P. Margossian, G. Laborde, S. Koubi, G. Couderc, G. Maille, S. Botti, Y. Dinardo, P. Mariani
Réalité Clinique 2010, vol 21, n° 3 ; p 149 à 155
Patrice Margossian
Maître de Conférences des Universités, Département de Prothèse
Faculté d’odontologie de Marseille
Gilles Laborde
Maître de Conférences des Universités, Département de Prothèse
Faculté d’odontologie de Marseille
Stephen Koubi
Maître de Conférences des Universités, Département d’Odontologie Conservatrice
Faculté d’odontologie de Marseille
Guillaume Couderc
Assistant, Département d’odontologie conservatrice Faculté d’odontologie de Marseille
Gérald Maille
Assistant, Département de Prothèse Faculté d’odontologie de Marseille
Sébastien Botti
Assistant, Département de Prothèse Faculté d’odontologie de Marseille
Yannick Dinardo
Assistant, Département de Prothèse Faculté d’odontologie de Marseille
Paul Mariani
Professeur des Universités, Département de prothèse
Faculté d’odontologie de Marseille
RESUME
Les objectifs de l’odontologie esthétique sont de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. La communication des données esthétiques faciales au laboratoire est un élément déterminant du succès esthétique des restaurations prothétiques antérieures. Les auteurs décrivent les différentes techniques permettant de abiliser la communication de ces données esthétiques au laboratoire a n de garantir une parfaite intégration des restaurations prothétiques. Parmi celles-ci, un nouvel instrument, le Ditramax® qui permet d’enregistrer les lignes de référence esthétique de la face et de les transférer directement sur le modèle en plâtre servant à la réalisation des prothèses.
IMPLICATION CLINIQUE
Le système Ditramax® permet de transmettre au laboratoire les plans de référence faciaux et aussi de réduire signi cativement les erreurs d’agencement des dents.
Les objectifs de la dentisterie esthétique sont de créer des dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient (1). Le visage peut s’analyser au travers de lignes de référence horizontales et verticales. La ligne bi-pupillaire représente la ligne de référence horizontale majeure par rapport aux autres lignes horizontales : ophriaques et intercommissurales (1, 2). Le plan sagit- tal médian représente quant à lui l’axe de symétrie vertical du visage et forme avec la référence horizontale un T dont le centrage et la perpendicularité favoriseront grande- ment la perception d’une harmonie faciale (3).
Dans un visage harmonieux le plan incisif est parallèle à la ligne bi-pupillaire et le milieu interincisif est perpendiculaire à cette ligne (1). L’erreur la plus fréquemment rencontrée en dentisterie esthétique est le non-alignement du plan incisif par rapport aux références horizontales et verticales (4). Cela est en parti dû à la dif culté de communiquer au laboratoire les références esthétiques du visage.
La proposition faite ici est l’utilisation d’un nouvel instrument, le Ditramax®, qui permet d’enregistrer les lignes de référence esthétique de la face et de les transférer directement sur le modèle en plâtre servant à la réalisation des prothèses. Cet outil peut s’utiliser aussi bien durant la phase de dia- gnostic pour la réalisation d’un projet thérapeutique, que lors de la réalisation de dents provisoires, ou lors de la phase nale de réalisation des prothèses d’usage. Le prothésiste aura ainsi la sensation de travailler devant le patient et pourra ainsi optimiser l’intégration esthétique des prothèses dès la première réa- lisation. Cette procédure évite de multiplier les essayages cliniques chronophages servant à corriger les formes et les axes des dents prothétiques en céramique.
DESCRIPTION DE LA PROCEDURE
Nous allons illustrer l’utilisation de ce système au travers d’un cas clinique concernant la zone antérieure maxillaire. Il est primordial pour toutes réhabilitations antérieures de passer par une phase de diagnostic qui a pour but de relever les différentes digressions esthétiques du sourire. L’analyse des photographies faciale et buccale lors du sourire et du rire permet d’orienter le traitement, en indiquant par exemple l’éventuel recours aux thérapeutiques associées tel que la chirurgie parodontale ou l’orthodontie. La projection sur la zone buccale des plans de références faciaux montre ici une composition dentaire altérée alors que l’architecture gingivale est quant à elle totalement harmonieuse ( g. 1, 2, 3). Les canines étant bien positionnées et orientées, le projet prothétique se résume à la réalisation de deux coiffes sur les incisives centrales déjà dépulpées et la réalisation de deux facettes céramiques sur les latérales a n de redefinir des formes agréables et d’assurer ainsi une réorientation correcte du plan incisif. Une fois les préparations réalisées et l’empreinte prise, le Ditramax permet l’enregistrement et le transfert au laboratoire des plans de références esthétiques. La première étape consiste à faire fermer le patient sur une fourchette enduite sur sa partie supérieure et inférieure d’un silicone d’occlusion à prise rapide (ex: Aquasil Bite®) ( g. 4). Le système est alors positionné sur la tige de la fourchette et cinq points de serrage vont permettre l’alignement et le centrage du Ditramax® sur les plans de référence esthétique de la face:
1. ajustage du niveau vertical du réglet bi-pupillaire à la hauteur des yeux du patient,
2.alignement du bord inférieur du réglet avec le centre des deux pupilles,
3. le centrage frontal du cadre grâce à une vis micrométrique a n de positionner le repère vertical médian du cadre sur l’axe de symétrie vertical du visage du patient. Les graduations pupillaires du réglet peuvent servir au centrage vertical en utilisant le milieu de la distance inter- pupillaire comme référence.
