Category : Publication

G. LABORDE, G. MAILLE, P. MARGOSSIAN
JPIO Prothèse fixée, 23 septembre 2016

Les supports de l’information, accessibles au plus grand nombre, accordent aujourd’hui une importance toujours plus grande à l’esthétique du corps, du visage ou du sourire.
La demande des patients est souvent motivée par un problème esthétique. La meilleure réponse thérapeutique est un résultat pérenne avec une perspective esthétique, dans le respect de l’environnement biologique et fonctionnel (Dodds et al., 2014).
« Regarder, c’est voir uniquement ce que l’on connaît. » Pour découvrir d’autres détails plus difficilement visibles, les aides à la perception sont nécessaires. Il s’agit par exemple :
– d’augmenter et de partager nos connaissances. De nombreuses « check-lists » esthétiques ont été proposées dans la littérature odontologique (Magne et Belser, 2003 ; Rufenacht, 1992) ;
– d’utiliser la magnification. La physiologie de l’oeil a des limites et les aides optiques sont devenues une nécessité ;
– d’utiliser des référentiels. Une référence peut être retrouvée à tous les instants du traitement et permet d’en évaluer toutes les étapes, pré, per et postprothétiques, telles les références esthétiques.
L’objectif de la dentisterie esthétique est de recréer un agencement dento-gingival agréable et l’harmonie du sourire au sein du visage (Dodds et al., 2014; Chiche et Pinault, 1995). Cet exercice nécessite une analyse préalable des critères esthétiques faciaux, afin de relever les points d’harmonie ou de dysharmonie entre la sphère buccale et la face (Fradeani, 2006).
Les buts de notre propos sont de décrire :
– l’approche nécessaire à un diagnostic pertinent et à une excellente communication ;
– le rôle des références esthétiques du visage en tant qu’aide à la perception grâce à la photographie numérique et aux modèles indexés simulant la position du maxillaire au sein du massif cranio-facial ;
– les étapes clés du traitement prothétique à visée esthétique.

I – Recueil des données spécifiques au diagnostic esthétique

L’anamnèse médicale, le bilan radiographique, l’examen clinique parodontal, occlusal (dents, muscles, ATM), de dentis dentisterie restauratrice ne font pas partie de notre propos mais restent des éléments incontournables.
Seuls sont décrits les éléments essentiels au diagnostic et au projet prothétique dans une perspective esthétique. L’apport de la photographie numérique, les modèles indexés aux références esthétiques du visage représentent des aides à la perception proactive à chaque étape du traitement, pour les phases diagnostique, préprothétique et prothétique. Ces différents éléments sont aussi essentiels à la communication avec le patient, au sein de l’équipe soignante et au laboratoire.

A – Photographie numérique
L’analyse esthétique du patient nécessite des clichés photographiques numériques, de la face, de la dynamique labiale du repos au rire forcé, des dents et de la gencive. Le patient et l’opérateur se tiennent debout, face à face, afin d’éviter des clichés erronés, d’identifier les lignes de référence de la face, horizontale et verticale, et de favoriser des images selon une orientation horizontale du plan esthétique (PE) (fig. 3.1).
Le patient est en position orthostatique, le regard vers l’horizon et l’objectif de l’appareil photographique de type Reflex, équipé de flash annulaire ou déporté. L’opérateur se positionne, appareil à hauteur du regard du patient, de façon à respecter l’horizontalité de son regard. Il est impératif d’éviter les clichés responsables d’erreurs d’appréciations diagnostiques :
– en plongée ou en contre-plongée (fig. 3.2) (Kattadiyil, 2012) ;
– en rotation droite et gauche (fig. 3.3) (Kattadiyil, 2012).

Le protocole photographique numérique comprend quatre séries de clichés :
. 3 clichés du visage de face (pendant la dynamique : repos, sourire et rire forcé) (fig. 3.4 et 3.27) ;
. 5 clichés dento-labiaux : 3 en vue rapprochée pendant la dynamique labiale du sourire (fig. 3.28), accompagnés de vues du profil, droit et gauche ;
. 4 clichés intrabuccaux (miroir et écarteurs) au fauteuil : en occlusion, bouche ouverte, selon l’axe médian et le plan esthétique (PE), ainsi qu’une vue occlusale de chaque arcade ;
. un dernier cliché avec contrasteur, bouche ouverte, des sourcils au bord libre des dents maxillaires (fig. 3.5 et 3.27).

Il s’agit de documenter le diagnostic clinique en vue d’une prise de décisions pertinente à la base de la communication (patient, équipe soignante et laboratoire). Son but ultime est de nous informer sur l’orientation du maxillaire dans le massif cranio-facial (Kattadiyil, 2012). La photographie est une aide à la perception essentielle, de la conception du projet thérapeutique à la réalisation finale.

B – Modèles d’étude
Issus d’empreintes à l’alginate dans des porte-empreintes pleins avec retrain, ils sont coulés en plâtre synthétique (Fujirock
, de GC). Après la prise, le moulage est préparé au taille-plâtre. Éventuellement des pins de fractionnement sont positionnés pour la réalisation de secteurs d’arcade amovibles en vue d’analyse occlusale instrumentale en amont du projet prothétique. Secondairement, un socle est coulé dans un moule en silicone (système Model-Lock Eurodentis
), qui permet l’inclusion de la partie femelle d’un système de rétention (fig. 3.6). Le socle est coulé avec le même plâtre, de couleur identique à celui utilisé pour le moulage de l’empreinte. L’ajout de la partie mâle avant le montage sur simulateur permet l’amovibilité nécessaire du modèle pendant les étapes de laboratoire (numérisation, wax-up, stratification, etc.) (fig. 3.6).
Pour finir, le socle est taillé perpendiculairement au modèle pour minimiser l’amplification des erreurs de visée du modèle.

C – Montage des modèles sur articulateur
L’approche de l’occlusion n’est pas forcément une difficulté, pas plus que l’utilisation d’un articulateur semi-adaptable (voir chapitre 2).
Le choix du simulateur est binaire dans la perspective esthétique.

1 – Choix de l’occluseur
Dans une organisation occlusale équilibrée et cohérente en statique et cinétique, sans problèmes musculaires et articulaires, l’indication de ce simulateur se limite à la réalisation de 2 ou 3 pièces prothétiques. La position de référence est alors l’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM) et vise l’intégration occlusale des deux restaurations. C’est la validation de ce projet, en accord avec l’esthétique des faces vestibulaires dans le sourire et la fonction suite à l’intégration, statique (calage et centrage) et cinétique (guidages), des prothèses provisoires par rodage des surfaces palatines antérieures en complément des surfaces existantes, qui permet une approche clinique rigoureuse.

2 – Choix de l’articulateur
L’articulateur associé à l’utilisation d’un arc facial est absolument nécessaire pour la simulation des mouvements du patient :
– la propulsion et les latéralités pour le rétablissement des guidages dentaires au-delà de 2 pièces prothétiques. La position de référence est l’OIM si la restauration se limite aux dents antérieures, la relation centrée si la restauration est étendue ;
– le mouvement axial terminal (MAT) pour les modifications de la dimension verticale d’occlusion. La position de référence est la relation centrée pour une réhabilitation esthétique très étendue.
Notre choix va vers l’articulateur semi-adaptable Artex
CR, distribué par Amman Girrbarth (fig. 3.7), muni du dispositif Artex
Splitex System et de l’arc facial. Ce sont des outils simples, efficaces et fiables. Au niveau de l’arc facial, la fourchette indexée, démontable, peut être envoyée au laboratoire, sans autre immobilisation de matériel. Le temps imparti à la réalisation de l’arc facial est limité à 2 minutes (fig. 3.8). L’apprentissage est très court.
Cet articulateur contemporain remporte un succès grandissant auprès des laboratoires et des praticiens. En effet, un système de calibrage offre l’avantage d’avoir un seul articulateur au cabinet et au laboratoire. Seuls les modèles voyagent entre les différents partenaires. Le dispositif Artex
Splitex System assure le repositionnement calibré des modèles et fournit une double base engrenée industrialisée intégrée aux plaques de montage.

Remarques à propos du choix du simulateur
. L’occluseur doit posséder une charnière postérieure transversale et une tige antérieure afin de pouvoir éviter la surocclusion au laboratoire.
. « L’articulateur est le meilleur des occluseurs » puisqu’il possède une charnière postérieure transversale et une tige antérieure.
. Le recours à l’occluseur évite l’utilisation de l’arc facial, mais simule uniquement la position statique de fermeture en OIM. En conséquence, l’ajustage des surfaces cinétiques des pièces au fauteuil est obligatoire, mais difficile et chronophage pour réussir l’intégration fonctionnelle et la synergie neuromusculaire en complément des guidages existants.
. Les réglages cliniques des pentes de guidage aptes à une synergie neuromusculaire « sans heurts, ni inconforts » privilégient : la possibilité de mouvement ; l’amplitude des mouvements ; la facilité des mouvements.
. Le vieil adage qui consiste à dire que « le meilleur articulateur est la bouche » est en rapport avec le rétablissement de la synergie neuromusculaire. Elle ne peut être simulée par un occluseur au laboratoire, pas plus qu’avec un articulateur semi-adaptable. Ce n’est pas une raison suffisante pour éviter l’approche clinique qui consiste à minimiser les retouches cliniques que seul l’articulateur semi-adaptable peut permettre.
. L’utilisation d’un arc facial arbitraire permet de positionner le modèle maxillaire plus en relation avec la situation des ATM pour une meilleure simulation. Le temps imparti à sa réalisation au fauteuil est court, inférieur à 2 minutes. Il est obligatoire pour approcher la cinétique des mouvements mandibulaires sur l’articulateur.
. L’indication du choix de l’OIM comme position de référence des petites restaurations s’accompagne d’enregistrement et de simulations occlusales élémentaires (voir chapitre 2). L’approche occlusale des restaurations étendues grâce à la position de référence en relation centrée est aussi simple après la réalisation de prothèse transitoire en OIM, confondue avec la position en RC (OIM = ORC).
. Seul le réglage clinique des pentes de guidage des prothèses transitoires pour obtenir une bonne synergie neuromusculaire, associé au montage croisé des modèles (voir V), permet d’atteindre de façon simple, avec le minimum de retouches cliniques, l’intégration esthétique et fonctionnelle des restaurations, quelle que soit leur étendue.

II – Quelles références esthétiques du visage ?

Le positionnement du maxillaire dans le massif cranio-facial du patient est essentiel à connaître tout au long du traitement esthétique. Plans et lignes de référence nous permettent une meilleure perception de la position du maxillaire et de l’agencement dentaire pour évaluer une harmonie du sourire au sein du visage.

A – Plans de référence
Le choix d’un plan de référence trouvé avec l’arc facial influence directement la position des modèles sur l’articulateur ainsi que les aspects esthétiques et fonctionnels des restaurations (Fradeani, 2006).
Le plan de Francfort est déterminé à l’avant par le point sous-orbitaire et à l’arrière par le sommet de l’orifice auriculaire osseux (le porion) ou le bord supérieur du tragus (fig. 3.1).
Le plan axio-orbitaire (AOP) est déterminé en vue latérale par, à l’avant, le point sous-orbitaire et, à l’arrière, les points d’émergence de l’axe charnière réel. Il diffère peu du plan de Francfort. Aujourd’hui, la localisation cinétique de l’axe charnière réel est tombée en désuétude.
Le plan de Camper, en vue latérale, joint le bord supérieur du tragus au bord inférieur de l’aile du nez. Il constitue la référence au plan d’occlusion pour la prothèse amovible complète (PAC). Il fait un angle de 20o par rapport au plan de Francfort (fig. 3.1).
Le plan esthétique est un plan arbitraire qui se développe du bord supérieur du tragus à un point antérieur 10 mm environ au-dessous du point sous-orbitaire (Fradeani et Barducci, 2008). Ce plan arbitraire est situé à 8o sous le plan de Francfort (fig. 3.1). Il se détermine lorsque le patient, en position debout, orthostatique, regarde l’horizon.
Tous ces plans possèdent la même référence postérieure et sont capables de mieux identifier l’orientation du maxillaire dans le massif facial (fig. 3.1).

B – Lignes de référence du visage
Classiquement dans un visage harmonieux, la ligne horizontale de référence est la ligne bi-pupillaire (LBP) et la ligne verticale de référence est la médiane à la ligne bi-pupillaire (MLBP) (Fradeani, 2006) (fig. 3.1).
L’analyse biométrique des symétries/asymétries faciales démontre que la LBP correspond à la ligne de référence horizontale pour la majorité des individus (Sette et al., 2014). Seules les asymétries verticales et mixtes sont susceptibles de changer le choix de la référence horizontale (Fradeani et Barducci, 2008) (fig. 3.9).
Cette analyse biométrique des visages sur photographie a permis de clarifier le choix des références couramment utilisées dans le domaine de l’esthétique faciale. L’originalité de cette étude propose de tracer un cadre qui circonscrit parfaitement le visage pour mieux percevoir les symétries/asymétries et le choix des références, horizontale et verticale, appropriées à la restauration (fig. 3.10).
La ligne bi-pupillaire (LBP) est la référence horizontale des traitements dentaires en secteur esthétique pour 88,4% des patients (sujets avec symétrie verticale + sujets avec symétrie horizontale + sujets avec asymétrie horizontale) (Fradeani et Barducci, 2008) (fig. 3.10 et 3.29).
Ce cadre de référence est aussi une aide à la perception des asymétries verticales qui concernent environ 11,6 % des sujets (Sette et al., 2014). De tels patients sont traités en utilisant comme référence horizontale :
– soit la ligne bi-commissurale (LBC), lorsqu’elle est parallèle à la ligne horizontale du cadre de référence (fig. 3.11) ;
– soit la bissectrice de l’angle formé par LBP et LBC, lorsqu’elles ne sont pas parallèles à la ligne horizontale du cadre de référence.
Enfin, la sensibilité de l’oeil humain à percevoir des différences de parallélisme entre les lignes LBP et LBC se situe aux environs de 1o (Fradeani et Barducci, 2008) ; le choix de la référence horizontale est alors indifférent. Dans tous les cas, la médiane du cadre de référence (vert) devient la référence verticale des restaurations esthétiques (fig. 3.10, 3.11 et 3.29).

Les lignes au niveau du visage participent au choix du référentiel esthétique. En complément aux plans de référence et à la photographie (fig. 3.11, 3.12 et 3.13), elles deviennent des aides à la perception de la position de la tête en position orthostatique (fig. 3.1). Cette association bienfaitrice donne la capacité de parfaitement personnaliser l’orientation du modèle simulant la position du maxillaire dans le massif facial lorsque le patient est debout, regardant l’horizon en position orthostatique (fig. 3.12 et 3.13).

C – Enregistrement et transfert des lignes de référence du visage : le Ditramax

L’objectif de cet instrument (Margossian et al., 2010, 2011 et 2016) est d’enregistrer et de transférer de façon fiable et reproductible le marquage des lignes de référence, horizontale et verticale, du visage du patient, sur le modèle maxillaire, au plus près de la zone de travail du prothésiste. Le modèle indexé devient une aide à la perception pour fiabiliser la réalisation prothétique. Cette procédure est capitale :
– d’abord, sur les modèles d’étude, afin d’élaborer le projet diagnostique en cire, à transférer et à valider avec le patient et l’équipe soignante ;
– plus tard, pour orienter les modèles de travail nécessaires à la confection des prothèses d’usage.
Sur les clichés photographiques, le diagnostic du choix de la référence horizontale est fait au préalable, puis le Ditramax
(Margossian et al., 2010, 2011) est utilisé selon une alternative de protocoles.

