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Tag : implant dentaire

G. MAILLE, P. MARGOSSIAN, É. LOYER, C. NIBOYET,
Hors – Série 2014 – Paradontologie

Au cours des cinq dernières décennies, l’apparition des implants et l’évolution de l’adhésion ont modifié l’approche traditionnelle de la dentisterie restauratrice, en améliorant la gestion des risques prothétiques et en développant le concept de moindre mutilation tissulaire. Ces changements de paradigme s’accompagnent d’une véritable révolution numérique dans nos cabinets et laboratoires : de l’acquisition à la fabrication, en passant par des logiciels de conception assistée de plus en plus sophistiqués, la part des techniques artisanales ne cesse de diminuer au profit d’un flux numérique permettant d’obtenir des infrastructures d’un même niveau de qualité avec un gain de temps certain, une grande fiabilité et une excellente reproductibilité [1]. La CFAO offre en effet une précision de joint dento-prothétique de 60 à 70 μm et les systèmes de fabrication permettent de travailler plusieurs matériaux, tels que le titane, la zircone, les alliages de métaux, les résines, les composites…, par technique soustractive ou additive [2-4]. Les logiciels de conception performants permettent de facilement concevoir des infrastructures parfaitement homothétiques : ainsi, la partie cosmétique, continue et uniforme, voit sa résistance être renforcée. L’implantologie bénéficie pleinement de ces apports de la CFAO en ce qui concerne :
• la réalisation de piliers et d’armature pour les reconstitutions à deux niveaux ;
• la réalisation de reconstitution directe implant ;
• la réalisation de piliers anatomiques dont le profil d’émergence respectera parfaitement le berceau gingival préalablement organisé ;
• les reconstitutions plurales, en permettant une précision absolue et une excellente passivité des armatures.
Deux situations cliniques vont nous permettre de mettre en évidence ces avancées techniques au profit de l’implantologie orale.

COIFFE IMPLANTAIRE SCELLÉE

La première situation clinique présente une restauration par coiffe céramique unitaire sur armature zircone scellée sur 35, dent naturelle, et 36 scellée sur implant (fig. 1). Après la prise d’empreinte conventionnelle avec transfert et coulée du modèle, celui-ci est numérisé une première fois afin de réaliser le pilier prothétique de 36. L’axe de l’implant est matérialisé et le pilier est conçu à l’écran de manière à s’inscrire dans le couloir dentaire, tout en respectant les concepts mécaniques de rétention, stabilisation et insertion ; la modélisation des limites cervicales peut être optimisée [5] afin d’assurer un soutien idéal de la muqueuse périimplantaire
(fig. 2 à 4).
Une fois usiné, le pilier est replacé sur le modèle de travail et une nouvelle numérisation est effectuée afin de réaliser les infrastructures des coiffes unitaires (fig. 5). Après matérialisation de l’espacement virtuel, le technicien de laboratoire va concevoir les chapes à partir d’un coping puis travailler les formes de contour afin de les rendre homothétiques à l’enveloppe finale de la reconstitution prothétique. Cette étape, primordiale, garantit le soutien du matériau cosmétique et, ainsi, sa pérennité (fig. 6 à 8). En fonction du logiciel ou de la technique choisie, il est également possible de réaliser cette réduction homothétique [6-7] :
• soit à partir d’un élément issu d’une base de données ;
• soit à partir du scannage du projet prothétique.
Des alertes logicielles permettent de ne pas dépasser les épaisseurs minimales relatives au type de matériau utilisé et de respecter les sections minimales des connexions lors de la réalisation d’éléments pluraux [8].
Après usinage et frittage, les chapes sont essayées cliniquement afin de valider leur adaptation.
Elles sont repositionnées sur le modèle de travail (fig. 9) et le céramiste peut alors procéder à la stratification du cosmétique pour obtenir les restaurations finales (fig. 10).

ÉDENTEMENT TOTAL MANDIBULAIRE

Pour cette seconde situation clinique (fig. 11), le patient a bénéficié d’une mise en charge immédiate sur 6 implants dotés de piliers droits par prothèse transvissée (MUA Nobel Biocare). À 4 mois postopératoires, la conception de la prothèse d’usage peut débuter et la réalisation de l’armature en titane par un procédé de CFAO apporte différents avantages :
• l’usinage du bloc de titane permet d’obtenir des infrastructures avec une adaptation et une passivité parfaites qu’il est difficile d’obtenir avec les techniques conventionnelles de coulée en alliage précieux (déformation sur les longues portées, nécessité de soudures) associées à une réduction des coûts et du poids [9] ;
• la modélisation de l’infrastructure grâce au logiciel de CAO permet, par la technique du double scannage, une parfaite corrélation entre le projet thérapeutique et l’armature, assurant ainsi le soutien de la partie cosmétique et une adaptation de la forme (en T ou L) de la barre au couloir prothétique, au profil d’émergence des implants et aux tissus de soutiens.
Ainsi, après l’empreinte de la situation des piliers réalisée au plâtre [10] (fig. 12), les modèles sont montés sur articulateur en utilisant la prothèse transitoire dont les caractéristiques fonctionnelles ont été validées par le patient durant la période de mise en charge : le montage esthétique peut alors être réalisé (fig. 13 et 14).
Grâce à la numérisation du modèle à laquelle est superposée celle du projet prothétique, le technicien de laboratoire va élaborer virtuellement l’armature qui répond au mieux aux exigences mécaniques et fonctionnelles de la reconstruction : épaisseur et forme du matériau, soutien du cosmétique (fig. 15 à 17). L’armature virtuelle ainsi validée (fig. 18 et 19) est usinée (fig. 20 à 22), puis validée cliniquement : la passivité de l’armature est ainsi objectivée par un serrage opposé et un contrôle radiologique (fig. 23 et 24). Le projet thérapeutique peut alors être transféré et polymérisé, puis mis en bouche (fig. 25 et 26).