4. le cadre est ensuite centré postérieurement en équilibrant la distance entre l’extrémité des tiges de Camper et les tragus droit et gauche, 5.le cadre est mis en rotation antéro-postérieure a n d’orienter les tiges postérieures parallèlement au plan de Camper.
Une vérification de l’ensemble des alignements et centrages est réalisée, le dispositif est retiré de la bouche du patient et repositionné sur son support ( g. 5). Les tiges de Camper sont alors enlevées et un guide de transfert est vissé sur les montants du cadre au niveau souhaité ( g. 6). Le modèle en plâtre est positionné sur la fourchette grâce aux indentations sur le silicone. Le crayon est positionné dans le guide de transfert et trace le marquage du modèle horizontalement selon un plan parallèle à la ligne bi-pupillaire et au plan de Camper, puis verticalement selon le plan sagittal médian ( g. 7).
DISCUSSION
La communication des références esthétiques de la face au laboratoire de prothèse est un élément fondamental qui conditionne la réussite d’un cas esthétique du cas clinique.
L’utilisation de l’arc facial permet d’orienter et de position- ner le modèle maxillaire sur l’articulateur par rapport à des références anatomiques articulaires. Ce positionnement, très intéressant du point de vue occlusal, est souvent une source d’erreur du point de vue esthétique (5, 6). En effet, on observe chez 20 % des patients une absence, plus ou moins marquée, de parallélisme entre la ligne bi-pupillaire et le plan de Frankfort, avec pour conséquence clini- que une non-intégration esthétique des restaurations (7). Ainsi, des couronnes en bonne position sur l’articulateur se retrouvent orientées obliquement dans la bouche du patient. Cela oblige le céramiste à modi er les formes et les axes des dents, avec pour conséquence la destruction d’une grande partie de la caractérisation des bords libres et une altération du rendu esthétique de la céramique par la multiplication des cuissons. Certaines situations extrê- mes obligent le céramiste à refaire totalement les prothèses (1).
Face à ces problématiques, de nombreux auteurs ont fait des propositions visant à améliorer l’orientation du modèle de travail sur l’articulateur.
La photographie est une aide importante dans la communication avec le laboratoire (1, 8). Elle renseigne en effet le céramiste sur la personnalité du patient (age, sexe, type facial, couleur de peau…). Il est important avant tout envoi au laboratoire de réorienter et recadrer les photos de façon à ce que le plan sagittal médian du visage soit strictement vertical a n de ne pas tromper la perception optique du sourire. Toutefois, même si la photo des res- taurations provisoires ou de l’essayage permet de voir l’inclinaison du plan incisif par rapport à la référence hori- zontale, il est impossible pour le prothésiste de la quantifier et donc de faire les ajustements adéquats. L’utilisation du modèle des provisoires comme référence esthétique est une bonne option, mais sous-entend que ces provisoires soient parfaitement intégrées du point de vue esthétique. Cela n’est pas toujours évident surtout lorsque les provisoires sont réalisées directement au fauteuil. L’inclinaison du plan incisif, son milieu et le recouvrement sont facilement matérialisés par son marquage sur les dents mandibulaires ou par l’utilisation d’index en silicone découpé horizontalement pour visualiser la posi- tion des bords libres des prothèses transitoire (9, 10). L’inclinaison du milieu interincisif est quant à elle plus dif- cile à matérialiser par cette technique, car il est dif cile de réaliser une découpe verticale qui suive strictement l’axe interincisif des provisoires et le prolongement de cet axe au crayon sur le modèle antagoniste reste totalement approximatif.
Un très grand nombre d’auteurs propose d’utiliser la tech- nique de « l’arc facial modi é » qui consiste à paralléliser les branches de l’arc facial par rapport à la référence esthétique horizontale du patient (1, 4, 10, 11). Cette technique apparemment simple est toutefois dif cile à mettre en œuvre lors de l’alignement de l’arc avec la ligne bi-pupillaire. De plus, cette modi cation biaise le positionnement condylien réel par rapport à la situation du modèle maxillaire et il faut s’attendre, comme le précise Chiche (1), à effectuer des réglages des rapports occlusaux en latéralité.
