logo

« Gestion pluridisciplinaire d’un cas sévère de parafonction »

Margossian P., Laborde G.
Cahier de prothèse n° 137 mars 2007

RÉSUMÉ
Le but de cet article est d’illustrer à partir d’un cas clinique la gestion pluridisciplinaire d’un cas de parafonction sévère. La première partie est l’analyse des différents examens (psychologique, radiologique, occluso-articalaire, dento-parodontal, esthétique) pour aboutir à une solution thérapeutique. La seconde partie décrit en détail la chronologie et les différents protocoles permettant de suivre pas à pas la réhabilitation fonctionnelle et esthétique de ce patient. Les interactions des différentes spécialités : parodontale, orthodontique, implantaire, occlusale et prothétique seront particulièrement mises en avant.

La parafonction, plus précisément le bruxisme, peut provoquer une situation clinique catastrophique, tant sur le plan esthétique que fonctionnel. Aux problèmes articulaire et musculaire évidents s’ajoutent au fil du temps : des usures dentaires et prothétiques, des fractures coronaires et/ou radiculaires, des sensibilités et parfois des nécroses pulpaires, une perte de dimension verticale d’occlusion (DVO), des migrations dentaires, des phénomènes d’égression compensatrice, une perte des fonctions occlusales de centrage, calage, guidage, une altération de l’esthétique du complexe dento-gingivo- labial [1]. Cette énumération non exhaustive pose toute la problématique de la gestion complexe de ces cas parafonctionnels avancés dont la thérapeutique doit s’envisager de manière globale et multidisciplinaire.

Présentation du cas clinique

Profil du patient
Le patient, 63 ans, chef d’entreprise hyperactif en début de retraite trouve enfin le temps de s’occuper de ses « problèmes de dent ». Il est demandeur de restaurations prothétiques fixées et nous laisse carte blanche pour mettre en oeuvre les moyens thérapeutiques nécessaires à la restauration de l’esthétique de son maxillaire. Aux cours des dernières décennies, les secteurs postérieurs maxillaire et mandibulaire de ce patient ont été restaurés par des prothèses fixées sur dents et sur implants. Son profil facial hypertonique et musculaire, le niveau d’usure extrême de ses dents antérieures
attirent tout de suite l’attention et nous incitent à le questionner sur ses habitudes parafonctionnelles liées aux crispations et grincement de ses dents. Il affirme ne se rendre compte de rien et pense que ce processus d’usure est lié à la mauvaise qualité de son émail… (fig. 1a à 1c).

Examen musculaire et articulaire
Aucun trouble ou pathologie des articulations temporo-mandibulaires n’ont été décelés. La palpation de la musculature faciale ultradéveloppée ne déclenche aucune douleur.

Examen radiologique
Le bilan radiographique rétro-alvéolaire montre le remplacement des dents maxillaires postérieures par des implants dentaires en zones présinusiennes dans les secteurs droit et gauche. À la mandibule, on constate la présence de 2 grands bridges postérieurs sur dents naturelles pour le secteur 4 et sur implants pour le secteur 3 (fig. 2).
Au maxillaire
Aucune perte d’attache n’est à noter sur les dents antérieures, des petites images péri-apicales sont relevées sur 11 et 23 qui sont déjà dépulpées et une résorption osseuse péri-implantaire horizontale de 2 spires est constatée sur les implants du secteur 2 ;
À la mandibule
L’état dentaire et prothétique est stable, sans problème parodontal ni péri-implantaire majeur, malgré l’usure dentaire et certaine perte osseuse localisée, notamment au niveau incisif.

Examen dento-parodontal
Au maxillaire
• abrasion massive de l’ensemble des dents naturelles et prothétiques ;
• coloration anormale de 11 et 23 ;
• mylolyses cervicales sur toutes les dents antérieures ;
• fractures du matériau cosmétique des dents prothétiques mettant au jour la surface de l’armature métallique, elles aussi associées à des zones d’usure.

À la mandibule
• abrasion identique au niveau des dents antérieures ;
• migration vestibulaire ouvrant les espaces interdentaires antérieurs, lié à la perte osseuse et à l’usure des dents ;
• restaurations prothétiques postérieures en relatif bon état.
L’état parodontal global est satisfaisant malgré un contrôle de plaque approximatif. Aucune mobilité au niveau des zones dentaires n’a été relevée ; le sondage des poches est normal à l’exception de la 24, qui présente un sondage profond, brutal et localisé en vestibulaire indiquant une éventuelle fêlure ou fracture radiculaire. Comme pour de nombreux patients parafonctionnels, le biotype parodontal est épais et plat, sans inflammation.