1 – Le visage ne présente pas d’asymétrie verticale
La LBP est la référence horizontale (88 % des patients)
(fig. 3.14). La première étape consiste à demander au patient de fermer sur une fourchette dirigée dans le plan sagittal médian, enduite sur ses parties supérieure et inférieure d’un silicone d’occlusion à prise rapide (ex. : Aquasil Bite
de Dentsply). Le cadre principal est alors positionné sur la tige de la fourchette et cinq points de serrage vont permettre l’alignement et le centrage du Ditramax
sur les plans de référence esthétique de la face (fig. 3.14) :
-ajustage du niveau vertical du réglet bi-pupillaire à la hauteur des yeux du patient ;
– alignement du bord inférieur du réglet avec le centre des deux pupilles ;
– centrage frontal du cadre grâce à une vis micrométrique, afin de positionner le repère vertical médian du cadre sur l’axe de symétrie vertical du visage du patient. Les graduations pupillaires du réglet peuvent servir au centrage vertical en utilisant le milieu de la distance interpupillaire comme référence ;
– le cadre est ensuite centré postérieurement en équilibrant la distance entre l’extrémité des tiges de Camper et les tragus droit et gauche ;
– le cadre est mis en rotation antéro-postérieure afin d’orienter les tiges postérieures parallèlement au plan de Camper. Une vérification de l’ensemble des alignements et centrages est réalisée (Margossian et al., 2016).

2 – Le visage présente une asymétrie verticale
Cette éventualité (12% des patients) est diagnostiquée sur les photographies du visage (fig. 3.11). Le cadre du Ditramax
est positionné sur la fourchette de façon à circonscrire parfaitement le visage du patient. Le cadre devient une aide à la perception des asymétries verticales (fig. 3.15). L’horizontale du cadre du Ditramax
devient la référence esthétique et détermine une alternative dans le choix de la référence horizontale du visage :
– l’horizontale du cadre est parallèle à la LBC, qui est choisie comme référence (fig. 3.11 et 3.15) ;
– l’horizontale du cadre n’est pas parallèle aux lignes LBP et LBC, qui présentent, entre elles, une divergence de plus de 1o (Sette et al., 2014), supérieure au potentiel de discrimination de l’oeil. La référence horizontale du visage devient la bissectrice de l’angle formé par LBP et LBC. Elle est alors matérialisée par l’horizontale du cadre du Ditramax
. Dans tous les cas, la médiane du cadre du Ditramax
devient la référence verticale de la restauration (fig. 3.11, 3.15 et 3.29).

3 – Le modèle maxillaire indexé aux références esthétiques

a – Indexation du modèle maxillaire
Le Ditramax
est ensuite retiré de la cavité buccale du patient et repositionné sur son support. Les tiges de Camper sont alors enlevées et un guide de marquage est vissé sur les montants du cadre au niveau souhaité. Le moulage en plâtre maxillaire est positionné sur la fourchette grâce aux indentations du silicone. Le crayon est inséré dans le guide et trace le marquage du moulage horizontalement selon un plan parallèle à la ligne bi-pupillaire et au plan de Camper, puis verticalement selon le plan sagittal médian sur le rebord frontal du moulage, et enfin prolongé sur le dessus du socle (Margossian et al., 2010, 2011 et 2016) (fig. 3.14, 3.16 et 3.17).

b – Perceptions et modèles indexés
Le modèle maxillaire, indexé, est conçu pour simuler l’orientation du maxillaire dans le massif cranio-facial lorsque le patient est debout en position orthostatique (fig. 3.12 et 3.13). Encore faut-il regarder le modèle de façon adéquate pour en tirer les informations pertinentes dans les trois sens de l’espace afin de répondre parfaitement aux exigences esthétiques du sourire au sein du visage.

Dans le plan horizontal
La référence esthétique du modèle est alignée selon le plan de Camper et représente une ligne (fig. 3.16d). Selon ce plan, un montage de prothèse complète est traditionnellement réalisé, dans une perspective esthétique, avec un alignement des dents maxillaires de l’incisive centrale à la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire. Cela est en accord avec l’anatomie et tous les principes architecturaux des écoles de réhabilitation, prothétiques et orthodontiques. Quand le patient est debout, c’est le plan esthétique qui est horizontal ; cet alignement, selon le plan de Camper, devient une courbure convexe en bas (fig. 3.16a, b et c).
En effet, le maxillaire du patient debout, regardant l’horizon, est orienté selon le plan esthétique dans le massif craniofacial, c’est-à-dire à 10o du plan de Camper (fig. 3.12 et 3.13). Le prothésiste et l’équipe soignante doivent absolument respecter cette façon d’évaluer leurs travaux selon le plan esthétique.

Dans le plan vertical
La référence est la médiane à la référence horizontale. Il est essentiel de comprendre le lien entre les axes de visée des photographies et l’orientation du modèle dans le massif cranio-facial (fig. 3.18 et 3.19).
En prothèse fixée, l’objectif n’est pas d’avoir un axe de symétrie interincisif qui corresponde à la verticalité de la référence médiane du visage. Le milieu interincisif maxillaire doit être vertical ; il peut être légèrement décalé sans provoquer un problème esthétique ; en aucun cas, cet axe interincisif ne doit être oblique, ce qui représente une erreur esthétique de la réhabilitation prothétique (Chiche et Pinault, 1995 ; Fradeani, 2006). En conséquence, le modèle de travail doit être indexé aux références avant les séparations des modèles positifs unitaires (MPU), de façon à réaliser le fractionnement selon l’axe vertical esthétique (fig. 3.36), afin de favoriser une excellente perception des intervenants ((Margossian et al., 2010, 2011 et 2016).

Dans le plan sagittal
La référence verticale prolongée sur la face dorsale du modèle maxillaire devient un axe de visée sagittale qui permet d’évaluer l’aspect frontal des faces vestibulaires des dents antérieures, notamment au niveau des incisives centrales près de l’axe de symétrie maxillaire, afin de maîtriser la réflexion lumineuse. Cet axe de visée dorsale peut être facilement reporté sur la partie ventrale du modèle, de façon très utile au céramiste lors de la stratification des faces vestibulaires des incisives centrales (fig. 3.20).
En l’absence d’asymétrie, l’axe sagittal permet d’identifier le centre du massif cranio facial et du visage (fig. 3.17 et 3.20). Indépendamment de l’anatomie du plus grand nombre, la position du maxillaire dans le massif cranio-facial peut prendre des positions aléatoires qu’il est nécessaire d’identifier pour répondre à l’objectif esthétique de la restauration (fig. 3.18 et 3.20).

Remarque
Aucun simulateur n’a la capacité d’informer sur l’orientation du maxillaire dans le massif cranio-facial. Seul un modèle indexé aux références esthétiques est la solution pour éviter les erreurs de visée horizontales et verticales.

III – Décision et projet prothétique esthétique

La décision et le projet thérapeutique esthétique sont fondés sur l’orientation du maxillaire dans le massif craniofacial. Ainsi les photographies et les modèles indexés selon les références esthétiques sont associés dans ce but. Les documents produits doivent être proactifs pour atteindre la perspective esthétique (fig. 3.21).
L’objectif de la dentisterie esthétique est de recréer un agencement dento-gingival agréable et l’harmonie du sourire au sein du visage (Dodds et al., 2014 ; Chiche et Pinault, 1995). Cet exercice nécessite une analyse préalable des critères esthétiques faciaux, afin de relever les points d’harmonie ou de dysharmonie entre la sphère buccale et le reste du visage (Fradeani, 2006).
Les références esthétiques de la face, horizontale et verticale, sont indispensables à l’analyse diagnostique et au traitement des problèmes esthétiques. Le choix de la référence horizontale est capital (voir II.3). Dans la grande majorité des cas, la ligne de référence horizontale est la LBP et la référence verticale est la perpendiculaire à la LBP. Elles sont aussi d’une grande aide à la planification des étapes de la reconstruction prothétique. Pour cela, encore faut-il leur attribuer une hiérarchisation afin d’organiser les séquences du traitement et d’en optimiser les résultats.
Dans la restauration ou la reconstruction de l’esthétique (Dodds et al., 2014 ; Laborde et al., 2014), la dynamique labiale, de la position de repos au sourire, permet d’évaluer puis de corriger (fig. 3.22 et 3.27, 3.28, 3.30 et 3.38) :
– la situation du bord libre de l’incisive centrale maxillaire ;
– les compositions dentaires et gingivales découvertes par la ligne du sourire et du rire forcé.

La première clé de la décision est la détermination de la position du bord libre de l’incisive maxillaire pendant les différentes positions de la lèvre inférieure, du repos jusqu’au rire forcé et lors de l’élocution. Effectivement, la similitude de courbure de la ligne incisive avec la lèvre inférieure pendant la dynamique labiale du sourire sous-entend une position idéale du bord libre de l’incisive centrale. Le rire forcé limite l’exposition des dents maxillaires en vue frontale. La prononciation du « F » et du « V » précise sa position vestibulo- palatine et le « S » définit la dimension verticale phonétique (Dodds et al., 2014).
Il est impératif de comprendre que la position du bord incisif de l’incisive centrale maxillaire est le point de départ de nos restaurations en secteur esthétique. Elle doit guider notre choix, les objectifs étant de rétablir l’exposition des dents maxillaires par les lèvres au repos (de 1 à 5 mm, selon l’âge et le sexe) et de rétablir une similitude de la courbure incisive et de la lèvre inférieure pendant la dynamique labiale du sourire (Fradeani et Barducci, 2008).
À partir de ce bord libre repositionné, nous pouvons définir les différentes thérapeutiques nécessaires au traitement (REF) en reprenant les critères de Magne et Belser précédemment décrits (Belser, 1982 ; Magne et Belser, 2003) (fig. 3.22 et 3.27, 3.28, 3.30 et 3.38).

La deuxième clé de la décision est le respect du rapport anatomique de proportion (largeur/longueur) de la couronne dentaire de l’incisive centrale maxillaire, puis des proportions des dents entre elles en vue frontale (fig. 3.22) (Rufenacht, 1992 ; Lombardi, 1973 ; Snow, 1999 ; Preston, 1993 ; Lasserre, 2008 ; Zuhr et Hurzeler, 2013). De cette façon, le rétablissement d’un contour gingival harmonieux devient possible. En effet, la dimension des dents et leur agencement dans le sourire doivent être déterminés précocement dans le plan de traitement ; il est souvent nécessaire de recouvrer l’harmonie du rose (la gencive) avant de pouvoir rétablir l’esthétique du blanc (les dents). Ces corrections font appel aux techniques parodontales (Zuhr et Hurzeler, 2013) ou orthodontiques (Maille et al., 2014), parfois orthodontiques et chirurgicales si la correction dépend des bases osseuses.
Dans le domaine prothétique, c’est suite à la correction et la maturation des contours gingivaux que les modifications morphologiques des dents pourront être faites afin de rétablir l’harmonie dento-gingivale du sourire au sein du visage (Zuhr et Hurzeler, 2013).
Prise à rebours, la check-list esthétique proposée par Magne devient donc un guide « chrono-logique » à la décision et à la planification thérapeutique (Dodds et al., 2014 ; Magne et Belser, 2003).

La troisième clé de la décision est la modification de la dimension verticale d’occlusion (DVO) (Laborde et al., 2014). Elle est nécessaire en dentisterie contemporaine pour la restauration étendue d’une ou deux arcades, ou dès que les compensations dento-alvéolaires sont importantes (ex. : situation d’usure, d’égression, de perturbation importante des courbes d’occlusion, anomalies antérieures de classe II et classe III). Il s’agit, le plus souvent, de créer de l’espace par augmentation de la DVO :
. pour limiter la mutilation amélaire et/ou dentinaire (Edelhoff et Sorensen, 2002) ;
. pour favoriser une adhésion forte à l’émail, et le recours aux pièces partielles (Gürel, 2003) ;
. pour éviter la dépulpation (Laborde et al., 2014 ; Edelhoff et Sorensen, 2002 ; Tirlet et Bazos, 2013).
Cette augmentation entraîne néanmoins une perte des rapports d’occlusion antérieurs. Les surfaces dentaires qui doivent alors être modifiées sont les faces palatines des dents maxillaires et le bloc incisivo-canin mandibulaire par la situation de leurs bords libres et de leurs faces vestibulaires.

La position du bord libre de l’incisive centrale maxillaire est essentielle sur le plan architectural. Il est absolument nécessaire de réviser sa place dans les critères de reconstruction occlusale d’une réhabilitation prothétique buccale. Il faut lui donner la primeur parmi les critères architecturaux pour l’établissement de la planification du traitement, et probablement avant le choix de la position de référence, toujours discuté à ce jour (OIM ou RC), position de déglutition sur le chemin de fermeture (PDCF) et MAT pour le choix de la position thérapeutique (OIM existante, occlusion de relation centrée versus antéposition à partir de la RC, PDCF en déglutition).

IV – Le projet et sa validation

L’étape clé de ce type de traitement et plus globalement de la dentisterie contemporaine est l’établissement d’un projet prothétique initial qui doit intégrer les modifications esthétiques et fonctionnelles. Il est le reflet morphologique des futures restaurations et guide le praticien dans la réalisation des réductions dentaires, dans l’harmonisation de la composition gingivale (Dodds et al., 2014), dans le positionnement spatial des implants dentaires ou encore dans le management des greffes gingivales ou osseuses (Margossian et al., 2016 ; Gürel, 2003).

Remarque
L’élaboration de ce projet est le plus souvent déléguée au prothésiste dentaire, qui va réaliser une céroplastie prospective (wax-up) directement sur les modèles en plâtre.
. Lorsque le projet est additif, cette proposition est transférée dans la cavité buccale puis validée par le patient et l’équipe soignante sans préparation des dents. Cette étape est appelée «mock-up ». Elle est essentielle au succès de l’ensemble de la thérapeutique et favorise rapidement l’adhésion du patient à la proposition de traitement (fig. 3.30, 3.31, 3.33, 3.35, 3.36 et 3.38).
. Souvent le projet est soustractif, comme par exemple dans la réfection de prothèse existante en surcontour incisif (Chiche et Pinault, 1995) ; ce transfert du projet thérapeutique ne peut se faire qu’après dépose et modification des préparations pour la réalisation de prothèses transitoires.

La plupart des erreurs de céroplastie sont liées au fait que le prothésiste prépare et regarde le modèle maxillaire sans références esthétiques. La réalisation du modèle est influencée par l’axe des préparations, le plan d’occlusion supposé et les contours gingivaux. Le socle est mis en oeuvre avec des suppositions. Ensuite le modèle est éventuellement monté sur simulateur, avec ou sans références fonctionnelles (table de montage versus arc facial). La partie supérieure du socle du modèle, le fractionnement du modèle ou la branche supérieure de l’articulateur ne représentent jamais une référence esthétique et amènent une perception erronée chez le céramiste. En revanche, si ce dernier dispose d’un modèle indexé aux références esthétiques, il doit apprendre à le regarder et à l’orienter selon le plan esthétique afin de percevoir, d’affiner les détails, d’une importance capitale pour le résultat attendu au sein du sourire et du visage.
Il est impératif d’orienter le modèle en plâtre selon la position qu’occupe le maxillaire dans le massif cranio-facial du patient en posture debout orthostatique (fig. 3.12 et 3.13), de manière à pouvoir simuler les relations dento-labiales de la position de repos au rire forcé, afin de rétablir l’harmonie du sourire au sein du visage.