Certains auteurs préfèrent prendre le niveau de l’horizon plutôt que la ligne bi-pupillaire comme référence horizontale. Cela est rendu possible grâce à l’utilisation d’un arc facial équipé d’un niveau à bulle permettant d’obtenir une orientation horizontale (12). Il faut cependant faire la différence entre un port de tête incliné qui est une situation très fréquente et une réelle asymétrie faciale. Dans le premier cas, il est évident que l’agencement dentaire antérieur doit suivre les axes du visage et non l’horizon. Dans les situations cliniques de réelle asymétrie faciale (environ 10 % des cas) le plan de référence horizontal retenu peut être la moyenne des 3 lignes bi-pupillaire, bi-commisurale et ligne d’horizontale. Toutefois, on retrouve aussi dans cette méthode les inconvénients occlusaux de la technique de l’arc facial modi é car l’enregistrement de cet arc est biaisé par le déplacement volontaire des index auriculaires pour obtenir l’horizontalité de l’arc.
La proposition faite par Chiche avec le « Cast Indexing Technique » a été à la base du développement de l’outil Ditramax. Cette technique consiste à marquer sur le socle du modèle de travail maxillaire, une ligne horizontale parallèle à la ligne bi-pupillaire (13). Toutefois, ce mar- quage reste aléatoire à cause de la dif culté à tracer une telle ligne à main levée.
Il est important que le prothésiste ait la même perception de l’arcade maxillaire que le clinicien lorsque le patient est face à lui. Dans les situations de visages symétriques ou lorsque la technique de l’arc facial modi é est utilisée, la branche supérieure de l’articulateur donne au prothésiste la référence horizontale à suivre. Toutefois sur l’articulateur cette référence est très éloignée de la zone de travail (environ 7 cm) ce qui rend son utilisation dif cile. De plus, la perception du céramiste est considérablement influencée par le socle du modèle qui se situe très près de la zone à restaurer.
Ce socle est meulé au laboratoire de manière totalement arbitraire en utilisant le plus souvent les dents restantes, le niveau gingival et les axes de préparation comme seule référence. Il est important d’utiliser pour le socle un plâtre de même couleur que celui utilisé pour couler l’arcade a n de ne pas perturber la perception optique du céramiste. Grâce au marquage du modèle réalisé par le Ditramax, il est possible de tailler le socle pour rendre la base et ses bords respectivement parallèle et perpendiculaire au mar- quage horizontal. Le prothésiste dispose alors d’un socle de modèle parfaitement orienté et marqué du point de vue esthétique par deux lignes:
1. une ligne horizontale parallèle à la ligne bi-pupillaire dans le plan frontal, et latéralement orienté selon le plan de Camper.
2. une ligne verticale matérialisant le plan sagittal médian de la face. Les axes de séparation des dies devront être orientés selon l’axe vertical marqué sur le modèle pour accentuer la bonne perception de cette verticalité à pren- dre comme référence ( g. 8, 9). Le milieu interincisif sera reconstruit selon une orientation parallèle à ce marquage sans pour autant être obligatoirement confondu avec celui-ci (1, 14-16). En vue latérale, le modèle est marqué par une parallèle au plan de Camper qui fournira, dans les cas de réhabilitations de grande étendue, une information importante sur l’orientation à donner au plan d’occlusion (17).
Le modèle maxillaire marqué par le Ditramax peut être monté sur tout type d’articulateur via un enregistrement conventionnel par arc facial sans aucune altération des donnés occlusales. Ce montage sur simulateur prend toute son importance pour les réhabilitations prothétiques de grande étendue ou pour les restaurations antérieures pour lesquelles un réglage n des pentes de guidages fonctionnelles doit être réalisé. Le céramiste aura alors à sa disposition l’ensemble des informations pour élaborer des prothèses parfaitement intégrées du point de vue esthétique et fonctionnel ( g. 10, 11).
CONCLUSION
La restauration prothétique des dents antérieures maxillaires représente, de par leur situation un dé esthétique majeur. Le diagnostic esthétique est basé sur la mise en relation des dents avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le système Ditramax® permet de projeter aisément la ligne bi pupillaire – axe horizontal de référence esthétique – sur la zone buccale a n de relever les digressions esthétiques majeures et pouvoir proposer un projet thérapeutique visant à retrouver une composition dentaire et gingivale harmonieuse d’apparence naturelle. En plus du diagnostic, la transmission au laboratoire de l’ensemble de ces plans de références représente une réelle avancée technique et permet une réduction importante des erreurs d’agencement des dents.
Une projection able et reproductible du plan de Camper, de la ligne bi-pupillaire et du plan sagittal médian sur le modèle, au plus près de la zone de travail, facilite grandement le travail du prothésiste et assure ainsi une meilleure prévisibilité du résultat esthétique.
Correspondance :
Dr Patrice Margossian
232, av. du Prado 13008 Marseille France Email: Patrice.margossian@free.fr