CONCLUSION

De la réalisation simple d’un pilier prothétique à celle plus complexe d’une barre usinée, la CFAO apporte un confort indéniable aux réalisations implantaires : précision, reproductibilité, coût, gain de temps, diversité des matériaux sont autant de facteurs favorisant l’accès à ces techniques pour le plus grand nombre. Il ne faut néanmoins pas oublier que ces nouvelles techniques restent opérateur dépendantes et nécessitent une grande rigueur dans les protocoles cliniques et leur mise en oeuvre. Il faut garder à l’esprit qu’elles requièrent le savoir-faire et la compétence d’une équipe de cliniciens et de technicien formés à l’utilisation des logiciels informatiques et à la rigueur de l’élaboration prothétique, afin de pouvoir garantir l’intégration fonctionnelle, esthétique et biologique des restaurations.

Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.

P. Margossian, S. Koubi, E. Loyer, G. Maille, A. Sette, G. Laborde
L’INFORMATION DENTAIRE n° 29 – 3 septembre 2014

L’odontologie prothétique est depuis plusieurs années dans sa mutation numérique. L’implantologie et la prothèse sur implants suivent bien entendu le même processus.

Cette révolution a commencé par l’arrivée dans nos laboratoires des techniques de CFAO qui se sont progressivement substituées aux techniques artisanales. Ces données numériques permettent de réaliser des pièces prothétiques usinées sur différents types de matériaux (métal, céramique, résine) avec une précision et une fiabilité supérieures à la méthode conventionnelle. La CFAO n’est pas juste une nouvelle mise en oeuvre, elle a également permis de faciliter la conception des infrastructures prothétiques tout en garantissant une précision d’adaptation optimale. Dans le domaine de l’implantologie, cette révolution a débuté au début des années 90 grâce aux travaux de Matt Andersson qui réalisa des piliers anatomiques personnalisés, issus du scannage mécanique d’une maquette en résine (Nobel Procera). Plus récemment, les palpeurs mécaniques ont laissé la place au scanner optique garantissant un enregistrement plus simple et plus précis des indexations implantaires (fig. 1). L’étendue des domaines d’application de la CFAO en implantologie est immense, allant de la réalisation simple d’un pilier anatomique à celle, plus complexe, de grandes barres usinées destinées aux réhabilitations de l’édentement complet. La CFAO ne se limite pas à la réalisation d’infrastructures prothétiques au sein des laboratoires de prothèse. En effet, l’avancée technologique des dix dernières années dans le domaine des empreintes optiques intrabuccales a permis d’accéder à un usage implantaire [1]. La réalisation d’empreintes optiques sur implants permet d’obtenir une chaîne totalement numérique évitant les erreurs relatives à la prise d’empreinte conventionnelle, la coulée du modèle de travail et la chaîne métallurgique.
La numérisation de la dentisterie a également ouvert de nouvelles perspectives dans le domaine du diagnostic et de la planification. Il est en effet d’ores et déjà possible de superposer des données d’imagerie et de CAO (Conception Assistée par Ordinateur), créant ainsi un véritable trait d’union entre le domaine chirurgical et le domaine prothétique [2]. Ce qui suit a donc pour objet, au travers de différentes applications cliniques, de nous faire voyager dans le monde de l’implantologie numérique.

Édentement intercalaire : restauration scellée sur 2 implants mandibulaires en position de 45 et 46.

Il s’agit d’une situation très classique de 2 implants intercalaires en sites de 45 et 46. Une option de prothèse scellée a été ici retenue pour optimiser l’intégration fonctionnelle et esthétique des tables occlusales. Une empreinte conventionnelle est prise en technique porte-empreinte ouvert avec un matériau polyéther. Deux piliers anatomiques en titane (Nobel Procera) et une armature en chrome-cobalt (CrCb) sont commandés au laboratoire (fig. 2 et 3). L’utilisation du logiciel de CAO permet une mise en forme simple et rapide du design des piliers.
Dans le même temps, une armature est modélisée sur les piliers. Il est possible en temps réel, grâce à ces logiciels, de superposer en transparence le projet thérapeutique final en 3D sur l’armature, ce qui se révèle une aide précieuse dans la réalisation des formes de contour adaptées au soutien du futur matériau cosmétique. Il est de même très intéressant de pouvoir mesurer en toutes zones les épaisseurs de matériau afin de garantir la stabilité mécanique à long terme de la reconstruction. À cet effet, des sécurités préenregistrées dans les logiciels permettent de respecter les épaisseurs
minimales préconisées par l’industriel.
Il faut noter au niveau de la conception des piliers que le positionnement des limites cervicales et les formes de contour transgingivales sont optimisés pour assurer un parfait soutien de la muqueuse péri-implantaire et une élimination aisée des excès de ciment (fig. 4). L’ensemble de ces pièces est essayé cliniquement afin de valider la parfaite passivité de l’armature (fig.. 5a) et d’effectuer l’enregistrement de l’occlusion. L’armature, une fois céramisée par le prothésiste, est scellée de manière conventionnelle et un grand soin est porté à l’élimination des excès de ciment (fig. 5b). L’utilisation de piliers et d’armatures usinées par CFAO permet de s’affranchir des problèmes liés à la métallurgie conventionnelle dans les laboratoires de prothèse. Ainsi, grâce à la CFAO, la passivité des armatures supra-implantaires devient moins opérateur dépendant et offre donc au plus grand nombre la précision d’adaptation nécessaire à la réalisation de prothèses supra-implantaires.