Les erreurs de visée peuvent être nombreuses. Elles génèrent systématiquement des morphologies dentaires inadaptées :
. selon le plan horizontal (rotation droite ou gauche du modèle), responsables des erreurs de largeur des incisives centrales maxillaires (fig. 3.18 et 3.32) ;
. selon le plan vertical (plongée ou contre-plongée), responsables d’erreurs de longueur des dents et de courbure de la ligne incisive (fig. 3.19, 3.21 et 3.23) ;
. selon le plan sagittal, l’axe du maxillaire peut être très différent de ce plan et génère la mauvaise orientation des faces vestibulaires des incisives centrales dans le plan frontal (fig. 3.20 et 3.21).
L’utilisation de la photographie est bien sûr une aide précieuse mais toutefois insuffisante et nécessite en complément le marquage sur le modèle en plâtre avec deux lignes, une horizontale et une verticale, matérialisant au plus près de la zone de travail les plans esthétiques faciaux. Il est alors possible d’orienter le modèle dans l’espace, comme l’est le maxillaire dans le massif cranio-facial.

V – Montage croisé des modèles pour la conception de pièces d’usage

A – Montage croisé des modèles
C’est le montage croisé sur simulateur, qu’il s’agisse d’un occluseur ou d’un articulateur, du modèle de travail indexé, du modèle antagoniste et du modèle fonctionnel du projet thérapeutique validé sur le patient (mock-up ou prothèse provisoire : voir IV). Cette technique représente une solution majeure, confortable et simple pour dupliquer la morphologie fonctionnelle et esthétique des prothèses provisoires vers les restaurations d’usage, tel un canevas pour broderie.

Le montage croisé des modèles est décrit uniquement pour l’articulateur semi-adaptable, associé à une restauration étendue, mais son principe est tout à fait applicable à une restauration unitaire réalisée sur un occluseur.
. Étape 1 : suite à l’utilisation de l’arc facial, le modèle maxillaire est monté sur articulateur (fig. 3.7 et 3.24a, b et c).
. Étape 2 : l’enregistrement de l’occlusion est facilité car la nouvelle OIM coïncide avec la RC à la DVO validée du projet. Positionné entre le maître modèle des préparations et le modèle antagoniste, ce jeu de cires assure le calage précis. Ils sont collés entre eux à la cire collante et la tige incisive de l’articulateur est réglée à zéro. Du plâtre Snow White
no 2 de Kerr est utilisé pour finir l’assemblage du modèle mandibulaire
antagoniste sur l’articulateur.
. Étape 3 : le maître modèle est déposé de l’articulateur. Sans modifier la tige incisive, le modèle fonctionnel des provisoires est collé en ORC au modèle mandibulaire avec de la cire collante. Du plâtre Snow White
vient terminer le montage croisé du modèle des provisoires sur articulateur (fig. 3.33).

B – Communication pour la confection des pièces d’usage
En plus des références esthétiques et du plan de Camper sur les modèles maxillaires indexés, le montage croisé du modèle des provisoires sur articulateur permet d’obtenir des informations fonctionnelles sur (Laborde et al., 2014) (fig. 3.33) :
– la situation :
– de l’OIM ;
– des bords libres validés par la dynamique labiale du sourire ;
– la longueur et la largeur des dents antérieures ;
– l’importance du surplomb et du recouvrement ;
– les pentes du guidage, incisives et canines.
Cette possibilité que donne le montage croisé de repositionner le maître modèle en lieu et place du modèle fonctionnel des provisoires et vice versa permet au céramiste de confectionner des clés morphologiques très utiles lors du montage de la céramique, à la fois fonctionnel et esthétique, et avec un minimum de cuissons.

Ce sont des clés en silicone réalisées sur l’articulateur qui permettent de dupliquer sur les restaurations d’usage (Laborde et al., 2014) (fig. 3.33) :
. la situation des bords libres des dents maxillaires sur les pièces prothétiques en cours de réalisation, grâce à une clé en silicone indexée sur les faces vestibulaires du modèle antagoniste ;
. les pentes de guidage, grâce à une clé en silicone indexée sur les bords incisifs et les faces occlusales du modèle inférieur qui enregistre les faces palatines et occlusales du modèle des provisoires en augmentant la tige incisive de 1 mm. Cette clé va permettre lors du montage de la céramique de modeler les surfaces palatines et occlusales aux fonctions validées et réglées sur les provisoires.
De cette façon, le céramiste a la possibilité, grâce à ces clés, de se concentrer sur la stratification des bords libres, si importante pour mimer les effets optiques des bords naturels sur les restaurations (fig. 3.34, 3.35, 3.37 et 3.38).

VI – Conclusion

L’approche clinique de la réhabilitation du sourire nécessite des aides à la perception au travers d’un protocole photographique numérique et la réalisation de modèles, indexés aux références esthétiques de la face. Elle permet un diagnostic pertinent et une communication efficace avec le patient, l’équipe soignante et le laboratoire. Ces données indexées sont conçues pour préciser l’orientation du modèle dans le massif cranio-facial lorsque le patient est debout en position orthostatique, du repos au rire forcé. Toutes les étapes du traitement prothétique avec une perspective esthétique sont ainsi balisées par ces références (fig. 3.25 à 3.38) et guidées, du projet validé avec le patient à la réalisation au laboratoire.
La première clé de la décision thérapeutique multidisciplinaire est la situation du bord libre. La situation du bord libre de l’incisive centrale maxillaire devient « le déterminant esthétique du déterminant antérieur de l’occlusion (guide antérieur) » et finalement aussi de la fonction.
La deuxième clé de la décision est le respect du rapport anatomique des proportions (largeur/longueur) de la couronne dentaire de l’incisive centrale maxillaire, puis des proportions relatives des dents en vue frontale. À partir du bord libre corrigé, les proportions dentaires prévisualisent l’esthétique du blanc. Elles dirigent les corrections thérapeutiques éventuelles du rouge avant la finalisation prothétique des dents. Cette « chrono-logique » permet de rétablir l’harmonie dento-gingivale du sourire au sein du visage.
L’esthétique gingivale ou pink aesthetic est primordiale pour assurer une intégration biologique et fonctionnelle pérenne de nos traitements prothétiques. Souvent, il est nécessaire de rétablir santé et composition gingivale harmonieuse du rose en préalable à l’agencement esthétique des dents.
La troisième clé de la décision est la modification de la dimension verticale d’occlusion (DVO). Elle est nécessaire en dentisterie contemporaine pour les restaurations étendues d’une ou deux arcades, ou dès que les compensations dento-alvéolaires sont importantes. Il s’agit, le plus souvent, de créer de l’espace par augmentation de la DVO :
– pour limiter la mutilation amélaire et/ou dentinaire ;
– pour favoriser une adhésion forte à l’émail, et le recours aux pièces partielles, dès que possible ;
– pour éviter la dépulpation.
Le recours aux références esthétiques du visage représente une attitude proactive afin de recréer un agencement dento-gingival agréable et l’harmonie du sourire au sein du visage. Elle fait partie intégrante de la dentisterie contemporaine.

Save

Save

Save

Save

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.

P. Russe, P. Margossian

Le Dr Patrice Margossian, Chirurgien dentiste installé à Marseille, est spécialisé en Implantologie dentaire, greffes osseuses, greffes sinusiennes et greffes gingivales.

P. Margossian, M. Vuillemin, A. Sette, P. Andrieu, G. Laborde
les cahiers de prothese no 173 mars 2016

L’objectif de la dentisterie esthétique est de recréer un agencement dento-gingival en harmonie avec la face [1]. Cet exercice nécessite une analyse préalable des critères esthétiques faciaux, afin de relever les points d’harmonie ou de dysharmonie entre la sphère buccale et le reste du visage.
L’étape clé de ce type de traitement, et plus globalement, de la dentisterie contemporaine est l’établissement d’un projet prothétique initial qui doit intégrer les modifications d’ordre esthétique et fonctionnel. Ce projet sera le reflet morphologique des futures restaurations et guidera le praticien dans la réalisation des réductions dentaires, dans l’harmonisation des positionnements gingivaux, dans la situation spatiale des implants dentaires ou encore dans la localisation des greffes gingivales ou osseuses [2]. Ce projet prothétique initial est le plus souvent délégué au prothésiste dentaire qui va réaliser une céroplastie prospective (wax-up) directement sur les moulages en plâtre. Cette étape est essentielle car elle conditionne le succès de l’ensemble de la thérapeutique en commençant par l’acceptation de la proposition de traitement par le patient.
La plupart des erreurs de céroplastie sont liées au fait que le prothésiste dentaire ne voit pas le moulage en plâtre comme le praticien voit les dents maxillaires dans le sourire de ses patients. Ces erreurs d’angle de visée, tant dans le sens vertical (plongée ou contre-plongée) qu’au niveau horizontal (rotation droite ou gauche du moulage) génèrent naturellement des morphologies dentaires inadaptées, que ce soit dans la hauteur des dents ou dans l’orientation du plan frontal des incisives centrales.
L’utilisation de la photographie est bien sûr une aide précieuse mais toutefois insuffisante et elle nécessite en complément le marquage sur le moulage en plâtre avec deux lignes, une horizontale et une verticale, matérialisant les plans esthétiques faciaux au plus près de la zone de travail.
L’objectif du système Ditramaxâ [3] est justement de fiabiliser le marquage de ces lignes afin qu’elles ne soient plus réalisées à main levée devant la photographie du patient, ce qui relève d’un aspect approximatif évident.
L’utilisation de ce système va être illustrée à travers un cas clinique de restauration esthétique antérieure maxillaire avec des facettes en céramique et une restauration supraimplantaire.

Présentation du cas

Une patiente de 70 ans désire rajeunir son sourire (fig. 1 et 2). Les dents antérieures maxillaires présentent de nombreuses restaurations en composite et des phénomènes d’usure importants au niveau des bords libres dentaires (fig. 3). La dent 11 est coiffée par une restauration céramo-métallique et présente une reprise de carie très importante au niveau du joint dento-prothétique.

Étapes de traitement

Analyse clinique et photographique
La prise de photographies du visage, du sourire et des dents est une étape indispensable dans ce type de thérapeutique. Elle permet une analyse diagnostique du sourire pour relever les principales dysharmonies esthétiques. Ainsi, grâce à la projection des lignes horizontales (bipupillaire et bicommissurale) puis de la ligne verticale (plan sagittal médian) sur la zone buccale, il est aisé de noter, par exemple, une absence de parallélisme entre la ligne bipupillaire et le plan incisif, ou entre l’axe interincisif et le plan sagittal médian [4]. Ces premiers constats permettent non seulement de cibler les dents concernées par le traitement mais aussi d’indiquer si la thérapeutique se limitera au geste prothétique ou s’il faudra recourir à des chirurgies plastiques parodontales ou de l’orthodontie.
L’analyse esthétique de cette patiente a montré un aplatissement de la courbure incisive associé à une usure des bords libres dentaires, mais aussi un alignement gingival dysharmonieux entre les deux incisives centrales avec une perte des rapports longueur/largeur de la 11.

Enregistrement du Ditramax
La première étape consiste à demander au patient de fermer la bouche sur une fourchette enduite, sur sa partie supérieure et inférieure, d’un silicone d’occlusion à prise rapide (par exemple Aquasil Biteâ, Dentsply). Le système est alors positionné sur la tige de la fourchette et cinq points de serrage vont permettre l’alignement et le centrage du Ditramax sur les plans de référence esthétique de la face (fig. 4) :
– ajustage du niveau vertical du réglet bipupillaire à la hauteur des yeux du patient ;
– alignement du bord inférieur du réglet avec le centre des deux pupilles ;
– centrage frontal du cadre grâce à une vis micrométrique afin d’en positionner le repère vertical médian sur l’axe de symétrie vertical du visage du patient. Les graduations pupillaires du réglet peuvent servir au centrage vertical en utilisant le milieu de la distance interpupillaire comme référence ;
– centrage postérieur du cadre en équilibrant la distance entre l’extrémité des tiges de Camper et les tragus droit et gauche ;
– mise en rotation antéro-postérieure du cadre afin d’orienter les tiges postérieures parallèlement au plan de Camper. Une vérification de l’ensemble des alignements et des centrages est réalisée.
Le dispositif est ensuite retiré de la bouche du patient et repositionné sur son support. Les tiges de Camper sont alors enlevées et un guide de marquage est vissé sur les montants du cadre au niveau souhaité. Le moulage en plâtre est positionné sur la fourchette grâce aux indentations du silicone. Le crayon est inséré dans le guide et trace le marquage du moulage horizontalement selon un plan parallèle à la ligne bipupillaire et au plan de Camper, puis verticalement selon le plan sagittal médian sur le côté frontal du moulage et sur le dessus du socle (fig. 5 et 6).

Enregistrement d’un arc facial pour le montage sur articulateur (Artexâ, Amann Girbach)
Les marquages du Ditramax au crayon sont recouverts d’un vernis à ongles transparent pour éviter d’effacer les lignes durant les manipulations au laboratoire. Pour permettre de conserver la vision du trait matérialisant le plan sagittal médian sur le dessus du moulage, celui-ci est équipé de clips en plastique mâle et femelle permettant sa désolidarisation du plâtre de montage à la partie supérieure de l’articulateur. Le montage est réalisé de manière conventionnelle idéalement à l’aide de l’arc facial soit par défaut grâce à une table de montage.

Réalisation du wax-up
Le prothésiste va se servir du marquage comme d’un viseur pour la construction des cires. La courbure incisive sera parallèle au marquage de la ligne bipupillaire dans le plan frontal et au plan de Camper en vue latérale. L’axe interincisif sera quant à lui parallèle au marquage du plan sagittal médian, sans être obligatoirement confondu avec lui (fig. 7). Le trait sur le dessus du moulage permet de le regarder selon le plan sagittal médian et d’assurer ainsi une parfaite orientation frontale des faces vestibulaire des incisives centrales (fig. 8).
Le marquage Ditramax permet ainsi une orientation spatiale du moulage, même lorsque le prothésiste le tient dans sa main. Cette orientation est superposable à celle du maxillaire du patient lorsqu’on le regarde, le prothésiste peut donc travailler en ayant l’illusion d’être devant le patient.
Dans la situation clinique présentée, une correction du niveau gingival de 11 a été réalisée afin d’améliorer le rapport longueur/largueur de cette dent et de la symétriser avec la dent 21 grâce à la ligne horizontale du marquage Ditramax sur le moulage. Grâce au marquage du moulage, la perception des dents et de leur orientation est identique à la perception intrabuccale avec, par exemple, un secteur 2 légèrement plus court que le secteur 1, notamment au niveau de la 23 (fig. 6). Sans cette orientation spécifique du moulage, le prothésiste aura tendance à considérer le plan d’occlusion comme référence d’horizontalité avec les erreurs qui en découlent.
L’objectif de la dentisterie esthétique n’est pas de créer des sourires parfaitement symétriques mais de retrouver une harmonie entre les proportions et la forme des dents, de la gencive, du sourire et du visage. Voilà pourquoi en dehors de la stricte symétrie nécessaire au niveau des incisives centrales, en ce qui concerne l’horizontalité de la ligne incisive et la perpendicularité du milieu interincisif, il demeure intéressant de jouer avec les axes dentaires des latérales ou avec les espaces des embrasures incisales pour personnaliser les sourires [5].