Examen occlusal
La parafonction et les phénomènes d’usure ont mis le patient dans une situation d’occlusion de convenance avec de grandes surfaces de contact sur chaque dent. Dans les cas parafonctionnels, l’abrasion des dents est souvent liée à des mécanismes d’égression de compensation. Ce phénomène a dû se produire au niveau des dents antérieures, mais l’usure des prothèses sur implants maxillaires atteste une perte certaine de la dimension verticale d’occlusion (DVO). L’abrasion anarchique des dents a créé des courbes occlusales peu académiques qui, en corrélation avec la migration légère du bloc antérieur mandibulaire, interdit toute fonction de guidage antérieur et de diduction, verrouillant ainsi totalement l’occlusion [2, 3].

Examen esthétique
Les nombreuses abrasions ont créé une ligne du sourire chaotique et inesthétique. Le rapport longueur/largeur des dents antérieures est totalement modifié et très éloigné des normes d’un sourire harmonieux en termes de proportions. Les égressions compensatrices ont désorganisé la composition gingivale antérieure, accentuant la perception de l’asymétrie horizontale dento-gingivale par rapport aux plans esthétiques horizontaux de référence : ligne bipupillaire, ligne commissurale et lèvres supérieure et inférieure [4].

Problème posé

Instaurer une thérapeutique permettant de résoudre la problématique esthétique et fonctionnelle de ce patient par des systèmes prothétiques fixés :
– redonner aux dents des proportions agréables ;
– rétablir l’esthétique dento-gingivolabiale ;
– retrouver une DVO correcte ;
– restaurer un plan d’occlusion et des courbes de compensation harmonieuses ;
– recréer le centrage, le calage, le guidage mandibulaire.

Plan de traitement

Pour résoudre cette situation clinique, nous avons mis en oeuvre une restauration prothétique fixée sur l’arcade maxillaire en exploitant la présence des implants existants des secteurs postérieurs maxillaires et en coiffant les dents antérieures.
Sur les dents antérieures mandibulaires, des corono-plasties assorties de restaurations en composite directes permettront de retrouver une morphologie dentaire correcte. La migration antérieure du bloc incisivo-canin mandibulaire sera corrigée par un repositionnement orthodontique.
La fracture radiculaire de la 24 sera traitée par la mise en place d’un implant le jour de l’extraction.

Alternative thérapeutique
Ce patient a formulé dès la première consultation son souhait d’avoir une restauration prothétique fixée, ce qui a écarté immédiatement toute solution de prothèse partielle amovible. Il a, de plus, refusé la réalisation de greffes osseuses sinusiennes, rendant impossible l’implantation des zones postérieures maxillaires. Les secteurs postérieurs mandibulaires étant restaurés par 2 grands bridges, le risque d’égression est contrôlé et nous avons retenu en accord avec l’intéressé l’option d’une restauration d’arcade raccourcie limitée aux 2es prémolaires maxillaires.