Édentement terminal : restauration transvissée sur 3 implants

Ici, nous pouvons totalement transposer le discours du cas précédent au cas d’une restauration transvissée sur pilier implantaire (ici, pilier Multi Unit Abutment de Nobel Biocare). Avec les mêmes fonctionnalités de logiciel, il est possible d’usiner une armature totalement passive avec des formes garantissant un parfait soutien du matériau céramique. L’utilisation d’alliages précieux recommandée pour la conception d’armatures par la technique artisanale devient dans ce cas obsolète, car l’usinage permet d’obtenir des pièces prothétiques parfaitement adaptées quel que soit le type de matériau.
Trois matériaux sont disponibles pour ce type de restauration : la zircone [3] (fig. 6, 7 et 8), le titane, le CrCb (fig. 9, 10 et 11).
La prothèse transvissée permet en plus de se dédouaner de la gestion des excès de ciment et garantit une dépose facile en cas de besoin. La CFAO est donc, dans ce type de situation, une aide indiscutable quant à la fiabilité de réalisation de la procédure prothétique.

Édentement antérieur : bridge transvissé direct implant

Dans le secteur antérieur, l’utilisation de systèmes tout céramique est fortement recommandée du point de vue biologique, mais surtout optique. En effet, la transmission de la lumière au niveau coronaire, comme dans la zone transmuqueuse, permet d’éviter l’effet grisé lié à la présence d’une armature métallique et potentialise donc l’intégration esthétique. Grâce à l’utilisation d’implants à connectique externe, il est possible de réaliser de petits bridges transvissés en zircone directement sur des implants multiples. La situation clinique montre un bridge de 12 à 22 réalisé après une extraction-implantation immédiate des 4 incisives maxillaires. La mise en place d’un provisoire immédiat, associée à des techniques de chirurgie mucco-gingivale, a permis un bon modelage des tissus mous péri-implantaires (fig. 12 et 13). Les formes de contour de l’armature du bridge en zircone correspondent à une réduction homothétique du projet prothétique, afin de garantir ici aussi un bon soutien de la céramique cosmétique (fig. 14 et 15). De même, en accord avec les recommandations actuelles de la communauté scientifique [4], il est important de créer des formes concaves dans la zone transgingivale vestibulaire. L’utilisation de logiciels de CFAO permet de générer facilement ces formes, tout en restant dans les épaisseurs minimales de matériau afin de ne pas risquer la fracture mécanique de l’armature (fig. 16). L’association du matériau céramique avec la mise en oeuvre CFAO augmente la prédictibilité du résultat sans toutefois minimiser le talent de stratification du céramiste, lequel conditionne grandement le rendu esthétique de la restauration finale (fig. 17 et 18).

Édentement total

Les armatures de prothèses ostéo-ancrées ont toujours été, de par leur étendue, un défi technique pour les prothésistes dentaires. En effet, dans une technique de coulée d’alliage conventionnelle, plus une restauration est grande, plus sa passivité est susceptible d’être compromise, nécessitant fréquemment de recourir à des soudures primaires.
L’arrivée de la CFAO a permis l’usinage de grands blocs de titane, assurant une parfaite adaptation des infrastructures pour un coût et un poids réduits comparés à ceux engendrés par les techniques conventionnelles de coulées en alliages précieux [5]. Une approche numérique à l’aide du logiciel permet, par double scannage ici aussi, la superposition du montage des dents prothétique avec celles de la modélisation de l’armature (fig. 19). Comme en technique céramo-métallique, il est capital que le matériau cosmétique en résine (dent et fausse gencive) soit parfaitement soutenu par l’armature, afin d’éviter toute rupture mécanique lors de la mastication. De même, les sections d’armature sont calculées en fonction du matériau sélectionné afin de garantir l’intégrité mécanique à long terme de la prothèse. Sur ce type de restaurations, les empreintes en plâtre font référence, en raison de leur excellente stabilité dimensionnelle et de leur grande rigidité [6]. Le modèle sera alors scanné nu, puis avec le montage. Le logiciel de CAO offre une aide précieuse à la modélisation, en proposant différentes formes d’armature et de finition (intrados titane ou résine, différentes formes de secteur en T ou en L (fig. 20). La passivité est d’abord vérifiée sur le modèle, puis validée cliniquement (fig. 21 et 22). La finition cosmétique sera alors finalisée (fig. 23).

