de Camper sont alors enlevées et un guide de marquage est vissé sur les montants du cadre au niveau souhaité. Le moulage en plâtre est positionné sur la fourchette grâce aux indentations du silicone. Le crayon est inséré dans le guide et trace le marquage du moulage horizontalement selon un plan parallèle à la ligne bipupillaire et au plan de Camper, puis verticalement selon le plan sagittal médian sur le côté frontal du moulage et sur le dessus du socle (fig. 5 et 6).

Enregistrement d’un arc facial pour le montage sur articulateur (Artexâ, Amann Girbach)
Les marquages du Ditramax au crayon sont recouverts d’un vernis à ongles transparent pour éviter d’effacer les lignes durant les manipulations au laboratoire. Pour permettre de conserver la vision du trait matérialisant le plan sagittal médian sur le dessus du moulage, celui-ci est équipé de clips en plastique mâle et femelle permettant sa désolidarisation du plâtre de montage à la partie supérieure de l’articulateur. Le montage est réalisé de manière conventionnelle idéalement à l’aide de l’arc facial soit par défaut grâce à une table de montage.

Réalisation du wax-up
Le prothésiste va se servir du marquage comme d’un viseur pour la construction des cires. La courbure incisive sera parallèle au marquage de la ligne bipupillaire dans le plan frontal et au plan de Camper en vue latérale. L’axe interincisif sera quant à lui parallèle au marquage du plan sagittal médian, sans être obligatoirement confondu avec lui (fig. 7). Le trait sur le dessus du moulage permet de le regarder selon le plan sagittal médian et d’assurer ainsi une parfaite orientation frontale des faces vestibulaire des incisives centrales (fig. 8).
Le marquage Ditramax permet ainsi une orientation spatiale du moulage, même lorsque le prothésiste le tient dans sa main. Cette orientation est superposable à celle du maxillaire du patient lorsqu’on le regarde, le prothésiste peut donc travailler en ayant l’illusion d’être devant le patient.
Dans la situation clinique présentée, une correction du niveau gingival de 11 a été réalisée afin d’améliorer le rapport longueur/largueur de cette dent et de la symétriser avec la dent 21 grâce à la ligne horizontale du marquage Ditramax sur le moulage. Grâce au marquage du moulage, la perception des dents et de leur orientation est identique à la perception intrabuccale avec, par exemple, un secteur 2 légèrement plus court que le secteur 1, notamment au niveau de la 23 (fig. 6). Sans cette orientation spécifique du moulage, le prothésiste aura tendance à considérer le plan d’occlusion comme référence d’horizontalité avec les erreurs qui en découlent.
L’objectif de la dentisterie esthétique n’est pas de créer des sourires parfaitement symétriques mais de retrouver une harmonie entre les proportions et la forme des dents, de la gencive, du sourire et du visage. Voilà pourquoi en dehors de la stricte symétrie nécessaire au niveau des incisives centrales, en ce qui concerne l’horizontalité de la ligne incisive et la perpendicularité du milieu interincisif, il demeure intéressant de jouer avec les axes dentaires des latérales ou avec les espaces des embrasures incisales pour personnaliser les sourires [5].

Essayage du mock-up
La validation clinique de la céroplastie prospective est obligatoire. Elle va permettre au patient de visualiser une image réelle de la position et de la forme de ses futures dents (fig. 9 et 10). Dans les cas de céroplastie purement additive, cet essayage est possible sans déformation de la maquette, ce qui est ici le cas dans ce contexte d’usure [6].

Implantation en site de 11
L’extraction-implantation mise en esthétique immédiate n’est pas un acte systématique dans le secteur antérieur. Pour le cas clinique étudié, la présence d’un biotype épais et d’une table osseuse vestibulaire préservée et bien orientée a permis de poser l’indication de cette thérapeutique (fig. 11) [7]. Un guide chirurgical artisanal, confectionné à partir du wax-up, a facilité le positionnement idéal de l’implant dans les trois sens de l’espace. Un comblement entre l’implant et la corticale vestibulaire a été réalisé avec un biomatériau à résorption lente (Bio-Ossâ) et une greffe gingivale conjonctive a été tunnélisée en vestibulaire (fig. 12) [8]. Une restauration provisoire transvissée a été réalisée in situ (fig. 13) et mise en sous-occlusion totale. Cette dent provisoire favorise l’obtention d’un modelage idéal de la zone transgingivale.