Essayage du mock-up
La validation clinique de la céroplastie prospective est obligatoire. Elle va permettre au patient de visualiser une image réelle de la position et de la forme de ses futures dents (fig. 9 et 10). Dans les cas de céroplastie purement additive, cet essayage est possible sans déformation de la maquette, ce qui est ici le cas dans ce contexte d’usure [6].

Implantation en site de 11
L’extraction-implantation mise en esthétique immédiate n’est pas un acte systématique dans le secteur antérieur. Pour le cas clinique étudié, la présence d’un biotype épais et d’une table osseuse vestibulaire préservée et bien orientée a permis de poser l’indication de cette thérapeutique (fig. 11) [7]. Un guide chirurgical artisanal, confectionné à partir du wax-up, a facilité le positionnement idéal de l’implant dans les trois sens de l’espace. Un comblement entre l’implant et la corticale vestibulaire a été réalisé avec un biomatériau à résorption lente (Bio-Ossâ) et une greffe gingivale conjonctive a été tunnélisée en vestibulaire (fig. 12) [8]. Une restauration provisoire transvissée a été réalisée in situ (fig. 13) et mise en sous-occlusion totale. Cette dent provisoire favorise l’obtention d’un modelage idéal de la zone transgingivale.

Réalisation des préparations dentaires
Après 6 mois de cicatrisation, l’implant était parfaitement ostéo-intégré et les tissus mous totalement matures (fig. 14). Le projet thérapeutique initial a été une fois de plus utilisé pour calibrer les épaisseurs de réduction nécessaires au niveau des faces vestibulaires afin d’avoir l’approche la plus mini-invasive possible [6]. Une empreinte en double mélange avec double cordonnet rétracteur a été mise en œuvre pour enregistrer les préparations dentaires et l’indexation de l’implant. Une technique à porte-empreinte ouvert a été utilisée avec un transfert personnalisé à partir des informations de la restauration transitoire (fig. 15 à 18). Le cirage des extrados des profils d’émergence radiculaires a permis de garder l’information intacte pour une seconde coulée de l’empreinte qui a conservé l’environnement gingival.

Enregistrement du Ditramaxâ et réalisation du moulage de travail
La création du moulage de travail est une étape essentielle pour le céramiste. En effet, la forme générale du moulage, du socle et des axes de séparation des moulages positifs unitaires (dies) donne à celui-ci une perception optique qui risque d’influencer son travail. Il est avant tout primordial que le socle du moulage soit coulé avec le même plâtre (qualité et couleur) que celui utilisé pour l’arcade dentaire. Après la coulée et une mise en forme grossière, le moulage est marqué avec le Ditramaxâ afin que le prothésiste puisse procéder à une deuxième taille orientée par les traits du marquage. Ainsi la forme générale du moulage s’organise en accord avec les références esthétiques faciales. Une attention plus particulière doit être donnée à l’orientation des axes de séparation des dies, afin de les paralléliser au marquage vertical du plan sagittal médian, donc perpendiculairement au marquage horizontal et au socle. L’inclinaison de la séparation médiane peut avoir une influence très négative sur l’axe du futur milieu interincisif s’il est mal orienté. Le milieu interincisif doit être reconstruit selon une orientation parallèle à ce marquage sans être obligatoirement confondu avec lui (fig. 19). En vue latérale, le moulage est marqué par une parallèle au plan de Camper qui fournit, dans les cas de restauration de grande étendue, une information importante sur l’orientation à donner au plan d’occlusion. Le prothésiste a donc en sa possession l’ensemble des éléments lui permettant de réaliser un bon travail.

Réalisation des céramiques
Les facettes ont été en céramique feldspathique, montée sur matériau réfractaire. La restauration sur implant a été envisagée, quant à elle, sur une base en zircone (NobelProceraâ) monobloc stratifiée. Le travail de caractérisation des bords libres ou des surfaces dentaires fait bien entendu appel au talent et à l’expérience du céramiste (fig. 20).

Assemblage
Après la mise en place d’un champ opératoire, les facettes en céramique ont été collées une à une. Une attention particulière a été portée à leur positionnement optimal et à la gestion spécifique de chaque point de contact. L’élimination des excès de colle est toujours une étape importante pour assurer la parfaite intégration parodontale de la restauration. La mise en place de la prothèse supra-implantaire a été plus simple : après avoir validé la pression des points de contact, la coiffe en zircone a été transvissée à 30 Ncm. Puis l’ingression fonctionnelle a été vérifiée et, quelques semaines après la mise en place, l’intégration tissulaire des restaurations a pu être appréciée (fig. 21 à 28).

Discussion

La communication des références esthétiques de la face au laboratoire de prothèses est un élément fondamental qui conditionne la réussite esthétique du cas clinique. L’utilisation de l’arc facial permet d’orienter et de positionner le moulage maxillaire sur l’articulateur par rapport à des références anatomiques articulaires. Ce positionnement, très intéressant du point de vue occlusal, est souvent une source d’erreurs du point de vue esthétique [9, 10]. En effet, on observe chez 30 % des patients une absence, plus ou moins marquée, de parallélisme entre la ligne bipupillaire et le plan de Francfort, avec pour conséquence clinique une non-intégration esthétique des restaurations [11]. Ainsi, des couronnes en position correcte sur l’articulateur se retrouvent orientées obliquement dans la bouche du patient. Cela oblige le céramiste à modifier les formes et les axes des dents et, par là même, à détruire une grande partie de la caractérisation des bords libres en altérant le résultat esthétique de la céramique par la multiplication des cuissons. Certaines situations extrêmes obligent le céramiste à refaire totalement les prothèses [1].
Le moulage maxillaire marqué par le Ditramaxâ peut être monté sur tout type d’articulateur via un enregistrement conventionnel par arc facial sans aucune altération des données occlusales. Ce montage sur simulateur prend toute son importance pour les restaurations prothétiques de grande étendue ou pour les restaurations antérieures, pour lesquelles un réglage fin des pentes de guidage fonctionnel doit être réalisé. Le céramiste aura alors à sa disposition l’ensemble des informations pour élaborer des prothèses parfaitement intégrées du point de vue esthétique et fonctionnel.

Conclusion

La restauration prothétique des dents antérieures au maxillaire représente, en raison de leur situation, un défi esthétique majeur. Le diagnostic esthétique est fondé sur la mise en relation des dents avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le système Ditramaxâ permet de projeter aisément la ligne bipupillaire (axe horizontal de référence esthétique) sur la zone buccale afin de relever les digressions esthétiques majeures et pouvoir proposer un projet thérapeutique visant à retrouver une composition dentaire et gingivale harmonieuse d’apparence naturelle. En plus du diagnostic, la transmission au laboratoire de l’ensemble de ces plans de référence représente une réelle avancée technique et permet une réduction importante des erreurs d’agencement des dents. Une projection fiable et reproductible du plan de Camper, de la ligne bipupillaire et du plan sagittal médian sur le moulage, au plus près de la zone de travail, facilite grandement le travail du prothésiste et assure ainsi une meilleure prévisibilité du résultat esthétique.

Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans l’Implantologie dentaire, ainsi que les aménagements osseux et tissulaires (greffes osseuses intra sinusiennes, greffes d’apposition, greffes de gencives) parfois indispensables avant la pose des implants dentaires.

Russe, P., Margossian P.
Implant Dentistry issue 1/2016

Dr. Philippe Russe formerly worked as an assistant at the Reims University Hospital and now works at a private practice in Reims, France. He can be contacted at russe-phil@orange.fr.

Prof. Patrice Margossian is the former director of the implantology department at the Marseille University Hospital and works at a private practice in Marseille, France. He can be contacted at pm@patricemargossian.com.

Having discussed in the previous article (see editorial note), all of the preprosthetic stages for the replacement of a lateral maxillary incisor and having explained the surgical procedures required to improve the final esthetic outcome, in this second part, we discuss the prosthetic stages. Observation of clinical cases over a period of almost 15 years has made it possible to assess, over the different links in the prosthetic chain, the impact of particular choices of components or clinical procedures on the final esthetic outcome of the gingival setting and the ceramic crown. As a result, for each clinical step, there are recommendations to help optimize and complete the surgical outcome and to ensure a long-lasting result.
In the last section, the esthetic outcome will be considered in relation to its medium- and long-term evolution, compared with the initial results. The effects of continuous tooth eruption and an analysis of different risk factors lead the authors to make clinical recommendations to minimize any negative effects.

Provisional prosthesis

A provisional prosthesis can be fabricated at different stages of treatment: when the implant is placed to provide an immediate temporary solution, when the implant is uncovered, or once the soft tissue has healed. A temporary abutment can be utilized, but this will involve greater manipulation of the subgingival components (Figs. 1a & b).
— One abutment at one time
The concept of the single abutment being seated early and definitively during implant treatment in order to preserve the attachment of soft tissue around the abutment is based on a publication many years ago by Abrahamsson et al.1 For these authors, the multiple connections and disconnections of healing screws resulted in apicalization of the periimplant bone. This study is now considered to be biased because of the cleaning of healing screws with alcohol (which destroys the attached fibroblasts); nevertheless, it provided the basis for the one-abutment–one-time
concept (OAOT) put forward by Maurice and Henry Salama at conferences from 2007. At present, the medical literature is generally in favor of this concept, even though research results are mixed:
– In dogs, the results of Iglhaut et al.2 showed a highly negative outcome of connection and disconnection at four and six weeks, while in Alves et al.3 five such manipulations between six and 14 weeks had no negative consequences.
– In humans, several recent studies have concluded that there is a vertical advantage of 0.5 mm, 4 horizontal advantage of 0.3 mm, 5 vertical advantage of
0.2 mm6 and nonsignificant 7 result for the OAOT protocol in different clinical situations.
In their 2014 review of the literature on factors influencing apicalization of periimplant tissue, Iglhaut et al.8 documented interest in the concept of the single abutment and proposed recording the position of the implant at the time of placement. Thus, there is some evidence suggesting that it is desirable to limit the number of manipulations of the subgingival elements as much as possible, even though the literature is not unanimous in this regard.
The OAOT technique has a drawback (which was pointed out by Piñeyro and Tucker), however: the increased risk of cement overflow where the abutment– crown limit is deeply buried. 9 Different clinical strategies make it possible to apply the OAOT concept:
– The fabrication, using 3-D imaging, of a surgical guide and a machined abutment
prepared during the preoperative stage makes immediate placement possible, but it is also more risky, since any error in the guide or any lack of precision in the placement could make the prepared abutment unusable.
– The same technique, starting with an impression after the placement of the implant, is less risky, since the position of the implant has already been finalized.
Since these two techniques involve the collaboration of the laboratory, a simplified protocol was used for the majority of the 120 NobelActive implants (Nobel Biocare; 3 mm) placed over the past three years:
– Preoperative cone beam computed tomography imaging is used to determine whether a straight abutment or a 15° angulated abutment is the best choice for the specific clinical case.
– Radiographic monitoring makes it possible to check on the placement axis in the mesiodistal plane, and the use of a parallelism guide when the 2 mm drill is being used provides a check on the vestibular–palatal plane. Once the implant is in place, an angulated prosthetic abutment is seated to optimize the rotational position of the implant, which is done to avoid, as far as possible, any adjustment to the abutment by grinding (Figs. 2a–c).
In order to assist with intraoperative fitting, the surgical kits contain sterile angled abutments, the incisal edges of which are slightly curved, which presents the rotational alignment of the implant better than a straight cylindrical abutment does (Fig. 3). An adjustment of a few degrees and a check of the occlusion make it possible to position the vestibular gingival edge perfectly and, most often, to use the abutment without any alteration, which substantially simplifies the rest of the prosthetic chain.

Keep manipulations of the abutment to a minimum.

In order to respect the principle of OAOT during the fitting of the provisional crown, a provisional resin coping is prepared on a straight or angled abutment, depending on the clinical requirement, along with a resin veneer created from a prosthetic tooth (Figs. 4a–c). The resin coping is bonded in the mouth to the veneer using a minimal quantity of resin in order to avoid direct pollution of the soft tissue by the cytotoxic resin monomer (Figs. 5a–e). The use of a standard abutment and a provisional coping makes the fabrication of temporary crowns very quick and simple while also respecting the principle of OAOT.
— Emergence profile
When putting the provisional tooth in place, it is preferable to give it an initial emergence profile that is concave in order to allow healing of the papilla with the maximum space available. A convex profile or an overcontour encourages apicalization
of the gingival margin, which is generally deleterious buccally (Figs. 6a–c). After stabilizing the soft-tissue margin, small amounts of resin placed mesially and distally with a brush on the temporary tooth allow some pressure to be placed on the papilla according to the cervical contouring concept of Bichacho and Landsberg10 and, in this way, to optimize the filling of any gaps and the emergence profile.
Buccally, the gingival level or the crown zenith can be moved by modifying the temporary tooth (Figs. 6d & e). In order to reduce any excess cement and to allow it to escape during setting, a 0.75 mm hole can be drilled on the palatal side in the incisal half of the temporary crown.11

Optimize the emergence profile by progressive modification of the temporary crown.

Taking impressions
In order to comply with OAOT, the ideal, provided that the abutment has not been adjusted, is to take an impression of the abutment. A resin impression coping fabricated over an abutment identical to the one seated in the mouth makes it possible to transfer the position of the abutment without unscrewing it (Figs. 7a & b). An abutment and a laboratory copy are positioned in the impression and, if it is thought that the abutment is not suitable for the permanent prosthesis, one could opt for a NobelProcera abutment (Nobel Biocare) or a modified abutment (Fig. 7c).

Take an impression of the abutment without removing it.

— Abutment
Material
According to several publications,9, 12, 13 titanium and aluminum and zirconium oxides are the only materials that allow new attachments of soft tissue on to the abutment.
For Van Brakel et al.,14 in a study on humans, there is no difference between titanium and zirconia regarding biology, with just a slight advantage in favor of zirconia for sulcular depth after three months. Gold alloys cause apicalization of the attachment to the titanium12 in the implant, but this conclusion has been contested by Linkevicius and Apse.15 A gold alloy supports less dental plaque after 4 h in vitro,16 but more than titanium or zirconia does after four days in vivo.17 Thus, there is no consensus yet in the medical literature concerning the superiority of one material over another in terms of biology.
Zirconia and gold alloys have superior esthetic qualities when the abutment supports a glass-ceramic crown in vitro18 or in vivo19, compared with titanium. When the implant site of the lateral incisor is wide (> 6.5 mm), selecting a 3.3 or 3.5 mm diameter implant makes it possible to use zirconia abutments. However, the majority of small-diameter implants on the market do not include zirconia abutments in their prosthetic ranges for reasons of mechanical strength. In such cases, commercial titanium abutments or abutments made by 3-D machining are used. In this situation, the thickness of buccal soft tissue must exceed 2 mm, which is the requisite dimension specified by Van Brakel et al.20 to avoid there being any difference in light reflection discernible by the human eye between a titanium and a zirconia abutment.
Shape
In cement-retained prostheses, excess cement has been found to be a cause of periimplantitis. 21–28 Linkevicius et al.29 have demonstrated in an in vitro experiment that there is a correlation between the depth of the abutment–crown joint and the amount of excess cement on the surface of the abutment. This is an argument in favor of the use of NobelProcera individual abutments. However, these individualized abutments often have significant undercut areas, which are recognized risk factors for the retention of intrasulcular cement.30 On small-diameter implants, the reduced dimensions of the abutments diminish the friction surface of the implant- supported crown and the creation of two small mechanical retentions in the incisal zone of the abutment reduces any loosening (Fig. 8).