Empreinte optique intrabuccale implantaire

Après avoir envahi les laboratoires de prothèse, la mutation numérique a poursuivi sa progression jusqu’au sein de nos cabinets. Initialement réservée aux restaurations partielles et unitaires dentoportées, elle a bénéficié de nombreuses évolutions technologiques et s’applique désormais aux restaurations multiples et aux supports implantaires. Il est en effet aujourd’hui possible d’enregistrer, via un capteur optique, la position d’implants dentaires et de commander la restauration prothétique au laboratoire. Une grande majorité des systèmes d’empreinte optique disponibles aujourd’hui sur le marché offrent cette possibilité [7] (Cerec, 3shape, ZFX…). Il faut toutefois préciser qu’à ce jour, seules les restaurations de petite étendue sont envisageables et ce en restauration de type scellé dans la majorité des cas.
La prise d’empreinte optique d’un implant est dans les faits plus simple que la prise d’empreinte optique d’une préparation sur dent naturelle. Dans le cas des implants en effet, il n’y a pas de zone spécifique telle que la limite cervicale ou le profil d’émergence radiculaire, particulièrement difficiles à enregistrer de par leur position juxta ou infragingivale. Avec l’implantologie, l’empreinte optique a donc une indication toute trouvée, mais l’absence de jeu desmodontal nécessite une précision d’enregistrement et d’usinage supérieure.
L’indexation de la position de l’implant se fait grâce à la mise en place d’un scanbody sur la tête de l’implant, permettant la localisation de son positionnement spatial. Seul le système implantaire Biomet 3i propose à ce jour une indexation directe sur le pilier de cicatrisation grâce à un encodage spécifique [8] (Système Encode) (fig. 24). L’empreinte optique permet d’avoir une chaîne totalement numérique, évitant ainsi toutes les erreurs liées aux variations dimensionnelles des matériaux d’empreinte et de réplique. L’obtention d’un modèle physique reste toutefois nécessaire à la réalisation de la stratification cosmétique des restaurations. Ces modèles sont réalisés la plupart du temps par des techniques stéréo-lithographique.
En fonction du système utilisé, un poudrage de la zone d’enregistrement est nécessaire afin de limiter les phénomènes de réflexion lumineuse. Trois enregistrements sont nécessaires : arcade maxillaire, arcade mandibulaire, arcades en occlusion (fig. 25 et 26). Ces données numériques sont transférées via Internet vers le laboratoire de prothèse qui va modéliser les piliers et l’armature [9]. Le modèle stéréo-lithographique inclut la forme des piliers anatomiques modélisés par le prothésiste, sur lesquels va venir se positionner l’armature (fig. 27).
Il sera bien entendu envisageable, dans un avenir très proche, d’avoir des modèles avec inclusion de répliques de piliers transvissés implantaires afin de positionner des armatures pour prothèses transvissées. Il faut garder à l’esprit que dans ce type de configuration, la précision est donnée par le fichier numérique et non par le modèle qui inclut obligatoirement, du fait de la procédure d’insertion des répliques, une erreur non négligeable. Voilà pourquoi nous émettons des réserves sur la procédure Encode lorsqu’elle est réalisée par l’intermédiaire d’une empreinte conventionnelle et non optique [10].
La validation de la passivation de l’armature reste toutefois cliniquement nécessaire. Une fois la stratification réalisée, les piliers seront vissés et la restauration scellée (fig. 28, 29 et 30).
Pour sa part, le système Cerec (Sirona) permet, en plus de cette version indirecte via le laboratoire, d’usiner la restauration directement dans le cabinet grâce à une petite unité d’usinage (Sirona MC-XL). Cet usinage se limite toutefois aux piliers anatomiques et aux coiffes unitaires monoblocs transvissées en céramique (disilicate de lithium). L’empreinte des arcades est prise ici sans poudrage (scanbody en place) et la modélisation est directement faite par le praticien avec l’assistance du logiciel (fig. 31 et 32).
La restauration peut être essayée avant cristallisation, afin d’optimiser les réglages de l’occlusion et des points de contact. Après sa cristallisation et son maquillage, la restauration en céramique sera collée sur une embase métallique. Enfin, la coiffe sera vissée ou scellée sur l’implant (fig. 33). Bien entendu, une voie indirecte par le laboratoire reste toujours possible grâce à l’envoi des fichiers par Internet.

Jumelage des données d’imagerie et de prothèse

La réussite d’un traitement implantaire est essentiellement basée sur la mise en relation du projet prothétique avec le volume osseux du patient. L’incorporation directe du modèle (fichier STL) dans le fichier radio (fichier DICOM) permet une lecture directe de la faisabilité du traitement par l’adéquation des impératifs chirurgicaux et prothétiques. Le cas échéant, la nécessité de pratiquer une greffe osseuse afin d’optimiser la position des implants sera mise en évidence.
À ce stade, le projet de prothèse peut être issu d’une cire de diagnostic (wax up) physique sur le modèle comme d’une cire de diagnostic virtuelle modélisée sur le logiciel de CAO (NobelClinician (Nobel Biocare), Simplant (Materialise), Cerec SIrona). Une fois la planification réalisée, l’objectif de cette nouvelle approche est de réaliser un guide chirurgical permettant d’optimiser la position de l’implant pour réduire le risque d’erreur. Le cas clinique suivant illustre le remplacement d’une incisive latérale lactéale par un implant de petit diamètre (NobelActive NP). La situation initiale indique, du fait de la présence d’une concavité apicale marquée (fig. 34), la nécessité de réaliser une greffe osseuse d’apposition. Cette nouvelle configuration osseuse a pu être confrontée à notre projet prothétique grâce à l’utilisation du logiciel NobelClinician (fig. 35). Nous avons ainsi pu réaliser l’extraction virtuelle de la 12 et voir l’impact positif de la greffe osseuse sur le volume tissulaire. La superposition du wax up permet de trouver la position 3D idéale de l’implant (fig. 36). Une fois la planification terminée, un guide chirurgical à appui dentaire peut être commandé pour sécuriser une chirurgie sans lambeau (fig. 37). Ce guidage sera plus ou moins directif en fonction de l’utilisation soit d’un guide pour foret de 2 mm, soit par un guidage jusqu’au foret terminal.
Le système Sirona propose quant à lui les mêmes fonctionnalités logicielles en ajoutant la possibilité d’intégrer le modèle 3D issu d’une empreinte optique intrabuccale. La modélisation du projet thérapeutique est faite ici grâce à l’interface Cerec, ce qui évite une étape de laboratoire pour les configurations les plus simples (fig. 38).
Cette nouvelle possibilité de jumelage des données radiologiques et de CAO n’est pas juste une fonction supplémentaire, c’est à notre sens un vrai bond en avant dans le diagnostic, l’analyse et le traitement implantaire.

Conclusion

La CFAO et l’outil numérique au sens large ont révolutionné la discipline implantaire depuis le diagnostic jusqu’à la réalisation des prothèses. Les évolutions dans ce domaine nous rapprochent chaque jour de la conception d’un patient virtuel. L’amélioration du diagnostic, tout comme l’établissement d’un projet thérapeutique global intégrant virtuellement l’ensemble des paramètres anatomiques, prothétiques, esthétiques et fonctionnels, sont de nature à nous confirmer que la numérisation de notre profession est un bienfait incontestable.

Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

G. MAILLE, G. LABORDE, M. DODDS, A. DEVICTOR, A. SETTE, P. MARGOSSIAN, M. LAURENT
Stratégie prothétique mai-juin 2014 vol 14, n° 3

Quels sont les nouveaux enseignements sur la prise de décision thérapeutique ? Comment les adapter dans le domaine de la prothèse fixée ?