Réalisation des préparations dentaires
Après 6 mois de cicatrisation, l’implant était parfaitement ostéo-intégré et les tissus mous totalement matures (fig. 14). Le projet thérapeutique initial a été une fois de plus utilisé pour calibrer les épaisseurs de réduction nécessaires au niveau des faces vestibulaires afin d’avoir l’approche la plus mini-invasive possible [6]. Une empreinte en double mélange avec double cordonnet rétracteur a été mise en œuvre pour enregistrer les préparations dentaires et l’indexation de l’implant. Une technique à porte-empreinte ouvert a été utilisée avec un transfert personnalisé à partir des informations de la restauration transitoire (fig. 15 à 18). Le cirage des extrados des profils d’émergence radiculaires a permis de garder l’information intacte pour une seconde coulée de l’empreinte qui a conservé l’environnement gingival.

Enregistrement du Ditramaxâ et réalisation du moulage de travail
La création du moulage de travail est une étape essentielle pour le céramiste. En effet, la forme générale du moulage, du socle et des axes de séparation des moulages positifs unitaires (dies) donne à celui-ci une perception optique qui risque d’influencer son travail. Il est avant tout primordial que le socle du moulage soit coulé avec le même plâtre (qualité et couleur) que celui utilisé pour l’arcade dentaire. Après la coulée et une mise en forme grossière, le moulage est marqué avec le Ditramaxâ afin que le prothésiste puisse procéder à une deuxième taille orientée par les traits du marquage. Ainsi la forme générale du moulage s’organise en accord avec les références esthétiques faciales. Une attention plus particulière doit être donnée à l’orientation des axes de séparation des dies, afin de les paralléliser au marquage vertical du plan sagittal médian, donc perpendiculairement au marquage horizontal et au socle. L’inclinaison de la séparation médiane peut avoir une influence très négative sur l’axe du futur milieu interincisif s’il est mal orienté. Le milieu interincisif doit être reconstruit selon une orientation parallèle à ce marquage sans être obligatoirement confondu avec lui (fig. 19). En vue latérale, le moulage est marqué par une parallèle au plan de Camper qui fournit, dans les cas de restauration de grande étendue, une information importante sur l’orientation à donner au plan d’occlusion. Le prothésiste a donc en sa possession l’ensemble des éléments lui permettant de réaliser un bon travail.

Réalisation des céramiques
Les facettes ont été en céramique feldspathique, montée sur matériau réfractaire. La restauration sur implant a été envisagée, quant à elle, sur une base en zircone (NobelProceraâ) monobloc stratifiée. Le travail de caractérisation des bords libres ou des surfaces dentaires fait bien entendu appel au talent et à l’expérience du céramiste (fig. 20).

Assemblage
Après la mise en place d’un champ opératoire, les facettes en céramique ont été collées une à une. Une attention particulière a été portée à leur positionnement optimal et à la gestion spécifique de chaque point de contact. L’élimination des excès de colle est toujours une étape importante pour assurer la parfaite intégration parodontale de la restauration. La mise en place de la prothèse supra-implantaire a été plus simple : après avoir validé la pression des points de contact, la coiffe en zircone a été transvissée à 30 Ncm. Puis l’ingression fonctionnelle a été vérifiée et, quelques semaines après la mise en place, l’intégration tissulaire des restaurations a pu être appréciée (fig. 21 à 28).

Discussion

La communication des références esthétiques de la face au laboratoire de prothèses est un élément fondamental qui conditionne la réussite esthétique du cas clinique. L’utilisation de l’arc facial permet d’orienter et de positionner le moulage maxillaire sur l’articulateur par rapport à des références anatomiques articulaires. Ce positionnement, très intéressant du point de vue occlusal, est souvent une source d’erreurs du point de vue esthétique [9, 10]. En effet, on observe chez 30 % des patients une absence, plus ou moins marquée, de parallélisme entre la ligne bipupillaire et le plan de Francfort, avec pour conséquence clinique une non-intégration esthétique des restaurations [11]. Ainsi, des couronnes en position correcte sur l’articulateur se retrouvent orientées obliquement dans la bouche du patient. Cela oblige le céramiste à modifier les formes et les axes des dents et, par là même, à détruire une grande partie de la caractérisation des bords libres en altérant le résultat esthétique de la céramique par la multiplication des cuissons. Certaines situations extrêmes obligent le céramiste à refaire totalement les prothèses [1].
Le moulage maxillaire marqué par le Ditramaxâ peut être monté sur tout type d’articulateur via un enregistrement conventionnel par arc facial sans aucune altération des données occlusales. Ce montage sur simulateur prend toute son importance pour les restaurations prothétiques de grande étendue ou pour les restaurations antérieures, pour lesquelles un réglage fin des pentes de guidage fonctionnel doit être réalisé. Le céramiste aura alors à sa disposition l’ensemble des informations pour élaborer des prothèses parfaitement intégrées du point de vue esthétique et fonctionnel.