Maximize retention of small-diameter abutments.

— Crown
Where gaps were narrow, 3 mm Nobel Active implants were placed and only titanium abutments, standard or NobelProcera, were used. Two types of crown are possible: metal–ceramic crowns or all-ceramic crowns.
— IPS e.max (Ivoclar Vivadent)
If the abutment is titanium, using an allceramic system can present restrictions related to the bucco-palatal thickness of the lateral incisor. When the tooth is thick, this prosthetic solution makes it possible to achieve an acceptable esthetic outcome (Figs. 9a–d). Conversely, when the thickness is less, this type of all-ceramic crown can sometimes result in more disadvantages than advantages from an esthetic perspective. In such a case, for the coping in lithium disilicate, one has to use high-opacity ceramic of significant thickness in order to hide the titanium abutment as much as possible. This has the effect of reducing the thickness of the cosmetic ceramic and thus reduces its ability to mimic the appearance of adjacent teeth (Figs. 10a–d).
— Metal–ceramic crowns
Conversely, using metal-fused-to-porcelain crowns on narrow and small teeth makes it possible to reduce the thickness of the copings made from precious alloys or palladium (to 0.3 mm or 0.4 mm) and in this way to increase stratification (Figs. 11a–c & Figs. 12a–d). However, the transgingival area remains the weak point in this type of restoration with a risk of the grey color of the titanium abutment showing through when the periimplant mucosa is thin (see Fig. 33 in Russe & Limbour).31

Do not hesitate to use metal–ceramic crowns for small lateral incisors.

— Monoblock screwed zirconia crown
The use of hexagonal implants measuring 3.3 mm externally or with an internal connection measuring 3.5 mm makes it possible to use zirconia abutments. In these
circumstances, two options are possible, depending on the emergence position of the abutment screw: either a two-stage solution of a zirconia abutment supporting a cemented ceramic crown (Figs. 13a–d) or a monoblock crown screwed directly on to the implant (Figs. 14a & b). In these situations, the semitranslucent character of the material makes it possible to ensure optical continuity in both the coronal section and the gingival section, resulting in better esthetic integration.
— Cement
In order to reduce the visibility of titanium showing through when a glass-ceramic crown is used, an opaque white cement should be employed according to Dede et al.18 This involves a polycarboxylate cement (Poly-F, DENTSPLY DeTrey), selected initially for its theoretical ability to potentially allow detachment of the crown. Recent studies have demonstrated that polycarboxylate has greater tensile strength than does zinc oxyphosphate or glass ionomer.32At the time of cementing, the cement-coated crown is placed on a replica abutment; any excess is removed before placing the crown in the mouth.33 This clinical technique has been proven beneficial for both its qualities of retention and reducing excess cement.34
If standard abutments are used, then the crown limit can be considerably subgingival and it is then vital to use a minimum amount of cement and to remove any excess immediately. The washable nature of polycarboxylate cement immediately after placement can be an advantage for its removal.

Avoid any excess of cement

— Esthetic outcome
When the esthetic outcome is evaluated according to the criteria specified by Fürhauser et al.35 and when particular attention is paid to the score for the papillae diameter implants for replacing lateral maxillary incisors appears to result in an improvement compared with wider implants. The height of the papilla and the position of the collar, in relation to the contralateral incisor, are the two principal issues presented by implant replacement of a lateral incisor (Fig. 15). In most cases, the mesial papilla, between the central incisor and the lateral incisor, is at an almost normal height, whereas the distal papilla, between the lateral incisor and the canine, is often shorter and displays a slight vertical deficit (Fig. 16).

— Initial evolution
When the implants are well positioned and the buccal soft and hard tissue are thick, the esthetic outcome is lasting. In the early years, an improvement of the outcome may occur owing to the soft tissue filling the prosthetic embrasure (Figs. 17a & b).

— Continuous eruption
Since the 1980s, authors such as Levers and Darling36 have described the phenomenon
of continuous eruption, which results in a verticalization of the maxillary incisors. The osseointegration of implants prevents them from following this migration and, over time, the lateral incisors can end up in a more apical and buccal position than the central incisors. This phenomenon is sometimes perceptible after some years have passed, whatever the age when the implants were placed (Figs. 18a & b).
Thus, the organization of anterior guidance becomes particularly important, since rapid movement of the central incisors can occur if these are not in occlusion when the implants are placed. During orthodontic treatment, balanced anterior guidance for the central incisors and the canines will be one of the major objectives for the orthodontist. If there is bilateral agenesis, the symmetry of the smile will be maintained and the situation will be esthetically more favorable than for a unilateral replacement. After some years, the discrepancy may become quite significant and may be present just in the vertical plane or may be a combination, both vertical and horizontal (Figs. 19a–c). It was thought that this phenomenon was the result of placing implants too early, but in 2004 Bernard et al.37 showed that there was no difference between a group of young adults and a group of adults in terms of infraocclusion of implant-supported crowns in the esthetic region. In describing the problems found in implantsupported anterior restorations (bluish gingiva, infraocclusion, exposure of abutment), Zachrisson38 poses the question: Is an implant the best solution for treating agenesis?

Warn the patient of the negative impact of continuous eruption on the esthetic outcome.

— Risk factors
Andersson et al.,39 who followed 34 patients over a period of 17–19 years, showed that severe infraocclusions (> 1 mm) affected 35% of the patients. They made several findings, including the following:
– Women were affected more than men.
– It was more noticeable in long rather than short faces.
– There was no correlation with age.
– The patients were more satisfied with the results than were the practitioners.
The findings of the same researchers were presented at the 2012 Academy of Osseointegration annual meeting in Phoenix, Ariz., U.S., by Torsten Jemt, who attributed implant-supported crown infraocclusions to posterior mandibular rotation resulting in verticalization of natural incisors that is not followed by the crowns on the implants. In the results reported, 19 out of 69 cases presented infraocclusions of more than 1 mm and the phenomenon affected twice as many women as men.
A recommendation has been made by the practitioners of the Brånemark clinic in
Gothenburg, Sweden, to place implants in a palatal position in anticipation of possible verticalization of the central incisors. Such placement also facilitates any prosthetic adjustment.39

Favor a palatal positioning of implants.

— Conclusion
Replacement of a lateral maxillary incisor is a difficult task. The great visibility of the tooth in the smile and comparison with the contralateral tooth in the same view are factors with intrinsic esthetic risks. In both parts of this article series, emphasis has been placed on the most difficult situations when the lateral incisor is small. In such circumstances, any lack of precision in the positioning has powerful implications for the esthetic plan. In this situation, using small-diameter implants would appear to offer advantages for the height of the papillae around the implant.
In about one-third of cases, continuous maxillary eruption undermines the initial esthetic outcome, which may result, at the very least, in having to change the crown on the implant. This change to the esthetic outcome should form part of the information provided to patients before starting treatment.40

Spécialisé en Implantologie, prothèse implantaire, greffes osseuses et greffes gingivales, le Docteur Patrice Margossian est installé comme Chirurgien dentiste à Marseille, sur l’avenue du Prado.

Margossian, P. L’INFORMATION DENTAIRE n° 39 – 11 novembre 2015

1/ Pour reconstruire un défaut osseux à grosse composante verticale, quel acte faut-il réaliser ?
a. Une régénération osseuse guidée (ROG) avec
une membrane résorbable
b. Une ROG avec une membrane non résorbable
c. Une greffe d’apposition autogène

2/ Il est important d’avoir une barrière de tissus kératinisé stable autour des cols implantaires pour prévenir les pertes osseuses crestales péri-implantaires :
a. Vrai
b. Faux

3/ Quelle est la première étape d’un traitement implantaire ?
a. L’incision
b. L’analyse radiologique
c. L’établissement d’un projet prothétique

4/ Les patients atteints de maladie parodontale et porteurs d’implants dentaires doivent faire l’objet d’une maintenance spécifique :
a. Vrai
b. Faux

5/ L’extraction implantation dans le secteur antérieur est un acte dont le résultat est prévisible :
a. Si la corticale externe est présente
b. Si le volume osseux permet un bon positionnement
de l’implant
c. Si la stabilisation de l’implant est correcte
d. Quelle que soit la situation osseuse ou infectieuse

6/ L’utilisation du flux numérique en implantologie permet :
a. De superposer les données prothétiques
et radiologiques
b. De faciliter la mise en place des implants
par l’utilisation de guides chirurgicaux
c. D’idéaliser la position des implants en fonction
du volume osseux disponible et du projet
prothétique.
d. De mieux communiquer au sein de l’équipe
de soin et avec le patient

7/ L’utilisation de la CFAO pour les prothèses implantaires est aujourd’hui un gold standard grâce à :
a. La précision d’adaptation obtenue
b. La possibilité de fraiser des matériaux différents
(zircone, titane, chrome cobalt…)
c. Une communication laboratoire/cabinet plus facile
d. À la réduction des coûts de fabrication

8/ Parmi ces éléments suivants, lesquels ont un effet sur la stabilité et la forme des tissus trans-gingivaux ?
a. Les formes de contour prothétique
des restaurations transitoires et d’usage
b. L’épaisseur des tissus mous
c. Le type de connexion
d. Le matériau prothétique
e. La position et l’axe des implants

9/ Quelles sont les options face à une péri-implantite ?
a. La vérification du contrôle de plaque
et maintenance parodontale
b. Le curetage de la lésion péri-implantaire
c. La décontamination de la surface implantaire
ou lissage de sa surface
d. La technique de régénération osseuse
e. La dépose de l’implant

10/ Les empreintes optiques permettent un flux numérique total en implantologie :
a. Vrai
b. Faux

Réponses

1. b-c. Les techniques de ROG et de coffrage d’os autogène ne sont pas à mettre en opposition. Elles permettent toutes les deux de reconstruire de l’os dans une situation de défaut osseux vertical. Ces techniques demeurent toutefois sensibles et très opérateur-dépendant, tant dans la stabilisation du greffon que dans la manipulation des tissus mous.

2. a. La cratérisation osseuse péri-implantaire peut avoir plusieurs origines : occlusion, micro-mouvement prothétique, bactérienne… De très nombreuses publications soulignent aujourd’hui l’importance de la présence d’un tissu sain kératinisé et stable autour des implants. L’immobilité des tissus, rendue possible grâce au déplacement des fibres musculaires, permet une meilleure stabilité des tissus osseux et gingivaux. Cette situation facilite également la maintenance quotidienne du patient.

3. c. L’implantologie moderne ne peut dissocier la réflexion prothétique du geste chirurgical. La position des implants est totalement conditionnée par la situation de la future prothèse.

4. a. Le suivi parodontal est un facteur clé de la réussite implantaire à long terme. Les patients porteurs de prédisposition devront suivre un programme de maintenance approprié.

5. a-b-c. Les protocoles d’extraction implantation immédiate donnent d’excellents résultats pour autant que les indications soient bien posées. Leur systématisation peut conduire, dans le secteur antérieur, à des résultats catastrophiques à moyen terme.

6. a-b-c-d. La mise en relation numérique de la prothèse et de la chirurgie est une aide précieuse en implantologie. Elle va dans le sens de l’amélioration de la qualité de nos traitements.

7. a-b-c. Il n’y a aucune discussion possible aujourd’hui sur la suprématie totale des techniques CFAO versus artisanales pour la fabrication des infrastructures implantaires. Le partenaire industriel et le prothésiste jouent toutefois ici un rôle fondamental. Le premier sur la qualité des matériaux et de l’usinage, le second sur le design des pièces.

8. a-b-c-d-e. L’ensemble de ces éléments conditionne la stabilité des tissus mous péri-implantaires. Leur bon positionnement et leur stabilité à long terme conditionnent fortement l’intégration esthétique des implants.

9. a-b-c-d-e. Il n’y a toujours pas en 2015 de consensus sur la bonne conduite à tenir face à une périimplantite. La décontamination de la surface implantaire et la régénération osseuse sont certes l’approche la plus séduisante, mais les niveaux de résultat de ces techniques restent aujourd’hui très faibles.

10. a-b. En effet, les technologies numériques évoluent sans cesse. Toutefois, l’acquisition optique intra-orale est optimale pour les enregistrements sectoriels d’arcade. Cela limite donc aux réalisations prothétiques à 1, 2 ou 3 éléments. La marge d’évolution est donc assez grande.

Quelques hésitations…

À la question 1 ?

Conférence A3 – Les augmentations osseuses pré-implantaires de la mandibule postérieure : entre mythe et réalité clinique
Responsable scientifique : A. Berberi (Université de Beyrouth, Liban)
Modérateur : P. Cherfane (Paris)
Face à une atrophie mandibulaire postérieure, nous appréhendons la greffe osseuse et craignons les complications qui en découlent. Les patients sont alors privés de réhabilitation implantaire. Pour faire le tour de la question, le sujet a été confié à des chirurgiens experts en ce domaine. En effet, les échecs sont plus fréquents dans ce secteur, et les causes qui favorisent les complications per- et postopératoires doivent être clarifiées. Ces causes sont en lien direct avec les caractéristiques anatomo-physiologiques. La fermeture passive, la gestion des éléments anatomiques nobles, la voie d’abord et l’intégration du greffon sont au centre du sujet. Une explication appuyée par des éléments cliniques, anatomiques et radiologiques permettra d’y voir plus clair.
La régénération osseuse guidée, technique répandue, sera ensuite mise à rude épreuve à la mandibule postérieure pour reconstruire verticalement et horizontalement le volume osseux. L’implantation simultanée et différée sera exposée et illustrée par de nombreux cas cliniques.
Enfin, les blocs osseux cortico-spongieux allogéniques, fortement plébiscités en implantologie orale durant la dernière décennie, s’avèrent également efficaces pour reconstruire dans les trois dimensions les crêtes mandibulaires postérieures atrophiées. À condition de respecter un protocole strict et rigoureux, pour acquérir un taux de succès élevé.
Une table ronde clôturera cette séance dans le but de fixer clairement les informations échangées et permettre de diffuser ces techniques.
Interventions :
– Les augmentations osseuses de la mandibulaire postérieure : un challenge ? (B. Tourbah, Montpellier)
– La régénération osseuse guidée de la mandibule postérieure est-elle fiable et stable ? (H. Antoun, Paris)
– Les augmentations osseuses mandibulaires. Os autogène ou blocs allogéniques. Techniques chirurgicales et résultats (M. Jabbour, Université Paris Sud)

Web TV B25 – Greffe osseuse d’apposition à l’aide de blocs allogéniques
Responsable scientifique : Thierry Degorce (Tours)
Opérateur : M. Jabbour (Université Paris Sud)
Animateur : R. Negre (Rodez)
La mise en place d’implants dentaires nécessite le plus souvent des reconstructions osseuses préalables.
Ces dernières doivent permettre :
– le développement d’une surface d’ostéo-intégration implantaire suffisante pour assurer le maintien de la fonction dans le temps ;
– le positionnement idéal de l’implant selon un projet prothétique ;
– le soutien de volumes osseux et gingivaux “esthétiques”.
Pour ses propriétés de compatibilité et d’ostéoinduction, l’os autogène a longtemps été considéré comme le gold standard de la greffe osseuse. Toutefois, le prélèvement autogène reste invasif, quantitativement limité et alourdit notablement le temps des interventions. L’utilisation d’os allogénique semble être une solution alternative valable au prélèvement autogène. Issu de têtes fémorales, préparé et distribué par des banques d’os, il se présente sous forme de poudre ou de blocs cortico-spongieux.
Michel Jabbour est sans doute l’un des praticiens français les plus expérimentés en greffe osseuse préimplantaire. Il a utilisé et suivi pendant plusieurs années un grand nombre de blocs allogéniques. Au cours d’une intervention réalisée en direct sur patient, il pratiquera une greffe osseuse d’apposition à l’aide de blocs allogéniques issus d’une banque d’os française (Biobank®). De l’anesthésie locale initiale à la fermeture du site, les participants pourront, de manière interactive, découvrir toutes les étapes et l’instrumentation qui permettent de réaliser avec succès ce type d’intervention.
En fin d’intervention, les résultats et le suivi de plusieurs cas cliniques seront présentés et une discussion permettra de préciser les avantages, les limites et les perspectives des blocs allogéniques en chirurgie osseuse pré-implantaire.