Dans le cadre de la réforme des études en Odontologie, de nouveaux enseignements à propos de « la prise de décision thérapeutique » sont à mettre en place pour les étudiants de O4 (O4 = quatrième année des études odontologiques). Le but de cet article est de proposer une nouvelle forme d’enseignement pour répondre à cette exigence que nous mettons en place à l’UFR de Marseille.

LA PÉDAGOGIE CLINIQUE DANS LES ÉTUDES DE SANTE

La pédagogie utilise des approches d’enseignement et/ou d’apprentissage, diverses et variées. Chaque domaine d’enseignement possède une spécificité et un savoir-faire basé sur des outils pédagogiques privilégiés, sélectionnés et très usités, par exemple :
– Travaux Pratiques (TP), Travaux Dirigés (TD) et Cours Magistraux (CM) dans l’enseignement traditionnel;
– Apprentissages par Problèmes (APR) ou par projet (APP) dans un enseignement plus moderne.
Dans le domaine de la santé, après les gammes de l’apprentissage (TP, TD, CM) la pédagogie clinique est faite avec la prise en charge progressive de patients, des protocoles de soins, et une aide à la thérapeutique souvent construite autour d’arbres décisionnels.
Pourtant, cette forme de pédagogie paraît insuffisante, au vu du petit nombre de patients pris en charge et au manque de démonstrations et d’illustrations cliniques. Mieux qu’un arbre décisionnel, la simulation de situations cliniques par des schématisations et des images cliniques est une aide visuelle précieuse à l’apprentissage de la décision thérapeutique. Il s’agit de présenter une situation clinique idéale et de la comparer à diverses autres problématiques impliquant de nombreux protocoles cliniques pour amener l’apprenant à proposer la solution thérapeutique avec le meilleur rapport bénéfice/coût/sécurité, ou le caractère le moins invasif sur le plan thérapeutique.

PROPOSITION D’UNE NOUVELLE FORME D’ENSEIGNEMENT D’AIDE A LA DECISION THÉRAPEUTIQUE POUR LA PÉDAGOGIE CLINIQUE

Pour illustrer notre propos, nous avons choisi une problématique clinique dont les solutions sont multidisciplinaires et nécessite la prise en compte du rapport du coût/ bénéfice/risque et la connaissance parfaite de divers protocoles cliniques. Il s’agit de trouver une solution clinique appropriée dans le but de rétablir une harmonie plaisante autour d’une incisive centrale maxillaire selon une alternative :
• soit l’incisive centrale maxillaire présente des proportions agréables mais son contexte environnant n’est pas harmonieux (fig. 1),
• soit le contexte environnant et les proportions dentaires agréables sont à corriger afin d’obtenir une harmonie plaisante dans le sourire (fig. 2).
• Le cas n° 0 illustre la situation de référence où l’incisive centrale possède des proportions dentaires respectées et agréables. Son bord libre est dans une position adéquate avec une exposition harmonieuse, du repos au sourire forcé.
• Le cas n° 1 correspond à une sous-exposition du bord libre de l’incisive centrale en position de repos de la lèvre supérieure. La correction du défaut esthétique est solutionnée par une égression orthodontique avec une force douce et continue qui entraîne la dent et le parodonte en position coronaire.
• Le cas n° 2 correspond à une surexposition du bord libre de l’incisive centrale. La correction du défaut esthétique est solutionnée par une ingression orthodontique qui entraîne la dent et le parodonte en position apicale. Le fait de déterminer la position idéale du bord libre grâce à la dynamique des lèvres, du repos au sourire forcé, permet de choisir le moyen le plus adapté pour y parvenir. Le recours à une thérapeutique prothétique n’a pas lieu d’être, sauf si un délabrement coronaire important ne peut être restauré durablement.

Ce type de problématique devient plus complexe dans un contexte où les dents sont courtes pour des raisons diverses (perte de substance dentaire, fracture, attrition, abrasion, bruxisme, éruption passive incomplète, etc.).
Suite à la planification du projet thérapeutique à partir de la situation de référence du bord libre de l’incisive centrale (cas n° 0, fig. 2) le choix des thérapeutiques est considérablement facilité pour les situations à corriger.

• Cas n°1’ le bord libre n’est pas visible au repos mais le contour osseux et gingival vestibulaire est bien positionné. Le choix thérapeutique présente une alternative restauratrice :
• la réalisation d’une Restauration Adhésive Céramique (RAC) partielle est envisagée en l’absence d’autre délabrement,
• la réalisation d’une Restauration Céramo-Céramique périphérique (RCC) est envisagée pour un délabrement très important. La dépulpation de la dent devient nécessaire.

• Cas n°2’ : le bord libre est bien positionné, la couronne clinique est trop courte et l’exposition gingivale trop importante. Le choix thérapeutique présente aussi une alternative pour augmenter la hauteur de la couronne clinique :
• la dent est ingressée par orthodontie pour repositionner le contour osseux et gingival dans la situation de référence cas n° 1’. La restauration de la dent répond à l’alternative prothétique du cas n° 1’,
• une élongation coronaire chirurgicale corrige par soustraction le niveau osseux pour repositionner le contour osseux et gingival dans la situation du cas n° 1’. Du point de vue prothétique, le diamètre de pilier est plus réduit et le rapport couronne racine plus défavorable. Le choix thérapeutique est représenté par l’alternative restauratrice du cas n° 1’.
Cependant, il entraine une résection osseuse chirurgicale avec ses difficultés dans le secteur antérieur et une préparation dentaire périphérique très mutilante. Une RAC est contre-indiquée, seule une RCC ou une Restauration Céramo-Métalique sont autorisées.

• Cas n° 3’ : le bord libre n’est pas visible et la dent est en infraposition. Cette situation nécessite une égression orthodontique accompagnée du parodonte afin de repositionner le contour osseux et gingival dans la situation du cas n° 1’. La restauration de la dent répond à l’alternative prothétique du cas n° 1’.

• Cas n° 4’ : le bord libre est trop visible, le collet trop coronaire avec surexposition dans le sourire. Un repositionnement apical de la dent accompagné du parodonte marginal et la correction de la surexposition du bord libre sont nécessaires. Le repositionnement du parodonte marginal répond à l’alternative orthodontique ou chirurgicale du cas n° 2’. L’exposition souhaitée du bord libre est résolue par l’alternative prothétique du cas n° 1’.

CONCLUSION

Cette nouvelle approche pédagogique clinique doit être développée. Sa mise en place est prometteuse et très appréciée au travers des nouveaux enseignements en travaux dirigés obligatoires dispensés en O4 sur la « prise de décision thérapeutique »

Le Dr Patrice Margossian, Chirurgien dentiste installé à Marseille, est spécialisé en Implantologie dentaire, greffes osseuses, greffes sinusiennes et greffes gingivales

M. DODDS, G. LABORDE, A. DEVICTOR, G. MAILLE, A. SETTE, P. MARGOSSIAN
Stratégie prothétique mai-juin 2014 vol 14, n° 3

Quel est le rôle du sourire dans le traitement restaurateur du secteur antérieur maxillaire ? Quelles réformes esthétiques utiliser dans le diagnostic ? Quelles clés décisionnelles utiliser dans le traitement ?

Les supports de l’information, accessibles au plus grand nombre, accordent aujourd’hui une importance toujours plus grande à l’esthétique du corps, du visage ou du sourire.
L’esthétique s’affiche, l’esthétique se vend et fait vendre. Elle n’en reste pas moins une notion subjective et propre à chacun. La demande des patients est souvent motivée par un problème esthétique. La meilleure réponse thérapeutique est un résultat remplissant trois aspects, le fonctionnel, l’esthétique, la pérennité.
De nombreuses « check-lists » esthétiques ont été proposées dans la littérature odontologique.

Cet article a trois objectifs :
1. la mise en valeur de la « check-list » esthétique qui possède la plus grande pertinence clinique ;
2. la proposition d’une approche clinique moderne avec ses outils décisionnels et thérapeutiques qui permettent d’atteindre les objectifs que doit avoir toute reconstruction antérieure, sectorielle ou plus étendue.
3. La nécessité de corriger la « chronologique » des critères de reconstruction occluso-architecturaux proposés dans la littérature (1) afin de mettre en valeur le rôle de l’incisive centrale maxillaire en tant que référence diagnostique et thérapeutique.

LA PERTINENCE DU DIAGNOSTIC

Rôle du sourire dans l’esthétique

L’impression première que l‘on a d’un individu est souvent basée sur ce que l’on perçoit de son visage. Le regard et le sourire constituent les deux pôles attractifs du visage. En effet, lors d’une relation sociale, ils focalisent toute notre attention et communiquent tous les types d’émotions, verbales et non verbales, d’un individu.
En odontologie, le sourire et le rire représentent la première exposition de l’esthétique
dentaire dans le cadre labial. Notre objectif, dans la réalisation d’une restauration dentaire esthétique, est d’améliorer, voire de mimer, l’apparition et l’illusion du naturel dentaire mis en scène par le sourire.

Esthétique faciale

Dans un visage séduisant, la Ligne Bipupillaire (LB) représente la référence esthétique horizontale du visage (2) dans 88,4 % des cas (3). Seulement 11,6 % des visages montrent une asymétrie verticale (3). Le Plan Sagittal Médian ou la Médiane de LB représente l’axe de symétrie et forme avec la référence horizontale un « T » dont le centrage et la perpendicularité favorisent grandement la perception de l’harmonie du visage (4). Dans le plan sagittal, le dessin des lèvres, supérieures et inférieures, est un élément d’appréciation du profil qui doit servir de guide à la situation des dents (5, 6).

Esthétique du sourire

La ligne du sourire

Dans le but essentiel d’étudier la composante gingivale, Liébart et collaborateurs (7) ont étudié la visibilité du parodonte en fonction de la position de la ligne du sourire au cours d’un sourire naturel et d’un sourire forcé et ont élaboré une classification (Tableau 1, fig. 1) (7).

Les critères d’un sourire idéal
Pour Garber et Salama, le sourire est le résultat d’une relation étroite entre 3 entités, à savoir, les DENTS, le cadre des LÈVRES et la GENCIVE (8).
Néanmoins et de façon historique, les critères référencés comme fondamentaux pour l’esthétique du sourire ont toujours été massivement d’ordre purement dentaire. Carnevale écrit pourtant en 2008 : « Si le parodonte disparaît, l’esthétique également », soulignant le rôle capital joué par l’environnement gingival dans ce domaine (9). De plus en plus, la dimension gingivale s’installe dans les anciens dogmes de l’esthétique à tel point que certaines « check-lists esthétiques », largement utilisées par les praticiens lors du diagnostic préprothétique, se sont vues récemment corrigées pour mettre en avant l’importance capitale du parodonte dans l’appréciation du sourire. On assiste à « la révolution rose ».
Ainsi Magne, en actualisant la « checklist » de Belser (10), démontre que l’esthétique dentaire et l’esthétique gingivale agissent ensemble pour donner au sourire son harmonie et son équilibre. Un défaut dans les tissus environnants ne peut pas être compensé par la qualité des prothèses dentaires et vice versa.
Pour cet auteur, la santé de la gencive et sa morphologie font partie des premiers
paramètres à évaluer.
D’ailleurs, parmi les 5 premiers critères de la « check-list » proposée, 4 font directement référence à l’esthétique de la gencive. Nous avons choisi de développer
cette check-list.
Magne reprend les 14 critères fondamentaux proposés par Belser en 1982 et les ordonne de la façon suivante par ordre d’influence sur le résultat esthétique (11) (fig. 2) :