Conclusion

La restauration prothétique des dents antérieures au maxillaire représente, en raison de leur situation, un défi esthétique majeur. Le diagnostic esthétique est fondé sur la mise en relation des dents avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le système Ditramaxâ permet de projeter aisément la ligne bipupillaire (axe horizontal de référence esthétique) sur la zone buccale afin de relever les digressions esthétiques majeures et pouvoir proposer un projet thérapeutique visant à retrouver une composition dentaire et gingivale harmonieuse d’apparence naturelle. En plus du diagnostic, la transmission au laboratoire de l’ensemble de ces plans de référence représente une réelle avancée technique et permet une réduction importante des erreurs d’agencement des dents. Une projection fiable et reproductible du plan de Camper, de la ligne bipupillaire et du plan sagittal médian sur le moulage, au plus près de la zone de travail, facilite grandement le travail du prothésiste et assure ainsi une meilleure prévisibilité du résultat esthétique.

Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.


P. Margossian
Entretiens de Garancière, Faculté de Chirurgie Dentaire Paris 7 Diderot, Paris, 30 septembre 2015

Evolution des restaurations implantaires : le digital workflow

M. Daas
L’optimisation du résultat esthétique et fonctionnel des restaurations implantaires, la simplification des procédures cliniques et de laboratoire et l’amélioration de la prévisibilité des traitements sont les principaux objectifs de l’implantologie moderne. Cette prévisibilité est due en grande partie à l’intégration du flux numérique dans les différents étapes du traitement : analyse esthétique virtuel ˝Digital Smile Design˝, meilleure communication avec les patients, prise en compte des paramètres biologiques, esthétiques et fonctionnels, validation du projet prothétique, planification implantaire 3D, chirurgie guidée, empreinte optique, optimisation du profil d’émergence avec les piliers anatomiques personnalisés permettant un meilleur soutien des tissus mous, mise en place d’une restauration implanto-portée se rapprochant le plus possible des dents naturelles absentes, en se fondant dans son environnement tout en respectant la notion de ˝Biomimétique˝. Cette démarche permet donc, aujourd’hui, d’anticiper le résultat de nos traitements, devenus de plus en plus complexes, et d’assurer la pérennité de nos restaurations implantaires à long terme.

Extraction – Implantation – Mise en fonction immédiate

P. Margossian
Les prothèses amovibles sont les restaurations qui génèrent le plus de mécontentement et d’inconfort chez nos patients. Des solutions fixées sur implants sont toutefois possibles et permettent, grâce aux protocoles d’extraction implantation et mise en fonction immédiate, d’offrir à nos patients une prothèse fixe le jour-même de la chirurgie. L’objectif de cette séance est de présenter des protocoles chirurgicaux et prothétiques simples et efficaces, afin d’éviter à nos patients cette situation de handicap. L’analyse diagnostique esthétique et fonctionnelle est l’étape clé de ce type de thérapeutique afin de pré-visualiser le projet prothétique final. Différentes situations cliniques illustreront tous les types d’édentement et leurs approches spécifiques. Pour les arcades complètes, nous argumenterons en fonction du niveau de résorption et de l’anatomie de l’étage inférieur de la face, notre choix de reconstruction en émergence naturelle ou avec une fausse gencive. Une première partie de cette présentation exposera, au travers de photos et de vidéos, la phase chirurgicale allant du positionnement des implants jusqu’à la mise en place de la prothèse transitoire fixée. La seconde partie traitera de l’aspect prothétique, en mettant en avant l’intérêt de l’utilisation de la CFAO et le choix des matériaux. L’objectif final étant bien entendu la reconstruction ad-integrum de l’aspect fonctionnel et esthétique du sourire.

Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

P. Margossian
Formation continue, Faculté d’Odontologie, Marseille, 29 septembre 2015

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.


P. Margossian
Hôpital Américain, Paris, 26 septembre 2015

COMPTE-RENDU PARU DANS AO NEWS N°176

Un vrai régal pour la formation continue que de suivre des chirurgies en direct. Un défi qu’entreprend tous les ans en septembre l’équipe de l’Hopital Américain de Paris. Mithridade Davarpanah est ambitieux. Il propose 5 chirurgies en direct et en simultanées. Voilà ce que 250 participants ont pu découvrir, apprendre et savourer.

Pour ouvrir le ban, c’est Fouad Khoury venu d’Allemagne qui a fait montre d’une grande maitrise chirurgicale. Ce «bâtisseur des temps modernes» nous propose de reconstruire en 3D des défauts osseux tant verticaux, qu’horizontaux à la mandibule… par une technique de tunnelisation, et au maxillaire à l’aide d’une greffe ramique. Il se sert des corticales affinées, comme d’un coffrage où de l’os spongieux sera déposé. Un vrai travail de maçon. C’est la greffe autogène qui offrira un site stable pour la pose des futurs implants.

Puis ce fut le professeur Eric Van Dooren (Belgique) qui exposa l’intérêt d’un nouvel implant, V3, dessiné par la société MIS. Le principe étant de ménager
de l’os dans la zone cervicale: moins de titane…plus d’os. Une pratique du guide chirurgical se fait jour plus souvent. Du foret guide au foret définitif, celui-ci peut rassurer le clinicien pendant sa chirurgie.

Quant à Patrice Margossian, il a su démontrer avec talent une maitrise de la régénération esthétique guidée, philosophie de l’Ecole de Marseille. La prédictibilité du résultat prothétique détermine son propose geste chirurgical. Avec l’implant NobelActive, autotaraudant, il se permet de réorienter le positionnement apical de son implant.

Au final, il faudra retenir que l’affluence à cette journée de formation est également due au plateau technique que nous a offert toute l’équipe rodée de l’EID. Avec Philippe Rajzbaum, M. Davarpanah a su orchestrer l’alternance des interventions chirurgicales ne laissant aucun temps mort.

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les reconstructions osseuses et gingivales (greffes) et l’Implantologie orale. Il maîtrise notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en charge immédiate.

P. Margossian
SAPO Implant, Paris, 14 septembre 2015

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

P. Margossian
Congrès scientifique de l’UNECD (Union Nationale des Etudiants en Chirurgie Dentaire), Marseille, 3 juillet 2015

Programme scientifique de l’UNECD

«Extraction Implantation Mise en fonction immédiate» Dr Patrice MARGOSSIAN, Université d’Aix-Marseille

Les prothèses amovibles sont les restaurations qui génèrent le plus de mécontentement et d’inconfort chez nos patients. Des solutions fixées sur implants sont toutefois possibles et permettent, grâce aux protocoles d’extraction implantation et mise en fonction immédiate, d’offrir à nos patients une prothèse fixe le jour-même de la chirurgie.

L’objectif de cette séance est de présenter des protocoles chirurgicaux et prothétiques simples et efficaces, afin d’éviter à nos patients cette situation de handicap. L’analyse diagnostique esthétique et fonctionnelle est l’étape clé de ce type de thérapeutique afin de pré-visualiser le projet prothétique final. Différentes situations cliniques illustreront tous les types d’édentement et leurs approches spécifiques.

Pour les arcades complètes, nous argumenterons en fonction du niveau de résorption et de l’anatomie de l’étage inférieur de la face, notre choix de reconstruction en émergence naturelle ou avec une fausse gencive.

Une première partie de cette présentation exposera, au travers de photos et de vidéos, la phase chirurgicale allant du positionnement des implants jusqu’à la mise en place de la prothèse transitoire fixée. La seconde partie traitera de l’aspect prothétique, en mettant en avant l’intérêt de l’utilisation de la CFAO et le choix des matériaux.

L’objectif final étant bien entendu la reconstruction ad-integrum de l’aspect fonctionnel et esthétique du sourire.

« Intérêt de la mise en place immédiate d’implants après extraction dans le résultat esthétique de la prothèse » Dr Patrick MISSIKA, Université de Paris Descartes

La mise en place immédiate d’implants après extraction est une technique parfaitement codifiée qui donne d’excellents résultats. Cette technique semble entraîner une cicatrisation osseuse plus rapide qui pourrait s’expliquer par la vascularisation du site osseux provoquée par l’extraction, l’ouverture des espaces médullaires et le moindre échauffement de forage. Le résultat esthétique est exceptionnel dans la majorité des cas car l’implant est situé dans la position d’origine de la dent naturelle. Elle apporte enfin un avantage psychologique par remplacement immédiat d’une dent perdue, en n’allongeant pas inutilement la durée globale du traitement.

Si l’indication est bien posée, la simplicité de la technique de mise en place immédiate d’un implant dans un site d’extraction doit faire envisager cette éventualité face à une indication d’extraction en pratique quotidienne. Les avantages très significatifs et les résultats positifs obtenus plaident en faveur de cette technique.

La mise en place immédiate d’un implant après extraction, constitue une technique chirurgicale de pointe de chirurgie reconstructrice pour obtenir un environnement osseux et gingival favorable autour d’un implant stable avec un excellent pronostic.

