P. Margossian
SOP, Paris, 11 avril 2013
Les dogmes et leur valeur scientifique (par Patrice Margossian et Philippe Russe)
LES PATIENTS
Le tabac ; il est recommandé d’en proscrire l’usage, même s’il ne constitue pas une contre-indication absolue sur le plan médico-légal.
La maladie parodontale ; elle majore la péri-implantite et la perte osseuse. Les biphosphonates représentent un risque réel.
La vitamine D ; elle aurait un rôle essentiel dans la cicatrisation. Il est nécessaire de supplémenter les patients âgés de plus de 65 ans. Pour le cholestérol, le LDL est responsable d’un retard de cicatrisation.
QUEL IMPLANT POSER ?
Les implants courts sont dits « à risque », mais cela n’est pas vérifié par la littérature. Le taux de survie augmente avec la longueur, mais pas avec le diamètre. Il est recommandé d’éviter les forces obliques et les implants courts en titane lisse.
Les implants angulés ont un bon pronostic selon la littérature. Les petits diamètres seront utilisés pour le remplacement des incisives mandibulaires ou des latérales maxillaires.
Les microspires limiteraient la perte osseuse marginale, mais cette hypothèse n’est pas corroborée par la littérature. Les études montrent qu’elles augmentent la concentra- tion de stress dans l’os.
Pour le type de connexion, si on considère les avantages et les inconvénients, la différence entre les connexions internes et externes n’est pas importante. Ce qu’il faut retenir, c’est que le dévissage est plus important si on n’utilise pas de clé dynamométrique.
QUELLE TECHNIQUE CHIRURGICALE ?
La position de l’implant : le point d’impact doit respecter les distances de sécurité et le volume osseux. L’émergence de la vis doit se faire au niveau de la table occlusale. Le col de l’implant doit être juxta ou légèrement infra-osseux.
Un temps ou deux temps : selon la littérature, il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques. Cependant, c’est la deuxième phase qui permet de gérer l’optimisation des tissus mous. D’autre part, s’il n’y a pas de bonne stabilité primaire ou si le patient est porteur d’une PAP, mieux vaut choisir la technique en deux temps. En cas d’operculisation, il faut anticiper la phase 2. La mise en charge : il y a 30 ans, selon le dogme, il fallait attendre six mois avant de mettre en charge. Aujourd’hui, la mise en charge immédiate ne pose pas de problème à la mandibule. En revanche, au maxillaire, il y a une insuffisance de niveau de preuve.
L’EMPREINTE
Le porte-empreinte : selon le dog- me, il convenait d’utiliser un porte- empreinte ouvert. Ouvert ou fermé, il est aujourd’hui recommandé d’utiliser le porte-empreinte le plus rigide possible.
Les transferts : plus ils ont une forme anguleuse, meilleurs sont les résultats.
Les matériaux : plus la rigidité après prise est importante, meilleurs sont les résultats.
LES PILIERS
Selon le dogme, les piliers devaient être en titane. Une étude de 2008 affirme que les deux matériaux de choix sont le titane et la céramique. Les études récentes montrent une convergence sur l’intérêt des implants platform switchés. Démonter plusieurs fois les piliers de cicatrisation déstabilise la néoadhésion. Il faut donc éviter la manipulation des composants sous-gingivaux et utiliser un pilier unique.
Les études attestent que des piliers de forme concave en vestibulaire préservent une épaisseur nécessaire de tissu. Au palais, la forme droite est la plus adéquate et la plus aisée pour le nettoyage. En proximal, le but est de maintenir les papilles, et les formes anatomiques à dominance concave sont donc à favoriser.
On remarque que, pour la prothèse scellée, les complications sont plutôt d’ordre biologique et, pour la vissée, plutôt mécanique. Il est conseillé de se diriger vers la vissée lorsque les restaurations sont étendues. Lorsque l’on utilise une prothèse scellée, il faut se concentrer sur l’élimination des excès de ciment.
La dent sous contraintes s’enfonce beaucoup plus que l’implant. La meilleure solution est le bridge implanto-porté pur. Si l’on doit réaliser un bridge dent/implant, les recommandations actuelles préconisent de lier très rigidement les dents et les implants. En cas de désolidarisation, l’axe de rotation doit être sur l’implant.
Il n’y a pas de lésions osseuses notables sur les implants supportant un cantilever mais, pour des raisons mécaniques, il faut préférer les solutions avec plusieurs implants quand elles sont envisageables.
Il faut avoir une occlusion axée sur le centre de la dent et exercer les contraintes de guidage par des fonctions de groupe sur les dents naturelles.
Le rapport inversé racine/couronne n’augmente pas le taux d’échec. Il est recommandé de solidariser les implants contigus lorsque le rap- port est défavorable et de ne pas dé- passer un rapport de 2 pour 1. Il est donc conseillé de solidariser les implants dans les cas d’implants courts, de parafonction, d’os de faible densité et de restauration de grande étendue.
Il n’y a pas de contre-indications à prendre des clichés peropératoires dès lors qu’ils sont justifiés. Pour se prémunir de l’éruption continue, il faut faire attention à la fin du traitement orthodontique. Un guidage antérieur correct et une anticipation sont nécessaires.
Légendes des neuf photographies :
photo. 1-2
Utilisation d’un Procera® implant Bridge Zirconia direct pour garantir l’intégration esthétique et biologique sur cet édentement antérieur mandibulaire.
photo. 3-4
La bonne position tridimensionnelle de l’implant est sans doute l’élément le plus important de la réussite prothétique et du maintien dans le temps des tissus péri-implantaires.
photo. 5-6
L’utilisation des implants étroits (Nobelactive® 3.0) permet une meilleure optimisation des espaces pour les latérales maxillaires ou les incisives mandibulaires. Davantage d’os est ainsi ménagé autour des implants, et des piliers plus anatomiques qui améliorent la réponse tissulaire peuvent être obtenus.
photo. 7-8-9
L’utilisation du profil d’émergence, validé sur le provisoire, va permettre de transférer les informations sur les formes de contour de la prothèse d’usage grâce à la technologie cFao Procera®.
Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.