1. La santé gingivale : une gencive libre rosée et mate ; une gencive attachée texturée souvent avec un aspect « peau d’orange » et couleur corail rosé et une muqueuse alvéolaire mobile et rouge foncé (12).
2. La fermeture de l’embrasure gingivale avec la présence de papilles interdentaires.
3. Les axes dentaires : inclinés de distal en mésial dans le sens apico-incisal, ils s’accentuent en vue frontale, des incisives centrales vers les canines (fig. 3).
4. Le zénith du contour gingival : il est en général décalé en distal par rapport au milieu de la dent. Les préparations prothétiques (pour facettes ou couronnes) veilleront à respecter ce dessin de la gencive (fig. 4).
5. L’équilibre des festons gingivaux : ceux des incisives centrales doivent être très symétriques, car ils sont voisins de l’axe de symétrie vertical de la composition dento-gingivale (4).
Les festons gingivaux des canines sont au même niveau ou plus apicaux que ceux des incisives centrales (4).
Selon Rufenacht le feston gingival des incisives latérales est légèrement plus coronaire que celui des incisives centrales et des canines (défini idéalement comme niveau gingival de Classe 1) (13) (fig. 5).
6. Le niveau des contacts interdentaires : de par les axes et l’anatomie dentaire, le point de contact mésial est plus coronaire que le point de contact distal à partir de l’incisive centrale et ceci jusqu’à la deuxième molaire.
7. Les dimensions relatives des dents : il est difficile d’invoquer des « nombres magiques » issus des principes mathématiques comme le « nombre d’or (1,618) » de Lombardi (14) ou le « pourcentage d’or » de Snow (15) pour déterminer les diamètres mésio-distaux soi-disant idéaux des incisives et canines maxillaires. Ces règles conduisent à une étroitesse excessive de l’arcade maxillaire et à la « compression » des secteurs latéraux comme le suggèrent les mesures de Preston (16). Les résultats de Sterret et coll (17) conduisent à l’énoncé des moyennes suivantes pour les dents antérieures maxillaires :
• la largeur moyenne d’une incisive centrale est de 8,3 à 9,3 mm tandis que sa longueur moyenne varie de 10,4 à 11,2 mm,
• les rapports largeur/longueur coronaires des incisives et canines sont identiques (17),
• les incisives centrales sont plus larges de 2 à 3 mm que les latérales et de 1 à 1,5 mm que les canines (17), les canines sont plus larges de 1 à 1,5 mm que les incisives latérales (17). Classiquement, de nombreux auteurs concluent qu’un rapport largeur/longueur entre 75 et 80 % pour l’incisive centrale est idéal (4), mais attention l’idéal et les proportions sont des outils, pas des objectifs.
8. Les éléments de base de la forme dentaire : les incisives présentent :
• une face mésiale plate (l’angle méso incisif est plus arrondi pour les latérales) ;
• une face distale convexe et un angle disto-incisif arrondi ;
• le bord libre est quant à lui soumis à l’usure fonctionnelle et s’aplatit avec le vieillissement.
Trois types de formes d’incisives centrales ont ainsi été répertoriés : carrée ou rectangulaire, triangulaire et ovoïde (18) (fig. 6).
Les incisives latérales sont essentiellement différentes des centrales par leur taille bien que ce soit la dent où l’on observe le plus de variabilité morphologique (19).
Quant à la canine, son anatomie se résume à une série de courbes ou d’arcs : une face mésiale convexe avec un angle de transition très développé formant un petit lobe ; une face distale plate et une pointe cuspidienne proéminente alignée sur le centre de la racine.
9. La caractérisation de la dent : elle concerne les colorations intenses (taches, fissures, fêlures, lobes dentinaires…) et les détails morphologiques (macro et micromorphologie des surfaces, attrition, abrasion…) (11).
10. Les états de surface : ils influencent directement les effets optiques en réflexion absorption et transmission de la lumière. Chez un jeune patient, l’état de surface est marqué et favorise alors une réflexion accrue de la lumière faisant apparaître les dents plus claires. Avec l’âge, il devient plus lisse et par conséquent les dents « s’assombrissent » (11).
11. La couleur : elle est trop souvent considérée comme l’élément majeur de la réussite esthétique d’une restauration, pourtant une petite erreur de couleur peut passer inaperçue si les autres critères sont respectés (forme et luminosité) (11).
12. La configuration des bords incisifs : les dentures âgées présentent des incisives aux bords rectilignes et usés au contraire des bords incisifs des dents jeunes qui dessinent une ligne convexe, dite positive.
Des incisives plaisantes doivent de plus présenter un bord fin et délicat (11). Les embrasures incisives ont une grande influence sur la définition de ce que l’on appelle l’espace négatif représenté par l’arrière-plan entre les dents maxillaires et mandibulaires lors du rire ou lorsque la bouche est entrouverte. Les angles interincisifs s’ouvrent et deviennent plus obtus, de l’incisive centrale aux prémolaires (fig. 7).
13. La ligne de la lèvre inférieure : la coïncidence des bords incisifs avec la lèvre inférieure est essentielle à un sourire gracieux. Ainsi, des contacts proximaux et des bords libres bien agencés, forment avec la lèvre inférieure des lignes parallèles, révélatrices d’une situation harmonieuse (14, 19) (fig. 8). La ligne incisive est visible chez la plupart des individus, environ 85 % pour Tjan et all (20) et 75 % d’après Owens (21).
14. La symétrie du sourire : elle sousentend une situation et une élévation équivalente des commissures labiales dans le plan vertical, et une analogie à la ligne bipupillaire. Il existe toujours des variations entre les deux côtés du visage et il serait contraire à la nature de croire que l’absolue symétrie est toujours nécessaire (13).
L’harmonie globale du résultat final reste cependant subjective et dépend de l’intégration de ces paramètres avec le sourire du patient, la forme du visage, l’âge et le caractère.
À ces critères objectifs s’ajoutent donc des notions subjectives, mais non moins déterminantes, qui peuvent influencer une perception harmonieuse du sourire hors des règles citées.
Ces diversités restent plaisantes pour des petites variations de forme, de hauteur coronaire, et d’agencement dentaire et gingival (11).