« La simulation par éléments finis appliquée aux reconstitutions corono-radiculaires » Pr Marc BOLLA, Université de Nice-Sophia Antipolis

La simulation numérique est un outil d’analyse et d’étude de plus en plus utilisé dans de nombreux secteurs d’activités, et peut donc trouver son intérêt en odontologie dans le comportement de pièces telles que les prothèses, implants et/ou ancrages radiculaires. Cette simulation par éléments finis consiste à réaliser l’étude virtuelle d’une pièce, puis par l’intermédiaire de logiciels puissants, de prédire son comportement sans avoir à passer par la construction de prototypes ou la réalisation d’essais réels.

A partir d’une dent monoradiculée réalisée en 3D seront présentés les résultats de différentes sollicitations mécaniques (compression, cisaillement) sur la répartition des contraintes s’exerçant sur des dents reconstituées par des ancrages métalliques ou fibrés. Les résultats obtenus permettent d’en dégager des applications cliniques: matériau constitutif de l’ancrage, collage ou scellement, longueur et hauteur au niveau coronaire de l’ancrage, influence du point de contact, etc… Cette analyse mécanique par la méthode des éléments finis sera également envisagée pour des bridges de 3 éléments réalisés dans le secteur postérieur.

Evaluation des propriétés physiques des composites « bulk – fill » Dr Nathalie – BRULAT – BOUCHARD Université de Nice- Sophia Antipolis

Les composites « bulk-fill » sont des résines composites d’obturation coronaire permettant un «remplissageen un seul temps».

Ils sont divisés en 2 grandes familles en fonction de leur viscosité : les basses viscosités et les hautes viscosités. Les basses viscosités ou Flow sont des substituts dentinaires alors que les hautes viscosités sont condensables et utilisés pour obturer la totalité de la cavité. Ils sont différents des composites micro-hybrides car ils peuvent être photopolymérisés sur des épaisseurs de plus de 4 mm en un seul temps.

Leurs principales différences avec les composites micro-hybrides sont une diminution de leur contrainte de polymérisation et l’adjonction de photo-initiateursqui permettent à la lumière de pénétrer plus profondément dans le matériau. Ils sont recommandés pour les cavités profondes et peuvent donc être utilisés pour les reconstructions coronaires des dents dépulpées mais aussi pour les reconstructions corono-radiculaires.

L’ensemble des propriétés mécaniques, physiques et biologiques de ces matériaux sont dépendantes de la photo – polymérisation.

A travers l’étude de 8 composites «bulk-fill» nous verrons comment réaliser une évaluation de cette photo-polymérisation. Nous analyserons le degré de conversion (DC) de ces résines en fonction de la profondeur de polymérisation à travers un test de microdureté etune analyse en spectroscopie RAMAN. Puis grâce à un test en contrainte deflexion, nous pourrons avoir une évaluation de leur résistance à la fracture et de leur élasticité.

De la minéralisation à la déminéralisation, quel rôle joue les biomatériaux? Pr Brigitte GROSGOGEAT Université de Lyon

Diverses étiologies telles que la carie, l’érosion et les maladies parodontales peuvent être à l’origine d’un processus de déminéralisation qui a pour conséquence la destruction des tissus durs de la dent. La prévention et la mise œuvre de techniques non ou peu invasives pour lutter contre ce phénomène sont donc un enjeu majeur de santé publique.

Au travers de différents projets impliquant une étroite collaboration entre des chercheurs de différentes disciplines (Chimie, Physique, Sciences des matériaux, Biologie, et Odontologie), les différentes voies envisagées pour conduire à la reminéralisation des tissus dentaires minéralisés que sont l’émail, la dentine et le cément seront présentées.

Quelques exemples seront illustrés. Du projet européen BIODENSOL, conduit en partenariat avec l’industrie, à l’étude DECAT, Projet Hospitalier de Recherche Clinique réunissant la plupart des services d’Odontologie de l’Hexagone, le rôle important des étudiants et des jeunes confrères sera largement explicité. Outre l’analyse des résultats, l’un des objectifs de cette présentation sera de sensibiliser les participants à l’intérêt de la recherche et de leur montrer comment ils peuvent très concrètement y participer.

Place de la recherche en Odontologie. Pr Martine BONNAURE MALLET Université de Rennes

Après avoir défini la recherche en odontologie, sa raison, sa nécessité, la vision que s’en font les étudiants en chirurgie dentaire sera synthétisée. Nous aborderons les différents niveaux dans la recherche, les moyens pour y accéder, les attendus. A partir d’exemples et de l’expérience personnelle de Jacques-Olivier Pers, nous verrons que la recherche a toute sa place dans l’espace international et que les étudiants sont des acteurs à part entière.

Les indicateurs de la Recherche. Pr Jacques OLIVIER PERSUniversité de Brest

Évaluer la qualité de la recherche scientifique est essentiel dans une société où l’innovation et les progrès techniques dépendent en partie de la recherche académique. Les indicateurs tels que l’impact factor, l’h-index ou le score SIGAPS/SIGREC pour les hospitalo-universitaires jouent un rôle utile dans ce processus. Il est important de comprendre comment ils sont calculés et de connaître leurs limites, leurs alternatives et leurs dérives. En effet, tous ces scores sont actuellement utilisés par les instances d’évaluation afin d’établir les dotations de fonctionnement des équipes de recherche mais également des services d’odontologie.

Introduction
L’implantologie moderne ne peut dissocier le geste chirurgical de la réflexion prothétique. Le projet prothétique pré-chirurgical est la seule garantie qui permet d’avoir des positions et des axes implantaires compatibles avec la future prothèse d’usage. Les protocoles d’extraction-implantation et mise en fonction immédiate (EIMFI) ne dérogent pas à cette règle. Ils limitent en outre le nombre de chirurgies et permettent au patient de bénéficier d’une denture fixe pendant toute la durée du traitement, ce qui représente un confort et un avantage psychologique évident.

Patrice Margossian
Maître de conférences des Universités
Exercice privé en parodontologie & implantologie
Centre de formation Smile Concept
www.smile-concept.com

Manon Vuillemin
Attaché d’enseignement universitaire
Exercice privé en parodontologie et implantologie
Centre de formation Smile Concept

Pierre Andrieu
Prothésiste dentaire à Aix en Provence
Meilleur ouvrier de France
Centre de formation Smile Concept

Gilles Laborde
Maître de conférences des Universités
Exercice privé en dentisterie esthétique et prothèse
Centre de formation Smile Concept

Phase pré-chirurgicale

Dans les situations d’EIMFI, il est impossible d’essayer le projet prothétique de par la présence des dents sur l’arcade (Fig. 1, 2,3). La proposition thérapeutique sera donc simulée uniquement sur l’articulateur. La précision de l’analyse pré-chirurgicale tant esthétique que fonctionnelle prend ici tout son sens.
L’analyse fonctionnelle consiste à monter les modèles des arcades via un arc facial sur l’articulateur (Artex). Dans les situations de réhabilitation totale, la position de référence occlusale est toujours la relation centrée. En effet, les patients candidats à ce type de traitement ont la plupart du temps des dents en malposition du fait des migrations dentaires parodontales. Cette OIM non fonctionnelle est très souvent associée à des troubles musculaires, voire articulaires. La construction d’un projet prothétique en relation centrée va permettre de recentrer l’articulation dans son enveloppe fonctionnelle et de réorganiser la musculature autour de cette position grâce au centrage, calage et guidage dentaires. Dans le même temps une analyse précise de la dimension verticale d’occlusion, de la classe d’angle squelettique, de l’hyper ou hypo-divergence, permettra d’orienter un positionnement prothétique idéal.
Le deuxième versant de l’analyse pré-chirurgicale concerne bien entendu l’esthétique. Pour les mêmes raisons de migration dentaire, la position des dents sur l’arcade ne sert quasiment jamais de référence. Il va donc falloir ré-imaginer un nouveau projet en tenant compte des références faciales du patient. Cette réflexion est faite sur la base des analyses photographiques du visage du patient et par l’utilisation systématique du système Ditramax. Cet outil va permettre de marquer directement sur le modèle de travail maxillaire, les axes de référence esthétique faciaux (ligne bi-pupillaire, plan sagittal médian, plan de Camper) (Fig. 4). Le prothésiste aura ainsi un guidage visuel direct sur le modèle, lui permettant de positionner les dents sur l’arcade tout en garantissant l’intégration du sourire dans l’harmonie faciale.
Lorsque les deux arcades ne sont pas concernées par la réhabilitation, il est très fréquent d’avoir à réaliser des coronoplasties sur l’arcade opposée, afin d’idéaliser le plan d’occlusion. C’est à ce stade et en fonction du niveau de résorption et du positionnement idéal de la DVO, que se décide le choix prothétique de réhabilitation avec fausse gencive ou à émergence naturelle. Bien entendu, ce choix a des répercussions sur le geste chirurgical, tant au niveau du positionnement 3D des implants que pour les aménagements osseux qu’il conviendra de réaliser.

Phase chirurgicale

Ce projet sera dupliqué et transformé en guide chirurgical afin de contrôler avec précision le positionnement et les axes implantaires (Fig. 5 et 6). Dans le cadre d’EIMFI maxillaire à émergence naturelle (sans fausse gencive), toute erreur de positionnement même minime (1 mm) génèrera des conséquences prothétiques esthétiques et fonctionnelles aussi graves qu’irrattrapables.
Après les extractions et l’élévation d’un lambeau muco-périosté, le guide va permettre, entre autres, de positionner le plan osseux dans une situation horizontale parallèle au plan dentaire. Les implants (Nobel Biocare) seront alors positionnés avec un contrôle de tout instant sur la situation de leur point d’impact sur la crête, de leur axe et enfin de leur enfouissement. Une fois tous les implants et leurs piliers respectifs en place, les comblements osseux et diverses plasties gingivales seront réalisés avant la mise en place des sutures (Fig. 7).

Phase de temporisation

A l’issue de la chirurgie, une empreinte de situation des implants va être réalisée. Un duplicata du projet prothétique en résine transparente va permettre l’enregistrement de la relation inter-arcade par une manipulation en relation centrée du patient. Le repositionnement du modèle de travail est permis grâce au rebasage de l’intrados de la maquette d’enregistrement avec un silicone à prise rapide dans une occlusion de relation centrée. Le modèle sera ainsi remonté sur l’articulateur grâce à cet enregistrement et transmis au laboratoire de prothèse. Le prothésiste va se servir de clés pour positionner les dents dans la même situation que celle du projet initial. Un renfort métallique sera ajusté et inséré juste avant la mise en place de la résine et sa cuisson. Le prothésiste contrôlera la passivité de la prothèse transitoire avant sa livraison (Fig. 8 et 9). Environ 5h après la prise d’empreinte, la prothèse transitoire va être vissée sur les piliers Multi Unit Abutment (MUA – Nobel Biocare) et l’occlusion va être scrupuleusement contrôlée. Il est primordial dans ce type de thérapeutique de retrouver en bouche exactement les mêmes engrènements dentaires que ceux organisés sur l’articulateur. Les recours à des meulages importants dus à des erreurs d’enregistrement de la relation inter-arcade auront pour conséquence une perte obligatoire de l’efficience du calage dentaire. Celle-ci augmentera malheureusement le risque para-fonctionnel du patient avec les conséquences implantaires que cela représente.

Phase de cicatrisation et maturation gingivale et osseuse

Les protocoles d’EIMFI ne changent rien à la cinétique de cicatrisation des implants. Il est donc important que le patient respecte durant plusieurs mois des habitudes alimentaires prudentes et contrôle ses attitudes para-fonctionnelles. Des examens cliniques seront en outre réalisés à intervalles réguliers, afin de réévaluer le contrôle de plaque et l’occlusion du patient (Fig. 10).

Phase de réalisation de la prothèse d’usage

A 6 mois post-opératoires, les implants sont ostéo-intégrés et l’environnement tissulaire péri-implantaire a atteint sa maturation (Fig. 11). Dans les situations d’émergence naturelle, la mise en place de la prothèse provisoire le jour de la pose des implants, associée aux aménagements de chirurgie plastique mucco-gingivale, ont permis d’obtenir un modelage tissulaire harmonieux. Une empreinte de la situation implantaire est alors prise. Le plâtre est ici le matériau de choix de par sa stabilité dimensionnelle et sa rigidité après prise. L’utilisation de l’articulateur va permettre de simuler le plus fidèlement possible la cinématique de l’appareil mandicateur (Artex). L’objectif est ici purement fonctionnel afin de garantir la parfaite intégration occlusale des restaurations et surtout le déplacement correct des arcades lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition.
Le positionnement du modèle maxillaire est réalisé grâce à l’utilisation d’un arc facial (Artex). Pour plus de fiabilité et afin que l’enregistrement se fasse sur un support fixe, 4 transferts porte-empreintes fermés sont vissés sur 4 implants de l’arcade maxillaire uniformément répartis sur l’arcade. Il est aussi envisageable de faire cette manoeuvre directement sur la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate, mais cela oblige à faire le montage sur articulateur au cabinet. Le modèle maxillaire est ainsi positionné par rapport au plan axial-orbitaire du patient (Fig. 12).
Les maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont ensuite ajustées pour enregistrer la relation inter- arcade à la bonne dimension verticale d’occlusion. La relation centrée est ici prise comme position de référence afin de pouvoir réorganiser la musculature autour d’une relation articulaire centrée et fonctionnelle. Le modèle mandibulaire est donc monté grâce à cet enregistrement en antagoniste de l’arcade maxillaire sur l’articulateur. Il est là aussi possible d’utiliser la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate si l’occlusion de relation centrée et la dimension verticale d’occlusion sont correctes. Cela nécessite là encore l’immobilisation des prothèses durant le temps du montage sur l’articulateur. L’utilisation du système Artex permet d’avoir un articulateur au cabinet qui soit parfaitement calibré avec celui du laboratoire afin de n’avoir que les modèles à expédier.
L’utilisation du système Ditramax va permettre l’enregistrement des axes esthétiques faciaux et leur retranscription directe sur le modèle de travail maxillaire. (Fig. 13 et 14).
Ainsi deux axes, un vertical et un horizontal, seront marqués sur le socle en plâtre du modèle maxillaire. L’axe vertical représente le plan sagittal médian et l’axe horizontal est quant à lui parallèle à la ligne bi-pupillaire en vue frontale et parallèle au plan de Camper dans la vue latérale. Ces marquages au plus près de la zone de travail vont guider le prothésiste lors du positionnement des dents. La ligne incisive aura ainsi de manière prédictible une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire, et l’axe inter-incisif suivra une orientation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper donnera, quant à lui, la bonne indication sur l’orientation à donner au plan d’occlusion. L’ensemble de ces éléments associés à la transmission du modèle des restaurations transitoires, rationalisent le positionnement des dents du point de vue esthétique et fonctionnel. Dans les situations d’émergence naturelle, la prothèse est de type céramo-métallique ou céramo-céramique. L’armature de la situation clinique décrite ici est réalisée en Zircone (NobelProcera) en technique CFAO.
Lorsque les restaurations transitoires donnent satisfaction, le modèle des provisoires est utilisé pour guider la réalisation de l’armature. Une technique de double scannage va permettre de dessiner l’armature tout en
ayant les formes de contour externe sur la même vue (Fig. 15 et 16). Cela facilite grandement l’obtention d’un design permettant un parfait soutien du matériau cosmétique. La passivité de l’armature Zircone est contrôlée sur le modèle de travail puis en bouche par des tests clinique et radiologique (Fig. 17 à 19).
La stratification de la zircone est ensuite réalisée par le céramiste dans le respect des protocoles de cuisson et des temps de refroidissement afin d’annuler toute tension interne au matériau. Les formes de contour dentaire sont organisées grâce aux marquages Ditramax sur le modèle. La ligne incisive suit ainsi une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire et l’axe inter- incisif s’inscrit dans une situation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper renseigne quant à lui sur la bonne orientation à donner au plan d’occlusion et aux éventuelles coronoplasties nécessaires sur l’arcade antagoniste. (Fig. 20 à 22)
La prothèse sera alors transvissée sur l’arcade et les puits d’accès au vis refermés (Fig. 23 à 26). L’occlusion est ajustée et re-contrôlée à 15 jours. Pour toutes les grandes réhabilitations dentaires ou implantaires, une gouttière de relaxation nocturne est systématiquement remise au patient.

Phase de maintenance

La maintenance parodontale de ces patients est bisannuelle. Le démontage est réalisé 1 fois par an. Après un nettoyage des piliers implantaires avec des inserts en silicone spécifique, une re-motivation aux techniques de brossage est réalisée. De même qu’un contrôle de l’occlusion et la ré-évaluation des habitudes comportementales parafonctionnelles iatrogènes.

Conclusion

Les protocoles d’EIMFI chez l’édenté total apportent de nombreux bénéfices par rapport aux thérapeutiques implantaires conventionnelles. En limitant le nombre de chirurgies et grâce à des restaurations fixes tout au long du traitement, le patient bénéficie d’un confort immédiat à la fois physique et psychologique. La réussite d’une reconstruction supra-implantaire totale est avant tout basée sur la prise en considération des impératifs chirurgicaux et prothétiques de la situation clinique. Ainsi, depuis le projet thérapeutique jusqu’à la prothèse d’usage, le cahier des charges biologique, fonctionnel et esthétique est scrupuleusement respecté.

Ce qu’il faut retenir :
L’établissement d’un projet prothétique est obligatoire pour obtenir un positionnement idéal des implants. Ce projet prend en compte non seulement les critères d’évaluation esthétique du sourire, mais aussi la dimension fonctionnelle garantissant ainsi le maintien à long terme de la restauration.
L’utilisation de la CFAO pour la fabrication de l’armature est également un élément clé de ce type de thérapeutiques. Cette approche va en effet permettre d’idéaliser les formes de contour nécessaires au bon maintien du matériau cosmétique et ce avec une adaptation parfaitement passive sur les piliers implantaires.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.