Chronologie du traitement
1. Sensibilisation du patient à sa parafonction et aux comportements préventifs à adopter.
2. Thérapeutique initiale parodontale et maîtrise du contrôle de plaque.
3. Traitement endo-canalaire du bloc antérieur maxillaire.
4. Réalisation de moulages d’étude maxillaire et mandibulaire montés sur articulateur semi-adaptable (fig. 3).
5. Prothèse transitoire : elle fait partie intégrante du plan de traitement prothétique. Elle matérialise le projet thérapeutique et permet de guider la conception de la prothèse d’usage ainsi que la mise en oeuvre des thérapeutiques associées : endodontiques, parodontales, orthodontiques [5, 6].
6. L’augmentation de la DVO est simulée sur l’articulateur et une prothèse transitoire de 13 à 23 est réalisée, intégrant les facteurs esthétiques et fonctionnels de la reconstruction. La mise en place de cette prothèse transitoire a pour but de permettre, d’une part, en déverrouillant l’occlusion, de commencer le traitement orthodontique mandibulaire (fig. 4) et d’autre part, de tester un nouveau schéma occlusal (DVO, ORC et pentes de guidage). La position de référence occlusale choisie est l’occlusion de relation centrée (ORC) avec laquelle la nouvelle OIM sera confondue [7] (fig. 5). Pour retrouver un réalignement harmonieux des collets gingivaux, une plastie gingivale a été effectuée dans le secteur 1 (fig. 6), guidée par la mesure des longueurs relatives des dents controlatérales sur la prothèse transitoire [8] (fig. 7a et 7b). L’utilisation
d’une clé prise sur la prothèse transitoire a autorisé la réalisation des reconstitutions corono-radiculaires et la finalisation des formes de contour des préparations (fig. 7c).
7. Les secteurs postérieurs implantaires ont été équipés de piliers anatomiques Procera® titane (Nobel Biocare) pour supporter des prothèses transitoires assurant le calage postérieur. Cette nouvelle temporisation a permis de procéder à l’extraction/implantation immédiate de la 24 fracturée, pour conserver au maximum le capital osseux [9] (fig. 8a à 8d). Au terme du traitement orthodontique, une dernière coronoplastie a été pratiquée pour harmoniser le plan d’occlusion mandibulaire. Il est en effet illusoire de chercher une symétrie et une harmonie maxillaire si l’arcade antagoniste ne s’inscrit pas dans le
même schéma global. Un délai de maturation tissulaire (tissus durs et mous) de 4 mois a été nécessaire avant d’envisager la réalisation de la prothèse d’usage.
8. Empreintes : il a été décidé de séparer la réalisation du secteur postérieur implantaire de celle du secteur antérieur dentaire pour faciliter le transfert des données occlusales (DVO, plans de guidage). Pour une empreinte des piliers, l’accès aux limites cervicales implantaires reste toujours un exercice difficile, car la viscoélasticité de la muqueuse péri-implantaire est très différente de celle de la dent naturelle. Une technique double cordonnet classique (fil protecteur et fil déflecteur) a été utilisée en association avec une empreinte en 1 temps et 2 viscosités (double mélange) (Putty soft et S4i®, Bisico) (fig. 9). L’enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire a été obtenu grâce à des tables occlusales (cire Moyco rebasée, Moyco) [10]. La position de référence occlusale choisie est l’occlusion de relation centrée où la nouvelle OIM se confond avec l’ORC. La passivité des armatures ayant été validée, les restaurations postérieures ont été scellées (fig. 10). L’empreinte du secteur antérieur a été réalisée selon le même protocole (fig. 11a à 11c).
L’arc facial a permis, en accord avec la situation faciale du patient, de situer le moulage maxillaire sur l’articulateur selon la même situation que celle du moulage des prothèses transitoires, ce qui fournit au laboratoire une multitude de références (ligne du sourire, ligne interincisives, longueur des dents, plans de guidage (table incisive personnalisée)…).
9. Choix et mise en place des prothèses d’usage : pour restaurer ce bloc antérieur maxillaire, c’est un système tout céramique (Procera®Zircone, Nobel Biocare) qui a été adopté pour concilier à la fois biocompatibilité et qualités optiques [11] (fig. 12). Un premier essai a permis de valider l’intégration esthétique des restaurations et d’effectuer le réglage de l’occlusion statique et dynamique.
À ce stade, les coiffes ont été stabilisées sur les préparations grâce à un silicone d’essayage (Fit Checker®, GC) et une surempreinte à l’alginate a permis d’enregistrer l’information parodontale nécessaire aux finitions des formes de contours proximales (fig. 13).
Les prothèses ont été scellées au CVIMAR avec mise en place préalable d’un fil protecteur dans le sillon gingival pour garantir l’élimination correcte des excès de ciment [12] (fig. 14).
L’intégration parodontale et occlusale a été contrôlée (fig. 15a à 15c). L’objectif tant esthétique que fonctionnel a été atteint. Il faut noter l’effet bénéfique de l’augmentation de la DVO, validée par le port de longue durée des prothèses transitoires et pérennisée par les nouvelles restaurations (fig. 16a et 16b).
10. Une gouttière de protection occlusale a été confectionnée et adaptée à un port nocturne pour prévenir d’éventuels risques de fracture liée à la parafonction du patient (fig. 17 et 18).

Conclusion

La gestion de ce cas parafonctionnel sévère a exigé une vision globale et pluridisciplinaire du traitement. La modification en profondeur des critères esthétiques et fonctionnels du patient a nécessité obligatoirement une validation grâce aux restaurations transitoires. Celles-ci constituent en effet la clé de voûte de la réussite du traitement, guidant la réalisation des thérapeutiques associées, validant le projet prothétique… C’est l’interface de communication parfaite entre le patient, le praticien et le laboratoire.

SUMMARY
Pluridisciplinary management of an advanced parafunctional case The purpose of this article is to illustrate, using a clinical case, the pluridisciplinary management of an advanced parafunctional case. The first part is the analysis of different tests (psychological, radiological, dental occlusion, joint, periodontal, aesthetic) leading to the proper therapy. The second part describes the chronology as well as the protocols allowing the step-by-step follow-up of the functional and aesthetic rehabilitations of the patient. The interaction between the various specialities (periodontal, orthodontic, occlusion and prosthodontic) will be particularly enhanced.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

  • Partager

Leave a reply

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *