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« Le collage des céramique à matrice de verre : quand méthode rime avec reproductibilité »

S. Koubi, G. Weisrock, G. Couderc, G. Laborde, P. Margossian, H. Tassery
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 209 à 218

RESUME
D’après une étude récente, la demande esthétique représentera d’ici 5 ans 60% des motifs de consultation. Les facettes en céramique font partie intégrante de cette demande et représentent la thérapeutique la plus avancée dans le domaine de la dentisterie adhésive. Cependant ces techniques souffrent encore d’une méconnaissance et sont encore peu utilisées par les praticiens en raison de nombreuses idées reçues (décohésions, sensibilités, temporisations…).
Cet article a donc pour objectif d’explorer les zones d’ombre des facettes et particulièrement mettre l’accent sur les procédures de collage dans un soucis de pédagogie et reproductibilité.

IMPLICATION CLINIQUE
La abilité du collage d’une facette céramique est conditionnée par le respect strict d’une procédure clinique séquentielle spécfique.

D’après une étude récente (1), la demande esthétique représentera d’ici 5 ans 60 % des motifs de consultation. Les facettes en céramique font partie intégrante de cette demande et représentent la thérapeutique la plus avancée dans le domaine de la dentisterie adhésive. Cependant ces techniques souffrent d’une méconnaissance et sont encore peu utilisées par les praticiens en raison de nombreuses idées reçues (décohésions, sensibilités, temporisations…). Cet article a donc pour objectif d’explorer les “zones d’ombre” des facettes céramiques.
Notre pratique quotidienne a évolué sous l’in uence de deux facteurs: le degré d’exigence toujours plus élevé de nos patients (1, 2) et les progrès constants des biomatériaux. Depuis l’avènement de la dentisterie adhésive il y a plus de quinze ans, les matériaux céramiques ont évolué pour parvenir à imiter au mieux l’émail naturel qu’ils remplacent : c’est ainsi que nous sommes entrés dans l’ère de la biomimétique (3). Les facettes en céramique plus récemment désignées sous le nom générique de Restaurations Adhésives en Céramique (RAC) grâce à Pascal Magne sont depuis longtemps un des eurons de la dentisterie adhésive esthétique. Elles semblent à l’heure actuelle répondre parfaitement à ce cahier des charges : esthétiques, biologiques et assurant la résistance mécanique à long terme (3) grâce au renforcement qu’amènent les techniques de collage (4) pour ce type de céramique à phase vitreuse continue (5). Ces techniques sont opérateur-dépendant et doivent être soumises à une méthodologie rigoureuse sous peine d’échec (sensibilités, décohésions) (6, 7, 8, 9). Cependant, cette vitrine de notre exercice demeure encore difficilement accessible au plus grand nombre.
C’est pourquoi dans cet article, il nous a semblé intéressant de détailler les différentes étapes cliniques du collage des RAC en insistant sur celles essentielles à la pérennité du résultat nal.
Il existe deux types de céramique vitreuse; la première et la plus ancienne est représentée par les céramiques feldspathiques (utilisées comme céramiques cosmétiques pour tous types d’infrastructure) constituées d’une phase de verre que l’on va monter sur revêtements réfractaires, technique dif cile, longue et onéreuse. Une deuxième option plus récente réside au recours à une céramique pressée disposant d’une armature de verre capable elle aussi d’être mordancée à l’acide uorhydrique et silanée, donc compatible avec le collage.
Le collage des facettes représente l’ultime étape qui couronne une démarche esthétique globale. Ces étapes seront présentées en détail dans cet article au travers d’un cas clinique. Un bref rappel des phases préparatoires qui précèdent l’assemblage sera effectué a n de replacer cette étape cruciale dans le schéma esthétique global (10).

PRéSENTATION DU CAS CLINIQUE
Une patiente d’une quarantaine d’années se présente à la consultation pour une réhabilitation de son sourire. Elle est très motivée et attend ce moment depuis longtemps. Comme pour tout traitement à visée esthétique (10) un diagnostic esthétique est réalisé et révèle les éléments suivants :
Diagnostic esthétique
• Face: visage équilibré sans remarque particulière ( g. 1).
• Sourire: sourire qui découvre peu; sourire étroit au niveau des secteurs latéraux ; ligne des collets dysharmo- nieuse avec absence de symétrie entre les secteurs 1 et 2; plan esthétique irrégulier.
• Composition dentaire: secteur 2 incorrect (couleur, formes et positions) en raison de restaurations anciennes iatrogènes, secteur 1 avec des malpositions (palatover- sion de la 11 et mésioversion de 23 avec agénésie de 22) ( g. 2).
• Composition gingivale: architecture des collets correcte au niveau du secteur 1, parodonte in ammatoire au niveau de 21 avec une dyschromie cervicale due à une coloration radiculaire, la présence d’une couronne céra- mométallique et un biotype parodontal n ( g. 2).
A partir de ces observations, et une fois les photos et les empreintes d’études réalisées, un plan de traitement se dessine avec une approche pluridisciplinaire.
Plan de traitement
Parodontologie: greffe de tissus conjonctif enfouie au niveau de 21 sans lambeau a n d’épaissir et renforcer le parodonte dans cette région vulnérable.
Odontologie restauratrice :
• dépose de l’ancrage radiculaire métallique, retraitement endodontique de la 21 et réalisation d’une restauration coronoradiculaire collée à base de tenons brés.
• réalisation de facettes en vitrocéramique e.max sur 11 et 23 et d’une couronne e.max sur 21.
étapes opératoires
• La greffe est réalisée puis un délai de 4 mois de maturation est nécessaire ( g. 3). Une fois la nouvelle architecture obtenue, un équilibre entre le blanc (les dents) et le rose (la gencive) se dessine.
• Un projet esthétique simple réalisé directement en bouche à l’aide d’un masque (mock up) permet de positionner idéalement les dents 21 et 22 ( g. 4). La propulsion est contrôlée a n de véri er l’intégration fonctionnelle.
• Une fois ce projet validé par le praticien et la patiente une empreinte est réalisée a n d’enregistrer le projet. Ainsi deux clés en silicone pourront être confectionnées; l’une pour le céramiste a n qu’il dispose d’un cadre de travail précis tridimensionnel, l’autre pour le praticien a n de gui- der les préparations et obtenir l’homothétie au volume nal a n de préserver au maximum les tissus minéralisés.
•Concernant notre exemple clinique, c’est la situation la plus complexe à appréhender pour le praticien car c’est le seul cas où le patient ne peut visualiser complètement le résultat nal sans toucher la ou les dents trop vestibulée. En effet, lors du positionnement de la clé en silicone remplie de résine, les dents vestibuloversées troublent la bonne insertion de la clé aboutissant à une projection trop vestibulaire du projet.
C’est pourquoi nous devrons utiliser deux mock up; un premier réalisé directement sur la situation initiale mais qui ne sera pas parfaitement inséré dans le sens vestibulopalatin en raison du frottement existant entre la clé en silicone issue du projet esthétique (donc avec une dent réalignée) et la dent vestibulée qui entraîne un léger pro- glissement de la clé en silicone. Il permettra de visualiser les plages dentaires qui dépassent du projet ( g. 4). Après explication et accord avec le patient, une réduction à la fraise de cette partie excédentaire est obligatoire et permettra d’inscrire parfaitement le volume dentaire dans le projet ( g. 5). Le premier projet est alors enlevé et on procède à la réalisation du deuxième projet dont on contrôle cette fois parfaitement la libre insertion en raison de l’absence de contact entre le silicone et les dents sous jacentes. La validation de ce nouveau projet se fait par l’observation de l’homogénéité de la surface du projet et l’absence de la plage dentaire excédentaire initiale, mais aussi par le rétablissement de l’harmonie du sourire et de l’esthétique dento-gingivale.
• Une fois le projet validé par le patient, on procède directement aux préparations en contrôlant parfaitement les rainures d’enfoncement afin de s’inscrire toujours dans le concept d’homothétie au volume nal ( g. 6).
Une fois les coques en résine préparées par pénétration contrôlée, on procède à leur élimination et on visualise les zones à harmoniser en respectant les principes de base dictés précédemment (11, 12, 13) ( g. 7 et 8).
En effet, cette approche nouvelle et moderne permet d’être sûr de l’homogénéité et la régularité des épaisseurs que l’on ménage pour les futures facettes. Les clés en silicone permettent le contrôle per et postopératoire pré- parations ( g. 9).

Temporisation
C’est l’étape clinique la plus délicate pour le patient mais la moins développée dans les divers exposés. Les zones d’ombre concernent la nécessité d’hybrider provisoirement les préparations, le type de matériau nécessaire pour la réalisation des restaurations temporaires et en n le choix du matériau d’assemblage provisoire.

Hybridation provisoire
La révolution adhésive a entraîné un élargissement du champ d’indication des RAC elles-mêmes à l’origine d’une évolution dans les concepts de préparation. Ainsi les pré- parations pelliculaires amélaires sont devenues des pré- parations parfois plus enveloppantes laissant apparaître selon les cas des plages dentinaires. Ces plaies biologi- ques in igées à l’organe dentaire doivent être refermées le jour même de l’intervention a n de prévenir les percola- tions au niveau des canalicules dentinaires.
Deux options principales sont proposées pour le scelle- ment dentinaire immédiat (IDS : Immediate Dentin Sealing) :
• une hybridation définitive à l’aide d’un mordançage à l’acide orthophosphorique, d’un primer et d’un système adhésif (MR3) ou d’un système adhésif (MR2). Cette hybridation sera simplement désinfectée lors du collage dé nitif puis une procédure de nouvelle hybridation sur cette dernière sera à nouveau réalisée, cette méthode n’altérerant pas les valeurs de rétention au moment de l’assemblage (14, 15, 16, 17),
• une hybridation provisoire réalisée à l’aide d’un primer et de l’adhésif qui sera éliminée par microsablage lors du collage de la restauration dé nitive. Cependant, lorsque les préparations restent strictement amélaires cette protection temporaire n’est pas nécessaire.

Matériaux de restauration provisoire
Les provisoires sont généralement réalisées à partir d’une empreinte à l’alginate ou d’une clé en silicone confectionnée sur un montage en cire (wax up).
Le matériau doit remplir le cahier des charges suivant :
• manipulation aisée,
• injectable,
• reproduction dèle de l’état de surface,
• absence de réaction exothermique,
• prise rapide,
• nition aisée.
Dans cette optique, des matériaux constitués à base de résine bis GMA sont apparus sur le marché avec les avantages répondant parfaitement au cahier des charges précédent. Ils disposent donc des avantages des résines composites (esthétiques) sans les inconvénients de la résine méthacrylate utilisée généralement pour la temporisation (exothermie et forte contraction de prise).
On les trouve dans le commerce sous le nom de Luxatemp®, Dentocrown®.
Les restaurations provisoires sont le plus souvent solidarisées pour des raisons de rétention mécanique en rapport avec les formes des préparations a minima sans recouvrement et ne concernant qu’une seule face.
Lors de cas complexes, on peut recourir à des facettes provisoires appelées aussi « masques » réalisées au laboratoire a n de mettre le patient en situation exacte. Celles-ci seront scellées provisoirement avec une colle.

Mode d’assemblage provisoire
Deux options se présentent:
• les formes de préparations sont rétentives (présence de retour palatin mais non recommandé aujourd’hui pour des raisons mécaniques) : un ciment provisoire non résineux classique peut être utilisé,
• les formes de préparations ne sont pas rétentives : l’utilisation d’un ciment provisoire résineux présentant un potentiel adhésif est de mise tel que le Systemp Link®, Dentotemp® ou encore d’un composite “flow” suite à un mordançage punctiforme préalable (13).

COLLAGE
La procédure de collage d’une RAC peut être divisée en 3 étapes distinctes:
1. la préparation dentaire,
2. la préparation de l’intrados de la pièce prothétique,
3. le collage proprement dit.

Préparations dentaires
• La provisoire est déposée et les préparations sont net- toyées aux ultrasons pour éliminer les résidus de ciment de scellement provisoire.
• Les céramiques sont essayées l’une après l’autre pour contrôler les contacts interproximaux, la forme, et l’adaptation marginale.
• Concernant la couleur, le recours à des pâtes d’essai à base de glycérine qui reproduisent les caractéristiques optiques des composites de collages analogues permet une prévisualisation du rendu esthétique nal. La présence de ces pâtes « try in » est à prendre en compte dans le choix du composite de collage (Vitique®, Variolink II®). Pour cela une pâte simulant le composite de collage peut être utilisée pour immobiliser les RAC. Cette simulation aura d’autant plus d’importance que la RAC mesure moins de 1 mm d’épaisseur, la teinte de la pâte de collage pouvant alors in uencer la teinte nale de la restauration (18, 19).
On réalise ensuite la pose du champ opératoire, préalable indispensable à tout collage. Pour cela, une digue individuelle est mise en place uniquement sur la dent préparée. Cela permet une bonne isolation du site opératoire éventuellement optimisée par la mise en place d’une ligature ( g. 10).
Cette étape sera renouvelée pour chaque dent concernée par les restaurations, en commençant de préférence par l’incisive centrale et en terminant par les dents les plus distales, a n de réaliser d’éventuelles retouches proximales sur des zones invisibles plutôt que sur les faces mésiales des incisives centrales.
Ce champ opératoire permet:
– l’accessibilité aux limites (contrôle des bords de la restauration à tous les niveaux de la séquence clinique),
– une sécurisation contre la pollution par la salive, le sang, ou le uide gingival, évitant ainsi la dégradation du matériau et de collage du joint,
– une vision et une ergonomie améliorées,
– la préservation des contacts proximaux grâce à la nesse de la digue Dermadam®,
– le contrôle des excès de composite de collage notam- ment au niveau interproximal.
La contamination de la surface amélo-dentinaire par les ciments temporaires et la couche hybride provisoire altèrent de manière signi cative l’ef cacité des procédures de collages. Par conséquent, la qualité des restaurations nales collées passe par l’élimination de ces dépôts. Le nettoyage le plus ef cace est obtenu à l’aide d’un appareil ultrasonique qui élimine les résidus de ciment visibles puis un jet abrasif (microsableuse) permet d’obtenir une surface propre et un ancrage micromécanique amélioré ( g. 11a). Ce microsablage est réalisé à l’aide d’une microsableuse qui projette des particules d’alumine de 25 à 50 μm à 2 ou 3 bars (Dentoprep®) ( g. 11b, c, d, e).
• On réalise ensuite la couche hybride. Le choix du système adhésif découle de ses performances en fonction de la situation clinique appréhendée. Les restaurations adhésives en céramique, en raison de l’absence de formes de préparations rétentives, nécessitent des adhésifs avec un mordançage et un rinçage préalable (M&R) compte tenu du potentiel d’adhésion notamment sur l’émail de ces der- niers (20, 21) ( g. 12 et 13).
On évitera les systèmes auto-mordançants pour plusieurs raisons :
– ils adhèrent moins à l’émail ce qui est un inconvénient majeur car l’essentiel de la périphérie de nos restaurations est amélaire le risuqe étant alors d’altérer la qualité du joint dentoprothétique (21),
– ils se comportent comme des membranes semi-perméables ce qui peut à moyen et long termes peut provoquer leur décollement (22, 23),
– certains de ces systèmes adhésifs sont incompatibles avec le système d’amorçage de chémopolymérisation des colles et composites duals (23, 24).
Nous utiliserons donc un adhésif de type M&R 3 : mordançage et rinçage préalable en 3 étapes cliniques (exemple: All-Bond II®). Degrange, en 2007, soulignait leur constance et la qualité de leurs résultats par rapport aux autres adhésifs (15).
Un mordançage amélo-dentinaire est effectué à l’acide phosphorique à 32 % (Uni-Etch®), pendant 15 secondes en frottant la paroi de la préparation. Ce mordançage permet de dissoudre les composants minéraux de la boue dentinaire ainsi que l’hydroxyapatite de la dentine sous-jacente sur quelques micromètres de profondeur ( g. 12). La surface est ensuite rincée longuement pour éliminer la boue dentinaire avant d’être séchée sans dessication dentinaire pour ne pas collapser le réseau collagénique exposé.
La dentine peut être réhydratée à l’aide de substance à base de digluconate de chlorehexidine (0,2 à 2 %) qui évite une dégradation prématurée de la couche hybride sans gêner la procédure de collage (25).
La place libérée par l’élimination de l’hydroxyapatite est comblée par l’infiltration de la résine adhésive. Pour imprégner ef cacement la surface humide dentinaire, on utilise une molécule tensioactive (le primer) qui précède et favorise l’infiltration de la résine en transformant une surface hydrophile en une surface poreuse et suf samment hydrophobe.
Le « primer » est appliqué en plusieurs couches successives en frottant la dentine humide après avoir mélangé les produits A et B (Primer A et B®).
On sèche ensuite vigoureusement la surface dentaire pour évacuer le solvant contenu dans le primer. La surface doit apparaître lustrée après séchage, sinon l’opération est renouvelée (23).
En n la résine adhésive est appliquée (D/E Resin®) et légèrement séchée pour uniformiser la couche hybride a n de ne pas créer de surépaisseur il est intéressant d’utiliser un adhésif photopolymérisable par rapport à un adhésif dual car sa polymérisation complète et immédiate est obtenue par une seule irradiation. Cette irradiation est effectuée pendant 20 à 40 secondes à l’aide d’une lampe à polymériser.