Les clés décisionnelles du traitement

Il est intéressant de constater que cette check-list esthétique est à vocation diagnostique. Elle peut être divisée en trois parties distinctes :
1- Les critères 1 à 5 sont responsables de l’harmonie de la composition gingivale
2- Les critères 6 à 12 sont responsables de l’harmonie de la composition dentaire
3- Les critères 13 à 14 déterminent l’harmonie du sourire.
Ainsi, chacune des parties participe à l’harmonie de l’ensemble, le sourire. Deux clés thérapeutiques sont essentielles au rétablissement d’un sourire plaisant lors
de la réhabilitation esthétique :
La première clé est la détermination de la position du bord libre de l’incisive maxillaire pendant les différentes positions de la lèvre inférieure, du repos jusqu’au rire forcé et lors de l’élocution.
Effectivement, la similitude de courbure de la ligne incisive avec la lèvre inférieure pendant la dynamique labiale du sourire sous-entend une position idéale du bord libre de l’incisive centrale. Le rire forcé limite l’exposition des dents maxillaires en vue frontale. La prononciation du « F » et du « V » précise sa position vestibulopalatine et le « S » définit la dimension verticale phonétique (22).
Il est impératif de comprendre que la position du bord incisif de l’incisive centrale maxillaire est le point de départ de nos restaurations en secteur esthétique. Elle doit guider notre choix, les objectifs étant de rétablir l’exposition des dents maxillaires par les lèvres au repos (de 1 à 5 mm selon l’âge et le sexe) et de rétablir une similitude de la courbure incisive et de la lèvre inférieure pendant la dynamique labiale du sourire (5).
À partir de ce bord libre repositionné, nous pouvons définir les différentes thérapeutiques nécessaires au traitement (23,24) en reprenant les critères de Magne et Belser précédemment décrits (11) (fig. 9).
La deuxième clé de la décision est le respect du rapport anatomique de proportions (largeur/longueur) de la couronne dentaire de l’incisive centrale maxillaire, puis des proportions des dents entre elles en vue frontale (fig. 9). De cette façon, le rétablissement d’un contour gingival harmonieux devient possible (3, 23). En effet, la dimension des dents et leur agencement dans le sourire doivent être déterminés précocement dans le plan de traitement ; il est souvent nécessaire de recouvrer l’harmonie du rose (la gencive) avant de pouvoir rétablir l’esthétique du blanc (les dents). Ces corrections font appel aux techniques parodontales et/ ou orthodontiques (23), parfois orthodontiques et chirurgicales si la correction dépend des bases osseuses.
Dans le domaine prothétique, c’est suite à la correction et la maturation des contours gingivaux, que les modifications morphologiques des dents pourront être faites afin de rétablir l’harmonie dento-gingivale du sourire au sein du visage.
Prise à rebours, la check-list esthétique proposée par Magne devient donc un guide “chrono-logique” à la décision et à la planification thérapeutique (23).

Conclusion

Les références dites esthétiques sont multiples et très souvent contextuelles, celles décrites ici sont évidemment occidentales et ne seraient pas tout à fait les mêmes en Orient.
Parmi toutes ces références, celles du visage, la ligne bi-pupillaire et sa médiane sont indispensables au diagnostic et au traitement des problèmes esthétiques (3) pour 88 % des cas.
Néanmoins, elles sont d’une grande aide afin de planifier nos reconstructions prothétiques. Pour cela, encore faut-il leur attribuer une hiérarchisation afin de les optimiser, et d’organiser notre projet thérapeutique.
Dans la restauration ou la reconstruction de l’esthétique, la situation du bord libre de l’incisive centrale maxillaire représente la première clé de la décision thérapeutique multidisciplinaire (fig. 9). La situation de ce bord libre devient « le déterminant esthétique du déterminant antérieur de l’occlusion (guide antérieur) (24) et finalement aussi de la fonction.
En 2001, un concept d’aide au plan de traitement en prothèse, l’OCTA propose huit critères de reconstruction occlusoarchitecturaux (1). Leur ordre chronologique doit être modifié pour remettre en valeur l’importance diagnostique et thérapeutique de l’incisive centrale maxillaire (article à paraître).
La deuxième clé de la décision est le respect du rapport anatomique de proportions (largeur/longueur) de la couronne dentaire de l’incisive centrale maxillaire, puis des proportions relatives des dents en vue frontale (fig. 9). À partir du bord libre corrigé, les proportions dentaires prévisualisent l’esthétique du blanc. Elles dirigent les corrections thérapeutiques éventuelles du rose avant la finalisation prothétique des dents.
Grâce à cette approche décisionnelle, l’esthétique dento-gingivale pourra être ainsi sublimée dans le sourire au sein du visage, sans pour autant se soustraire aux autres impératifs historiques de la prothèse : fonction, biologie et pérennité. Une fois la santé et l’esthétique gingivale retrouvées ou vérifiées, le point de départ de nos reconstructions est la position du bord libre de l’incisive centrale maxillaire.
Grâce à cette approche décisionnelle, l’esthétique dento-gingivale pourra être ainsi sublimée dans le cadre dento-labial au sein du visage, sans pour autant se soustraire aux impératifs historiques de la prothèse : fonction, biologie et pérennité.

Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.

P. Margossian
DU d’Esthetique, Strasbourg, 4 avril 2014

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

Dr Patrice Margossian
AEU, Lyon, 28 mars 2014

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

P. Margossian
Academie du Sourire, Marseille, 27 mars 2014

Le Dr Patrice Margossian, Chirurgien dentiste installé à Marseille, est spécialisé en Implantologie dentaire, greffes osseuses, greffes sinusiennes et greffes gingivales.

P. Margossian
Soiree correspondants, Marseille, 12 mars 2014

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

P. Margossian
ADF, Paris, 28 novembre 2013

Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.

Dr Patrice Margossian
ISO, Toulouse, 18 octobre 2013

Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.