Web TV C55 – Chirurgie préprothétique et/ou pré-implantaire
Opérateur : F. Khoury (Université de Munster, Allemagne)
Animateur : C. Khoury (Université Saint-Joseph, Beyrouth)
Le traitement implantaire est souvent limité par le manque de substance osseuse, ce qui ne permet pas la pose des implants dans des conditions idéales. L’os autogène prélevé sur différents sites présente des résultats reproductibles avec un grand pourcentage de sécurité. Cependant, en fonction de la méthode utilisée, il existe une différence pour les résultats à long terme entre les sites de prélèvement et les techniques de greffe. À travers une transmission directe de différentes chirurgies du bloc opératoire de la Privatzahnklinik Schloss Schellenstein à Olsberg (Allemagne), la méthode de prélèvement de l’os autogène avec la technique de la Micro Saw et les reconstructions de pertes osseuses verticales en 3D, selon le concept biologique, seront présentées en détail. Afin de prévenir et réduire les possibles complications, des idées pour l’aménagement tissulaire seront discutées.

À la question 2 ?

Conférence B35 – La chirurgie plastique parodontale au service de l’implantologie
Responsable scientifique : M. Reners (Université de Liège, Belgique)
Voir pages précédentes

Conférence C53 – Facteurs de risque en implantologie : bien les évaluer, réduire les échecs
Responsable scientifique : P. Colin (Montpellier)
Modérateur : J.-B. Rebouillat (Chablis)
Le but de cette séance est de mesurer objectivement les échecs et les complications que l’on rencontre afin de progresser dans sa pratique implantaire. Pour déjouer les pièces, il faut bien poser les indications de l’acte à accomplir, évaluer les facteurs de risque potentiels et mettre en oeuvre un protocole opératoire adapté à la situation envisagée, en s’appuyant sur l’examen clinique, les documents radiologiques et des concepts chirurgicaux et prothétiques validés. Peut-on tout prévoir ? Une analyse préopératoire plus fine peut-elle compenser un manque d’expérience ? Un praticien expérimenté peut-il toujours s’en sortir ? Comment ne pas aller trop loin ? Les conférenciers exposeront les principaux facteurs de risque techniques et les gestes à adopter :
– pour un sinus lift et une augmentation osseuse ;
– pour la pose des implants ;
– pour la réalisation prothétique.
Ils analyseront les complications usuelles et leurs solutions ainsi que la gestion des échecs. Cette séance montrera également comment des facteurs comportementaux peuvent influencer toutes les prises de décision qui jalonnent le projet thérapeutique et expliquer bon nombre d’incidents de parcours.
Interventions :
– Facteurs de risque lors de l’augmentation de volume osseux (P. Marin, Bordeaux)
– Facteurs de risque lors de la pose des implants (P. Margossian, UFR de Marseille)
– Facteurs de risque lors de la phase prothétique (P. Leclercq, Paris)
– Incidence du facteur humain sur le risque en implantologie (F. Renouard, Paris)

Conférence C61 (organisée par la SFPIO)
Gestion des tissus mous en paro-implantologie : comment faire la différence ?
Responsable scientifique : V. Monnet-Corti (Présidente de la SFPIO, Marseille)
Modérateur : P. Duchatelard (Chamalières)
Voir pages précédentes

À la question 3 ?

Conférence C53 – Facteurs de risque en implantologie : bien les évaluer, réduire les échecs
Responsable scientifique : P. Colin (Montpellier)
Modérateur : J.-B. Rebouillat (Chablis)
Voir pages précédentes

À la question 4 ?

Conférence B35 – La chirurgie plastique parodontale au service de l’implantologie
Responsable scientifique : M. Reners (Université de Liège, Belgique)
Voir pages précédentes

À la question 5 ?

Web TV D83 – Extraction, implantation et temporisation immédiate dans le secteur antérieur : nouvelles alternatives
Responsable scientifique : P. Khayat (Pais)
Opérateurs : S. Gracis, M. Capelli (Milan, Italie)
Modérateur : F. Breuneval (Grenoble)
Les deux praticiens montreront la mise en place d’un implant unitaire dans un site postextractionnel ou sur une crête cicatrisée ainsi que la réalisation et la pose d’une couronne provisoire selon deux techniques : la technique directe et la technique CADCAM au fauteuil.
Les conférenciers décriront pas à pas les procédures chirurgicales et prothétiques et indiqueront dans quels cas ces techniques de mise en charge immédiate peuvent être envisagées avec sérénité.

À la question 6 ?

Conférence B24 – Innovation dans la gestion esthétique du secteur antérieur en implantologie
Responsable scientifique : J. Vermeulen (Flumet)
Modérateur : P. Exbrayat (UFR de Lyon)
La technologie CAD-CAM trouve dans la gestion esthétique du secteur antérieur en implantologie un terrain à sa mesure. La maîtrise des outils informatiques permet la mise en oeuvre de la reconstruction prothétique supra-implantaire en adéquation avec le projet validé initialement par le patient et le praticien. Le but de cette séance sera d’initier les participants à cette technologie nouvelle de façon pratique et avec des intervenants rompus à ces protocoles. G. Picciocchi fera découvrir son approche dans l’analyse esthétique du sourire grâce à l’outil informatique, afin de proposer au patient un plan de traitement et de lui apporter des éléments de réflexion sur le bien-fondé des propositions. P. Boghanim s’emploiera ensuite à démontrer l’importance des connexions prothétiques et des profils d’émergence pour sécuriser le résultat esthétique. Le laboratoire de prothèse joue un rôle essentiel dans la modélisation des propositions esthétiques prétraitement qu’il fait au praticien et au patient afin d’obtenir l’accord de ce dernier, et A. Bienfait donnera le point de vue du prothésiste. Le digital workflow associe la chirurgie guidée pour positionner idéalement les implants dans les trois dimensions, afin d’obtenir un résultat esthétique conforme au traitement proposé. Mythe ou réalité ? L. Sers s’efforcera de répondre à la question.
Une table ronde, animée par P. Exbrayat et les intervenants, clôturera cette séance et permettra de faire le point sur ces technologies, leurs limites et leurs perspectives, avec la conviction que les outils digitaux et CAD-CAM sont déjà présents au quotidien et vont s’imposer rapidement dans notre pratique.
Interventions :
– Innovations dans les analyses esthétiques du sourire en implantologie ; Une approcher-évolutionnaire dans l’établissement du plande traitement (G. Picciocchi, Milan, Italie)
– Connexions prothétiques et gestion du profil d’émergence implantaire pour optimiser le résultat à long terme (P. Boghanim, UFR de Toulouse)
– La problématique des réalisations CAD-CAM dans la gestion esthétique du secteur antérieur en implantologie : le point de vue du prothésiste (A. Bienfait, Francheville)
– Le digital workflow dans le traitement implantaire à visée esthétique (L. Sers, Cannes)

Conférence C65 – Implantologie du futur : nouveaux axes de développement, nouveaux
concepts, nouveaux matériaux
Responsable scientifique : F. Lambert (Université de Liège, CHU de Liège)
Modérateur : P. Tavitian (UFR de Marseille)
L’implantologie moderne ne cesse de nous offrir de nouvelles technologies en vue d’améliorer la qualité des traitements implantaires prodigués aux patients.
Les développements de matériaux et de biomatériaux intelligents, l’introduction de nouveaux concepts ou l’explosion des procédés digitaux ne sont plus de l’ordre de la fiction. Cependant, le bien-fondé et l’intérêt de ces techniques sont-ils réels ? Les dernières innovations et les perspectives en matière de régénération et d’intégration tissulaires des implants et de leurs composants prothétiques seront abordées sur le plan tant scientifique que clinique. Un accent sera mis sur la biologie et l’interaction entre les cellules et les matériaux implantés. De plus, le bénéfice de la chaîne digitale, depuis la planification du traitement jusqu’à la pose de la prothèse, sera discuté en soulignant les avantages et limites de la chirurgie guidée et du scanner intra-oral. Les techniques de CFAO et l’émergence de matériaux ingénieux pour les reconstructions prothétiques seront aussi au coeur du sujet. Le tout sera mis en lumière par un panel international et pluridisciplinaire et agrémenté de films 3D inédits d’interventions chirurgicales, de procédures prothétiques et de phénomènes biologiques.
Interventions :
– Nouveaux concepts implantaires (E. Rompen, Faculté de médecine de Liège, Belgique)
– Innovations biologiques l interfaces entre os-implant et intégration des tissus mous péri-implantaires (P. Schüpbach, Thalwil, Suisse)
– Innovations chirurgicales : chirurgie guidée/ régénération osseuse sur mesure (A. Tahmaseb, Amsterdam, Pays-Bas)
– Innovations prothétiques : matériaux et flux de production numérique (A. Mainjot, Université de Liège, Belgique)

Aux questions 7 et 8 ?

Conférence B24 – Innovation dans la gestion esthétique du secteur antérieur en implantologie
Responsable scientifique : J. Vermeulen (Flumet)
Modérateur : P. Exbrayat (UFR de Lyon)
Voir pages précédentes

À la question 9 ?

Conférence E108 – Parodontites et implants font-ils bon ménage ?
Responsable scientifique : S. Vincent-Bugnas (UFR de Nice-Sophia-Antipolis)
Modérateur : M. Leininger (UFR de Strasbourg)
Voir pages précédentes

À la question 10 ?

Web TV A11 – L’empreinte optique et CFAO au quotidien : que faire et comment faire ?
Opérateurs : S. Cazier (Paris), E. Berger (Marly-Lès-Metz)
Animateur : G.-C. Moussally (Paris)
Voir pages précédentes

Installé à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive

Stratification esthétique en composite de restaurations implantaires chez l’édenté total
Dr Patrice Margossian, Marseille, et Pierre Andrieu, Aix-en-Provence / France

La reconstruction parfaite du tissu gingival nécessite un réel travail d’équipe, d’excellents matériaux et du savoir-faire. La stratification avec le composite de laboratoire photopolymérisable SR Nexco donne une nouvelle dimension à cette procédure.

Le traitement implantaire de l’édentement total exige une réflexion prothétique pré-chirurgicale. Les axes et positions des racines artificielles devront répondre aux cahiers des charges biologique, mécanique et enfin esthétique, afin de situer les émergences implantaires dans le couloir prothétique. Dans les situations de forte résorption tissulaire, la reconstruction concerne la portion dentaire, mais aussi la partie gingivale. Cette nouvelle entité dento-gingivale aura une double vocation : fonctionnelle (au travers de la mastication et de la phonation) et esthétique (par l’optimisation de l’agencement dento-gingival et par un soutien de lèvre adapté).

Présentation de la situation clinique
La patiente, jeune femme de 37 ans, est dans une situation dentaire et osseuse très délabrée (Figs 1 et 2). De nombreuses dents sont absentes sur les deux arcades et les maxillaires présentent de très fortes résorptions osseuses et gingivales. Le souhait de la patiente est de retrouver une dentition fixe et esthétique. Au vu des pertes osseuses et des dents encore présentes sur l’arcade, une réhabilitation implantaire totale bi-maxillaire est indiquée.

Phase chirurgicale
A la mandibule, la présence d’un volume osseux correct va permettre la mise en fonction immédiate de quatre implants. Le maxillaire sera quant à lui temporisé par une prothèse totale amovible, afin de pouvoir gérer le pré-maxillaire totalement atrophié. Les extractions maxillaires et mandibulaires sont réalisées le même jour. Une prothèse amovible totale immédiate est alors placée au maxillaire, en opposition à la prothèse provisoire de mise en fonction immédiate sur quatre implants.
La période d’ostéo-intégration des implants mandibulaires va permettre la reconstruction osseuse maxillaire. Les deux zones postérieures sinusiennes maxillaires et le pré-maxillaire seront greffés en une séance. Lors de la séance suivante, dix implants sont placés conformément au plan de traitement. A six mois post-opératoire, les implants sont mis à jour grâce à un aménagement tissulaire permettant de positionner autour de chaque implant une épaisseur correcte de tissus kératinisés fixes. Les prothèses d’usage maxillaire et mandibulaire seront réalisées après deux mois (Figs 3 et 4).

Lorsque les deux maxillaires sont concernés, il est important de toujours commencer par l’arcade supérieure ou de gérer les deux arcades en même temps.

Phase prothétique
La détermination d’un plan d’occlusion et d’une ligne incisive idéale permettra de faciliter l’intégration esthétique et fonctionnelle des arcades.

Empreintes
Les empreintes sont réalisées au plâtre (Snow White) en technique porte-empreinte ouvert avec des transferts non solidarisés. La grande rigidité de ce matériau assure l’immobilité des transferts lors de la désinsertion, ce qui permet d’obtenir une parfaite précision des modèles de travail.

Positionnement des modèles sur l’articulateur
L’utilisation de l’articulateur va permettre de simuler le plus fidèlement possible la cinématique de l’appareil manducateur. L’objectif est ici purement fonctionnel afin de garantir la parfaite intégration occlusale des restaurations, et surtout le déplacement correct des arcades lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition. Le positionnement du modèle maxillaire est réalisé grâce à l’utilisation d’un arc facial. Pour plus de fiabilité et afin que l’enregistrement se fasse sur un support fixe, 4 transferts sont vissés sur 4 implants de l’arcade maxillaire. Il est également envisageable d’effectuer l’opération directement sur la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate, mais cela oblige à faire le montage sur articulateur au cabinet. Le modèle maxillaire est ainsi positionné par rapport au plan axio-orbitaire du patient.
Les maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont ensuite ajustées pour enregistrer la dimension verticale d’occlusion. La relation centrée est ici prise comme position de référence, afin de pouvoir réorganiser la musculature autour d’une relation articulaire centrée et fonctionnelle. Le modèle mandibulaire est ensuite monté grâce à cet enregistrement. Il est également possible d’utiliser les prothèses transitoires si la relation centrée et la dimension verticale d’occlusion sont correctes, mais cela nécessite l’immobilisation des prothèses durant le temps du montage sur l’articulateur. L’utilisation du système Artex permet à l’articulateur du cabinet d’être parfaitement calibré avec celui du laboratoire.

Enregistrement des axes esthétiques faciaux
L’utilisation du système Ditramax® va permettre de transférer les axes esthétiques faciaux sur le modèle de travail maxillaire (Figs 5a et b). Ainsi, deux axes (un vertical et un horizontal) seront marqués sur le socle en plâtre du modèle maxillaire. L’axe vertical représente le plan sagittal médian et l’axe horizontal est quant à lui parallèle à la ligne bi-pupillaire en vue frontale et parallèle au plan de Camper en vue latérale. Ces marquages au plus près de la zone de travail vont guider le prothésiste lors du montage des dents. La ligne incisive aura ainsi de manière prédictible une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire et l’axe inter-incisif une orientation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper donnera l’orientation à donner au plan d’occlusion. L’ensemble de ces éléments rationnalise le montage des dents, tant du point de vue esthétique que fonctionnel.