Préparation de l’intrados de la pièce prothétique
Les étapes de préparation de l’intrados d’une RAC comportant une matrice de verre continue (e.max press) sont les suivantes.
• En accord avec les prothésistes dentaires, les pièces prothétiques sont préalablement préparées avec une technique d’aéro-abrasion. Cela consiste en la projection de particules d’alumines (Al2O3) de 50 μm à une pression de 2,5 bars. Ce sablage sous pression permet l’obten- tion d’une surface rugueuse et aboutit à l’apparition d’une couleur opaque blanchâtre sur l’intrados prothétique. Une attention particulière doit être portée pour les facettes ultra nes (inférieures à 0,6 mm avec des risques de fêlures).
• Les RAC sont ensuite mordancées à l’acide uorhydrique à 5 % (exemple: Porcelain Etch®) pendant 1 à 2 minutes. Ce mordançage modi e la morphologie et l’aspect de surface de la céramique dans le but de créer des rétentions micromécaniques entre la céramique et le composite de collage. L’acide uorhydrique semble être le meilleur moyen pour obtenir un collage à la céramique able car il dissout la silice de la phase vitreuse et expose les structures cristallines. Cela produit une augmentation de l’aire de la surface devenue poreuse et irrégulière. La pénétration de la résine dans les microrétentions est ainsi facilitée. Ce mordançage peut être effectué au laboratoire avant la livraison des céramiques ou par le praticien.
• L’intrados de la pièce prothétique est ensuite rincé abondamment. Les résidus de mordançage sont éliminés dans un bain d’alcool à 90° placé dans un bac à ultrason. De cette façon, les pièces sont ainsi dépolluées et dégraissées après essayage clinique.
• On réalise ensuite la silanisation de l’intrados de la RAC. Du silane liquide monocomposant (exemple : Silane®, Bisco) est appliqué sur l’intrados de la céramique. C’est un agent de couplage qui permet la création d’une interaction chimique entre la céramique et le composite de collage renforçant ainsi l’adhésion entre les 2 matériaux (26). Le silane permet aussi de réduire les dégradations hydrolytiques du collage, améliore la mouillabilité de la surface traitée, et diminue l’énergie de surface des céra- miques sur lesquelles il est appliqué, jusqu’à ce qu’elle devienne inférieure à celle des résines adhésives.
En clinique, le silane est appliqué avec un petit pinceau a n d’enduire la totalité de la surface de la céramique. Après une période d’attente de 2 minutes, l’intrados est séché à l’aide de la seringue air/eau, mieux d’un sèche-cheveux (l’échauffement améliore l’action du silane) pour que le solvant contenu dans le silane s’évapore.
• On applique ensuite un adhésif amélodentinaire (D/E Resin®) sur l’intrados de la prothèse. Les excès sont éliminés par un spray d’air. L’adhésif empêche la couche de silane de s’hydrolyser. Cette dernière étape clinique est facultative. On ne le photopolymérise pas et les RAC sont placés à l’abri de la lumière dans une boîte inactinique.

COLLAGE PROPREMENT DIT
Le choix des composites de collages s’effectue en fonction de 3 paramètres : le mode de polymérisation, la viscosité, la teinte.
Le mode de polymérisation (27)
Il peut être entièrement chémopolymérisable. Cela permet une polymérisation complète du matériau sans interven- tion d’une irradiation lumineuse. Cependant l’opérateur ne contrôle pas le temps de travail et la prise du matériau.
À l’inverse, le praticien peut contrôler totalement la polymé- risation d’une colle photopolymérisable mais leur indica- tion est limitée par les problèmes de diffusion de la lumière à travers les restaurations. Au-delà de 1 mm d’épaisseur, l’énergie lumineuse transmise est trop faible pour assurer, à elle seule, la prise complète du matériau (28). L’avantage des colles duales est d’assurer une bonne qualité de prise sur toutes les surfaces du joint par une polymérisation instantanée sur les zones directement accessibles à la lumière et retardée de quelques secon- des sur celles en profondeur. Elles permettent de contrôler le temps de travail à défaut du temps de prise et réalisent ainsi un bon compromis.
La viscosité
Il existe différents types de viscosité à notre disposition. Plus le composite de collage est uide, plus l’insertion de la RAC sera facile. En revanche, l’élimination des excès sera plus dif cile. Si le composite de collage est très vis- queux, l’insertion et la parfaite mise en place de la RAC seront plus dif ciles à obtenir, mais les excès de colles plus faciles à enlever.
La teinte (17, 18)
Les coffrets des composites de collages disposent la plupart du temps de différentes teintes. Si l’épaisseur de la RAC est supérieure à 1 mm d’épaisseur, la teinte du composite de collage n’aura pas d’incidence sur la teinte nale de la restauration. Si elle est inférieure à 1 mm, on choisira la teinte du composite de collage en fonction de la teinte de la céramique et du support dentaire.
En conclusion, pour le collage d’une RAC, les colles com- posites duales semblent être la solution de choix alliant sécurité, esthétique et rétention. Elles impliquent cepen- dant le respect d’un protocole opératoire rigoureux.
Nous avons opté pour un composite sans potentiel adhésif, disposant de pâte d’essai (Vitique® Variolink II®). C’est une colle composite duale composée de deux pâtes (base et catalyseur) et de plusieurs teintes. Sa basse viscosité permet une insertion facile de la pièce prothétique mais une élimination plus dif cile des excès.
Le composite de collage est réparti sur l’intrados de la pièce prothétique à l’aide d’un embout injecteur favorisant l’homogénéité. L’insertion de la RAC sur la préparation doit être immédiate après son remplissage.
Des mouvements oscillatoires facilitent la fusée de la pâte excédentaire. Tout en maintenant une légère pression, les excès de composite de collage sont éliminés à l’aide d’un pinceau et d’une sonde avant la polymérisation.
Les excès de colle dans la zone cervico-proximale sont éliminés avec une attention particulière. L’utilisation de la digue individuelle permet d’éviter les excédents de colle très dif ciles à déloger quand le matériau de collage est photopolymérisé.
Puis une photopolymérisation de toutes les faces de la restauration est effectuée pendant 40 secondes chacune (28). La polymérisation duale de la résine est activée par la lumière puis poursuivie chimiquement.
Cependant l’oxygène altère le durcissement des résines en surface (ce qui concerne les matériaux composites de restauration et de scellement). Cette couche d’inhibition, qui se dégrade plus rapidement, peut avoir des répercussions non négligeables sur l’adaptation marginale. Pour parfaire le durcissement de la résine, un gel de glycérine est donc déposé en surface pendant la dernière exposition à la lumière.
Le champ opératoire est ensuite enlevé et les étapes de nition sont effectuées. Pour cela, on utilise des instruments manuels comme une lame de bistouri n° 12 en traction ou des curettes parodontales type Gracey 204 S. Avec ces instruments, on effectue des mouvements de traction tout autour de la RAC pour enlever les restes de compo- sites de collages polymérisés.
Un strip métallique abrasif peut éventuellement aussi être utilisé au niveau interproximal sous l’aire de contact.

CONCLUSION
Les RAC permettent aujourd’hui de réaliser des recons- tructions dentaires biomimétiques à condition de connaî- tre parfaitement les procédures de mise en œuvre des différents biomatériaux intervenant dans l’assemblage. L’utilisation d’une céramique à phase vitreuse continue est aujourd’hui l’alternative la plus sûre si l’on veut s’inscrire dans un concept biomimétique. En effet, les possibilités de collage de la céramique feldspathique et de la vitrocérami- que pressée (Emax press) offrent une intégration esthéti- que unique ( g. 16, 17, 18). Les procédures requises pour ce type de restauration sont opérateur-dépendantes. A n de limiter au maximum les erreurs, la méthodologie clini- que doit être appliquée de manière stricte et rigoureuse pour obtenir des résultats ables et reproductibles (tableau I).

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

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