Choix des dents et montage
La forme et la teinte des dents sont choisies grâce à la carte de formes vivante SR Phonares® II. Le positionnement de la plaquette de dents directement sur les lèvres du patient permet de trouver facilement la combinaison la plus harmonieuse. Une fois le montage réalisé en accord avec les marquages Ditramax du modèle (Fig. 6), il sera validé cliniquement. Une attention particulière sera portée à l’intégration esthétique de la composition dento-gingivale lors du sourire, aidée par l’utilisation d’enregistrements vidéo afin de mieux visualiser la dynamique labiale. La fonction sera elle aussi contrôlée. La dimension verticale d’occlusion devra être harmonieuse afin d’obtenir un étage inférieur du visage équilibré et une phonation correcte.

Réalisation de l’armature
La meilleure option dans ce type de configuration avec de fortes résorptions est l’utilisation d’armatures en titane, usinées par CFAO (ex. Procera® de Nobel Biocare). La technique du double scannage permet d’avoir une superposition du modèle implantaire et du montage. Une fois l’armature usinée, elle sera validée sur le modèle, puis cliniquement (Fig. 7). La prise des empreintes au plâtre et l’utilisation de systèmes d’usinage performants permettent de garantir une parfaite passivité de l’armature, essentielle pour éviter toute conséquence osseuse péri-implantaire.

Préparation de l’armature en vue de la stratification
Les zones nécessitant une reconstitution à l’aide des matériaux Gingiva sont sablées à l’oxyde d’aluminium sous 2 à 3 bar de pression. Ensuite, nous appliquons l’agent de liaison SR Link, suivi d’une fine couche d’opaquer photopolymérisable SR Nexco® Gingiva pour masquer l’aspect métallique de l’armature. L’opaquer est polymérisé, puis nous appliquons et polymérisons une deuxième couche et éliminons la couche inhibée. Après mise en moufle traditionnelle, une résine de base (ProBase® hot) est pressée et cuite. Après cuisson, une légère réduction de la résine est réalisée à la fraise afin de ménager l’espace nécessaire à la stratification du composite gingival. La surface est sablée à l’alumine 50 microns sous 2 bar (Fig. 8) et un agent de liaison est appliqué au pinceau puis photopolymérisé pendant 3 minutes.

Stratification des zones gingivales
La stratification se fait en utilisant tout d’abord des masses composites saturées (SR Nexco Paste Intensive Gingiva) (Fig. 9), puis plus translucides (SR Nexco Paste Gingiva, SR Nexco Paste Basic Gingiva) afin de donner de la profondeur à l’ensemble (Fig. 10). Les couleurs des masses Gingiva vont du rose pâle au violacé en passant par le rougeâtre et l’orangé. Le mix des couleurs et le jeu des masses intenses et translucides demandent bien entendu un apprentissage du matériau et font appel au talent de stratification du prothésiste dentaire. L’objectif est de se rapprocher au plus près de la couleur gingivale mais aussi d’imiter sa forme et sa texture.
Chaque couche est prépolymérisée (Quick). Nous utilisons une lampe à photopolymériser hautes performances pour la polymérisation finale. Avant cela, nous appliquons un gel glycériné (SR Gel) sur le matériau composite afin d’éviter la formation d’une couche inhibée de surface qui donnerait un rendu inesthétique et compliquerait le polissage. La surface des dents sera elle aussi caractérisée par une macro-texture verticale et horizontale. Un effort particulier sera porté aux étapes de polissage qui sont strictement mécaniques. Le gel glycériné est éliminé, la micro-texture est travaillée avec des meulettes de différentes granulométries, et enfin le polissage est réalisé, tout d’abord à la ponce puis avec un disque en peau de chamois et une pâte à polir universelle (Fig. 11). Le polissage mécanique est préféré à un glaçage chimique avec une résine photo pour éviter un vieillissement prématuré du rendu de surface.

Vissage de la prothèse d’usage
La mise en place de la prothèse se fait par simple vissage manuel sur les piliers Multi-Unit de Nobel Biocare (Fig. 12). Les puits sont refermés avec du téflon puis de la résine photopolymérisable en surface. Les contacts occlusaux sont d’abord vérifiés en centrée, puis les trajets de guidage sont ajustés dans les mouvements de latéralité et de propulsion. Les passages des brossettes interdentaires sont vérifiés et un enseignement spécifique à l’hygiène est délivré au patient.

Discussion
La céramique a longtemps été considérée comme le matériau de référence en matière d’esthétique. Or la création par les industriels de dents plus spécifiques aux réhabilitations implantaires, a permis d’optimiser l’aspect esthétique par des formes et des macro-textures plus adaptées. De plus, ces dents présentent des morphologies plus naturelles permettant une meilleure intégration fonctionnelle de la restauration. L’utilisation du composite de laboratoire SR Nexco pour recréer les tissus gingivaux est une véritable révolution du fait de sa simplicité d’utilisation et de l’optimisation du mimétisme esthétique obtenu (Fig. 13) Le moindre poids du matériau est un autre avantage. En effet, une réhabilitation en zircone stratifiée avec de la fausse gencive pèse environ deux fois plus qu’une reconstruction prothétique en titane plus résine. Enfin, la notion de pérennité est aussi un facteur favorable.

Conclusion
La réussite d’une reconstruction supra-implantaire est avant tout basée sur la prise en considération des impératifs chirurgicaux et prothétiques. Ainsi, depuis le projet thérapeutique jusqu’à la prothèse d’usage, le cahier des charges sera respecté. La stratification de composite gingival permet quant à elle une véritable amélioration du rendu esthétique et une facilité d’utilisation et de maintenance déconcertantes (Fig. 14).

Le Docteur Patrice Margossian, Chirurgien dentiste à Marseille, est spécialisé dans les implants dentaires et la reconstruction osseuse et gingivale.

Khayat P., Bousquet P., Albouy J.-P., Margossian P., Rocca J.-P., Chiche F., Atia J.
Implant 2015

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les reconstructions osseuses et gingivales (greffes) et l’Implantologie orale. Il maîtrise notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en charge immédiate.

Introduction
L’implantologie moderne ne peut dissocier le geste chirurgical de la réflexion prothétique. Le projet prothétique pré-chirurgical est la seule garantie qui permet d’avoir des positions et des axes implantaires compatibles avec la future prothèse d’usage. Les protocoles d’extraction-implantation et mise en fonction immédiate (EIMFI) ne dérogent pas à cette règle. Ils limitent en outre le nombre de chirurgies et permettent au patient de bénéficier d’une denture fixe pendant toute la durée du traitement, ce qui représente un confort et un avantage psychologique évident.

Patrice Margossian
Maître de conférences des Universités
Exercice privé en parodontologie & implantologie
Centre de formation Smile Concept
www.smile-concept.com

Manon Vuillemin
Attaché d’enseignement universitaire
Exercice privé en parodontologie et implantologie
Centre de formation Smile Concept

Pierre Andrieu
Prothésiste dentaire à Aix en Provence
Meilleur ouvrier de France
Centre de formation Smile Concept

Gilles Laborde
Maître de conférences des Universités
Exercice privé en dentisterie esthétique et prothèse
Centre de formation Smile Concept

Phase pré-chirurgicale

Dans les situations d’EIMFI, il est impossible d’essayer le projet prothétique de par la présence des dents sur l’arcade (Fig. 1, 2,3). La proposition thérapeutique sera donc simulée uniquement sur l’articulateur. La précision de l’analyse pré-chirurgicale tant esthétique que fonctionnelle prend ici tout son sens.
L’analyse fonctionnelle consiste à monter les modèles des arcades via un arc facial sur l’articulateur (Artex). Dans les situations de réhabilitation totale, la position de référence occlusale est toujours la relation centrée. En effet, les patients candidats à ce type de traitement ont la plupart du temps des dents en malposition du fait des migrations dentaires parodontales. Cette OIM non fonctionnelle est très souvent associée à des troubles musculaires, voire articulaires. La construction d’un projet prothétique en relation centrée va permettre de recentrer l’articulation dans son enveloppe fonctionnelle et de réorganiser la musculature autour de cette position grâce au centrage, calage et guidage dentaires. Dans le même temps une analyse précise de la dimension verticale d’occlusion, de la classe d’angle squelettique, de l’hyper ou hypo-divergence, permettra d’orienter un positionnement prothétique idéal.
Le deuxième versant de l’analyse pré-chirurgicale concerne bien entendu l’esthétique. Pour les mêmes raisons de migration dentaire, la position des dents sur l’arcade ne sert quasiment jamais de référence. Il va donc falloir ré-imaginer un nouveau projet en tenant compte des références faciales du patient. Cette réflexion est faite sur la base des analyses photographiques du visage du patient et par l’utilisation systématique du système Ditramax. Cet outil va permettre de marquer directement sur le modèle de travail maxillaire, les axes de référence esthétique faciaux (ligne bi-pupillaire, plan sagittal médian, plan de Camper) (Fig. 4). Le prothésiste aura ainsi un guidage visuel direct sur le modèle, lui permettant de positionner les dents sur l’arcade tout en garantissant l’intégration du sourire dans l’harmonie faciale.
Lorsque les deux arcades ne sont pas concernées par la réhabilitation, il est très fréquent d’avoir à réaliser des coronoplasties sur l’arcade opposée, afin d’idéaliser le plan d’occlusion. C’est à ce stade et en fonction du niveau de résorption et du positionnement idéal de la DVO, que se décide le choix prothétique de réhabilitation avec fausse gencive ou à émergence naturelle. Bien entendu, ce choix a des répercussions sur le geste chirurgical, tant au niveau du positionnement 3D des implants que pour les aménagements osseux qu’il conviendra de réaliser.

Phase chirurgicale

Ce projet sera dupliqué et transformé en guide chirurgical afin de contrôler avec précision le positionnement et les axes implantaires (Fig. 5 et 6). Dans le cadre d’EIMFI maxillaire à émergence naturelle (sans fausse gencive), toute erreur de positionnement même minime (1 mm) génèrera des conséquences prothétiques esthétiques et fonctionnelles aussi graves qu’irrattrapables.
Après les extractions et l’élévation d’un lambeau muco-périosté, le guide va permettre, entre autres, de positionner le plan osseux dans une situation horizontale parallèle au plan dentaire. Les implants (Nobel Biocare) seront alors positionnés avec un contrôle de tout instant sur la situation de leur point d’impact sur la crête, de leur axe et enfin de leur enfouissement. Une fois tous les implants et leurs piliers respectifs en place, les comblements osseux et diverses plasties gingivales seront réalisés avant la mise en place des sutures (Fig. 7).

Phase de temporisation

A l’issue de la chirurgie, une empreinte de situation des implants va être réalisée. Un duplicata du projet prothétique en résine transparente va permettre l’enregistrement de la relation inter-arcade par une manipulation en relation centrée du patient. Le repositionnement du modèle de travail est permis grâce au rebasage de l’intrados de la maquette d’enregistrement avec un silicone à prise rapide dans une occlusion de relation centrée. Le modèle sera ainsi remonté sur l’articulateur grâce à cet enregistrement et transmis au laboratoire de prothèse. Le prothésiste va se servir de clés pour positionner les dents dans la même situation que celle du projet initial. Un renfort métallique sera ajusté et inséré juste avant la mise en place de la résine et sa cuisson. Le prothésiste contrôlera la passivité de la prothèse transitoire avant sa livraison (Fig. 8 et 9). Environ 5h après la prise d’empreinte, la prothèse transitoire va être vissée sur les piliers Multi Unit Abutment (MUA – Nobel Biocare) et l’occlusion va être scrupuleusement contrôlée. Il est primordial dans ce type de thérapeutique de retrouver en bouche exactement les mêmes engrènements dentaires que ceux organisés sur l’articulateur. Les recours à des meulages importants dus à des erreurs d’enregistrement de la relation inter-arcade auront pour conséquence une perte obligatoire de l’efficience du calage dentaire. Celle-ci augmentera malheureusement le risque para-fonctionnel du patient avec les conséquences implantaires que cela représente.

Phase de cicatrisation et maturation gingivale et osseuse

Les protocoles d’EIMFI ne changent rien à la cinétique de cicatrisation des implants. Il est donc important que le patient respecte durant plusieurs mois des habitudes alimentaires prudentes et contrôle ses attitudes para-fonctionnelles. Des examens cliniques seront en outre réalisés à intervalles réguliers, afin de réévaluer le contrôle de plaque et l’occlusion du patient (Fig. 10).

Phase de réalisation de la prothèse d’usage

A 6 mois post-opératoires, les implants sont ostéo-intégrés et l’environnement tissulaire péri-implantaire a atteint sa maturation (Fig. 11). Dans les situations d’émergence naturelle, la mise en place de la prothèse provisoire le jour de la pose des implants, associée aux aménagements de chirurgie plastique mucco-gingivale, ont permis d’obtenir un modelage tissulaire harmonieux. Une empreinte de la situation implantaire est alors prise. Le plâtre est ici le matériau de choix de par sa stabilité dimensionnelle et sa rigidité après prise. L’utilisation de l’articulateur va permettre de simuler le plus fidèlement possible la cinématique de l’appareil mandicateur (Artex). L’objectif est ici purement fonctionnel afin de garantir la parfaite intégration occlusale des restaurations et surtout le déplacement correct des arcades lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition.
Le positionnement du modèle maxillaire est réalisé grâce à l’utilisation d’un arc facial (Artex). Pour plus de fiabilité et afin que l’enregistrement se fasse sur un support fixe, 4 transferts porte-empreintes fermés sont vissés sur 4 implants de l’arcade maxillaire uniformément répartis sur l’arcade. Il est aussi envisageable de faire cette manoeuvre directement sur la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate, mais cela oblige à faire le montage sur articulateur au cabinet. Le modèle maxillaire est ainsi positionné par rapport au plan axial-orbitaire du patient (Fig. 12).
Les maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont ensuite ajustées pour enregistrer la relation inter- arcade à la bonne dimension verticale d’occlusion. La relation centrée est ici prise comme position de référence afin de pouvoir réorganiser la musculature autour d’une relation articulaire centrée et fonctionnelle. Le modèle mandibulaire est donc monté grâce à cet enregistrement en antagoniste de l’arcade maxillaire sur l’articulateur. Il est là aussi possible d’utiliser la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate si l’occlusion de relation centrée et la dimension verticale d’occlusion sont correctes. Cela nécessite là encore l’immobilisation des prothèses durant le temps du montage sur l’articulateur. L’utilisation du système Artex permet d’avoir un articulateur au cabinet qui soit parfaitement calibré avec celui du laboratoire afin de n’avoir que les modèles à expédier.
L’utilisation du système Ditramax va permettre l’enregistrement des axes esthétiques faciaux et leur retranscription directe sur le modèle de travail maxillaire. (Fig. 13 et 14).
Ainsi deux axes, un vertical et un horizontal, seront marqués sur le socle en plâtre du modèle maxillaire. L’axe vertical représente le plan sagittal médian et l’axe horizontal est quant à lui parallèle à la ligne bi-pupillaire en vue frontale et parallèle au plan de Camper dans la vue latérale. Ces marquages au plus près de la zone de travail vont guider le prothésiste lors du positionnement des dents. La ligne incisive aura ainsi de manière prédictible une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire, et l’axe inter-incisif suivra une orientation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper donnera, quant à lui, la bonne indication sur l’orientation à donner au plan d’occlusion. L’ensemble de ces éléments associés à la transmission du modèle des restaurations transitoires, rationalisent le positionnement des dents du point de vue esthétique et fonctionnel. Dans les situations d’émergence naturelle, la prothèse est de type céramo-métallique ou céramo-céramique. L’armature de la situation clinique décrite ici est réalisée en Zircone (NobelProcera) en technique CFAO.
Lorsque les restaurations transitoires donnent satisfaction, le modèle des provisoires est utilisé pour guider la réalisation de l’armature. Une technique de double scannage va permettre de dessiner l’armature tout en
ayant les formes de contour externe sur la même vue (Fig. 15 et 16). Cela facilite grandement l’obtention d’un design permettant un parfait soutien du matériau cosmétique. La passivité de l’armature Zircone est contrôlée sur le modèle de travail puis en bouche par des tests clinique et radiologique (Fig. 17 à 19).
La stratification de la zircone est ensuite réalisée par le céramiste dans le respect des protocoles de cuisson et des temps de refroidissement afin d’annuler toute tension interne au matériau. Les formes de contour dentaire sont organisées grâce aux marquages Ditramax sur le modèle. La ligne incisive suit ainsi une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire et l’axe inter- incisif s’inscrit dans une situation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper renseigne quant à lui sur la bonne orientation à donner au plan d’occlusion et aux éventuelles coronoplasties nécessaires sur l’arcade antagoniste. (Fig. 20 à 22)
La prothèse sera alors transvissée sur l’arcade et les puits d’accès au vis refermés (Fig. 23 à 26). L’occlusion est ajustée et re-contrôlée à 15 jours. Pour toutes les grandes réhabilitations dentaires ou implantaires, une gouttière de relaxation nocturne est systématiquement remise au patient.

Phase de maintenance

La maintenance parodontale de ces patients est bisannuelle. Le démontage est réalisé 1 fois par an. Après un nettoyage des piliers implantaires avec des inserts en silicone spécifique, une re-motivation aux techniques de brossage est réalisée. De même qu’un contrôle de l’occlusion et la ré-évaluation des habitudes comportementales parafonctionnelles iatrogènes.

Conclusion

Les protocoles d’EIMFI chez l’édenté total apportent de nombreux bénéfices par rapport aux thérapeutiques implantaires conventionnelles. En limitant le nombre de chirurgies et grâce à des restaurations fixes tout au long du traitement, le patient bénéficie d’un confort immédiat à la fois physique et psychologique. La réussite d’une reconstruction supra-implantaire totale est avant tout basée sur la prise en considération des impératifs chirurgicaux et prothétiques de la situation clinique. Ainsi, depuis le projet thérapeutique jusqu’à la prothèse d’usage, le cahier des charges biologique, fonctionnel et esthétique est scrupuleusement respecté.

Ce qu’il faut retenir :
L’établissement d’un projet prothétique est obligatoire pour obtenir un positionnement idéal des implants. Ce projet prend en compte non seulement les critères d’évaluation esthétique du sourire, mais aussi la dimension fonctionnelle garantissant ainsi le maintien à long terme de la restauration.
L’utilisation de la CFAO pour la fabrication de l’armature est également un élément clé de ce type de thérapeutiques. Cette approche va en effet permettre d’idéaliser les formes de contour nécessaires au bon maintien du matériau cosmétique et ce avec une adaptation parfaitement passive sur les piliers implantaires.

Le Docteur Patrice Margossian est Chirurgien dentiste à Marseille, spécialisé dans les implants dentaires, greffes osseuses, greffes de sinus et greffes de gencive.

Gilles Laborde, Patrice Margossian, Guillaume Couderc, Gilles Philip
L’INFORMATION DENTAIRE n° 18 – 6 mai 2015

SMILE CONCEPT Formation multidisciplinaire (endo, paro, implanto, restauration esthétique)

La réussite d’un traitement restaurateur nécessite une approche décisionnelle moderne avec la définition d’objectifs esthétiques et fonctionnels, basés sur des données cliniques précises. Une fois ces dernières communiquées au laboratoire, la réalisation d’un Projet Morpho-Fonctionnel, additif ou soustractif, transféré et validé, permet de guider les étapes cliniques, de la petite restauration à la réhabilitation prothétique. Ces données cliniques capitales transmises au laboratoire représentent le fil rouge :
– des décisions cliniques ;
– de l’élaboration du PMF au laboratoire ;
– mais, surtout, de la maîtrise des séquences thérapeutiques spécifiques en réponse à la problématique soulevée par la situation clinique [1, 2].

Cet article présente le concept de Régénération Prothétique Guidée (RPG) sur piliers dentaires (fig. 1).

Le diagnostic
Dans la zone antérieure maxillaire, l’approche esthétique du diagnostic est essentielle (fig. 2a). En effet, la première impression d’un individu est souvent fondée sur ce que l’on perçoit de son visage. Le regard et le sourire constituent les deux pôles attractifs de ce dernier. À distance sociale (et non au fauteuil), ils focalisent toute notre attention et communiquent tous les types d’émotions, verbales et non verbales, de notre interlocuteur. À ce titre, le sourire et le rire représentent la première exposition de l’esthétique dentaire au sein du visage. L’harmonie du sourire est toujours plaisante si l’ensemble des compositions, labiales, dentaires et gingivales, sont agréables au sein du visage des patients.
De nos jours, l’esthétique est une préoccupation permanente et motive une forte demande des patients. La dentisterie esthétique obéit à deux objectifs [3] :
– créer des dents aux proportions agréables ;
– créer un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient.
De nombreuses circonstances nuisent à l’harmonie dento-gingivale des arcades dentaires lors du sourire et représentent un véritable défi esthétique (fig. 2a).
Dans un premier temps, sur la base d’un examen clinique et radiologique (fig. 2b), de modèles d’étude (si nécessaire montés sur simulateur), la conservation de piliers dentaires futurs, pulpés ou dépulpés, partiels ou périphériques, est évaluée, avec l’assistance possible de thérapeutiques orthodontiques et parodontales, avant le recours à des piliers implantaires.
Dans un deuxième temps, les références esthétiques du visage guident l’analyse faciale. La référence horizontale est la Ligne Bi-pupillaire (LB) dans 89 % des cas, la Ligne Bi-Commissurale (LBC) est parfois utilisée en présence d’une asymétrie verticale perceptible, c’est-à-dire supérieure à 1° [4]. La référence verticale du visage est la Ligne Sagittale Médiane (LSM) à la référence horizontale (LB ou LBC) [4] (fig. 3).
Lors de l’analyse du sourire, la dynamique labiale constitue la relation sociale esthétique privilégiée des patients. Debout, face au patient à distance sociale, du repos au rire forcé, elle permet de lister les problèmes à résoudre. Beaucoup de patients (plus de 90 %) découvrent alors la relation dento-gingivale des dents antéro-maxillaires [5]. Dans ces conditions d’examen, les dysharmonies sont rapidement évaluées grâce aux références esthétiques du visage à l’étape du diagnostic (fig. 4a). Ces évaluations pourront avoir lieu à tout moment du traitement, en clinique et au laboratoire (fig. 4b).

Le projet morpho-fonctionnel
Afin d’élaborer un projet morpho-fonctionnel (PMF), des modèles et des photographies sont essentiels pendant la dynamique labiale du sourire au sein du visage, du cadre dento-labial et du cadre dento-gingival pour déterminer les clés décisionnelles architecturales de la reconstruction prothétique [1, 2, 6] (fig. 5). Ce sont :
– clé n° 1 : la situation du bord libre de l’incisive centrale maxillaire (position de repos, sourire, rire forcé) ;
– clé n° 2 : les rapports de proportions de l’Incisive centrale maxillaire (Ic) et les rapports de proportions dento-dentaires maxillaires en vue frontale.
Grâce à un dispositif original, le Ditramax®, les références esthétiques du visage sont enregistrées (fig. 6) [7, 8, 9], puis transférées sur le modèle d’étude maxillaire pour l’élaboration du PMF de type céraplastie ou montage directeur (fig. 7a). Son transfert dans le sourire du patient permet sa validation clinique et scelle une relation de confiance entre le patient et l’équipe soignante (fig. 7b).

La thérapeutique et ses séquences de traitement
Les solutions thérapeutiques à ce défi sont souvent multidisciplinaires (endo, paro, ortho, implanto…). Les séquences de traitement sont spécifiques à la situation clinique. Elles sont planifiées, guidées et finalisées grâce au PMF. Elles ont toujours pour objectif de retrouver une composition gingivale harmonieuse (« esthétique du rose ») avant de rétablir un agencement dentaire agréable (« esthétique du blanc ») afin d’obtenir une harmonie du sourire au sein du visage.
In fine, le PMF, additif ou soustractif, dirige les interventions thérapeutiques selon une “chrono-logique” spécifique au cas clinique et guide les séquences de traitements pour :
– la correction des festons marginaux afin de rétablir en priorité l’harmonie de la composition gingivale, avant celle de l’agencement dentaire (fig. 7a à f) ;
– la mise en place de racines artificielles assistées par un guide chirurgical ;
– l’économie tissulaire des préparations dentaires, générée par la technique de pénétration contrôlée sur le volume final transféré (PMF) et les guides de coupe (clés en silicone issues du PMF) [10, 11, 12] (fig. 8a) ;
– la réalisation des reconstitutions corono-radiculaires homothétiques au volume final (clés en silicone issues du PMF) (fig. 8a) ;
– le positionnement et la confection des prothèses transitoires, puis des prothèses d’usage au laboratoire (fig. 8b).

La “chrono-logique” des séquences cliniques du traitement s’établit ainsi.

1. L’élongation coronaire chirurgicale
Elle est guidée par le PMF (fig. 7 à f) et la présence d’une hauteur conséquente de tissu kératinisé. À la suite de la gingivectomie guidée (fig. 7c), l’ostéoplastie est réalisée (fig. 7d) avec des inserts sonores (inserts Komet EC) (fig. 7e), calibrés à l’espace biologique (hauteur de la partie hémisphérique active égale à 2 ou 3 mm). Seule la tranche de l’insert est diamantée, remodelant la crête osseuse, sans abîmer les surfaces dentaires découvertes par l’élongation. Le lambeau décollé a minima, sans décharges, est suturé précisément dans la situation requise.

2. L’endodontie et les reconstitutions corono-radiculaires
À la suite des retraitements endodontiques, les reconstitutions corono-radiculaires de 11, 21, 22 sont des faux moignons POM (« Press On Metal ») (fig. 8a, 10). Au laboratoire, leurs formes de contour sont homothétiques au projet final grâce à des clés en silicone issues du PMF. Ces pièces sont assemblées avec une résine adhésive 4-META opaque (Superbond®, Sun Medical). Elle permet la répartition et la dissipation des contraintes grâce à un module d’élasticité très bas afin de protéger les structures résiduelles radiculaires.

3. La finition des préparations et l’empreinte
La finalisation des préparations corono-périphériques à limite justa-gingivale de 11, 21, 22 [10, 11] et la préparation d’une facette sur 12 sont réalisées [12], après cicatrisation et maturation des tissus parodontaux (ici 6 mois) (fig. 8a). L’empreinte associe un accès aux limites cervicales par double cordonnet (fig. 8a) et une technique double mélange de façon traditionnelle (fig. 9) [13]. Le premier fil, dit protecteur, est une soie chirurgicale en roulette Lygapak® de référence F 4205 (Dexter) ; le second fil, dit déflecteur, est un fil tricoté Bisi Cord 1 (Bisico). La technique double mélange utilise des matériaux silicone, de viscosité légère (Si1 de Bisico) pour le matériau injecté et sa viscosité « Putty Soft » (Si4 de Bisico) pour le matériau pousseur dans le porteempreinte (fig. 9).

4. L’enregistrement et le transfert de l’occlusion et des références esthétiques du visage
En premier lieu, un nouvel enregistrement et son transfert des références esthétiques du visage sont répétés au niveau des modèles de travail, au plus près de la zone de travail du céramiste pour l’élaboration des prothèses d’usage.
Dans la même séquence clinique, l’enregistrement de l’occlusion et son transfert au laboratoire sont établis selon la démarche suivante. La position de référence choisie, mais aussi la position thérapeutique, est l’Occlusion d’Intercuspidation Maximale (OIM). En effet, la mandibule a démontré, à l’examen clinique initial, des critères de calage et de centrage bien répartis et simultanés, et l’absence de problèmes neuro-musculo- articulaires.
Néanmoins, afin de rétablir le guidage incisif, le simulateur choisi est un articulateur semi-adaptable Artex® CR (Amann Girrbach). L’enregistrement clinique de l’occlusion utilise un arc facial pour le transfert du modèle maxillaire. Le modèle mandibulaire est monté en OIM grâce à une table occlusale sectorielle dans le but de renforcer le centrage et le calage occlusal de l’OIM existante et de rétablir des guidages neuro-musculo compatibles. Elle est confectionnée avec une double épaisseur, soit 2 mm de cire Myoco Beauty Pink X hard® réchauffée dans de l’eau entre 52 et 56 °C. Elle est positionnée au niveau des dents antérieures préparées en invitant le patient à fermer en se posant en OIM passive sur ses dents sans les serrer. La réalité de l’OIM est vérifiée sur les secteurs latéraux, avec l’utilisation d’un papier Shimstock® (8 μm). Enfin, les faibles indentations obtenues sont précisées avec un matériau oxyde de zinc de type Temp bond® de Kerr.
Un troisième modèle des provisoires maxillaires, dont les pentes de guidage incisif ont été finement réglées au fonctionnement harmonieux de la musculature du patient, est monté sur l’articulateur en montage croisé. Dans ces conditions, la programmation de l’articulateur est simplifiée à un réglage de 50° pour la pente condylienne et 10° pour l’angle de Bennet.

5. Le choix et l’assemblage des restaurations d’usage
Ce sont des Restaurations Adhésives Céramiques (RAC) renforcées au disilicate de lithium pressées, mordançables de type e.max® (Ivoclar). Trois sont des RAC périphériques, seule la 12 est une restauration partielle à préparation type « butt margin » [12]. Après essayage et réglages des points de contact, les pièces sont assemblées par collage à double interface [13] (restauration mordancée, silanée/colle Bis-GMA ; pilier mordancé, silané/adhésif MR3 + colle Bis-GMa). L’adhésif amélo-dentinaire est du All Bond 2® (Bisico), le composite Bis-GMA d’assemblage est du Variolink Esthetic® (Vivadent) [13]. Enfin, les contrôles et les réglages occlusaux fins ont lieu après assemblages des restaurations.

Conclusion

À la suite de l’anticipation des décisions thérapeutiques conduisant à l’élaboration d’un PMF, transféré dans le sourire du patient puis validé avec l’équipe soignante, les interventions thérapeutiques sont planifiées et guidées. Elles favorisent une nouvelle approche clinique des restaurations modernes, pérennes, à la fois biologiques (fig. 10), fonctionnelles et esthétiques (fig. 11). Cette démarche illustre le concept de Restauration Prothétique Guidée (RPG).

Chirurgien dentiste à Marseille, le Docteur Patrice Margossian est spécialisé dans les greffes osseuses et gingivales et les implants dentaires, notamment les techniques d’extraction, implantation et mise en fonction immédiate.